对人来讲，牙齿是我们最重要的器官之一，辅助发音，保持面部外形是牙齿除切咬、咀嚼外的其它重要功能。很多长寿之人，他们的牙齿健康度都比较好，所以平日的爱牙、护牙一定要做到位。小编已经为大家整理好了“TN托槽在临床正畸中的应用”，仅供大家参考，如果喜欢可以收藏！
TN托槽又称双管托槽，因其体积较薄，结托弓丝方便，临床中利于控制扭转力量，故笔者把TN托槽与Begg或方丝固定矫正器等联合应用，取得了较好的效果，现报告如下。
1.深覆牙牙合病例
（1）AngleⅢ类深覆牙牙合的病例：因sepp曲线较大，并且上下牙接触紧密，Begg及方丝托槽较厚，上下牙咬牙牙合时，可致托槽脱落，故无法黏结Begg或方丝托槽，可先利用平面导板活动矫治器，压低下前牙，待有一些间隙后，利用TN托槽较薄特点，黏结于下前牙，再用钛丝打摇椅弓压低下前牙，打开咬牙合完成矫治。
（2）反牙合患者深覆牙合较严重，致使下切牙咬牙合上牙唇面紧密。此类患者可于下牙合前磨牙及磨牙牙合面黏结光敏材料，打开咬牙合，于上牙黏结TN托槽，下牙牙列打摇椅弓，打开咬牙合。
2.前牙扭转病例
（1）前牙拥挤扭转：于扭转的牙齿上黏结TN托槽，待拥挤牙齿利用扩弓或拔牙打开足够的间隙后，把0.012钛丝松松结扎入TN托槽，使弓丝逐渐就位于托槽，达到矫正牙齿牙合扭转的目的。
（2）单纯两中切牙近中扭转：此类病例多见于儿童替牙期，侧切牙尚未萌出者，于两切牙黏结TN托槽后，取0.014奥丝，于弓丝中段打圈簧，并远离牙面形成约160°的钝角，这样可增加弓丝的弹性及柔韧性，利于牙齿的扭转矫正，于弓丝两端打“8”字圈簧，使弓丝唇腭向转位，结扎就位后逐渐加力，使扭转牙矫正至正常位置，如图1、图2所示。
3.两中切牙间隙过大病例
因两中切牙中间出现多生牙或乳牙滞留等因素而致两中切牙间隙过大，有时可并发切牙反牙牙合，可先用斜面导板矫正反牙牙合，于两切牙黏结TN托槽，奥丝两侧打“8”字圈簧，如“8-8”3/16橡皮圈牵引，逐渐关闭间隙，使侧切牙能有位置萌出。
4.单尖牙突出过多
因单尖牙明显高出牙列及牙牙合平面，黏结Begg或方丝托槽后，可致口唇软组织磨破溃疡，因TN托槽较薄，棱角少，故患者比较舒适，待牙齿就位后可根据情况更换托槽。
5.讨论
在正畸临床治疗过程中，灵活应用各种矫治技术，以操作简单，矫正速度快，效果好，减少患者复诊次数，缩短治疗时间，为正畸医师共同追求的目标。笔者通过对TN与Begg及方丝托槽等的联合应用，达到了上述的目的，取得了满意的效果。因此，正畸医师不应局限于一种正畸方法的使用，应开拓思路，合理应用各种矫治方法，才能更好地服务于患者，并提高自己的医技水平。
片段弓丝技术是新近在临床上广泛开展的固定矫治技术，虽然它有明显的适应证和应用范围，但由于它设计灵活，短小简便，成本低廉，患者舒适等优点，受到患者的青睐。
通过1×1交互支抗关闭和间隙，扭转前牙，简单快捷。如使用56～70g的正畸力，可使牙根表面积小的前牙快速移动。
另外，TN托槽黏结之前，可在双管两端使用于牙科用蜡暂封，防止黏结剂堵塞托槽。正畸过程中可服用小剂量的V-D钙片及沈阳红药等，促进局部微循环，使骨小梁快速重建，从而缩短正畸疗程。正畸结束后可使用光敏黏结不锈钢丝保持6～12个月。
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运用种植义齿解决成年患者正畸治疗中支抗不足的难题，并同时修复牙列缺损。方法：对64例牙颌畸形支抗不足或伴有牙列缺损的成年患者，采用种植义齿和固定矫治器联合治疗。结果：64例牙颌畸形矫治全部成功。植入的192枚种植体中成功188枚，成功率达97.9%。
结论： 该技术操作简单，效果良好，并发症少，是正畸治疗中一项革命性技术。
在运用固定矫治器正畸的成年患者中，往往存在牙齿松动和牙列缺损，造成后牙支抗不足或支抗缺失，给正畸治疗带来极大困难，也严重影响了正畸效果。如果用种植义齿代替和增强后牙支抗，与固定矫治器联合治疗牙颌畸形和牙列缺损，可解决这一难题。我科于1992年8月至1999年3月运用种植义齿与固定正畸联合治疗64例，效果良好，现报告如下：
1 材料和方法
1.1材料：
卫生部口腔科种植科技中心提供的CDICⅢ型种植机，二段式螺旋状种植体及其手术用配套工具。
杭州西湖生物材料有限公司提供的方丝带环，超薄方丝托槽，正畸专用圆丝、方丝及其用配套专用工具和材料。
1.2病例选择：18周岁以上的成年患者，牙颌畸形或合并牙列缺损，无支抗或支抗不足，种植区牙槽骨有足够的宽度和高度，无种植禁忌症，自愿接受种植义齿修复和固定正畸联合治疗者。
1.3方法：
1.3.1 种植体的植入：我们在传统种植技术上进行了改进，简化了操作程序。口腔颌面部常规消毒铺巾，种植区阻滞麻醉，用先锋钻直接在种植区打孔并制备种植床，放入种植体，盖上封闭螺丝，创口不作缝合，术后常规口服三天抗生素，3－4个月后去除封闭螺丝，并选择长度和角度适宜的冠桩，粘固于种植体上。按常规方法制作塑料单冠暂时修复[1].单纯作支抗的磨牙后种植体不作冠修复。
1.3.2 固定矫治器的安装，按标准方丝弓正畸技术要求，在上下牙列牙齿上安装带环，托槽和矫正钢丝[2].
