代谢组学在口腔医学研究中的应用现状
代谢组是指生物体内源性代谢物质的动态整体，代谢组学是研究代谢组的一门学科，研究对象多为相对分子质量在1000以内的小分子物质。代谢组学研究目的是通过检测代谢物水平的整体和动态变化，提取相关的生物代谢标志物群体或标志物簇，在此基础上寻找所受影响的相关代谢途径，确立代谢网络调控机制。目前，代谢组学已被应用于功能基因组学、毒理学、临床医学、中医药学和环境科学等领域。近年来，代谢组学在口腔疾病病因和防治机制方面的应用研究正成为口腔医学领域的关注热点，本文旨在对代谢组学在口腔医学中的研究进展进行综述。
1.代谢组学在牙周疾病方面研究中的应用
牙周炎是以牙菌斑生物膜为始动因子，多因素联合作用，发生于牙齿周围支持组织的慢性炎症性破坏疾病。最终可导致牙齿脱落，影响生活质量，但牙周炎通常在晚期才被诊断。因此，迫切需要一种简便的方法来检测早期阶段的疾病活动，以便在疾病进展之前进行干预。Aimetti等使用核磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）方法对牙周病患者唾液进行分析，发现代谢产物中醋酸、γ-氨基丁酸、琥珀酸等水平均升高;采用相同技术，Huang等报道正十二烷酸和豆蔻酸在牙周炎组中明显下降，但花生四烯酸无明显差异。Barnes等通过双平台技术（LC/MS和GC/MS）比较了牙周炎患者和健康人群唾液代谢成分，发现单糖、低聚糖、半胱氨酸等在牙周病患者中均有所升高，提示牙周炎症与氧化应激、组织降解和细菌代谢等有一定联系。
Kuboniwa等提出使用唾液代谢组学和牙周炎症表面积（PISA）组合作为牙周炎症严重程度的预测模型，该模型可定量描述牙周炎症程度。该学者们还通过去除龈上菌斑和结石以最大程度减小背景代谢物，发现唾液代谢物中有潜在的能反映牙周炎症的严重程度标志物，尤其在中度牙周炎。随后其扩大样本量，尤其是患有严重牙周炎的患者，以便寻找可用于快速筛查牙周炎的生物标志物。基于多变量分析预清创唾液代谢组学数据，发现与较高PISA相关的代谢物包括尸胺和氢化肉桂酸酯，而尿酸和乙醇胺与较低的PISA有关。其对牙周炎病情的评估至关重要。
王辉等用基于氢谱核磁共振（1H-NMR）的代谢组学方法，对牙周炎患者和健康个体的唾液进行检测，发现牙周炎患者的图谱与健康个体的图谱比较在δ3.0～4.0和δ2.0～2.6区域以及δ1.0附近的波峰有明显变化，这些变化均说明牙周炎患者和健康个体的代谢存在差异。通过主成分分析和偏最小二乘判别分析显示健康个体和牙周炎患者均有良好的聚类效果，此方法可很好地区别健康个体和牙周炎患者。Barnesl等运用超高液相色谱法、串联质谱法对健康人和牙周炎的唾液进行代谢分析，发现牙周炎患者唾液里的溶血脂类水平、单酰甘油水平、脂肪酸水平、甘油磷脂产物水平、三酰甘油降解水平均升高，可能与牙周炎患者的脂肪酶上调有关，其或可以作为牙周炎代谢物标志。
2.代谢组学在口腔恶性肿瘤方面研究的应用
恶性肿瘤的发生会导致人体内代谢变化，若能在人类体液中成功找到口腔癌的代谢标记物，就能及早发现病情、及时治疗。对于早期癌症的诊断探索，代谢组学是一种良好的途径，已经有很多学者沿这个方向研究寻找早期口腔口腔癌特殊的代谢标记物，试图挖掘出一种灵敏准确快速的诊断方法。Sugimoto等用毛细血管电泳质谱分析法鉴别出口腔鳞癌患者唾液中可区别于健康受试者的生物标记物，即胆碱、甜菜碱、派可林酸和肉毒碱。而Wang等首次用亲水作用色谱法形式高效液相色谱-质谱对其结果进行验证，发现口腔鳞状细胞癌患者唾液中胆碱、甜菜碱和派可林酸水平升高，而L-肉毒碱水平降低。对于肉毒碱水平不一致可能和受试者的差异有关。
此外，Wang等运用了高效液相色谱-电泳离子化-质谱分析法鉴定出早期口腔鳞状细胞癌患者唾液里特定的标记物L-苯基丙氨酸和L-亮氨酸。这两种氨基酸对比健康组后发现浓度降低。早期它们以组合存在，其中，L-亮氨酸更能反映口腔鳞状细胞癌早期I和II阶段，而L-苯基丙氨酸可能可以用于筛选出口腔鳞状细胞癌早期III和IV阶段。并且L-苯基丙氨酸和L-亮氨酸这一组标记物对早期口腔鳞状细胞癌的诊断灵敏性和特异性更高。Ma等用基质辅助激光解析串联飞行时间质谱仪方法研究了口腔鳞状细胞癌和健康人的血液中的谷胱甘肽s转移酶pi，发现口腔癌患者血液里的谷胱甘肽s转移酶pi浓度降低。
