抗氧化剂在牙周炎治疗中的应用研究
牙周炎是一种由牙菌斑引起慢性感染性疾病，其病程的结果将会导致牙根表面牙周附着丧失和邻近牙槽骨吸收，最终导致牙齿的丧失。目前不同的研究都认为，牙周炎的大多数组织损害，是由于机体对菌斑刺激的防御过度所致，大量证据提示牙周组织中活性氧引起的氧化应激在牙周炎发生发展中起着重要的作用。因此，减少牙周局部组织ROS的产生，促进氧化一抗氧化防御系统的平衡，可能对于牙周炎具有潜在的预防及治疗作用。近些年来，大量学者将抗氧化剂应用于牙周炎，结果都证明其对牙周炎具有一定的影响作用。本文主要关于氧化应激与牙周炎的关系及抗氧化剂对于牙周炎的作用作一综述。
1.活性氧
活性氧是细胞内多种氧化还原反应所产生的含氧自由基，主要包括超氧阴离子（•O2-）、一氧化氮自由基（•NO）、羟自由基（•OH）和过氧化氢（H2O2）等。机体内正常浓度的ROS，在细胞信号转导中可充当第二信使调节各项生理活动。但过量的ROS则会诱导DNA、脂质及蛋白质发生氧化变性，导致机体组织损伤和器官病变。
2.机体氧化一抗氧化平衡与氧化应激
机体中存在者氧化和抗氧化平衡系统。正常情况下，二者处于有机平衡，一旦ROS产物超过抗氧化系统清除能力，使氧化与抗氧化失衡，氧化应激和功能异常随之发生。氧化应激是指氧化与抗氧化平衡倾向于促氧化作用，从而导致组织的损伤。在肺部及脑部疾病等研究中都发现，氧化应激与其病程的进展存在密切的关系。
3.氧化应激与牙周炎
牙周炎（Periodontis）是一种由特定细菌引起的感染性疾病，主要表现为牙龈出血，牙周袋形成，牙周附着结缔组织的破坏以及牙槽骨的吸收。研究发现，氧化应激在牙周炎中发挥重要作用，牙周组织中的细菌产生过量的活性氧造成和加重牙周组织的损伤。
中性粒细胞是宿主免疫的第一道防线，定植于牙周袋细菌侵袭的部位。附着于牙表面的牙菌斑中存在许多细菌病原体，这些病原体可刺激宿主细胞释放各种促炎细胞因子，如白介素一1β、白介素一6、肿瘤坏死因子一α这些细胞因子是炎症反应重要介质，吸引更多中性粒细胞到牙周炎部位，通过NADPH氧化酶的催化作用产生大量ROS。牙周组织中产生过量的ROS，将诱发氧化应激，触发牙周炎症反应。研究证明，炎症信号通路和骨代谢信号途径的激活，及后续ROS所介导的炎症递质表达，都在牙周致病微生物所引发的牙周组织破坏过程中发挥重要的作用。
首先，过量的ROS通过激活NF—κB信号通路，促进炎症基因的表达增加，使促炎症细胞因子的合成和释放增加，引起牙周组织局部的炎症反应随后，ROS参与调控成骨细胞与破骨细胞的分化，既可抑制成骨细胞参与骨形成，又可通过激活骨保护素（Osteoprotegerin，OPG）/核因子kB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor kB，RANK）/核因子kB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor kB ligand，RANKL）信号系统增强破骨细胞的活性，促进牙槽骨破坏吸收，从而造成牙周组织进行性破坏。
4.抗氧化剂在牙周炎中的应用
4.1抗氧化剂
抗氧化剂是一种在低浓度就可以明显延迟或抑制氧化底物活性的物质。其主要可分为酶类和非酶抗氧化剂。酶类抗氧化剂主要包括超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶等，此类抗氧化物可维持机体内ROS水平处于正常范围，但不能通过外源性补充，又称为内源性抗氧化剂。非酶类抗氧化剂主要是通过饮食中摄取，又称为外源性抗氧化剂。
4.2抗氧化剂在牙周炎中的应用
抗氧化剂可减少牙周组织ROS的产生，对牙周炎具有一定作用。研究发现，配合局部抗氧化的基础治疗效果明显优于单纯牙周基础治疗，提示了我们抗氧化剂在牙周炎治疗中的应用前景。
4.2.1维生素C
维生素C是一种水溶性抗氧化剂，具有抗氧化、抗肿瘤形成及免疫调节等活性。临床研究发现，维生素C水平与牙周炎发生具有一定相关性。牙周炎中应用维生素C，可降低氧化应激程度及、阻断由ROS所诱导的牙周膜细胞的凋亡并抑制牙槽骨吸收。其还可通过抗氧化活性延缓壳聚糖的氧化降解，增强壳聚糖对牙周炎的局部治疗效果。
4.2.2维生素E
维生素E具有抗氧化、抗凋亡、抗炎症等作用。高剂量的维生素E可通过降低C一反应蛋白及抑制促炎细胞因子的释放，体现其抗炎作用。Singh等证实根面平整术后应用维生素E，明显改善患者牙周探诊深度、临床附着水平及探诊出血并提高患者血浆抗氧化水平。
4.2.3辅酶Q10
辅酶Q10是存在于与线粒体和脂质膜中有效的抗氧化剂。研究证明辅酶Q10可有效改善牙龈指数及探诊出血，降低牙龈组织中肿瘤坏死因子一α的表达，通过抑制ROS的产生来抑制破骨细胞的分化，增加对成骨细胞的调节，对牙槽骨吸收性具有一定抑制作用。
4.2.4姜黄素
姜黄素，是从植物姜黄的根部提取出来的具有多种活性的的抗氧化剂。姜黄素能有效地抑制炎性细胞因子的表达及牙龈组织NF—kB的激活，应用姜黄素后牙龈炎性细胞浸润程度降低，胶原以及成纤维细胞数量增加。慢性牙周炎患者应用姜黄素，除了改善患者菌斑指数、牙龈指数、探诊深度及附着水平，还显著减少牙周致病菌的数量，继而阻止牙周炎所造成的组织损伤。
4.2.5绿茶儿茶素