1.3.3 种植体和种植义齿联合正畸，按设计要求，在种植体上粘固托槽、带环、焊接颊面管或其它特殊的固位装置，使其成为固定矫治器的牢固支抗，并可代替口外弓进行强力牵引。
1.3.4 牙颌畸形的矫正，按现代标准方丝弓矫治技术进行牙弓整平→尖牙远中向移动→切牙舌侧移动→理想弓的完成等步骤[3]，最后达到理想标准。
1.3.5 种植义齿的永久修复，矫治完成后。可根据牙列的美观要求和咬合关系，将种植体上的临时塑料冠换成烤瓷金属冠修复，注意种植义齿的面应低于咬合面0.2毫米，避免种植体在咬合时过载而损坏[1].
1.3.6保持，牙颌畸形与种植义齿修复完成后，常规制作上下颌活动保持器进行保持，保持时间为半年至－年。
1.3.7支抗种植体的取出，对于上下颌磨牙后区单纯作支抗的种植体，在矫治完成后应予取出。
2、临床资料与结果
2.1 临床资料
本种64例患者共植入种植体192枚，平均每例3枚，其中男性41例，123枚，占64.1％，女性23例，69枚，占35.9％。
192枚种植体中，前牙区6枚，占3.1％，磨牙区76枚，占39.6％，磨牙后区110枚，占57.3％。
2.2临床观察
2.2.1术后观察：种植体植入后1周，1月，以后每月复查一次。了解患者自觉症状，创口愈合情况。
2.2.2种植义齿修复后观察：种植体上部临时冠或永久冠修复后1月、3月、6月，以后每半年检查一次，观察患者自觉症状，舒适程度，咀嚼功能，种植体有无松动及其它异常反应，X光片检查种植体周围的骨吸收情况。
2.2.3 临床观察指标与修复成功标准 [4]：①上部修复体无松动，无食物嵌塞，具有良好的咀嚼功能。②种植体无松动，龈袋浅（0－2mm）周围软组织无炎症。③X线片显示种植体周围牙槽骨无吸收或吸收极少，不超过0.2mm／年。④无其它并发症，如神经痛，下唇麻木等。⑤以上指标连续观察5年以上。
2.3临床结果
本组64例192枚种植体，观察最短的14个月，最长9年，成功188枚，成功率97.9％，失败3枚，有2枚是上颌磨牙后种植体代替口外弓牵引，因患者自行加力过大而松动脱落，另一枚是义齿修复后因咬合创伤而松动，拨除后三个月重新种植获得成功。
3、讨论
3.1 随着人们文化生活水平的提高，要求进行牙颌畸形矫治的越来越多，而固定矫治器作为一种高效能的矫治器，受到广大患者的欢迎。但矫治器发生矫治力的同时会产生大量反作用力，在大多数情况下，单纯依靠上下牙弓内的支抗牙齿提供的支抗不能满足矫治的要求[5]，在支抗牙缺失或松动时更是如此。过去常用口外牵引装置来加强支抗，将反作力释放到头部或颈部，因口外牵引装置有碍正常工作和学习，大多数患者不愿接受，所以支抗不足和支抗牙缺失是成年患者正畸治疗中的难点，临床实践证实，暂时性种植义齿或种植体代替和加强支抗进行正畸治疗，可解决这一难题。最后再完成种植义齿的永久修复，可达到事半功倍的效果。
3.2 种植体植入颌骨内，能与骨组织形成骨性愈合，从支抗的角度来看，坚硬的骨内种植体与固着牙功能相当，而且在任何持续正畸力作用下都能无限期地保持其稳定性，本组病例证明，在正畸和矫形方面，钛种植体可以无限期地承受较大的持续力（在功能基础上另外增加1－3N）而不松动。使用多种荧光染色体标记和显微X光摄影术的组织学研究证实，紧密结合的种植体在颌骨内并不发生移动 [6].骨内种植体可很好地、广泛地适用于正畸应用[7].本组病例成功的实践已证实了这一点。
3.3 种植与固定矫治器联合治疗的具体方案：
3.3.1对于部分磨牙缺失的病，可利用磨牙区种植体作支抗，实现对前牙的内收与重排，实现对中线偏移、前牙拥挤、前牙间隙及深覆 src="……/……/he.gif" width="13" height="13" >的矫正，并用种植义齿恢复其牙列的完整性，达到恢复牙列的整齐、美观和良好的口腔功能。
3.3.2种植体可克服抗基牙松动引起的支抗削弱和天然抗基牙移动的问题，并可使口外弓支抗被口内支抗代替。本组病例中有110枚磨牙后区种植体作此用途，取得了良好的效果，深受患者欢迎。
3.3.3种植体在正畸中还对阻生牙的导萌、竖直，牙齿的升高和压低[8]，松动牙的固定和矫正[9]方面有独道之处，可起到天然抗基牙所不能代替的作用。
3.3.4在某些病例中正畸治疗可为种植义齿创造条件。如对缺隙邻牙的竖直，牙间隙的关闭及再分布，缺牙间隙的扩大，牙齿的排齐，牙根的移动等治疗，先进行正畸治疗，然后再行种植义齿修复，会起到锦上添花的效果。