Gupta等运用1HNMR方法评估健康人群、口腔白斑和口腔鳞状细胞癌患者血液的代谢标记物，结果发现口腔白斑和口腔鳞状细胞癌受试者中谷氨酰胺、丙酮、醋酸和胆碱不同。由于癌细胞需要大量氨基酸进行无限繁殖，因此其认为谷氨酰胺水平降低可能是区别OSCC和OLK的关键，胆碱极其胆碱衍生物是细胞膜磷脂代谢所必需的物质基础，OSCC胆碱水平的变化可能和细胞的凋亡有关，所以胆碱水平会是区别OSCC与OLK的关键。
3.代谢组学在龋病研究的应用
龋病是口腔最常见的疾病，是一种由细菌引起的慢性进行性的牙体组织破坏，但是早期龋极其不易被发现。目前普遍认为龋病的发生和变形链球菌有关，发展与乳酸杆菌相关。因此龋病可以从细菌这一因素来预防。Zhang等为寻找出快速简单鉴定出乳酸杆菌的方法，使用基质辅助激光解析/离子化渡越时间质谱分析来鉴定成人龋病患者唾液中的乳酸杆菌。检测出乳酸杆菌的正确率是90.2%，此外，还鉴定出植物乳杆菌、发酵乳杆菌、干酪乳杆菌、鼠李糖乳酸杆菌。尽管此方法还存在不足，但是这一新的代谢组学分析方法在寻找细菌与龋病之间的关系上起到一定的作用。Hertel等对和龋病有关联的3种细菌（变形链球菌、乳酸杆菌和丙酸杆菌）的挥发性产物进行气相色谱分析和质谱分析，发现变形链球菌、乳酸杆菌和丙酸杆菌分别有18种、3种和5种特殊的挥发性有机化合物，试图通过这种方式来探索出可以通过呼吸实验就能评价出患龋风险以及检测早期龋坏的一种方法。
4.代谢组学在口腔黏膜病研究的应用
关键等运用气相与质谱联用技术（Gas Chromatography-Mass Spectrometry，GC-MS）技术，对口腔扁平苔藓患者和健康人的唾液样本进行代谢组学研究，成功找到7种口腔扁平苔藓的相关代谢标志物，为口腔扁平苔藓的临床诊断及发病机制的探索提供重要信息。Yang等应用超高效液相色谱-高分辨飞行时间质谱技术检测了糜烂型口腔扁平苔藓患者血浆代谢物情况，发现10种代谢物变化;随后又检测此类患者尿液代谢物，有12种物质发生改变。
口腔微生物在唾液乙醛的产生中有一定作用，而乙醛可能会引起基因突变，念珠菌已经被证实可以通过氧化乙醇以及糖发酵产生乙醛，Gainza-Cirauqui等基于以上发现，通过气相色谱分析检测乙醇。该学者从有口腔病损的病人中分离出念珠菌，发现在相同条件培育下白斑组产生的乙醛最多，其次口腔扁平苔藓组，最后是苔藓样反应组。其还发现吸烟人群中独立出来的念珠菌产乙醛能力高于不吸烟的人群，从既吸烟又喝酒人群中独立出来的念珠菌产生的乙醛含量最高。这些都有可能说明念珠菌和抽烟喝酒与疾病的恶化有关系。
邹斌等使用代谢组学方法成功区分了口腔白色念珠菌。李兵等用同样的方法检测分析不同种类念珠菌的培养液，且找到4种念珠菌共同及各异的代谢产物，发现念珠菌的生物被膜形成与部分代谢产物有关，认为可针对此类物质开发用于治疗念珠菌病的靶点药物。李淼等用此法也成功区分了几种与口腔黏膜病相关的假丝酵母菌。
5.小结
总之，代谢组学虽然在口腔医学中的应用越来越广泛也初有成效，但尚需大量的实验和临床验证，及很多未涉及到的口腔领域。当然，代谢组学作为一种新兴技术发展至今无论是现有的分析仪器和分析技术还是数据处理技术和挖掘方法都需要进一步的发展，同时生物体系的复杂性是一个巨大挑战，有效识别代谢产物，确定代谢产物的功能等等都需要进一步的研究探讨。
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SPECT/CT融合骨显像技术在口腔医学临床的应用现状
2004年，第1台商业化SPECT/CT进入临床，影像核医学成像技术进入到功能与结构成像融为一体的新发展阶段。SPECT的突出优点是反应人体功能和代谢方面的变化，这与X线、CT、MRI和其他影像手段不同之处。随着SPECT/CT融合设备的发明，SPECT的精确定位缺陷得到弥补，SPECT的功能成像优势被进一步放大。SPECT/CT中的CT扫描已不仅仅只用于SPECT图像的衰减校正和解剖定位，而是同时具有常规诊断CT的效能，一次SPECT/CT检查，能同时获得SPECT的功能代谢信息图像和CT的解剖诊断信息图像，是真正的图像融合与诊断效能倍增。
目前，SPECT/CT技术已广泛应用于临床研究的多个方面，恶性肿瘤的诊断、恶性肿瘤淋巴结转移的定位及分期、骨显像中病灶的定位与良恶性区分、心血管系统、神经系统等领域。现将其在口腔医学应用现况做一综述。SPECT/CT目前在口腔临床医学中的应用主要包括肿瘤转移灶的确定，颌骨重建移植骨成活的评估，颌面部畸形及TMD诊疗等方面。
1.应用现状
1.1肿瘤灶转移及远端侵袭
