根管治疗迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人们非常关注根管治疗的疗效,尤其是一些经过高标准治疗仍然失败的原因一直深受医师的关注。究其原因归纳起来有以下几方面:
解剖学因素,包括侧支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等;治疗过程中的医源性因素如根管侧穿未发现,根管超填,冠部封闭状态欠佳和治疗过程中纸尖、棉捻的遗留等;根管内微生物感染未得到控制,近年来根管外的感染尤其受到学者们的关注。
目前对于根管失败的再治疗,首选仍是保守性根管治疗,即通过分析失败原因选择合理的根管治疗手段,如超声、雷射、微波等,选择对根管细菌敏感的药物处理根管,采用垂直的热加压充填技术充填侧支根管、副根管等。
在保守治疗无效的情况下,可以考虑根尖手术,但要严格地掌握适应征和禁忌症。根管治疗失败的再治疗成功率,采用保守治疗约为66%,失败率为23%,根尖手术成功率为59%,失败率为19%,二者之间无显著性差异。
根管治牙有什么缺点?
价格昂贵,例如在美国一颗牙齿的手术一般需要1000美元,如加上牙冠则可达2000美元。
手术繁琐,一般要2-4次就诊才能完成。病人要承受的痛苦也较大。
可能失败,消毒不彻底导致牙髓腔再次感染,导致需要拔牙。具有4根根管的臼齿,第四根根管容易被错过,导致失败。另外形状异常的根管,消毒充填过程中也可能不彻底。
如果初尖锉都不能到达根尖的话,是不能用机扩的,那就等于人为造一个根管,没有意思,还容易侧穿。
扩根时使用EDTA作为根管冲洗或作为根管消毒剂封5-7天,可大大提高扩根效率,有效去除沾圬层,对堵塞根管的扩通也很有效。
遇到的问题有1、断针。2、残髓炎。3、根尖周炎。4、根折。5、穿髓底。6、侧穿。7、欠充或超充。8、扩大针进入病人的食道。9,根备.封药后肿痛。
处理:超声根管预备和显微镜根管预备可以解决大部分根管堵塞。
显微镜根管预备可以很直观观察根管情况,很有效,但是费用太贵。
如果根管不太容易扩到位的话,一般都采用机扩,只是在操作是应该注意避免器械折断和超出根尖空。
在某些情况下,比如根管的确很难预备到位,或者患者老年人,这个牙牙周已经不是很好了。还是可以采用干髓术的。
对于其他原因的根管堵塞,则需要别的相应处理。
根管治疗中遇到的问题,根据治疗的程序和病程的发展,可能会有以下这些:
1、去腐、开髓、揭顶
去腐、开髓、揭顶不完全,将造成:封药后封物丢失、遗漏根管
去腐、开髓、揭顶过度:牙体结构破坏过多、髓室侧穿、髓底形态破坏,甚至髓底穿
2、根备
根管口的寻找:找不到根管口,根管口堵塞、钙化,异常根管解剖的存在(MB2、C形根管、等)
拔髓:拔髓不完全:封药后疼痛,甚至有残髓炎(根充又未到位)
根管预备:断针(器械分离)、形成台阶、根管侧穿、根管细小、弯曲、堵塞、钙化,上后牙(上7尤其要小心)预备时,扩挫进入患者的食道气管(严重的并发症啊)、根管预备过大,造成病理性根折
冲洗:皮下气肿(双氧水冲洗)、冲洗时使用暴力
3、封药后肿痛:根备过度、感染出根尖孔,特殊细菌感染,所封药物过多(如FC 过多)、拔髓不完全、遗漏根管(尤其是解剖异常的根管,如:MB2、C形根管、侧切牙的双根管的存在)
4、根充:工作长度标记点丢失、超充、欠充、根充不严密(C形根管尤其要注意)
5、最后充填物有咬合高点:根管治疗后,患牙有隐痛。
6、整个治疗过程中:严格的隔湿、相对无菌的观念
根管不通
应首先明确不通的原因,如果是原来经过塑化治疗的病例,根尖并无明显的问题,可以考虑只根充到扩通的位置,并记录原来塑化治疗的时间和工作长度。
如果一定要扩通,应该
1 .做上段的预敞,以增加手感,但要防止侧穿。
2. 小号器械(最好是8号)预弯.找"粘"的感觉,出现台阶并不可怕。
3. 加大冲洗,如有可能用5%次氯酸钠浸泡5分钟。
4.忌大力旋转扩通。
总而言之,不要把好事变成坏事。
根管预备过程中出现工作长度的丧失,主要的原因:
1、牙本质碎屑堵塞
2、台阶形成
3、器械折断
解决办法:
1、小号器械(8号、10号),尖端预弯
2、充足的根管冲洗
3、折断器械是另外一个问题了