3.4 在种植体的植入方法上，本人作了部分改进，在种植区不作切口，不翻瓣，而直接用先锋钻在种植区打孔，然后常规制备种植床，植入种植体。简化了种植步骤，出血少，减轻了病人的痛苦，缩短了手术时间，减少了感染机会，提高了成功率，患者易于接受。
3.5 种植义齿在正畸阶段，可在其基桩上用塑料制作各种临时冠或上部结构，可同时在上面安装各种钩、托槽、颊面管等固位装置，以供牵引和安装弓丝和弹簧用。制作过程中要设法减轻咬合力[1]，以免影响正畸力。兼顾美观和功能。
3.6 在正畸力的施加上，据本组病例观察，在一个种植成功的种植体上施加正常的正畸力，并不会使种植体松动和移位。所以，用种植体替代颌内、口外支抗进行正畸治疗是安全可行的。
3.7种植义齿正畸存在的问题：需手术植入种植体，有一定的痛苦，正畸时间相对延长，费用较高，在常规正畸方法能达到良好正畸效果者，不要常规运用种植体作支抗。对于18周岁以下的青少年患者，因颌面部尚未发育完善，建议暂时不要作种植牙修复。
【摘要】目的 探讨牙科正畸术当中粘结技术的临床应用效果。方法 选取2009年3月～2010年7月期间我科室76例（共155颗牙）错位牙患者，其中86颗牙齿采取结扎固定方法，以此作为观察组，69颗牙采取玻璃离子粘合剂固定方法，以此作为对照组。对比分析两组患者的临床治疗效果。结果 观察组86颗应用玻璃离子粘合剂固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为12颗，复发率为13.95%，对照组69颗应用结扎固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为31颗，复发率为44.93%。观察组与对照组畸形牙齿复发率有显著性比较差异（P<0.05），具有统计学意义。结论 以玻璃离子粘合剂固定错位牙有着良好的临床效果，术后患者的畸形牙齿复发率相对比较低，值得临床借鉴应用。
【关键词】粘结技术 牙科 正畸术 应用
在临床当中，牙科正畸术之后，通常要进行结扎固定。伴随临床医学的不断发展，玻璃离子粘合剂固定方法在错位牙患者中逐渐得到了较为广泛的应用[1]。本文对2009年3月～2010年7月期间我科室76例以玻璃离子粘合剂固定方法、结扎固定方法治疗的错位牙患者临床相关资料予以了回顾性的分析总结，以此探讨牙科正畸术当中粘结技术的临床应用效果。现将具体研究分析结果总结报告如下。
1 一般资料与方法
1.1一般资料
选取2009年3月～2010年7月期间我科室76例（共155颗牙）错位牙患者，男性41例，女性35例；年龄为18～40岁，平均年龄为37.1岁；155颗牙当中，148颗为上前牙，7颗为下前牙；86颗牙齿采取结扎固定方法，以此作为观察组，69颗牙采取玻璃离子粘合剂固定方法，以此作为对照组。两组一般情况无显著性比较差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前
摄根尖牙片，建立上[牙合]与下[牙合]模型。
1.2.2术中
手术侧牙唇、腭侧行浸润麻醉，可根据患者的具体病情进行眶下孔传导麻醉。手术侧牙唇靠远中牙间乳头上粘膜处做一切口，至骨膜下，切口延至前庭沟底。以薄骨凿于切口处断开牙槽间隔，至腭侧粘膜下，通过粘骨衣瓣方法于牙根尖上约0.5㎝部位断开牙槽突，构成腭侧、唇侧同时存在粘骨衣瓣连接的牙骨块。在一定的压力作用下移动牙骨块至相应的部位[2]。
1.2.3术后
手术结束之后，合理应用抗生素约7天。手术后1周左右拆线，依照患者具体的错牙合情况，8～40周后除去粘合剂[3]，及时复诊。
1.3统计学方法
应用统计学分析软件SPSS8.1对资料数据进行统计学分析，对计数资料采取卡方检验，且以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组两组患者的临床复发率对比分析情况见表1。
表1 观察组与对照组两组患者的临床复发率对比分析情况 颗(%)
组别 复发牙数 复发率
观察组（86） 12 13.95
对照组（69） 31 44.93
通过表1可以得出，观察组86颗应用玻璃离子粘合剂固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为12颗，复发率为13.95%，对照组69颗应用结扎固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为31颗，复发率为44.93%。观察组与对照组畸形牙齿复发率有显著性比较差异（P<0.05），具有统计学意义。
3 讨论