口腔颌面部肿瘤，常常为颌骨原发疾病或侵袭周围骨组织。颌面部血供丰富，与颅、耳、鼻、咽喉等毗邻，疾病易扩展或恶性肿瘤发生淋巴或血行转移。SPECT/CT骨显像技术对肿瘤的定位以及转移和良恶性判断均可提供参考。恶性肿瘤的动脉血供和成骨活性高于良性肿瘤，静态骨显像可见恶性肿瘤的显影剂摄取明显高于良性肿瘤，血流血池相显示恶性肿瘤血供丰富。若病灶处无明显的显影剂浓聚，则恶性可能性不大。
骨显像在探查恶性肿瘤骨转移的存在和范围方面具有很高灵敏度，可比X线早3-6个月或更长时间发现骨转移灶，同时能发现X线、CT及MRI等检查范围以外的病灶，因而成为诊断骨转移的首选方法。SPECT使用99m锝标记的单克隆抗体能显示绝大多数淋巴结转移灶。SPECT和PET更可能用于隐匿小复发灶、隐匿小原发灶、或远处转移。Imola等的研究表明，SPECT在预测颌骨侵袭方面的精确性为87%，而CT、口腔的临床研究中为71%。SPECT95%的敏感性也显著优于CT的55%颌全景片的50%。
选取25例临床N0期口腔鳞癌患者，将哨位淋巴结的病理结果与颈清扫淋巴结的病理结果作比较。哨位淋巴结对颈淋巴结状况预测的敏感度为85.7%（6/7），特异度为100%（18/18），假阴性率为14.3%，准确度为96%（24/25），阳性预测值为100%（6/6），阴性预测值为94.7%（18/19）。并且，SPECT的灵敏度、准确度、阴性预测值及正确指数均远大于CT，即SPECT的诊断效能优于CT，因此认为SPECT可作为鉴别下颌骨是否受牙龈SCC侵犯的筛查方法。
Li等进行系统回顾后发现：荟萃分析显示，在头颈部肿瘤侵犯下颌骨诊断中，SPECT的诊断敏感性均值为0.96，特异性均值为0.66，曲线下的面积为0.8989。现有临床证据显示，在排除下颌骨侵犯方面SPECT是一种较好的手段。但是，王晓念等对于下颌肿瘤的诊断效能方面的研究表明，SPECT具有较高的敏感性，可用于排除骨肿瘤的侵袭。但其特异性较低，说明其诊断能力有限。因此，外科医师应在一定的条件下执行此方法。
1.2移植骨生活能力评估
目前，部分诊断设备应用于评估移植骨的生活能力，该生活能力是基于血供的维持。Hervasi等研究表明，血管造影可详细微血管手术，但无法显示决定生活能力的微循环，并且，作为一种介入方法也不能日常常规应用。放射性影像在术后第1个月敏感性较低。后MRI会发挥重要作用。下颌骨重建术后第1周，使用核素显像技术检测移植骨的生活能力是非介入性、简单并且高效的手段。同时，也有研究证明，SPECT/CT是一种敏感的无创工具，用于监测PTEB和原位植入物的成骨诱导和骨再生。由于外伤、肿瘤术后畸形或感染造成的下颌缺损，其下颌重建是口腔颌面部手术中的一个重要的问题。
下颌骨缺损的常用修复方法可分为自体骨、异体骨和人工生物材料植入三类，目前临床上应用得较多的骨源主要是自体骨。血管化骨移植由于抗感染能力强，移植成功率高，其临床应用日益广泛。同时，其术后对于带血管及无血管移植骨生活能力的评估是颌面部手术中的一个重要问题。Hervasi等对8例进行游离腓骨肌皮瓣的患者采用了SPECT骨扫描，评价移植骨的半定量分析是基于颅骨与移植腓骨的放射性核素摄取值对比的一个六级评分系统。研究表明，下颌骨重建术后1周内的骨扫描对监测移植骨的生活能力、早期的微血管腓骨瓣并发症有益以及在重复手术探查中决策制定中起重要作用。
Buyukdereli等针对16名行带血管骨移植的患者进行了为期8年的调查，研究发现与以上基本相同。Aydogan等研究认为，血池相和延迟相的SPECT扫描联合应用，在早期对于移植骨生活能力有了更好的评估，并为临床医师提供随访期间的预后信息。
1.3颌面部畸形
卢媛媛等研究均表明，SPECT/CT在下颌骨偏斜疾病的诊断评估有更系统、更准确的作用：在对于下颌偏斜患者而言，由于其偏斜畸形表现程度会随着生长发育而逐渐加重，通过SPECT/CT检查可发现早期左右两侧颞下颌关节及下颌骨的不对称，从而提示口腔正畸医师通过病因分析及时采取相应措施，预防下颌骨进一步向骨性偏斜发展。因此该技术将有助于对颌骨生长速度、对称性和口周肌肉功能的判断与预测。在错颌畸形的矫治的方案设计中和预后中，对患者发育颌骨发育状态的确定和估计尤为重要，髁突作为颌骨生长区，在颌面部发育中发挥重要调控作用。
研究表明：在单侧髁突增生的患者中，最大和平均髁突活动水平与下颌畸形水平呈强相关。能精确诊断单侧髁突增生以及提供相应的治疗指南，在今后的治疗中值得推广。在SPECT/CT骨显像中：99mTc标记的磷酸盐静脉注射后，通过与骨的主要无机盐成分-羟基磷灰石晶体发生化学吸附、离子交换、以及骨组织中的有机成分结合而进入骨组织使骨显像。此外，碱性磷酸酶促进了磷酸盐在有机质中的沉积。