儿茶素是绿茶中主要多酚类物质，研究表明，儿茶素可有效抑制牙周致病菌的生长，抑制牙龈氧化应激、牙周组织的炎症以及牙槽骨丧失。此外，临床研究发现牙周袋内应用绿茶儿茶素凝胶，可显著减少牙周炎患者牙周附着丧失，对牙周炎具有治疗作用。
4.2.6其它抗氧化剂
除上述抗氧化剂外，还有许多抗氧化剂，如白藜芦醇、芦荟等应用于牙周炎的研究报道。这些抗氧化剂均可改善牙周氧化应激状态，通过降低促炎症细胞因子的释放，减少牙槽骨的吸收，从而阻止牙周炎的发生发展。
5.展望
牙周炎的进展与牙周组织氧化应激水平增加存在密切的关系。因此，可降低氧化应激的抗氧化剂在牙周炎治疗中具有潜在的应用前景。大量研究证实抗氧化剂作为一种辅助治疗方式，对于牙周炎具有一定的影响作用，但牙周炎作为一种慢性进行性疾病，对于抗氧化剂的长期应用效果，国内外仍缺乏数据支持。因此，如何有效利用抗氧化剂，观察其长期应用疗效是其对于牙周炎治疗作用研究的方向。 <m.K428.CoM/p>
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炎性衰老在牙周炎中的作用
牙周炎是一类常见的慢性口腔炎症疾病，我国人群患病率高达90%，其中10%~15%成年人罹患重度牙周炎[牙周组织的健康状态不仅与口腔健康相关，更是和全身重要系统有着密切联系。但是牙周炎发病机制不明，近年研究表明，炎性衰老是机体在衰老的过程中出现慢性、系统性、可控的促炎性反应状态，这种低度慢性炎症与许多衰老相关疾病联系紧密。炎性衰老在慢性炎症性疾病中扮演着重要的角色，通过改善或逆转炎性衰老来减轻或阻止牙周组织的破坏，可能是牙周炎临床治疗和机制研究的新思路。本文依据牙周病国际分类标准，对常见几种牙周炎的疾病内在机制和炎性衰老的关系作一概述，为牙周炎发生发展的机制和治疗方法提供新的研究思路。
1. 炎性衰老
炎性衰老（inflammaging）由Franceschi等于2000年首次提出，指机体在衰老的过程中出现的慢性促炎性反应状态，具有低度、可控、无症状、慢性和系统性5个特点。这种低度慢性炎症表现为机体全身或局部器官对病原体刺激进行性反应性下降，促炎症状态加速机体衰老进程，而机体衰老亦加重炎症反应的发展，形成恶性循环。炎性衰老是机体衰老进程速率和寿命的一个决定因素，与2型糖尿病、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化、骨质疏松、关节炎、牙周炎等多种慢性炎症疾病密切相关。
这些疾病也称为衰老相关疾病（age-related diseases, ARDs），伴随慢性亚临床炎症症状和免疫功能紊乱，威胁患者健康状况。全身健康状况与牙周炎发生发展息息相关。衰老过程中，当机体出现某些衰老相关性疾病时，牙周局部慢性炎症常伴随机体组织、器官的衰老而加速，衰老与炎症互为因果，相互促进。
2. 炎性衰老的机制
炎性衰老的机制研究正逐渐受到人们的重视，目前引起炎性衰老的机制主要有氧化应激学说、细胞因子学说、DNA损伤学说和自噬学说。但炎性衰老机制、生物学标志物、疾病评价体系和临床干预手段在牙周炎中的研究还十分欠缺。因此，揭示炎性衰老的分子机制对干预牙周疾病的发生具有重要意义。
2.1 氧化应激学说
机体随年龄增长免疫系统退化、免疫能力下降，在慢性抗原性应激原的刺激下机体呈现高促炎症反应状态，可导致炎性衰老。氧化应激促进活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）产生，线粒体或细胞内外的其他部位产生的活性氧引起线粒体成分的损伤并引发降解，破坏了自由基的产生和清除动态平衡，还通过激活核因子κB（nuclear factor-kappaB，NF-κB）通路、促进细胞因子产生、改变遗传结构等方式，放大炎症级链反应，产生更多自由基，阻滞细胞正常周期，形成自由基-炎症-衰老-自由基恶性循环加速衰老进程。
2.2 细胞因子学说
促炎症细胞因子在慢性炎症所致机体炎性衰老中发挥重要作用。细胞衰老后分泌炎症因子、蛋白酶、化学因子和细胞因子，如白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）、干扰素β（interferon-beta，IFN-β）、干扰素γ（interferon-gamma，IFN-γ）等，这些因子又称为衰老相关分泌表型（senescence-associatedsecretory phenotype，SASP），是重要的炎性衰老致病因素。SASP通过激活促炎转录，进而激活WAF1/Cipl和NF-κB两条炎症重要信号通路，使机体处于高促炎症反应状态，并通过一系列因子的慢性分泌驱动ARDs的发展，同时衰老的机体促炎因子增多、抗炎因子减少，表现为过度的促炎反应，进而加速衰老。
2.3 DNA损伤学说
活性氧自由基和促炎细胞因子可通过改变遗传结构方式，促进炎性衰老，慢性炎症过程中损伤DNA的堆积可使干细胞和基质成纤维细胞分化为促炎症细胞因子表达细胞，使多层状细胞因子网络崩溃，导致炎性衰老。DNA损伤促使促炎症诱导细胞衰老，激活NF-κB，产生TNF-α、IL-6、IL-1等炎症因子，通过巨噬细胞等免疫细胞在局部和全身放大炎症级联信号加速衰老。
2.4 自噬学说