在临床当中，前错牙的牙间隙通常较窄，结扎固定治疗方法往往存在一定的难度，手术操作较为复杂，处理不当能够对牙龈带来不同程度的损害，从而进一步影响错位牙的修复。玻璃离子粘合剂固定方法有着相对比较大的粘结功效，密封性相对较好，为人体所带来的不良刺激比较小，手术操作相对较为简捷，因而能够较好的弥补结扎固定治疗方法的不足。粘合剂和所修复的错位牙接触面积相对较大，所以能够较好的维持术后牙齿的修复位置，安全可靠性相对比较强。
手术结束之后，患者若出现畸形复发牙齿，其主要原因为患者牙齿位移大于30°，上前牙偏向唇侧，同时存在深覆[牙合]，手术过程当中未进行合理的调[牙合][4]，该情况可以适当增长粘结期，根据患者的具体相关病情可应用矫治器约1年，最大限度的避免出现复发情况。对于中切牙而言，术后通常无复发情况出现，粘结期可调整至3～4周左右[5]。在本文所研究的临床资料当中，观察组86颗应用玻璃离子粘合剂固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为12颗，复发率为13.95%，对照组69颗应用结扎固定方法的牙齿，其畸形复发牙齿数为31颗，复发率为44.93%。观察组畸形牙齿复发率显著低于对照组，两组畸形牙齿复发率有显著性比较差异（P<0.05），具有统计学意义。由此可以看出，相对于结扎固定治疗方法而言，玻璃离子粘合剂固定错位牙可以更好的降低术后患者畸形牙齿复发率，提高临床手术治疗效果，改善患者的预后。
本文通过回顾性分析总结76例以玻璃离子粘合剂固定错位牙患者的临床相关资料得出，玻璃离子粘合剂固定错位牙有着良好的临床效果，手术结束之后患者的畸形牙齿复发率相对比较低，手术安全可靠性相对比较强，值得临床借鉴应用。
参 考 文 献
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[3]周艳，顾永佳，宦泓.两种正畸术治疗牙周病68例效果比较[J].南通大学学报：医学版，2008，(3)：227-228.
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自锁托槽的临床应用
自锁托槽的拔牙与不拔牙
针对自锁托槽争论最多的就是拔牙矫治和不拔牙矫治，关于自锁托槽的应用，很多医生存在一些误解，为自锁托槽限定了严格的适应证，如认为自锁托槽只能用于不拔牙矫治，或者应用自锁托槽就可以不拔牙矫治；认为自锁托槽不能用于拔牙矫治，或者用于拔牙矫治没有优势，这些观点都是错误的。
作为正畸领域内分歧最大、争议时间最长的一个话题，在临床矫治设计中，有关拔牙、不拔牙矫治有其各自的适应证。
除患者的主观要求外，医师在确定一个正畸患者是否需要拔牙矫治时要考虑的客观因素有很多，比如牙齿拥挤度、前牙唇倾度及突度、骨面型、软组织侧貌、生长发育等等。当应用自锁托槽进行矫治设计时，这些因素也同样须加以考虑，但最重要、首先要考虑的应该是软组织侧貌。如果患者侧貌是凸面型，即使应用自锁托槽，最终考虑拔牙矫治的可能性依然很大。
Damon矫治器
Damon矫治器的发明者戴蒙（Damon）医师认为，应该以患者面部的美观作为矫治设计的出发点，如果治疗前患者的鼻、唇、颏部关系协调或者是凹面型，即使牙弓中存在严重拥挤，也不应该采用拔牙矫治，而是应用Damon矫治器，建立一个低摩擦轻力的矫治系统。利用矫治器的“扩弓”作用，充分激活口周肌（唇肌、颊肌）和舌肌的功能运动，让牙齿生理性移动，进行自我调整，甚至在口周肌力的作用下实现“唇挡”、“口外弓”的效应，最终在解除拥挤的同时仍能维持或改善原有软组织侧貌，这就是构成Damon矫治理念的核心要素。
自锁托槽并非决定矫治方案的主要因素
Damon医师的矫治理念中提到Damon矫治器有“扩弓效应”甚至“唇挡、口外弓效应”，但事实上，由于东西方人种差异（鼻、颏部发育及牙弓宽度不同），不同患者个体间的唇颊肌紧张度、舌肌力量不同，实现上述“扩弓效应”、“唇挡、口外弓效应”的程度也不一样，因此，矫治效果必然存在较大个体差异及不确定性，在应用自锁托槽矫治技术时必须正确理解这点。
实际上，我们要正视自锁托槽，既不能夸大它的作用，也不能贬损它的价值，自锁托槽矫治器并不能成为正畸临床矫治设计的主导因素。换句话说，自锁托槽仅仅是一种固定矫治的手段，不能成为决定矫治方案尤其是拔牙与否的主要因素。
不拔牙矫治的适应证
在这里，作者总结并提出针对一些严重拥挤患者可以考虑进行不拔牙矫治的适应证，供大家参考：
①侧貌直面型或凹面型（Ⅲ类患者掩饰性治疗或术前正畸除外）；
②上下中切牙较为直立或舌倾；
③上下牙弓有较明显的狭窄或后牙舌倾；