亲骨性显影剂的聚集可反映局部骨代谢，以及成骨与破骨的状态成比例。骨骼各部位聚集磷酸盐的多少主要与其血液灌注量，代谢活跃程度及交感神经活跃状态有关。当骨组织无机盐代谢活跃时，局部血流量增加，成骨细胞活跃和新骨形成，可较正常骨组织聚集较多显影剂，显像图上呈现异常的显像浓聚区；当骨骼组织血供减少，或由于多种原因导致破骨活动增加时，产生溶骨，骨显像剂随之减少，呈现影像稀疏区。若病变骨内出现交感神经神经受损也可出现局部充血，血流增加，使显影剂聚集增加。以往常规检查只是单纯使用X线、CT、MRI，观测成人下颌偏斜患者颞下颌关节各区域的形态学上的变化，而SPECT扫描从功能状态上反映骨骼的血流量、代谢更新、成骨和破骨的状态，可在病变早期就能发现病情，其缺点在于分辨率不足，解剖定位不准确。而CT具有高度清晰的空间分辨率，弥补了核素扫描的不足。
SPECT与CT二者的结合可从形态及功能代谢上更加全面、完整的评估了成人下颌偏斜患者的病情，早期发现双侧颞下颌关节不对称，可为口腔医师提供可靠信息，及时干预预防骨性偏斜的继续进展。总之，SPECT/CT骨显像对成人下颌偏斜疾病的诊断评估提供了更为系统、准确的信息。SPECT/CT对于正畸的治疗前后评估及治疗方案设计过程中均可发挥重要作用，尤其对于青春期患者，合理评估其颌骨生长潜能是正畸的关键。同时，对于青少年髁突特发性吸收的患者的治疗，核素骨显像更加具有其独特优越性，在今后的研究中有广阔前景。
1.4SPECT/CT在诊断和治疗颞下颌关节紊乱病中的应用
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）是口腔科常见但难以治疗的疾病之一，好发于青壮年，以20-30岁青年患病率、就诊率最高。SPECT/CT在颞下颌关节紊乱中应用有极大前景。在对颞下颌关节紊乱病的诊断中，目前主要依靠患者的主观感受和临床表现。但在很多情况下，患者的症状与客观病情存在一定差异。与MRI主要观察颞下颌关节盘形态位置以及CT明确骨质形态改变不同，SPECT/CT不仅可进行解剖学观察，还可定量地评估骨代谢水平。
Alessandra等在对33例有颞下颌关节紊乱病临床表现或颞下颌关节紊乱病的对象进行的研究表明，SPECT/CT与临床表现或症状的相关关系是敏感性100%，特异性90.91%，精确性97.97%。Abedallatif等针对33例髁突增生患者及16名对照组对象的研究表明：SPECT骨扫描对于髁突增生的评估有重要作用。髁突活跃度的2D最大固定ROI计数值和百分比差异的使用提供了敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值的重要结合。Bing等研究表明，锝99-亚磷酸盐的SPECT放射性核素显像对于髁突活跃度的评估较重要。对鉴别持续骨生长的单侧髁突增生的患者来说是一种精确手段，同时不仅对髁突增生的诊断并且对于最佳治疗方案的选择都具有重大帮助。
其他的研究也支持以上观点，尽管SPECT/CT在下颌骨髁突生长定量分析中所扮演的角色目前还无明确定义，但是相对于传统SPECT，SPECT/CT将会提高单侧髁突增生的诊断精确精确性。2名观察者分别分析67例患者的SPECT结果，结果表明，最大和平均髁突活跃程度均与下颌骨畸形强相关。在诊断颞下颌关节紊乱病的非介入方法中，研究表明，SPECT是优于平片的颞下颌关节显像方法。尽管，部分颞下颌关节盘移位的患者SPECT也显示异常，实验仍然证明在颞下颌关节盘移位的诊断方面，MRI与关节造影在解剖方面相关性高。所以，无论MRI还是SPECT都是临床确诊颞下颌关节紊乱病的适宜非介入手段。
2.存在问题
骨显像技术在评价髁突发育及颌骨生长的应用时间较短，尚未对评估代谢的定量方法及参照标准达成共识，目前已有部分学者对此进行研究，并且提出一些可行的方案，具有借鉴意义：
2.1参照标准
Chan等通过对16例志愿者进行SPECT扫描检查，使用枕骨斜坡作为内部参照的99mTc-MDPSPECT量化技术与使用第四腰椎的平面摄影技术进行对比，发现SPECT所测量的左右髁突核素摄入量具有7%的差异，平面2D扫描所测量的左右髁突核素摄入量具有5%的差异。在正常对照组中，当以枕骨斜坡为参照标准时，髁突核素摄入量与枕骨斜坡摄入量比值的最高值为1.44。以第四腰椎为参照标准时，髁突核素摄入量与第四腰椎入量比值的最高值为1.34。分析认为，SPECT数据的主观分级较二维平面图像能更好的显示出髁突放射性核素摄入的细微差别并且能进行定量分析。使用内部参照的定量分析相对于使用左右髁突相比较的半定量分析而言具有更好的灵敏性，并且能对患者髁突生长活性的改变进行连续监控，这对于手术时机的确定是较重要。