真核细胞可以通过自噬清除有害物质维持细胞稳态和正常代谢，而衰老个体自噬能力逐渐下降，细胞内衰弱的线粒体和蛋白质等堆积，致使不稳定溶酶体产生和释放活性氧化产物，从而激活炎性小体（inflammasome），如炎性小体NLRP3（NLR family pyrin domain containing 3），进而IL-1β和IL-18前体剪切释放增加，加强炎症级联反应，加速细胞炎性衰老。
3. 牙周炎中的炎性衰老
3.1 慢性牙周炎
不同的牙周炎具有不同的发展和转归，但慢性炎症导致的细胞凋亡、组织损伤和炎性衰老是各类牙周炎的共同结果。慢性牙周炎是所有牙周炎中最常见的一类，常见的致病菌有牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，P. gingivalis）、福赛斯坦纳菌（Tannerella forsythia，T. forsythia）和中间普雷沃菌（Prevotella intermedia，P. intermedia）等。慢性牙周炎病因复杂，随着年龄增加发病率增高，机体炎性衰老可能发挥了重要作用。中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等免疫细胞是抗牙周致病菌的关键防线，慢性牙周炎患者中性粒细胞趋化至损伤组织，龈沟液检出TNF-α、IFN-γ、IL-1、IL-6、IL-8等SASP水平增高，M1型巨噬细胞比例明显增加，机体处于慢性促炎状态。研究发现，持续低浓度的致病菌脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）刺激使单核细胞p21通路上调，持续释放SASP，诱导氧化应激反应并损伤DNA结构，继而加速细胞衰老过程。
增龄性改变不仅仅阻碍正常细胞生长周期，也影响了机体正常应对不良刺激的能力。对比老龄和年轻小鼠巨噬细胞极化发现，年龄差异影响着骨髓巨噬细胞静息状态下的氧化应激水平，老年M1型巨噬细胞显著上调TNF-α表达。尽管在慢性牙周炎中，牙周局部会启动免疫应答，但这种免疫作用并不能持续维持机体免疫能力，而慢性存在的抗原和应激原使得牙周局部防御能力广泛性削弱，继而细胞凋亡、老化，应答能力下降，最终加速牙周组织的衰老进程，导致慢性牙周炎症迁延不愈。
3.2 侵袭性牙周炎
侵袭性牙周炎是一组特殊牙周疾病，表现为进展迅速的牙齿位移和松脱，其病因机制不清，给临床治疗和患者精神状态均带来不利影响。侵袭性牙周炎患者龈沟液粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GMCSF）分泌高于正常人群，白细胞毒素启动牙周组织快速进展性炎性反应，升高IL-1、PGE2等炎症因子水平。侵袭性牙周炎早期就具有快速进展性的临床病理特征。临床试验表明，相较于慢性牙周炎者，侵袭性牙周炎患者体内激增的氧化应激水平与剧烈变化的临床指标密切相关。尽管患者大多在相对年轻时即发病，但仍然存在SASP分泌增多、细胞器裂解增多、衰老线粒体堆积的现象，最终ROS大量生成，急性期蛋白（C-reactive protein，CRP）分泌增多，细胞提前步入炎性衰老的进程。
CRP增加不仅仅是衰老相关疾病的重要指标之一，其含量更是与年轻者侵袭性牙周炎严重程度呈正相关。侵袭性牙周炎时牙周组织过度的免疫应答削弱了上皮细胞防御能力，加重了骨组织、软组织损伤，并催化了细胞凋亡进程。因此，侵袭性牙周炎是炎性衰老在牙周局部的重要体现，但目前关于此类牙周炎与炎性衰老的机制研究报道较少，尚待更多的进一步研究。
3.3 伴有全身疾病的牙周炎
3.3.1 糖尿病相关性牙周炎
糖尿病尤其是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常见的ARDs之一，患者的预期寿命明显低于健康同龄人。牙周炎是糖尿病重要并发症之一，糖尿病患者口腔内往往都能检出牙周组织慢性炎症的表现。糖尿病患者早期即出现了复杂性降低、变异性和炎症发生共同增加等衰老表现，表明糖尿病可能加速了老化。目前已知氧化应激和内质网应激与糖尿病并发症发生密切相关。氧化应激通过促进产生ROS，改变细胞氧化还原状态，影响自由基的清除，逐渐打破氧化/抗氧化反应平衡，最终产生大量SASP，放大了炎症级链反应，形成自由基-炎症-衰老-自由基恶性循环。Patil等进行临床试验发现，伴有T2DM的慢性牙周炎患者表现出增强的氧化应激，且探诊深度和血清ROS水平存在正相关关系。
最新研究亦证实了伴随糖尿病的牙周炎面临更严重的线粒体氧化应激，糖尿病牙周炎大鼠ATP产量降低，线粒体DNA拷贝数减少，电子传递链复合体基因表达减少，同时伴有严重的骨质破坏和牙周组织细胞凋亡。内质网应激是蛋白质正确折叠和分泌外排之间的失衡，导致错误折叠的蛋白质产生，破坏内质网稳态。大量糖基化终产物（advanced glycation endoproducts，AGEs）的累积是影响糖尿病牙周炎的主要因素之一。
AGEs可通过诱导人牙周膜细胞内质网应激反应，上调NF-κB的表达，促进NF-κB从细胞质向细胞核的迁移，并增加促炎趋化因子IL-6和IL-8的表达。IL-1/NLRP3等炎性小体通路调控糖尿病患者衰老进程，其中内皮细胞衰老尤为显著。单纯牙周炎时因为长期接受全身应激原和局部微生物刺激，机体呈慢性低度持续感染，氧化应激、DNA损伤等促进SASP的分泌，SASP干扰了体内血糖稳态的维持，是年龄相关胰岛素抵抗增加的潜在调节因子，在伴随糖尿病时，高血糖又作为另一重刺激原加剧炎症衰老进程，也推进了个体老龄化的进度。