④安氏Ⅱ类2分类的患者。
应用自锁托槽，对于以下情况，仍须考虑拔牙矫治：
①双颌前突，侧貌凸面型；
②手术患者术前正畸需要去代偿；
③明显中线偏斜患者；④严重拥挤的直面型患者，牙弓并不狭窄；
⑤部分前牙开病例；
⑥上下前牙明显唇倾患者。
矫治器的选择
主动式自锁托槽与被动式自锁托槽的选择
一般来讲，正畸医师在临床上会根据自己的喜好选择不同类型、不同品牌的自锁托槽使用，这两类自锁托槽并没有绝对的适应证和禁忌证。但两者的设计原理和特点不同，也导致了矫治系统摩擦力、对牙齿的三维控制、临床应用特点不同，在临床中可以根据具体情况的不同作出适当的选择。
概括地说，两类自锁托槽相比，被动滑道式自锁托槽槽沟与弓丝间的余隙较大，显著降低了矫治系统的摩擦力，但对牙齿三维位置的精确控制稍差，更适合用于治疗的初期阶段快速排齐牙列或者关闭拔牙间隙阶段快速移动牙齿；而主动弹簧夹式自锁托槽能够提供持续稳定的结扎力，槽沟与弓丝间的余隙也较小，有利于牙齿三维位置的精确控制，但与前者相比，显著增大了矫治系统的摩擦力，更适于治疗后期牙位的精细调整，或者不需要牙齿移动过多的不拔牙矫治病例。因此目前有医师根据两类托槽的特点混合使用，如在拔牙矫治中前牙应用主动式自锁托槽，后牙应用被动式自锁托槽。
我们在临床应用过程中可以综合根据正畸治疗对摩擦力以及牙齿精确控制的要求作出选择，但实质上两者并无严格的区别。
不同转矩度托槽的选择
目前很多自锁托槽都具有几种不同转矩度的托槽，包括上下前牙的不同转矩以及上颌后牙的不同转矩。
上下前牙不同转矩最常见的就是MBT转矩度和Roth转矩度，有的自锁托槽除了上述两个数据外，还设置了更高转矩度或者更低转矩度的前牙托槽。
我们在临床应用自锁托槽时，建议治疗初就根据病例的类型及矫治设计去选择合适转矩度的前牙托槽，以达到在治疗中更好地控制前牙转矩，实现完美矫治效果的目的。不同转矩度的切牙托槽使用情况如表1~4所示。
此外，对于牙冠明显舌倾容易形成骨皮质支抗而不利于牙齿远中移动的病例，我们可以考虑选择正转矩度的尖牙托槽（图1）。
关于上颌后牙的转矩，在传统直丝弓矫治器中一般都设置为负转矩，而有的自锁托槽会把上颌前磨牙的转矩度设置为零度，目的是希望矫治后得到较为直立的上颌后牙。
由于有很多患者在微笑时“颊廊”会比较明显（图2），这种情况往往预示着其上牙弓狭窄或上颌后牙过于舌倾（图3），从而影响了微笑的美观，正畸时有必要直立上颌后牙，这样就可以创造饱满的微笑，这类病例可以考虑选择上颌前磨牙的零度转矩，有效实现上颌后牙的直立。
总之，我们要根据错畸形的不同类型和矫治目标的不同去选择不同转矩的托槽，制定个体化的方案，实现个体化的治疗，这样会使我们的临床工作事半功倍，这也是正畸治疗未来的一个趋势。
磨牙托槽的选择
目前很多自锁托槽矫治器都配有第一及第二磨牙自锁托槽（图4）。
针对第二磨牙错位明显的病例，第一磨牙可以不粘接掀盖带环或颊面管，而是粘接第一磨牙自锁托槽，同样可以起到掀盖带环或颊面管的作用，方便了带曲弓丝的放入，而且与前者相比，还省去了掀盖后的结扎丝（圈）结扎，既保证了弓丝结扎的稳定，又降低了矫治系统的摩擦力，利于弓丝滑动。
另外，第二磨牙粘接自锁托槽，使弓丝的末端回弯及剪断变得非常容易，这也为临床应用提供了便利。
支抗设计
低摩擦矫治系统的支抗特点
应用自锁托槽进行拔牙矫治，它的优势在于能够更加简洁高效地实现滑动机制关闭拔牙间隙。因为自锁托槽属于“低摩擦矫治系统”，能够实现轻力矫治，而轻力的使用，可以快速、安全地移动牙齿，从而更好地实现“差动力”效应，节省后牙支抗，较明显地内收上下前牙，改善凸面型患者的软组织侧貌，这一点已经被一些研究所证实。但实际上，选择应用自锁托槽，只是为我们节省后牙支抗提供了一个前提，这得益于它的“低摩擦矫治系统”可以实现轻力矫治，但并不意味着只要使用自锁托槽就一定能够节省后牙支抗，绝不是为我们的治疗上了一个“保险”，若想充分体现它的这一优势，还有赖于正确合理的使用。
临床应用
当我们应用自锁托槽进行拔牙矫治时，可以考虑到它的这一特点设计支抗，对于中等支抗甚至一些强支抗要求的患者，即使应用滑动法整体内收前牙，我们也可以考虑不采用辅助支抗控制的手段，不借助口外力、TPA、Nance弓等手段，但在治疗过程中要始终注意轻力的使用。而传统的直丝弓矫治技术，由于矫治系统内较大摩擦力的存在，很难真正实现轻力矫治。应用自锁托槽可以节省后牙支抗，并不意味着后牙支抗没有丢失。对于一些需要超强支抗控制的患者，仍需要借助微螺钉种植体来实现绝对的支抗控制，才有可能实现真正所谓的支抗零丢失。
