人最重要的器官之一就是身齿了，牙齿的功能很多，主要是咀嚼、辅助发音和保持面部外形的作用。要想长寿，没有牙齿的健康那就是空想，我们应该从小就要特别关注牙齿的保护和清洁。以下是小编细心准备的《显微镜在根管治疗的临床应用》，希望对您有所帮助，欢迎转发阅读。
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。
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根管治疗的成功率大概是90%左右，根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。
牙病患者相当一部分人曾在某些医疗单位治疗过，有的牙齿甚至被基层医院判了“死刑”。在没有根管显微镜之前，只有凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙里面以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。
根管治疗的优点
1、可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。
2、可避免因牙齿早期拔除所造成的咬合不正，进而免除矫正治疗的麻烦。
3、对于患者有严重的全身性疾病者，选用根管治疗可减少危险性，是一种好的治疗。
【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征，经根管预备后，将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。
关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充
笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管，并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗，效果较好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例，年龄5～65岁。其中乳牙26例，恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例，急慢性根尖周炎者41例。
1.2 材料 替硝唑粉剂，武汉制药厂出品;根管糊剂，上海二医大医药材料厂出品。
1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干（急性炎症期应开放根管引流），再置替硝唑棉捻（以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂），丁香油粘固粉暂封，有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术，3～5日复诊，特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标，则去除暂封材料，再次清洁干燥根管，以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状，用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管，完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm，然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合，并将髓室壁上多余的糊剂擦干净，丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底，银汞合金永久充填。
1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月～3年的效果评价:良好，患者无自觉症状，牙无叩痛，无明显松动，牙龈粘膜正常，咀嚼功能正常，X线片示根尖周无明显异常，骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状，咀嚼功能较好，X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛，明显松动，牙龈粘膜肿胀，X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。
2 结果
见表1，表2。
表1 替硝唑根管封药次数 略
本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%，平均1.3次，提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。
表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略
3 讨论
传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物，虽然能够有效地消除感染，但对人体组织刺激性较大，药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应，造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例，因根尖孔较大，更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用，能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌，而对根尖周组织无明显刺激作用 ［1］ 。它用于根管消毒，局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。
根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 ［2］ 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填，能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌，防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填，充填药物易取出，不会引起根尖部药物性炎症，故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。
参考文献
1 邓惠姝，赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志，1993，11（2）:148.
2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横，2000，5（2）:142-143.
[摘要] 目的 通过对干髓术后患牙进行根管再治疗，观察显微根管治疗的临床疗效。方法 选取临床上干髓术后需要根管再治疗的磨牙，在牙科手术显微镜下，配合超声器械进行治疗，并记录治疗过程中患者症状改变及充填效果。结果 52个患牙根管中无根管偏移、台阶形成，根管形态良好。有3例根管超充。结论 干髓术后患牙行显微根管治疗术时，可以提高临床治疗质量，能取得良好的治疗效果。
[关键词] 显微牙科技术；干髓术；根管；再治疗
[Abstract] Objective Through retreat the root canal of diseased teeth after pulp mummification, to observe the clinical efficacy of microscopic root canal therapy. Methods select the molars that need root canal re-treatment after pulp mummification, under the microscope in the dental surgery, treatment with ultrasound equipment, and record the change of patients?symptoms, the effect of filling in the course of treatment. Results 52 root canals of diseased teeth without deviation, formation stage, form a good root canal. Have 3 cases of root canal super filling. Conclusion When do the microscopic root canal therapy after pulp mummification, it can improve the quality of clinical treatment and made good therapeutic effect.