3.3.2 伴动脉粥样硬化的牙周炎
动脉粥样硬化（arteriosclerosis，AS）表现出血管内皮细胞增殖减少，不可逆生长停滞和凋亡，活性氧、DNA损伤，氧化应激等炎性衰老的特征。AS的形成与慢性炎症感染相关。研究发现，AS斑块病损处能检测出牙周相关致病菌，包括P. gingivalis、T. forsythia、P. intermedia等，牙周病原菌除可直接损害动脉内皮完整性外，还可通过产生基质酶、LPS等毒力因子间接作用破坏免疫防御。同时，AS患者常伴有脂质代谢障碍，可导致免疫系统负担加重，诱发长期迁延的慢性低度炎症反应，促进内皮细胞、淋巴细胞衰老进程。
研究证实，P. gingivalis表面热休克蛋白60（heat shockprotein 60，HSP60）与人体HSP60有结构同源性，其交叉作用参与了动脉粥样硬化形成，临床试验表明，患有高脂血症的慢性牙周炎患者脂质过氧化和DNA损伤程度增加，而探诊深度、临床附着水平和BOP水平也均高于慢性牙周炎患者。另一方面，细胞衰老也可以促进动脉粥样硬化。通过对老龄和年轻ApoE-/-小鼠骨祖细胞进行体外研究发现，祖细胞随年龄增长进展性出现缺陷，加速了AS疾病病程。由此可见，伴AS的牙周炎患者更易早期发生局部牙周组织以及全身血管内皮等范围的炎性衰老。
3.3.3 伴类风湿关节炎的牙周炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）累及手、足小关节，以炎性滑膜炎为主，是一类典型ARDs。RA局部表现出炎性因子和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）的上调。间质中促炎症因子IL-1β、TNF-α和RANKL高水平表达，抑炎症因子随着炎症进展低水平表达，组织中基质金属蛋白酶抑制物表达下降，最终造成软硬组织的严重破坏。
有研究表明，牙周炎和RA患者龈沟液中均表现出增高的MMP-8和MMP-13，MMPs的检出在RA患者龈沟液中更为显著。伴RA的牙周炎，也是一种由滑膜中关节炎性抗原的识别引起的自身免疫综合征，RA免疫介导的组织损伤和自我耐受性也是炎性衰老的重要原因之一，滑膜细胞和间质免疫细胞在抵抗刺激原的过程中逐渐走向衰亡，启动凋亡程序，造成组织损伤。在自身免疫和炎症反应稳态均失衡的情况下，伴RA的牙周病患者更倾向于早期出现细胞、组织以至于整个机体的衰老。
3.3.4 伴其他疾病
炎性衰老也与其他遗传、代谢和免疫相关疾病具有密切联系，如唐氏综合征、帕金森综合征、获得性免疫缺陷综合征和掌跖角化症等。其中唐氏综合征和帕金森综合征常影响患者口腔卫生保健的依从性，进而难以维持良好的牙周健康，慢性牙周炎患病率也随之升高。而获得性免疫缺陷综合征则是在感染HIV病毒发病后自身细胞免疫系统彻底崩溃，除了表现出更严重的牙周炎易感性，更是伴随各系统免疫缺陷，引起机体各个组织的急剧炎性衰老。掌跖角化症-牙周病综合征作为发病机制不明确的常染色体显性遗传病，被认为与组织蛋白酶C突变有关，患者常更早地表现出严重的侵袭性牙周炎，难以及时干预。
4. 炎性衰老在牙周炎中的作用展望
炎性衰老与牙周炎的发病过程密切相关。随年龄增长，体内微环境固有免疫和适应性免疫功能缺陷的复杂性大大增加，局部炎性衰老也会反作用于个体衰老进程。目前，炎性衰老在各类牙周炎的作用机制报道相对较少，针对炎性衰老的治疗方法来减缓牙周炎亦尚未有报道。相信对其进一步研究将有助于明确牙周炎的发病机制，并提供新的治疗理念。如果炎性衰老及SASP在牙周炎的关键作用得到证实，针对清除衰老细胞或对抗SASP有害作用的治疗方法，可能是治疗牙周炎的合适替代治疗方案。
牙周治疗中的激光选择
激光已经被欧洲、美国和日本等口腔治疗技术发达的国家广泛应用在口腔医学领域，目前常用的激光类型包括组织表面吸收型（CO2激光、Er:YAG激光）及组织通过型（Diode激光、Nd:YAG激光、He-Ne激光、Ar离子激光）两大类。CO2激光、Er:YAG激光、Diode激光、Nd:YAG激光是牙周治疗中常用的激光种类。
有效利用激光产生的热能应力是临床应用的关键，医师应在临床工作中注意综合考虑激光作用对象的机体组织的特性、要利用激光的哪种效应、如何选择所需作用的激光参数（波长、能量密度、脉冲构造）三方面因素。
激光的软组织治疗
软组织手术是激光在牙周治疗中的一个主要适应证（图1），CO2、Nd:YAG、Diode、Er:YAG及Er，Cr:YSGG激光在软组织治疗中均有效，激光手术在切除、消毒和止血方面优于传统机械性手术，且术中及术后疼痛少，具有独特的优势。但激光热效应可能对下方组织带来损害，医师须在实际操作中特别注意。此外，与其他激光种类相比，在牙周美容手术中，Er:YAG激光可能更为安全有效，可实现较低的热效应和更为精细的去除效果。
激光在牙周治疗中的应用
激光的牙周非手术治疗
牙菌斑是牙周病的主要致病因素，菌斑和牙石的清除是牙周治疗的主体。传统的牙周治疗方式由于① 存在治疗盲区，振动和噪音给患者带来不适（机械清除）；② 根面的菌斑生物膜影响药液渗透，同时药液也不能去除表面牙石（化学清除），存在一定局限性。
利用Nd:YAG激光作为辅助治疗方式，在牙周非手术治疗中与常规治疗联合使用，可达到更为明显的清除效果；Diode激光作为辅助治疗方式，可能降低或清除牙周袋内微生物。