矫治器的安放
粘接要点
目前的自锁托槽均为预置牙齿三维数据的直丝弓托槽，因此粘接托槽时完全按照直丝弓托槽的标准粘接。粘接的要点包括长轴和垂直高度两点。对于初学者，自锁托槽的粘接较为困难，建议采用光固化粘接，这样可以有足够的操作时间调整托槽的位置，准确粘接是治疗取得成功的一个很重要的环节。
长轴
粘接时一般要求托槽长轴与牙临床冠长轴一致。若托槽主体部分长轴与托槽底板的长轴不一致，如SPEED托槽（图5），则粘接时保持托槽底板的长轴与牙齿的临床冠长轴一致即可。而近几年出现的自锁托槽在设计生产时一般将托槽主体部分的长轴与底板保持一致，粘
邻面去釉是通过邻面釉质磨削、再成形，获得间隙或调整牙齿的大小，达到矫治目的的一种方法。主要应用于“边缘病例”或Bolton指数异常病例。近些年由于拔牙矫治比率增加，该方法颇受一些学者推崇〔1，2〕。自1993年我们应用该方法治疗28例患者，取得良好效果。
1临床资料
本组患者28例，男11例，女17例；年龄16～39岁，平均23.7岁；疗程2～15月，平均8.8月，自然调整病例2例；28例中边缘病例11例，牙弓轻度前突9例，Bolton指数异常8例。矫治前后常规模型分析，头影测量，照像。矫治结束半年复查，邻面新龋发生1例。
2病例选择
2.1基本条件成人、非龋病易患体质，牙齿磨耗量低。
2.2适应证边缘病例牙列拥挤间隙缺2.5～5 mm，牙弓轻度前突，Bolton指数异常。
3方法
3.1首先磨削弓外牙和邻面显露较多牙的邻面。
3.2邻面关系良好者先分牙，用0.35 mm分牙簧，逐次过渡到用0.5 mm分牙簧分牙。充分显露牙邻面。
3.3矫治过程中的磨削，应逐牙开展，每个磨削牙的邻面要求开展间隙在0.5 mm。
3.4磨削用细金钢砂针，均匀磨去邻面0.25 mm左右，保持邻面外形高点及边缘嵴形状，将来建立良好接触关系，对去釉面磨光、涂氟。
3.5常规粘结带环、托槽或戴活动矫治器，排齐，内收牙列，使牙齿建立良好接触关系，部分病例可自行调整至正常关系。
4讨论
牙列拥挤间隙缺2.5～5.0 mm的“边缘病例”是临床矫治较为棘手的问题，单纯扩弓矫治易引起牙弓前突和复发；拔牙矫治又易引起前牙过度后退，导致“碟形面容”〔3〕。而应用邻面去釉方法既能减小牙量，又具有不拔牙矫治的优点，面形美观，关系好，矫治简单，疗程短〔4〕，我们矫治的20例“边缘病例”和轻度前突患者，取得良好的面形及关系，疗程平均8.8月，大大低于拔牙病例。
Bolton指数异常也是临床常遇见的问题，由于上、下颌牙量比率失调而出现关系异常〔5〕。如果补偿性拔牙易致咬合关系不良，我们应用邻面去釉矫治8例患者，根据比率决定磨削量，矫治后患者的上下牙弓尖窝关系、覆覆盖关系均达到正常范围。
Begg提出石器时代人类的面磨耗和邻面磨耗反映了人类真正的牙列情况，而现代人类的非磨耗牙列属于异常现象〔6〕，曾祥龙提出过厚的邻面釉质对的生理和发育无益，并可能是牙列拥挤的原因之一〔4〕。因此邻面去釉是符合生理的。牙齿的邻面釉质厚度为0.75～1.25 mm，邻面去釉仅磨削0.25 mm左右，临床又磨光、涂氟，不会产生龋病风险。
传统的片切方法虽能达到去釉减径目的，但由于两牙间紧密接触关系，很容易片切至牙本质，且缺乏空间重建邻面外形高点和边缘嵴，易致龋病龈病，本研究患者结束矫治后半年复查邻面仅见1例新龋。因此笔者认为在严格适应证，严格临床操作，严格防龋措施前提下，邻面去釉可在临床应用。
邻面去釉减径法在正畸中的应用
邻面去釉是通过邻面釉质磨削、再成形，获得间隙或调整牙齿的大小，达到矫治目的的一种方法。主要应用于“边缘病例”或Bolton指数异常病例。近些年由于拔牙矫治比率增加，该方法颇受一些学者推崇。我们应用该方法治疗28例患者，取得良好效果。
1、临床资料
本组患者28例，男11例，女17例；年龄16～39岁，平均23.7岁；疗程2～15月，平均8.8月，自然调整病例2例；28例中边缘病例11例，牙弓轻度前突9例，Bolton指数异常8例。矫治前后常规模型分析，头影测量，照像。矫治结束半年复查，邻面新龋发生1例。
2、病例选择
基本条件：成人、非龋病易患体质，牙齿磨耗量低。
适应证：边缘病例牙列拥挤间隙缺2.5～5mm，牙弓轻度前突，Bolton指数异常。
3、方法
（1）首先磨削弓外牙和邻面显露较多牙的邻面。
（2）邻面关系良好者先分牙，用0.35mm分牙簧，逐次过渡到用0.5mm分牙簧分牙。充分显露牙邻面。
（3）矫治过程中的磨削，应逐牙开展，每个磨削牙的邻面要求开展间隙在0.5mm.
