牙齿是人身上是重要的器官，牙齿的功劳很大，吃、发音、面形，都与它密切相关。牙齿是我们健康长寿的守护神，我们一定要重视日常生活中的爱牙与护牙。下面是小编为大家悉心准备的“带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用”，希望小编的分享能给大家带来一些帮助。
牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。
1.2 治疗方法
对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。
实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。
2 结果
实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。
3 讨论
牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。
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超声技术在根管治疗中的应用
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗，描述了通过超声技术扩大根管的方法，1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用，但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用，对超声的根管清理能力作了较为深入的研究，并与Cunningham合作，提出“根管超声协同系统”（the ultrasonic synergistic system）理论，由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始，国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究，明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用，为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新，纠正了早期对超声根管治疗的错误认识，否定了超声技术在根管扩大中的应用。
二、 超声根管治疗器械
用于根管治疗的超声仪器很多，例如：Cavitron超声仪（Dentsply,USA），Enac超声仪（OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan），SUPRASSON超声仪（SATELEC, FRANCE）， Odontoson超声仪（GOOF， DENMARK）等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪（P5、P-MAX等），两者在超声发生系统上有很大区别，前者采用了磁致伸缩原理，后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高，易产热，工作尖振荡时不够稳定；压电陶瓷发出的振荡频率相对较低，不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉，而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外，还配有除去钙化物或异物的专用工作尖（图1、图2）。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲，可以防止根管锉的尖端折断于根管内。
三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的：
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层；
2、有效溶解根管内有机物质，有一定的杀菌能力；
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果；
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
研究发现超声本身的杀菌力较低，但切削效率高、清理效果好，与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解，甚至分解DNA，裂解细胞，破坏红细胞、血小板，与NaOCl一起使用具有协同作用，促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌，而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管，良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力，声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域，空穴作用发生在根尖处，使超声波冲洗液到达根尖区。
大量研究证实，超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子，溶解有机质，比较适用于细小弯曲的根管。
超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁，提倡用15# 锉，用逐步深入法，适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能，有利于碎屑和玷污层的清除。
(二) 根管钙化物的去除
超声根管锉具有高能量的超声震荡功能，能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时，首先通过Ｘ线片以及手用扩大根管器械探查，确定根管堵塞的部位和主根管的方向，使用15#或25#超声根管锉，从堵塞处冠方轻轻上下移动，幅度在1-2mm左右，逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度，以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖（ET20、ET40）去除根管内钙化物时，要充分暴露髓腔，形成直线入口，通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备，以达到根管畅通。
(三) 根管折断器械或异物的取出
大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明，超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
根管内折断器械除根管锉外，还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果，但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片，明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构：根管的长度和弯曲程度；牙根的解剖形态：如牙本质的厚度，牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断，在建立明确的取出方案后再进行操作。
一般位于直根管部分的折断器械易于取出（成功率为100%），部分位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方的区域建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的通路，则无法取出，需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关，不锈钢器械在取出过程中不易折断，较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断，必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口，要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻（Gates Glidden Drills）或镍钛根管锉制备根管入路，形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物，对于折断器械在其断面周围略做扩大，然后让工作尖在其侧方振荡，一般不需要旋转动作即可将器械取出。
4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
（1）是否需要在无水下操作：一些学者认为，采用超声工作尖取折断器械时，必须在无水下操作，理由是有水情况下出现“雾化效果”，影响视线，并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现，无水下操作易导致工作尖在根管中产热，而使患者感觉疼痛。另外，无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野，粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端，将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出，水流有助于折断器械自根管内漂出。
（2）一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向，事实上工作尖如果在根管内旋转，会大量切削根管壁，造成侧穿或形成台阶的危险，并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明，超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用，因此不做旋转时同样能取出折断器械。
(四) 显微超声根管外科
对于根管治疗失败的病例，首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展，非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大，绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例，则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源，以达到治愈病变的目的。近年来，由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用，根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用，创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症：
（1）非手术根管治疗失败；
（2）非手术根管治疗后进行桩冠修复，随诊发现根尖病变区扩大或持续存在；
（3）根管系统解剖变异；
（4）根管治疗过程中出现的各种失误，如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等；
（5）常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素：
（1）牙周组织健康不良；
（2）全身情况不良；
（3）过重的心理压力；
（4）局部解剖因素限制；
（5）医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类：No.1、无根尖病变，但在非手术治疗后症状持续存在；No.2、有小的根尖病变，但无牙周袋；No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展，但无牙周袋；No.4、临床表现近似于No.3，但有牙周袋；No.5、有根尖周病变，且有牙髓－牙周交通但无根折；No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较：
操作步骤 常规根管外科 显微根管外科
骨开窗区 大 小
牙根表面的检查困难 简单
截根的倾斜角度 大(45°) 小（<10°）
峡部的发现 不可能 简单
倒预备 近似 平行于根管
倒充填 不准确 准确
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。