[Key words] microscopic dental technology; pulp mummification; root canal; re-treatment
牙髓病是牙体牙髓科的常见病和多发病，根管治疗术是目前公认的最佳治疗方法。随着修复技术的提高，对残根、残冠和无髓牙保留认识的提高，大量干髓术后患牙需进行根管再治疗。现代显微牙科技术借助显微镜打破了传统治疗方法仅凭感觉和经验来做治疗的局限，显微根管治疗可以将牙齿局部放大，并提供充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量，减少创伤[1,2]。我院开展显微技术进行干髓根管再治疗，取得显著效果，现将临床体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2007年1月～2008年12月来本院就诊的干髓术后52个磨牙，其中男28个，女24个，年龄20～57岁，为干髓术后1～7年，其中根尖周暗影46例，占88.46%。
纳入标准：①曾进行过干髓术治疗，并通过清理髓腔和根管时进一步确认；②经干髓术后又出现有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬合痛等自觉症状；③临床检查有叩痛，存在瘘管及/或x线片显示根尖周存在骨质破坏区；④因冠折、充填物松动脱落或继发龋齿导致牙体缺损过大；⑤因修复需要重行根管治疗。排出标准：①有严重全身性或系统性疾病不能合作或不同意再治疗者；②牙纵折；③重度、进行性牙周炎患牙[3]。
1.2 设备与仪器 牙科手术显微镜(Leica M300 DENT，德国Leica公司生产)；超声根管治疗仪(奥丹，丹麦Odontoson公司生产)、超声工作尖(Prophy Max，法国Satelec公司生产，ET20/ET40/S07/5AE，15～40#K锉等)；显微扩锉针(micro-opener，瑞士Dentsply公司生产，10～20#)；牙髓探针(美国Hu-Friedy公司生产，DG-16)；根管手术显微镜专用面反射口镜(Stoma，德国)；橡皮障及橡皮障夹(Lexicon，美国Dentsply公司生产)；其他：GG钻、长球钻、VDW的C锉、10#及15#K锉等。
1.3 治疗方法 首先祛除患牙冠部充填物，充分暴露髓腔，确定根管口位置及数目。调整光源，在牙科根管显微镜下，先使用超声工作尖(ET20、ET40、超声锉等)去除钙化牙本质，显露根管(口)，采用超声根管锉扩通根管上段及中段，至根管下段时，换用小号手动H锉，探通根管直至根尖孔；在根尖部细小或堵塞的根管内，配合使用EDTA溶液疏通根管。用1～3号G钻敞开根管中、上段，用双氧水和生理盐水交替冲洗，根管内封入氢氧化钙。复诊时祛除暂封物和根管内氢氧化钙后，用电子根尖定位仪测量工作长度，采用Propater镍钛根管锉预备根管，侧向加压充填法充填根管；以上操作均由同一名医生完成。
所有病例均拍摄术前、术中、术后X线片，记录操作时间，部分病例术中录像。成功病例确定根管工作长度后进行常规根管预备、根管消毒及根管充填。
1.4 疗效评价 根管预备的评价标准[4] 形态好：维持根管原形态，形成冠方大、根端小的连续锥形，无根管形态偏移等并发症；形态不佳：根管走向改变，有台阶等形成，或出现圆柱状根管，锥度、根管壁不流畅。
根管充填的评价标准[5] 适充，充填材料距根尖≤2mm，充填严密。欠充：充填材料距根尖>2mm，或充填不严密。超充，充填材料超出根尖。
准确记录症状改善程度以及根管疏通情况；治疗前及治疗后行X线片检查，从而评价根管预备和充填效果。
2 结果
52个根管完全疏通，患牙在根管预备时形态良好；根管充填结果：除3个根管有少量糊剂超充外，其余根管均为适充，见表1。充填效果见图1、2。
3 讨论
根管治疗术是目前治疗牙髓疾病和根尖周疾病最有效的方法，由于牙根埋在牙槽骨内，肉眼无法看见，且根管系统很复杂，治疗前需要行X光片检查确定位置，传统治疗方法，医生多凭借有限的肉眼所见及临床经验去治疗，但是根管内的牙髓组织会随着增龄性等变化以及对龋坏、牙周病等刺激的反应，不断形成继发性和修复性牙本质，导致髓腔及根管体积逐渐变小，而常规治疗往往成功率很低，尤其基层根管治疗技术落后，材料的局限性加之牙髓炎的病变程度难以判断，临床上常因治疗而失败。加之干髓术后牙齿硬组织变脆易折裂，继发龋形成导致牙体缺损较大，多数患者需作根管治疗。
上世纪八、九十年代，显微镜开始引入到牙科治疗中，1996年美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗，1998年1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容。口腔显微镜的实用价值在国际口腔领域中开始得到承认。医生们逐渐认识到在根管治疗的各环节都应该用显微镜。
根管显微镜能提供良好的照明，同时具有放大功能，可以观察到根管系统的纵深结构，特别适用于失败病例的再治疗。应用根管显微镜能在清晰的视野下分辨牙齿的细微结构和颜色差异，同时结合超声工作尖和超声根管锉，可准确定位作用于根管内的细微结构，对根管口进行准确定位；观察根管预备情况和清洁程度；髓腔的钙化情况；髓室的预备情况；检查根管是否变异；是否有遗漏根管等，相应提高了根管治疗的成功率，减少治疗的不确定性，降低根管治疗失败的风险，提高了对操作的可控制性和可预见性[6,7]。
从临床研究可以看出，曾行干髓术的患牙，根管容易发生钙化而变得细小或闭锁不通，给根管再治疗带来困难。在显微镜辅助下，可确定根管方向，去除钙化组织，从而进行完善的根管治疗，提高患牙的保存率[8]。
参考文献
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