（4）磨削用细金钢砂针，均匀磨去邻面0.25mm左右，保持邻面外形高点及边缘嵴形状，将来建立良好接触关系，对去釉面磨光、涂氟。
（5）常规粘结带环、托槽或戴活动矫治器，排齐，内收牙列，使牙齿建立良好接触关系，部分病例可自行调整至正常关系。
4、讨论
牙列拥挤间隙缺2.5～5.0mm的“边缘病例”是临床矫治较为棘手的问题，单纯扩弓矫治易引起牙弓前突和复发；拔牙矫治又易引起前牙过度后退，导致“碟形面容”。而应用邻面去釉方法既能减小牙量，又具有不拔牙矫治的优点，面形美观，关系好，矫治简单，疗程短，我们矫治的20例“边缘病例”和轻度前突患者，取得良好的面形及关系，疗程平均8.8月，大大低于拔牙病例。
Bolton指数异常也是临床常遇见的问题，由于上、下颌牙量比率失调而出现关系异常。如果补偿性拔牙易致咬合关系不良，我们应用邻面去釉矫治8例患者，根据比率决定磨削量，矫治后患者的上下牙弓尖窝关系、覆覆盖关系均达到正常范围。
Begg提出石器时代人类的面磨耗和邻面磨耗反映了人类真正的牙列情况，而现代人类的非磨耗牙列属于异常现象，曾祥龙提出过厚的邻面釉质对的生理和发育无益，并可能是牙列拥挤的原因之一。因此邻面去釉是符合生理的。牙齿的邻面釉质厚度为0.75～1.25mm，邻面去釉仅磨削0.25mm左右，临床又磨光、涂氟，不会产生龋病风险。
传统的片切方法虽能达到去釉减径目的，但由于两牙间紧密接触关系，很容易片切至牙本质，且缺乏空间重建邻面外形高点和边缘嵴，易致龋病龈病，本研究患者结束矫治后半年复查邻面仅见1例新龋。因此笔者认为在严格适应证，严格临床操作，严格防龋措施前提下，邻面去釉可在临床应用。
无托槽隐形矫治的临床应用进展
近年来，成年人在正畸患者中所占的比例不断增加，而这一患者群体更加注重矫治器的美学性能与方便性。1997年隐形矫正治疗（Clear aligner
treatment）正式问世，经过20年的发展和改进，现已逐渐成为主流矫治手段之一，备受患者的青睐。同时，从初期的病例报告、材料力学性能研究，到近几年更多的临床研究和系统综述的报告，反映出口腔医生对该矫治器的临床应用特点有了更进一步的认识，且愿意在临床治疗中更多应用隐形矫治器。本文将从隐形矫治器对各种类型牙齿移动的实现与临床应用，以及可能伴随的并发症等方面进行综述。
一、隐形矫治器对牙齿移动的控制与临床应用
隐形矫治器与目前正畸常用的固定矫治器在固位方式、施力方式及操作控制上，存在较大的差别。自问世以来，一般多用隐形矫治器对轻度错牙合进行矫治。近几年来逐渐有难度较大错牙合或拔牙病例矫治的报告。隐形矫正器对于各种牙齿移动的控制如何？目前文献报道的临床应用如何？
1.关于牙齿轴向（垂直向）移动和深覆牙合、开牙合的矫治
牙齿的轴向移动包括压低与伸长。隐形矫治器由于不能产生足够的聒向力，其在控制牙齿伸长时实现率较差。Rossini一的系统综述分析得出，在前牙的压低方面隐形矫治器与直丝弓矫治器相似，前牙的伸长控制较难，关于后牙压低情况不同研究结果不同。一般情况下，隐形矫治器在控制垂直向咬合关系的能力弱于固定矫治。但也有研究显示，隐形矫治器控制的牙齿轴向移动用OGS、PAR评分与固定矫治无显著差异。有学者[们认为，由于在后牙牙合面存在双层树脂材料，故隐形矫治器可有效压低后牙，可以用于开牙合的矫治。在治疗中可以利用一些辅助装置如微螺钉增加支抗，提高牙齿移动效率卧咱]。隐形矫治器治疗开牙合时也可以在前牙上应用水平矩形附件配合使前牙一定程度的伸长，实现开牙合的矫治。由于隐形矫治器对牙齿压低的能力，也有报告用其治疗深覆牙合和露龈笑。
2.关于牙齿的倾斜移动与牙弓开展
牙齿倾斜移动是隐形矫正器最易实现的牙齿运动形式。但是倾斜移动的实现率也并非100%。Kravitz报告隐形矫正器实现牙冠舌向倾斜比控制其颊倾更准确，尤其足上颌切牙。在前牙近远中倾斜的平均实现度为41%，其中上中切牙39%，上下侧切牙分别是43%和49%，上下尖牙分别是35%和27%。在扩弓治疗时牙齿移动结果与设计时的3D模拟方案问也存在显著差异，牙齿整体移动的实现率低于牙齿倾斜的实现率。扩弓治疗时，上颌牙齿牙尖处牙弓宽度增加的实现率高达82.9%，但牙颈部牙弓宽度增加的实现率最差，约为62.7%。下颌牙齿在牙尖处与牙颈部牙弓宽度的增加实现率较上颌高。说明在扩弓时，牙齿主要发生的是倾斜运动。牙列重度拥挤病例的矫治时主要靠牙齿倾斜运动和邻面去釉实现而非颌骨一牙弓扩展。
