超声技术在根管治疗中的应用
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗,描述了通过超声技术扩大根管的方法,1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用,但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用,对超声的根管清理能力作了较为深入的研究,并与Cunningham合作,提出“根管超声协同系统”(the ultrasonic synergistic system)理论,由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始,国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究,明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用,为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新,纠正了早期对超声根管治疗的错误认识,否定了超声技术在根管扩大中的应用。
二、 超声根管治疗器械
用于根管治疗的超声仪器很多,例如:Cavitron超声仪(Dentsply,USA),Enac超声仪(OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan),SUPRASSON超声仪(SATELEC, FRANCE), Odontoson超声仪(GOOF, DENMARK)等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪(P5、P-MAX等),两者在超声发生系统上有很大区别,前者采用了磁致伸缩原理,后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高,易产热,工作尖振荡时不够稳定;压电陶瓷发出的振荡频率相对较低,不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉,而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外,还配有除去钙化物或异物的专用工作尖(图1、图2)。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲,可以防止根管锉的尖端折断于根管内。
三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的:
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层;
2、有效溶解根管内有机物质,有一定的杀菌能力;
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果;
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
研究发现超声本身的杀菌力较低,但切削效率高、清理效果好,与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解,甚至分解DNA,裂解细胞,破坏红细胞、血小板,与NaOCl一起使用具有协同作用,促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌,而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管,良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力,声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域,空穴作用发生在根尖处,使超声波冲洗液到达根尖区。
大量研究证实,超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子,溶解有机质,比较适用于细小弯曲的根管。
超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁,提倡用15# 锉,用逐步深入法,适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能,有利于碎屑和玷污层的清除。
(二) 根管钙化物的去除
超声根管锉具有高能量的超声震荡功能,能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时,首先通过X线片以及手用扩大根管器械探查,确定根管堵塞的部位和主根管的方向,使用15#或25#超声根管锉,从堵塞处冠方轻轻上下移动,幅度在1-2mm左右,逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度,以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖(ET20、ET40)去除根管内钙化物时,要充分暴露髓腔,形成直线入口,通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备,以达到根管畅通。
(三) 根管折断器械或异物的取出
大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明,超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
根管内折断器械除根管锉外,还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果,但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片,明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构:根管的长度和弯曲程度;牙根的解剖形态:如牙本质的厚度,牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断,在建立明确的取出方案后再进行操作。
一般位于直根管部分的折断器械易于取出(成功率为100%),部分位于根管弯曲部的折断器械较困难,但如果可以在其冠方的区域建立直线通路,常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端,不能建立安全的通路,则无法取出,需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关,不锈钢器械在取出过程中不易折断,较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断,必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口,要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻(Gates Glidden Drills)或镍钛根管锉制备根管入路,形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物,对于折断器械在其断面周围略做扩大,然后让工作尖在其侧方振荡,一般不需要旋转动作即可将器械取出。
4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
(1)是否需要在无水下操作:一些学者认为,采用超声工作尖取折断器械时,必须在无水下操作,理由是有水情况下出现“雾化效果”,影响视线,并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现,无水下操作易导致工作尖在根管中产热,而使患者感觉疼痛。另外,无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野,粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端,将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出,水流有助于折断器械自根管内漂出。
(2)一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向,事实上工作尖如果在根管内旋转,会大量切削根管壁,造成侧穿或形成台阶的危险,并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明,超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用,因此不做旋转时同样能取出折断器械。
(四) 显微超声根管外科
对于根管治疗失败的病例,首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展,非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大,绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例,则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源,以达到治愈病变的目的。近年来,由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用,根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用,创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症:
(1)非手术根管治疗失败;
(2)非手术根管治疗后进行桩冠修复,随诊发现根尖病变区扩大或持续存在;
(3)根管系统解剖变异;
(4)根管治疗过程中出现的各种失误,如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等;
(5)常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素:
(1)牙周组织健康不良;
(2)全身情况不良;
(3)过重的心理压力;
(4)局部解剖因素限制;
(5)医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类:No.1、无根尖病变,但在非手术治疗后症状持续存在;No.2、有小的根尖病变,但无牙周袋;No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展,但无牙周袋;No.4、临床表现近似于No.3,但有牙周袋;No.5、有根尖周病变,且有牙髓-牙周交通但无根折;No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较:
操作步骤 常规根管外科 显微根管外科
骨开窗区 大 小
牙根表面的检查困难 简单
截根的倾斜角度 大(45°) 小(<10°)
峡部的发现 不可能 简单
倒预备 近似 平行于根管
倒充填 不准确 准确
 
【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征,经根管预备后,将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。
关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充
笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管,并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗,效果较好,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例,年龄5~65岁。其中乳牙26例,恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例,急慢性根尖周炎者41例。
1.2 材料 替硝唑粉剂,武汉制药厂出品;根管糊剂,上海二医大医药材料厂出品。
1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干(急性炎症期应开放根管引流),再置替硝唑棉捻(以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂),丁香油粘固粉暂封,有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术,3~5日复诊,特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标,则去除暂封材料,再次清洁干燥根管,以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状,用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管,完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm,然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合,并将髓室壁上多余的糊剂擦干净,丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底,银汞合金永久充填。
1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月~3年的效果评价:良好,患者无自觉症状,牙无叩痛,无明显松动,牙龈粘膜正常,咀嚼功能正常,X线片示根尖周无明显异常,骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状,咀嚼功能较好,X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛,明显松动,牙龈粘膜肿胀,X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。
2 结果
见表1,表2。
表1 替硝唑根管封药次数 略
本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%,平均1.3次,提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。
表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略
3 讨论
传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物,虽然能够有效地消除感染,但对人体组织刺激性较大,药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应,造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例,因根尖孔较大,更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用,能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌,而对根尖周组织无明显刺激作用 [1] 。它用于根管消毒,局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。
根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染,越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 [2] 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填,能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌,防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填,充填药物易取出,不会引起根尖部药物性炎症,故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。
参考文献
1 邓惠姝,赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志,1993,11(2):148.