2.2定量分析中异常活跃的判断标准
Hodder等则通过对18例临床疑似单侧髁突增生病例进行SPECT检查及分析，并对比双侧髁突的放射性核素摄入量以判定髁突生长的状况及是否存在畸形。认为当双侧髁突摄入量之比大于55%∶45%（差值大于10%）的情况下，其诊断与临床及X线片特征一致。双侧髁突同位素摄入量的比值达到55%∶45%或差值更大则可作为异常侧髁突的判断指标。如果患者双侧髁突核素摄入量的差未达到55%∶45%，就必须重新评估该患者是否需要侵入性治疗。
2.3ROI区选定标准
Pripatnanont等比较了ROI处核素值（ic）、像素值（pc）和每像素核素值（ccp）百分比（%△ic、%△pc和%△ccp），三种方法得到的数值高度相关，但是各自用于诊断UCH的分界点不同。%△ccp能准确区分生长中的髁突、生长停滞的髁突和正常髁突，%△ic和%△pc能更清楚地区分生长中的髁突与生长停滞的髁突，但不能区分生长停滞的髁突与正常髁突。%△pc和%△ccp均与临床有较好的相关性，并且优于%△ic。不同研究者选取ROI的方法不同，部分研究者使用固定大小的影像矩阵勾画ROI，也有研究者根据病人髁突的不同大小圈定ROI。
Fahey等在SPECT中使用2-D法（使用面积为1.13 cm2的圆圈定含有最大核素计数的髁突层）及3-D法（使用面积为1.13 cm2的圆圈定含有最大核素计数的髁突层以及其上下两层，形成一个圆柱体）圈定ROI，分别测定最大值及平均值，最大值不受ROI形状大小的影响，具有更好的稳定性及可重复性。目前关于ROI的描记方法及取值进行系统性对比及评价报道较少。
不同研究者参照的选用也不同，内参照（L4、枕骨斜坡等）的选用较广泛；Fahey认为在SPECT数据重建过程中使用随意的参照标准，会造成个别的SPECT数据与其他SPECT数据不直接相关，故引入外参照的使用，他认为使用外部参照标准不仅能像内部参照一样辨别髁突代谢活跃情况，同时也能评估髁突生长的阶段。但同样的单位注射剂量，不同患者摄取量不同，使用外参照计算结果时需注意排除个体差异带来的误差。但是Saradin等选择内外参照不能提供更多益处，使用自身髁突对照（目标髁突计数占双侧髁突计数的百分比）对比两侧髁突活性是诊断单侧髁突增生活跃最好的方法。
2.4研究对象及随访时间
目前研究者们样本数量普遍较小，如Min等选取22例，Abedallatif选取17例，胡敏等选取66例；随访时间较短且对于手术患者，术后未复查SPECT/CT，要得出全面可靠的结论，需加大研究样本数量及随访时间，增加研究结果可信度。
3.临床意义
治疗前评估，除进行形态学方面检查，如口腔曲面断层片、CT等，还需对下颌骨生长发育进行功能性评估，尤其是青春期人群，选择合适治疗时机及合理制定治疗方案较重要。对于下颌偏斜及单侧髁突增生的患者，正确地评估患者颌骨生长潜能，有利于合理地制定治疗方案。如Granizo等认为髁突增生的治疗主要是外科手术，但根据在病变中发现的活动的阶段分为两个不同的方面。当病变侧髁突生长停滞，采用正颌外科方法纠正面部畸形是必要的；另一方面，当成骨细胞仍然活跃时，阻止病变进展及预防后遗症是主要方面。颞下颌关节紊乱病的研究表明，关节盘前移位后，盘后区韧带拉伸后张力较高，髁突又向后上方移位，使张力较大的盘后区组织压迫髁突的后斜面，故早期髁突的骨质改变主要为髁突后斜面骨质吸收，因为其所受压力远超过正常位置时。
此后，关节盘前移位由可复向不可复转变，意味着病情加重。此时，髁突在开口运动中，关节盘对髁突前斜面即功能面的覆盖也丧失，继髁突后斜面的吸收后，前斜面也出现吸收，整个髁突的形态变差。所以在颞下颌关节紊乱病的诊疗中，评估髁突骨代谢情况对于疾病的早期发现及治疗方案的提出具有指导意义。经正畸或正颌外科治疗后的患者术后进行SPECT/CT的再评估，观察生长活跃的病变组织是否停止，判断疗效及是否需要进一步的干预治疗。如髁突高位切除术后的患者是否需术后正畸治疗。颞下颌关节紊乱病患者治疗后，正常的盘-髁关系改变了髁突受力方式，是否会对骨代谢产生影响。
临床上常遇到需要修复活动义齿的两种情况.<1>对于多数牙齿缺失,余留个别牙者.<2>患者有牙齿松动,又不愿拔牙 或为了增加固位,切余留个别牙连续,其余缺失者.本人总结为四类情况:
一,牙齿松动,牙龈萎缩或牙周炎者.