Er:YAG激光既可以作为辅助治疗，也可以单独使用，是包括去除牙石的牙周袋治疗最有效的激光。
Er:YAG激光的作用原理
激光的牙周手术治疗
应用Er:YAG激光，可实现牙周炎骨缺损处的清创、牙槽骨整形、牙槽骨切除、牙冠延长术、骨髓穿孔、牙槽嵴增宽时的牙槽嵴分割等多种骨外科手术。
激光在牙周治疗的优劣势及前景展望
优势
激光可对人体组织表现出强的熔解、止血、去除污染和杀菌效果，在牙周治疗中，可同样达到以上效果，在精确对软组织切割的同时实现对患病组织的清创。
劣势
激光设备的成本较高；且每种激光因其各自波长不同具有不同的特性，这就要求激光使用者须了解每种激光的基本性能，根据其特点选择其适用范围。
重度牙周炎非手术治疗的研究进展
牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎症相关性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）破坏，牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，严重时会导致牙齿松动，甚至丧失，是我国成人牙齿丧失的首位原因。由于牙周炎早期症状不明显，大多数人没有定期口腔检查的习惯，缺乏对口腔健康的重视，所以导致重度牙周炎患病率较高。根据最新的专家共识，个体水平重度牙周炎的诊断标准为2颗及以上患牙具有下述前三项临床特征（如果仅有2颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限）：①探诊深度（probing depth，PD）＞6mm；②附着丧失（attachment loss，AL）≥5mm；③牙槽骨吸收超过根长的1/2；④牙齿松动；⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿；⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。
牙周非手术治疗目的是消除局部及系统性致病因素，消除危险因素，使炎症降低到最轻程度，也是下一阶段治疗的基础。本文拟从菌斑控制、机械治疗、牙合治疗、药物治疗、激光等5个方面，就重度牙周炎非手术治疗的主要内容及研究进展进行综述。
1.菌斑控制
每次就诊都应对患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我菌斑控制方法，戒除不良习惯如吸烟等，并消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。菌斑控制是预防和治疗牙周病的必需措施，是牙周基础治疗的重点。因为菌斑是牙周病的始动因子，即使除去之后还会不断地在牙面重新形成，因此必须坚持每天彻底地清除菌斑，才能预防牙周病的发生和复发。Cortellin等研究认为，良好的口腔卫生、牙周支持治疗计划的依从性以及戒烟是维持积极牙周治疗后长期稳定疗效重要条件。菌斑控制的方法较多，有机械性和化学性方法，目前仍以机械清除菌斑效果最为确切。
自我菌斑控制方法包括改良Bass刷牙法以及应用牙线、牙间隙刷、家用冲牙器等。化学方法将在药物治疗中详述。从上世纪80年代开始，碳酸氢钠粉末喷砂设备开始在牙周治疗中应用，它可以高效安全的清除龈上菌斑，但因为其对根面组织和牙龈上皮损伤较大，并不适合清除龈下菌斑。
近年来，随着低研磨性的甘氨酸粉末和龈下喷嘴的应用，喷砂技术逐渐开始应用于清除龈下菌斑，因其具有一些优势，因而对牙周病患者维护期的菌斑控制尤为适宜。根据第7届欧洲牙周病学大会会议共识，甘氨酸粉末龈下喷砂能够比手用器械和超声器械更有效的去除龈下菌斑生物膜，且治疗时间更短，患者舒适度更高，然而远期临床和微生物学结果并无明显不同，对于牙石仍需超声或手用器械清除。
2.机械治疗
机械治疗包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP），是牙周非手术治疗的核心内容。根据使用器械不同，可以分为手动刮治和超声刮治。手用器械是传统的治疗器械，也是多数临床研究评价和比较新治疗方法有效性的“金标准”。但其用时较长、操作者较费力，虽然刮治后的牙根表面更为光滑，但根面物质丧失较多。
现今充足的临床证据表明，以往SRP刻意去除牙根表面感染牙骨质的概念不再合理，而应该采取更为轻柔和保守的根面清创。根据第一届欧洲牙周病学研讨会，根面清创的定义是在龈下轻柔的使用器械进行治疗以扰乱或去除获得性生物膜。根面清创仅推荐在PD≥5mm的位点进行。根面清创贯穿牙周治疗的各个阶段，但主要是在牙周支持治疗阶段应用。
超声器械是目前SRP的主要器械，包括磁致伸缩式和压电陶瓷式。众多临床试验表明，手用器械和超声器械治疗慢性牙周炎，其临床反应具有一致性，相比之下，超声器械更省时省力，效率更高，微流和空穴效应还可产生抗菌作用，保存根面物质较多，且与Gracey刮治器相比，超声工作尖能够探入牙周袋更深位置。根据治疗频次可分为常规SRP、一次性全口刮治（full-mouth scaling，FMS）以及全口抗感染治疗（full-mouth disinfection protocols，FMD）。常规SRP将口腔分为4个或6个区段进行，每次间隔1～2周，在此期间袋内细菌可能会再次生长和定植。FMS指在24h内完成全口SRP，防止余留的未经治疗牙周袋再次感染已治疗的牙周位点。