2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横,2000,5(2):142-143.
目前临床上多用0.9%生理盐水和3%双氧水冲洗根管,然后封 入不饱和甲醛甲酚或木馏油进行根管封药消毒,但对有些病例效果不很明显,原因可能与细 菌耐药性增加和传统药物消毒作用不强有关。本研究旨在寻找一种根管消毒的有效药物,以 提高临床治疗效果。
一、材料和方法
1.临床资料:本组189例240颗牙,其中男102例146颗牙,女87例94颗牙;年龄1 8~49岁,平均32.4岁。患病类型:急性牙髓炎26颗,慢性牙髓炎3颗,牙髓坏死坏疽12 0颗,急性根尖周炎42颗,慢性根尖周炎49颗。
2.治疗方法:240颗牙随机分成E1、E2、E3和E组,所有患牙均在无痛条件下开髓拔髓扩根管,用3%双氧水和0.9%生理盐水交替反复冲洗,然后按分组进行不同的治疗方法: E1组,用含替硝唑(TN)4mg/L的溶液冲洗根管1~2次,地塞米松(DM)注射液2ml冲洗1次,轻 轻吹干后封FC 1周换根管充填;E2组不再冲洗,但封药为0.75mg DM和0.5gTN研成粉末以木榴油调和而成的糊剂;E3组既用DM和TN进行根管冲洗,又用DM和TN进行根管封药消 毒;E组为常规治疗组进行对照。各组根管充填方法相同。
3.条件控制:①所有操作均由具有5年以上的口腔专科工作经验的医师完成;②同一患者需 治疗两牙者尽量分在不同组;③手术前后禁用任何抗生素;④患者有不适及时复诊,1~3年 内复查牙片观察牙齿治疗结果。
4.疗效判定标准:显效:封药后无疼痛及不适,根管充填后患牙无症状,复查牙片根尖周无阴影或原有阴影消失;进步:封药后疼痛很快减轻或疼痛消失,根管充填后患牙无症状,复查牙片根尖周无阴影或原有阴影明显减小;无变化:封药后患牙有轻微疼痛及不适,根管充填后患牙仍有不适感,复查牙片根尖周开始出现阴影或原有阴影无缩小;失败:封药后仍疼痛不适,需换药1~2次才可根管充填,根管充填后患牙始终有疼痛或不适,复查牙片根尖周出现阴影或原有阴影增大,有瘘管形成。显效和进步为有效,其余为无效。
三、讨论
DM为糖皮质激素,具有强大的抗炎作用,能减轻物理和化学刺激,缓解疼痛,其机理是[1]:①直接提高毛细血管张力,降低毛细血管通透性;②增加细胞基质对粘多糖酸酶的抵抗力,以保护细胞基质和稳定细胞膜的通透性,使细胞保持水分而减轻间质水肿;③稳定溶酶体膜,防止溶酶体内蛋白释放,从而防止血浆和组织蛋白分解产物如5- 羟色胺和缓激肽等的产生与释放,减少这些物质对细胞的刺激反应;④抑制DNA的合成,从而抑制纤维细胞的增生。由此可见,DM可以减轻尖周组织渗出水肿,起到抗炎镇痛的效果。
TN是5-硝基咪唑类衍生物,在甲硝唑分子结构上进行改进,其抗厌氧菌能力比甲硝唑强2~4 倍,作用机理是透过微生物细胞后破坏DNA链或抑制其合成。抗菌谱包括所有厌氧菌和嗜二氧化碳的所有微生物[2]。体外实验表明[3],4mg/L的TN溶液可抑制90%的厌氧菌生长,半衰期为12~14h,毒副作用比甲硝唑低,无致癌性。其作用特点是[4]:①专性抗厌氧菌,抑制口腔螺旋体,不易发生双重感染和菌群失调;②可反复使用,至今未发现耐药菌株;③使用方便,可多途径给药。所以,TN是抗厌氧菌的首选药物,它在根 管治疗中的应用,必然能通过对厌氧菌的抑制而提高疗效。
DM和TN具有良好的协同作用,它们对尖周炎症能很好地控制,残留在根管内的药物成分,能 对侧副根管及一些根管锉不易达到的部位进行持续消毒,以保证治疗效果。