典型病例:下颌左1,右1,2余留,其余缺失,牙齿2度松动,牙槽嵴底平.
二,双侧连续余留2-3颗自然牙者,主要为切牙和双尖牙.
典型病例:上颌左3,5.右4,5余留,其余缺失.
三,单侧连续余留2-3颗自然牙者,其余缺失.
典型病例:上颌左5,6,7余留,其余缺失.
四,连续余留2-4颗自然前牙者,其余缺失
典型病例:下颌左1,2,右1余留,其余缺失.
对于上类病例:本人利用连续卡环修复<以下简称连卡>,使义齿增加了固位,对于松动牙齿起夹板作用,防止了松动牙齿的移位.因为数牙固定,又增加了承受颌力,延长了松动牙齿的寿命.
1:连卡的制作
用0.7mm 锻丝不锈钢丝弯制,先从一侧弯制使之与基牙密合,一个一个基牙弯制到另一侧,最后弯制两端卡环的体部.
2:卡环的要求
<1>卡环臂位于基牙冠龈1/3与中1/3交界处,进入倒凹0.3mm左右,不大于0.5mm为好.这样有利于患者取戴,不易使卡环变形.<2>卡换各臂要密合.卡环体位于基牙倒凹之上,使卡环支持力增强.也防止食物嵌塞.
3:结果与讨论
连卡的优点:<1>利用了更多的基牙倒凹,使义齿增加了固位,防止颌向脱力.<2>形成夹板作用,使余留基牙承受颌力分散.<3>连续成一体,取带容易.<4>使舌侧基托与颊侧卡环成为一体,减小了义齿基托的强度.卡环的缺点:牙邻面外展隙处不易密合,食物易嵌塞.<2>弯制要求高,弯制较困难.<3>前牙露钢丝多,影响美观.总之,对与此类病例利用连卡在临床修复中是较满意的.
对于下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当牙糟脊成刃状时,对患者来说,嚼物疼痛,适应困难.本文应用缺失对侧双隙卡,缺失侧近中颌支托或舌支托取得了较满意的效果.
1材料与方法
材料:选用0.8mm,0.9mm锻丝不锈钢丝,1.0mm,1.2mm成型扁支托不锈钢丝,修复常用材料,工具.
方法:临床选择下颌单侧肯氏二类活动义齿修复病例,切牙糟脊成刃状者.可分两组:
一组:单侧下颌游离缺失,有余留前磨牙.设计:在余留近缺失侧前磨牙处设计近中颌支托,颊侧单臂卡环,对侧3,4间隙卡 环.5,6间隙卡环,卡臂尖端相对.两个间隙
卡环,卡环游离臂端相对,本人称为双间隙卡环.简称双隙卡<下同>.
二组:单侧下颌前磨牙,磨牙全部游离缺失.设计:在尖牙处设计舌支托,颊侧单臂卡环,对侧4,5间隙卡环,6,7间隙卡环,卡臂尖端相对.
2结果与讨论
对与下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当下颌牙糟脊成刃状时,修复原则是:<1>取功能性印么.<2>增大基托面积.<3>减小假牙的颊舌径.<4>增加食物溢流沟.<5>用小于自然牙型号的假牙.<6>使用近中颌支托,使消除悬臂卡环的作用.<7>使颌力偏向缺失侧.<8>应用对侧双隙卡.无牙下颌的吸收方向为向下向外,有下颌弓相对于上颌弓大于上颌弓的趋势,相对于上颌,下颌更偏向颊侧.因此有假牙颌力偏向舌侧的可能.本人应用对侧双隙卡,加大对侧对抗,减少缺失侧向颊侧的扭力,旋转力,也为一好方法.设计双隙卡臂端相对,也消除了卡尖臂端对黏膜的刺伤,也使卡环邻面更加密合.对于支架,对侧应用联合卡环,联合颌支托,再设计RP组合卡环,能产生同样效果.因此,此设计是满意的.