FMD由Quirynen等在1995年最先提出，除了考虑余留牙周袋，同时也考虑了其他口内间隙，如舌及扁桃体引起再感染的风险，进而在治疗中包括了舌面清洁和使用氯己定进行广泛的抗菌治疗，具体方法为24h内分2次就诊进行SRP，每次半口，每次就诊时间在1h内，每次刮治完使用1%氯己定凝胶刷舌背1min、0.2%氯己定溶液漱口2min（最后10s漱口清洁扁桃体）、所有牙周袋内注入氯己定凝胶，每天2次用氯己定溶液含漱1min并持续2周。
Santuchi等研究表明，常规SRP和FMD的临床效果相近，在患者就诊前后恐惧、焦虑、疼痛等方面体验相似，口腔健康相关生活质量也无明显差异。Preus等进行了一项为期5年的随机双盲对照试验，发现SRP组和FMD组失牙数、失牙原因和时间等均无明显差异，2种方法对牙齿保留效果相近。FMS和FMD有利于减少患者就诊次数，提高复诊率。Quirynen等认为，FMD方案对于有高度交叉感染风险的患者更有利，例如菌斑控制不佳、重度牙周炎以及未治疗区域菌斑牙石较多的患者。
Eberhard等对于以上3种治疗方式进行系统回顾，包括12个随机临床对照试验，共389例患者，具体指标为失牙数、PD、探诊出血（bleeding on probing，BOP）、临床附着水平（clinical attachment level，CAL）等，结果显示对于慢性牙周炎而言，3种方式的治疗效果无明显差异，并建议临床上应根据患者意愿和治疗计划实施的便利性来选择治疗方式。我国有学者认为，由于重度牙周炎患者病情较重，如果一次性完成治疗，所需时间较长，易造成医生和患者疲劳，往往导致清创不彻底，需要再次刮治，因此更建议分区刮治，以便减少每次就诊的工作量。此外，多次就诊也有利于反复进行口腔卫生宣教。
传统SRP在临床工作中存在局限性，因为在牙周袋内盲法操作，无法准确判断是否清除所有的菌斑牙石，且操作者自身的经验和熟练度也会影响最终的治疗结果。牙周内窥镜技术和设备的发展，为在直视下进行龈下刮治提供了可能，理论上清创效果优于传统SRP。廖雁婷等研究认为，使用内窥镜辅助SRP对前牙PD≥6mm的位点，治疗后3个月时与对照组相比平均PD分别为3.2、3.7mm，平均AL分别为2.9、3.6mm，差异有显著性，认为使用内窥镜进行牙周治疗能改善深袋和单根牙中长期预后。但Michaud等研究发现，使用内窥镜辅助SRP对多根牙进行刮治与传统SRP相比，根面残余牙石只有在PD≤6mm的邻间隙有显著减少，在较深的部位和深根分叉病变处，两组间无明显差异。
Blue等研究发现，使用内窥镜辅助SRP虽然降低了BOP位点数，改善了牙龈炎症，但在减少PD和AL方面与传统SRP相比并无明显优势。以上各研究结果不一致，仍需长期观察的大样本临床试验进一步研究。Poppe等研究发现，使用牙周内窥镜进行牙石探查与牙周探针相比，没有发现引起明显焦虑或疼痛。Osborn等研究认为，使用牙周内窥镜辅助传统触觉探针进行可视化牙石探查，能够在再评估阶段更精确的探测牙石，因此辅助使用内窥镜对牙周治疗的再评估阶段是最有帮助的。
3.牙合治疗和松牙固定术
牙合治疗是指通过多种手段达到建立起平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康。牙合创伤可加重和加速牙周炎的破坏过程。重度牙周炎患者由于牙槽骨严重吸收，牙周支持组织减少，即使原来可以耐受的正常强度咬合力也可能超负荷，造成继发性牙合创伤。因此，在牙周组织炎症控制后应进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系，有利于牙周组织愈合和修复。
常用方法包括选磨法、牙体牙列修复、正畸治疗、正颌手术、牙周夹板、牙合垫和拔牙等。重度牙周炎常伴有牙齿明显松动，经过SRP，炎症消除并建立平衡牙合后，多数患牙松动度能减轻，但动度较大的牙齿很难恢复正常，因而影响咀嚼功能，或产生继发性牙合创伤。通过牙周夹板将松动患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，可分散牙合力，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复及提高咀嚼效能。常用方法分为暂时性和永久性两种，暂时性包括传统钢丝结扎、钢丝联合复合树脂夹板、光固化树脂粘接、纤维条带加光固化流动树脂、Super-Bond粘接剂等。在牙周基础治疗及手术治疗完成后，观察6～12个月，如炎症控制、病情稳定，可更换成永久夹板，包括各种可摘式、固定-可摘联合式和固定式永久夹板。
4.药物治疗
药物治疗是牙周病的辅助治疗手段。对于以下情况如个别感染部位器械不易到达，难以彻底刮治，残留炎症不能控制，或为了防止口腔内其他部位的微生物再定植于牙周袋，或对于牙周病易感患者，为了巩固疗效、防止复发，或由于出现牙周组织的急性感染，或对于伴有某些全身疾病的患者，均可适当局部或全身用药。但药物治疗只能作为机械治疗的辅助手段，一般只在龈下刮治后视需要而用，绝不能取代机械治疗。
4.1局部用药