另外,机用器械对于根管口的打开以及比较直的根管预备的确效率很高,但不能作为阻塞根管的开通方法,尤其是弯曲根管根下1/3的预备。钙化根管的预备方法也是另外一个问题。
根管侧穿是牙髓治疗失败的一个重要原因:
常常由不正确的开髓、根扩方法导致,桩核制作时盲目的操作也会造成侧穿。
穿孔的早发现、早治疗对预后影响较大。一般来说,新鲜穿孔,直径小于1mm,预后良好。陈旧性直径大于3mm的穿孔预后不肯定,需定期观察随诊。因此,临床上正确判断穿孔的发生十分必要。穿孔出现的主要表现为:拔净牙髓后,根管内出血明显,吸潮纸尖中部有血迹,尖端干净;x线诊断丝从根管壁穿出;根管长度测量仪在根管锉未到工作长度时显示超出根尖孔;显微镜下能看到明显的穿孔部位和牙周软组织的粉红颜色,或陈旧的坏死样软组织。
根尖区和根管中下l/3穿孔,在镜下可用MTA根充根尖区并同时堵塞穿孔部位。根管中上部穿孔,可进行根尖部的垂直加压法根充.穿孔部位MTA修补,或穿孔部位以下及穿孔区全部用MTA充填和修补。对于根管口周围或髓底穿孔,镜下视野清楚,可于穿孔部位直接用MTA修补,并于表面置湿棉球,一周后根管充填。对于大的穿孔,为防止MTA超出穿孔处,可首先在穿孔区填入可吸收胶原,在压入MTA材料封闭穿孔区。也有医生采用IRM,super-EBA、玻璃离子、复合树脂和银汞合金等材料,均有成功
根管穿孔的处理中,冲洗液要选择生理盐水或3%双氧水,最好不用次氯酸钠或氯亚明;根管内最好封氢氧化钙糊剂,起到消毒和止血的双重作用。对于新鲜穿孔可即刻修补,陈旧性穿孔氢氧化钙封药一周后修补。根管穿孔处理中,止血较为困难,但非常重要。如果软组织增生明显,要采用电刀或激光切除和止血,并用3%双氧水冲洗清创后修补;如穿孔处出血明显,3%双氧水冲洗有助于止血;或用含肾上腺素的麻药局部冲洗或少量局部注射,氢氧化钙封药一周。对于仍有少量渗血的情况,也可用MTA直接充填,出血并不影响MTA的固化和封闭效果。
对于穿孔较大、根管壁外吸收明显、怀疑根管壁纵裂,根侧病变不愈并反复瘘管存在和非手术修补失败的病例,应采用牙周翻瓣手术,清创病变部位后进行修补。
显微镜下穿孔修补步骤: 清理髓腔后,用中倍和高倍仔细查看穿孔的位置大小形状和软组织状况。然后用小棉球将附近的根管口堵塞住,以免异物掉入根管内。彻底清洗穿孔后,将调拌好的MTA材料充填到穿孔处,稍稍加压,反复充填直到将穿孔填满,使用小蒸馏水湿棉球整形,完成充填后,清理掉多余的材料,检查外形。然后用蒸馏水湿润的小棉球封入髓腔至少24小时,待MTA完全硬固后完成根管治疗。穿孔修补和根管充填完成后,要进行严密地冠部封闭,消除冠部的微渗漏。并进行观察3个月、6个月、12个月后再进行永久修复。而且,术前应向患者交代病情及预后情况和可能出现的问题。
根管治疗失败的一些可能性原因你知多少?
牙齿根管治疗失败原因之一:非细菌因素
某些难治性病例活检发现:根尖周组织存在大量胆固醇晶体,如巨噬细胞无法清除,也可能导致根管治疗失败。
首先,细菌的存在是龋病发生的主要条件。牙菌斑是细菌在牙面上产生龋病的重要环境。口腔卫生好坏也是龋病发生的条件,良好的口腔卫生使牙菌斑形成受到控制,从而控制龋病的发生。
二是食物。食用粗糙的食物有一定的自洁抗龋作用,食用粗糙的食物不易产生较丰厚的牙菌斑和积聚较多的酸,从而不易形成患龋病的条件。
而精制食物中蔗糖的含量较粗糙食物多,糖进入菌斑,菌斑内的致龋菌使糖发酵,形成各种的酸,这些酸在牙面停留时间较长,将牙齿硬组织溶解破坏而产生龋病。在牙齿发育期间、两餐之间及临睡前吃糖更为有害。
三是宿主。宿主是指对龋病的易感程度,宿主对龋病的敏感性涉及到多方面的因素,如唾液的流速、流量、成分、牙齿的形态与结构,机体的全身状况。
牙齿排列不整齐、拥挤、重叠处易患龋病。唾液有清洁牙齿的作用,唾液的某些成分对龋齿和牙周病能起到抑制作用。其他如遗传、营养、矿物质、内分泌对宿主的抗龋力有一定的影响。
四是时间。龋病的发生和发展是一个相当慢的过程,碳水化合物滞留于牙面上所需的时间、牙齿萌出所需的时间、菌斑从形成到具备致龋力所需的时间,均是影响龋病发病的重要因素。
所以,四联因素论把细菌、宿主、食物和时间共同作用,归结为造成龋病发生的基础和根本原因。