上下牙列不齐和有牙中缝是不美观的。没有人喜欢牙齿中间有一条很大的缝隙，尤其是在前牙区。一个17岁的年轻女性来到我们诊室希望能够解决她前牙区中缝的美观问题（图1）。同时，她坚持要保护她前牙的健康牙体结构，还要求廉价的治疗。患者左下颌第二前磨牙和右下颌第一前磨牙先天缺失。另外，由于内科治疗并发症，患者失去了左下颌第一磨牙。
图1：这个患者不喜欢她的牙列间隙，希望改善她的牙齿外观。
首先，患者接受长期的矫正治疗去关闭已存在的间隙。左下颌第二前磨牙和第一磨牙用种植体加暂时冠修复。为了增加稳定性，须将托槽黏到修复体和天然牙列上。精密的计划，精确的结果外露的牙龈组织也会影响患者的美观（龈微笑）。当她微笑时，其牙龈组织的不对称外形是明显的。笑线过高和唇部歪斜是无法通过治疗去改变的（图2）。而且，牙齿呈现圆筒状的外形。
图2：露龈微笑影响了患者的美观情况。牙龈的轮廓是不均匀的,牙齿呈现出圆筒状。
改善这一状况，不允许在治疗过程中出现失误。必须极为精确和周密的计划并执行这一治疗过程。为了达到这一目的，在正畸治疗和成功的牙列固位之前，需进行牙龈修整。用软组织激光切除过多的牙龈，使两个中切牙的牙龈结构相互协调（图3）。
图3：使用软组织激光对上颌中切牙间的牙龈形态进行修整。
激光成形的优点在于激光本身可以封闭创面，成形术后可以继续治疗。镜中图像显示一周后前牙区腭部情况（图4）。薄，但是稳定下一步，牙科技师通过比色板和比色仪的帮助同时参考最初的牙色决定最终的牙齿颜色。这一步尤其在非常薄且透明的修复体治疗中起到至关重要的作用。制取印模，制作分段模型。在模型上制作蜡型用来决定切缘的位置。在制作过程中，要特别注意只能轻微延伸切缘。否则，完成的修复体在口内会显得太长。
图4：镜中显示治疗一周后愈合的组织。
请让技师注意不要在代型上涂布多于两层的间隙剂。为了避免修复体边缘在口内与牙体边缘出现间隙，间隙剂距离预备体边缘的厚度至多在这一病例中出现的薄贴面需要通过制作全解剖式蜡型，压制和上色来完成.是实现这一目的的理想材料。这一材料由二硅酸锂玻璃陶瓷组成，强度是其他材料的2.5到3倍。由于具备几乎400MPa的弯曲强度，IPS e.max Press可以提供异常的稳定性（图5）。这些优点保证了
该材料制成的贴面、嵌体、冠及类似的修复体具有足够的强度能承受负荷。而且，IPS e.max Press制作的修复体看上去非常漂亮。该产品还有特殊的热压瓷块，该瓷块的不透明度较高，可用于那些基牙着色的病例。尽管牙齿有变色，但是这些瓷块仍能有效的遮住变暗的区域，并提供自然美观的效果。
图5：制作全解剖式外形，压制形成贴面。精确的指示在本文的病例中，保留患者的双侧上颌尖牙，不进行预备。高度透明的IPS e.max Press HT瓷块特别适用于微创性的修复类型。首先，牙科技师使用有机蜡来制作贴面的解剖蜡型，这种蜡在燃烧后可以不留下残余。在制作时，早在制作蜡型时就应考虑最后的咬合面缓冲。随后，饰色瓷和光釉的使用将会轻微增加修复体的垂直距离。技师应当严格控制二硅酸锂玻璃陶瓷的规格，保证最小的厚度。根据产品说明书，
IPS e.max Press的最小厚度在颈部和唇侧的区域是0.3mm，在切端是0.4mm（图6）。蜡型的边缘向末端逐渐变细。特别要注意修复体和牙体结构的边缘过渡。这样就不再需要后续的调改了。大家都知道没有经验的牙科琼脂作用在印模材料是利用凝胶和溶胶之间的转化，成为可逆性水胶体印模材料。其凝胶作用是随温度变化而变化，温度降低时使溶胶状态的琼脂黏度增大，而后失去流动性形成冻状半固体状态而成为凝胶。琼脂印模材料的凝胶温度介于36~40 ℃ 之间，凝胶转变为溶胶的温度需60~70 ℃。琼脂印模材料具有良好的流动性，能将基牙的肩台和颈缘准确地反映在石膏模型上，具有良好的亲水性，使石膏模型更光滑。因此，在固定义齿修复时印模的制取尤为合适。
1 材料
寒天印模材属琼脂类，为日进齿科材料公司生产；藻酸盐印模材为红叶齿科材料公司生产；全自动寒天恒温器（干式恒温器）与寒天印模材配套使用。
2 方法
接上电源，打开恒温器，将寒天印模材放入98~100 ℃ 的恒温器中溶解5~10 min，将溶解后的印模材在60~63 ℃ 下保温10 min 以上使用。印模前先将藻酸盐印模材料与水混合，并放置于托盘上备用。将琼脂置于注射器内，注少许在手上以确认温度和黏度是否合适，然后再在基牙的相应部位注入琼脂印模材料。将堆有藻酸盐印模材料的托盘置于已有琼脂印模材料的基牙处轻轻按压，保证两种印模材料充分黏接。确认藻酸盐印模材料硬化后，取下托盘，琼脂在口腔内的硬化时间大约是3 min。确认印模效果后用流水轻轻冲洗印模表面，除去水分迅速灌注石膏。