局部用药治疗可避免全身用药的诸多副作用，且具有较高浓度的药物直接作用于病变部位的优点。目前常用的局部药物有：含漱及冲洗药物、涂布消炎收敛药物和缓释及控释抗菌药物。有些超声洁牙机上配有给药装置，在进行机械治疗的同时用药物溶液冲洗。含漱及冲洗药物常用的有0.12%～0.20%氯己定溶液、3%过氧化氢溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、臭氧水溶液等，具有抑制菌斑堆积、减轻牙龈炎症等作用。
常用的涂布消炎收敛药物包括碘甘油、聚维酮碘等，碘酚因其腐蚀性较强，现已少用。抗菌药物局部应用与全身应用相比，其优点：位点特异性给药、低剂量需求、绕过药物首过代谢、减轻胃肠道副反应、降低给药频率等，可增强患者依从性。临床常用的有盐酸米诺环素软膏、盐酸多西环素凝胶、甲硝唑药棒、氯己定片、四环素纤维等，其中以盐酸米诺环素软膏应用最广。
Soeroso等研究认为，SRP后辅助应用盐酸米诺环素软膏可抑制牙周病原体的再生，降低牙周病原体复发风险。Gonzales等研究发现，在洁治和刮治后立即在PD≥5mm的牙周袋内插入氯己定片，6个月后实验组CAL增加1.17mm，而安慰剂组增加0.79mm，差异有统计学意义，且实验组龈下微生物中红色复合体显著减少。Marjolein等研究认为，带有化学药物冲洗的超声器械在改善CAL、PD等反映牙周炎症的临床指标上并无明显额外作用。
4.2全身用药
全身用药主要药物包括抗菌类药物、免疫调节类药物及中药等。
4.2.1抗菌药物
全身用抗菌药物可到达深袋底部及根分叉等器械难以到达区域，杀灭侵入牙周袋壁微生物，清除口腔中牙周生态系以外的病原体，防止病原菌在牙周袋内再定植，多用于中重度牙周炎、伴有全身系统性疾病的患者以及对常规治疗反应差的患者，但其到达牙周袋内药物浓度相对较低，易诱导产生耐药菌株，可能带来胃肠道反应、全身过敏反应，长时间大剂量使用还易引起菌群失调。临床常用的主要药物有硝基咪唑类药、四环素类、青霉素类及大环内酯类药物。
Zandbergen等对28篇研究进行系统综述，发现成年的牙周炎患者使用阿莫西林和甲硝唑辅助SRP与对照组相比，平均加权差值PD为1.41mm，CAL为0.94mm。研究表明，四环素类药物除对多种牙周可疑致病菌的抑制作用外，还能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织破坏，阻断骨吸收，促进牙周组织再生，此作用不依赖于其抗菌性。Preshaw等认为，亚抗菌剂量多西环素（subantimicrobialdose doxycycline，SDD）（20mg，2次/d）辅助SRP治疗与对照组相比，可更多地获得CAL和PD的改善，不会导致细菌耐药性，且其他不良反应发生率低。Sgolastra等的系统综述也支持这一观点。
2015年美国牙科学会对SRP伴或不伴辅助治疗进行系统回顾，结果发现全身应用SDD或全身应用抗菌药物可使CAL增加约0.35mm，局部使用氯己定片可使CAL增加约0.4mm，使用二极管激光的光动力疗法可使CAL增加约0.53mm，以上四项结果的证据具有中等把握度。结合证据水平以及权衡治疗的获益和潜在风险，相关指南对SDD推荐强度为支持，其余3种辅助治疗手段均为弱推荐。
4.2.2免疫调节类药物
菌斑是牙周病的始动因子，但是组织破坏的程度和严重性主要取决于宿主－微生物的相互作用，当宿主免疫炎症反应活性不足或过度则导致疾病发生，牙周破坏。应用免疫调节类药物可减轻组织炎症，抑制牙槽骨吸收和附着丧失，延缓疾病进展。小剂量多西环素可起到调节宿主基质金属蛋白酶作用。全身应用米诺环素亦可起到调节宿主免疫炎症反应作用。
非甾体类抗炎药（non-steroid-anti-inflammatory drugs，NSAIDs）可通过抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸代谢为前列腺素，抑制炎症细胞释放前列腺素等作用，抑制牙槽骨吸收，理论上对牙周炎治疗有效。目前关于NSAIDs用于治疗牙周病的大样本临床对照研究尚少，这类药物的副作用也不容忽视，仍需进一步观察及评估。牙周炎是一种炎症相关性疾病，临床和组织学观察以及动物实验研究表明，补体系统参与牙周炎发生发展。一些补体特异性药物已经在临床试验中用于其他炎症性疾病治疗，其中C5aR抑制剂PMX-53能抑制牙龈卟啉单胞菌及其他口腔微生物的过度生长，且具有良好的安全记录，它和其他潜在的补体靶向药物在将来有望成为牙周炎的辅助治疗手段。然而，宿主免疫反应调节药物通常仅被推荐作为治疗牙周炎的最后手段。
4.2.3中药
根据中医理论，用于治疗牙周病的中药主要由补肾、滋阴、凉血等成分所组成。目前应用于牙周病治疗的主要有各种不同成分的中成药制剂、中草药方剂、局部应用制剂、中草药提取物等。孟凡利等研究发现，对中老年慢性牙周炎治疗过程中，以古方六味地黄丸为基础的补肾固齿丸配合牙周基础治疗，其疗效优于单纯牙周基础治疗组，可能与其能促进牙槽骨新骨形成、降低炎症因子有关。童钰鑫等通过系统评价，结果显示黄芩类制剂局部应用辅助治疗慢性牙周炎，在降低PD、改善牙龈出血及细菌学指标方面，疗效优于单纯基础治疗，未出现明显临床不适，而对于AL的改善则有待观察。有研究发现，基础治疗加翻瓣术后，在病损区植入黄芪粉末，与单纯基础治疗加翻瓣组相比，PD、CAL改善有显著性差异，认为黄芩类制剂局部辅助慢性牙周炎的治疗是一种有效的手段。
马玥等进行体外实验，发现适宜浓度的丹酚酸B（中药丹参主要活性成分）能有效促进人牙周膜细胞成骨分化。陈利娇等研究表明，中药黄芩提取物黄芩素能促进人牙周膜细胞的骨向分化能力，具有辅助牙周再生治疗的潜能。中药作为牙周病治疗中的一种辅助方法，有待于进一步研究和发掘。
5.激光
口腔科常用的激光按工作介质可分为三类，一是气体激光，如CO2激光；二是固体激光，如铒，铬：钇-钪-镓-石榴石激光（erbium，chromium：yttriumscandium-gallium-garnet laser，Er，Cr：YSGGL，又称水激光）、钕钇铝石榴石激光（neodymium：yttrium-aluminium-garnet laser，Nd：YAGL）和掺铒钇铝石榴石激光（erbium-doped：yttrium，aluminium-garnet laser，Er：YAGL）；三是二极管激光（gallium-aluminum-arsenide diode laser）。光动力疗法（photo dynamict herapy，PDT）是用光敏药物和激光活化治疗疾病的一种新方法，其作用原理是光敏剂（如甲苯胺蓝、亚甲蓝）能够首先被组织中的细菌吸收，在接受可见光照射后产生游离氧或自由基，具有细胞毒性，从而杀灭细菌。
对激光的研究表明其具有选择性减少生物膜环境、去除牙结石和中和内毒素、去除龈沟上皮以利于再附着和降低袋深、促进伤口愈合的生物刺激效应等作用。激光的应用可以减轻疼痛、降低牙本质敏感、减少出血等，患者舒适度较高。一项循证医学研究表明，在PD≤5mm的慢性牙周炎患者中，二极管激光（800～980nm）辅助SRP比单独SRP疗效更好。Saglam等研究发现，Er：YAGL和Nd：YAGL联合治疗慢性牙周炎，3个月后与基线相比临床参数显著改善，在≥7mm的深袋激光组平均PD和CAL分别为2.62、2.25mm，SRP组分别为3.25、2.91mm，激光组相对改善更多。Kelbauskiene等研究发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP与单独SRP相比，3个月后颊舌侧PD降低分别为2.03、1.96mm，SRP组为0.99、0.94mm，激光组在改善PD方面更有效；该作者另一项为期1年的研究发现，以轻到中度牙周炎患者的单根牙为研究对象，1年后Er，Cr：YSGGL辅助SRP组平均PD为2.75mm，CAL为2.8mm，SRP组PD为3.31mm，CAL为3.4mm，激光组优于SRP组。
Gupta等发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP的闭合清创术与传统开放翻瓣清创术相比，基线后6个月CAL降低相似，激光+SRP组与翻瓣组相比，PD平均为4.47、3.33mm，牙龈退缩平均为1.60、2.93mm，牙龈指数治疗前后差值分别为0.52、0.95，改良龈沟出血指数差值分别为0.53、0.85，尽管翻瓣组在降低PD、牙龈指数、改良龈沟出血指数方面更有效，但激光+SRP组因其牙龈退缩较少，在前牙美学区或许可以替代传统翻瓣术。多位学者认为，使用Er，Cr：YSGGL多次照射可延迟牙周袋内壁上皮愈合，去除牙周袋外壁游离龈缘下5mm宽牙龈上皮可延迟牙龈上皮向袋内壁方向迁移，延迟长结合上皮愈合，使牙周膜细胞优先占领根面，以利形成新附着。
多项循证研究结果表明，激光辅助的SRP与单独SRP相比，短期临床观察指标差异有显著性，长期临床结果改善并无明显优势。尽管有大量临床试验研究激光在牙周炎治疗中的应用，然而由于激光波长、使用时参数等不同，各研究结果不尽一致。目前没有足够的证据表明任何特定波长的激光优于传统的治疗方式。激光在牙周治疗中的有效性仍需进一步验证。
6.小结
重度牙周炎治疗较复杂，通常需要非手术治疗、牙周手术及多学科联合治疗，且预后判断较困难。随着牙周治疗技术的发展，各种高新技术层出不穷，新药物、新技术、新器械作为辅助治疗手段，其效果仍需大样本长期临床研究评估。
自制复方替硝唑碘甘油糊剂治疗牙周炎临床观察
我们采用自制复方替硝唑碘甘油糊剂治疗牙周炎，收到满意效果，报告如下。
1资料和方法
病例选择：选择中、重度牙周炎活动期患者98例，男47例，女51例，年龄35—60岁。分A、B两组，每组各49例。
药物配方：A组：替硝唑片1．0 g研成粉，2％碘甘油5ml，地塞米松10．0mg，1％地卡因0．5ml，调制成糊剂。B组：2％碘甘油。
治疗：用3％双氧水及生理盐水冲洗牙周袋，有脓肿形成者可切开引流后用上述药液冲洗，棉球吸干。A组将复方替硝唑糊剂放人牙周袋中；B组用2％碘甘油，每日2次，共4d。
疗效标准：显效：初诊时出现的疼痛感明显减轻，牙龈红肿消退，牙周袋无溢脓，牙周袋深度减小，牙松动明显减轻或松动不明显。有效：多数症状减轻，牙周溢脓改善，牙周袋深度有所减小，牙松动减轻。无效：症状无改善，牙周仍溢脓，牙周袋及牙松动无改变或加重。
2 结果
A组病例经治疗后显效35例，有效14例，无效0例；B组显效17例，有效32例，无效3例。
3 讨论
自制复方替硝唑碘甘油糊剂，其替硝唑通过破坏厌氧微生物的细胞体DNA链来抑制DNA合成，具有明显的抑菌和杀菌作用。替硝唑局部给药，牙周袋内的细菌学改变及临床牙周病指数的明显改善已得到充分证实，且疗效高，疗程短。糊剂中地塞米松是一种长效糖皮质激素，有强力的免疫抑制作用和抗炎作用，促进牙周炎症吸收。1％地卡因为表面麻醉剂，主要缓解患者疼痛。2％碘甘油主要起到防腐收敛作用。