3 注意事项
操作时要注意将基牙干燥隔湿，印模时要控制操作速度，应先调拌好藻酸盐印模材，然后迅速向基牙注射寒天琼脂印模材，注射完毕后立即将盛有藻酸盐印模材的托盘放入口腔，这样才可避免两种印模材料的结合不良，以防止气泡产生，影响印模质量。
4 结果
用寒天琼脂印模材料制取的印模表面光滑、准确、精度较高，能为技工制作提供较好模型，同时该种材料经济实用，利于临床广泛使用，用该法取模制作的修复体就位顺利，边缘密合，临床操作时间短，患者易于接受。
疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的第五生命体征Ⅲ，在部分发达国家已将疼痛控制的满意度作为医疗护理质量管理的重要标准之一。疼痛是口腔治疗中最常引发的问题。怕痛是造成患者就诊紧张，甚至引起牙科焦虑症(dental anxiety)和牙科恐惧症(dental fear)的主要原因。有调
查_2]显示．口腔患者牙科焦虑症的发生率接近60％ 。麻醉不良是口腔患者恐惧就诊的主要原因之一。目前口腔科常用的局部麻醉剂有2％利多卡因、2％普鲁卡因等。其麻醉效果均不十分理想。盐酸甲哌卡因注射液(Mepivacaine Hy．drochloride injection)是新型的酰胺类口腔专用局部麻醉剂．已经应用于临床。我科护士配合医生对160例拔牙或牙髓治疗患者采用不同麻醉剂．以观察盐酸甲哌卡因注射液在治疗中的麻醉效果，报告如下。
1 对象和方法
1．1 对象
选择2o08年2月至20o9年7月在我院口腔科接受同一医生行拔牙术或牙髓治疗术的患者。拔牙组80例患者，男39例，女41例；年龄23—62岁，平均年龄38岁。牙髓治疗组8O例患者，男45例，女35例：年龄l3—58岁。平均年龄33岁。拔牙组和牙髓治疗组分别再随机分为试验组和对照组各40例患者，统计学分析，试验组和对照组在性别、年龄及牙位方面差异无统计学意义。
1．2 方法
1．2．1 给药方法试验组用盐酸甲哌卡因注射液。法国SEPTODONT公司生产的口腔专用麻醉剂。规格为1．7 ml／3~，使用带金属套筒的压力注射器。对照组用2％的盐酸利多卡因，规格为5 ml／支，使用5 Hl1一次性注射器。上颌牙位采用局部浸润麻醉．下颌牙位采用下齿槽神经阻滞麻醉，下前牙位加用唇侧局部浸润麻醉。
1．2．2 护理配合术前仔细询问患者的病史，了解既往史、过敏史，以及排除手术禁忌的全身性疾病。准备好检查器械及麻醉器械。使用配套注射器抽吸麻药时，需用力向前推注射器活塞．确保活塞前部金属钩插入麻醉剂药瓶底部的橡皮塞中，这样才能产生回吸功能。麻醉过程中安抚患者，降低其紧张焦虑情绪， 同时麻醉前做好急救措施，麻醉过程出现不良反应，应迅速协助医生采取措施，如放低座椅、吸氧或静脉滴注高渗糖等。
1．2．3 分级标准麻醉效果以患者自我感觉为主，分为3级。优：麻醉完全，患者无自觉疼痛，无疼痛表情；良：麻醉良好，患者稍微痛疼，但可以顺利进行操作；差：麻醉无效，患者感到疼痛，需忍耐才可以完成操作或不能完成操作。
1．2．4 统计分析 应用SPSS统计软件对两组数据进行分析，采用Fisher精确检验。
2 结果
2．1 两组在拔牙术中麻醉效果比较(表1)
2．2 两组在牙髓治疗中麻醉效果比较(表2)
3 讨论
盐酸甲哌卡因注射液有效成分甲哌卡因和阿替卡因同属酰胺类局部麻醉药，目前国内使用的是由法国赛特多(Septodont)公司生产．主要成分为2％盐酸甲哌卡因和1：1O0 000肾上腺素，具有起效快，麻醉力强，持续时间长的特点，无明显的不良反应。而且采用国际通用的弹筒式包装，配备了弹夹式加压注射
器．需与专用的一次性硅化注射针头(外径仅0．3 mm)联合应用，由于此注射针的内径相对较大．所以在注射时的推进压力相对较小，患者疼痛感轻，普遍感觉麻醉效果较好[3]。本研究结果显示，盐酸甲哌卡因注射液麻醉无痛率达87．5％ ，总有效率达98．8％ 。盐酸甲哌卡因注射液在拔牙术及牙髓治疗中比利多卡因有更好的麻醉效果，可以为口腔临床无痛治疗提供保证，从而减轻患者牙科焦虑的发生。
参考文献
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[2] 于海洋，蔡炜，江帆．大学生中牙科恐惧症与焦虑症的相关性研究[J]．华西口腔医学杂志，2005，23(1)：43—45．
[3] 宣国君．盐酸甲哌卡因注射液在活髓牙牙体预备中的应用[J]．临床口腔医学杂志，2007，23(3)：190—191．