此外，从前牙到后牙扩弓的实现率逐渐下降。Griinheid发现隐形矫治后尖牙颊倾显著增加，间距增宽。而采用固定矫治的患者尖牙较为直立，且尖牙间距保持不变。Hennessy的RCT研究发现不拔牙矫治应用隐形矫治和固定矫治器在使下颌前牙唇侧倾斜方面无统计学差异。
3.关于牙齿的整体移动与推磨牙向后
正畸治疗中，牙齿的整体移动实现相对困难，但是应用隐形矫治器远中移动磨牙时整体移动的实现率却能达到88%，不过牙根越长大的牙齿做近远中向整体移动越困难。Simon的实验表明在磨牙远中移动时，有附件者较无附件者运动效率更高。在推磨牙远中移动时在后牙区应用垂直矩形附件可以防止牙齿倾斜，同时在内收前牙时也可以增加后牙支抗，同时使前牙更易完成整体移动。过矫正、应用合适的附件可以增加牙齿整体移动实现率，减少再治疗率。在对安氏Ⅱ类错牙合，尤其是成年患者进行矫治时，使用微螺钉等辅助装置增加骨支抗效果更佳。
4.关于旋转运动与牙齿扭转的矫治
牙齿的旋转移动需要力偶作用，隐形矫治时牙齿的扭转矫治较困难。研究发现尖牙扭转的矫治实现率较低，接受邻面去釉后提高，但小于上、下切牙。Simon在研究中观察到，前磨牙在旋转运动中，带有附件的牙齿产生的扭矩远远大于无附件者。在不通过附件的情况下将旋转力从隐形矫治器传导到牙齿上，尤其是外形圆突、临床牙冠较短的牙齿，是极为困难的。同时在完成牙齿的旋转移动时，牙齿倾斜也会随之发生，所以应适当的应用附件使力更易传导到牙齿，从而增加牙齿旋转的效率，同时防止牙齿发生倾斜。
5.关于转矩移动的实现
转矩移动是矫治完成的重要标志及精调时的重点。矫治器对牙根良好的控制可以减小复发率。而转矩移动是矫治过程中比较难实现的，且在调整转矩时要注意防范矫治器变形所产生的压低牙齿的力。Djeu的研究发现，隐形矫治器在转矩控制上不如固定矫治器好。关于转矩控制，隐形矫正器在控制后牙时效率较高，而在控制前牙转矩上效率较低。Simon的研究发现应用附件调整上前牙转矩的效果优于无附件者，且可以减少在调整转矩时产生的压低牙齿的力。也可以在隐形矫治器上应用“转矩嵴”以便更好地控制前牙的转矩。
6.关于拔牙矫治与适应证选择
以往的报告中，常用隐形矫治器治疗的有轻到中度牙列拥挤、非骨性的错牙合畸形、固定矫治复发之后的再矫治、非拔牙的简单矫治等。但随着隐形矫治材料、附件和辅助装置的发展，隐形矫治的范围在逐步拓宽，越来越多的正畸医生对于严重拥挤、矢状关系不调等复杂的错牙合畸形尝试进行隐形治疗，并取得较好的治疗效果。对于拔牙矫治的病例，隐形矫治器治疗难点在于支抗不足、牙合平面控制和邻牙向拔牙窝倾斜等问题。目前，关于拔牙隐形矫治的临床研究非常有限。成人隐形矫治中拔除下切牙较多，Needham在治疗中度Ⅲ类错牙合时拔除下切牙，发现在隐形矫治器的控制下邻牙发生了0.5～1
mm的整体移动，关闭了拔牙产生的间隙。Baldwin等发现常规拔除前磨牙隐形矫治的病例中，下颌邻牙向牙槽窝倾斜较上颌重，拔除第二前磨牙者邻牙倾斜更重，绝大多数患者需要应用固定矫治器完成治疗。
Bowman指出拔牙隐形治疗的需谨慎设计每一步，同时应增加骨支抗。近年来，隐形矫治器较多的应用附件，不同种类的附件产生力的形式及对矫治器的固位不同，在临床应用时应注意。同时在设计较难实现的牙齿移动如防止倾斜、转矩控制等时应适当过矫正。Best通过对1000名口腔全科医生和1000名正畸专业医生的调查，发现一个有意思的现象。对五种病例（轻度拥挤、开牙合、深覆牙合、后牙反牙合及严重拥挤）治疗时隐形矫治适应证的选择上全科医生对深覆牙合、严重拥挤和Ⅱ类错牙合的病例用隐形矫治很有信心。而正畸专业医生只在治疗牙列轻度拥挤时才更有信心，全科医生对轻度拥挤的正畸治疗反而信心不足，可能是全科医生认为轻度拥挤没有必要进行矫治或认为很难满足患者对牙齿排列较高的要求。口腔全科医生和正畸专业医生在前牙开胎与后牙反黯的治疗中选择中无差异。然而，调查中全科医师很少应用附件、颌间牵引及进行精调整。口腔全科医生与正畸专业医生在病例选择、治疗管理、矫治器专业知识方面有较大差距。口腔全科医生应用隐形矫治的适应证较广，而这种对适应证的扩展可能是以在疗效上做出妥协为代价的。
二、隐形矫治中的并发症
1.牙根吸收
正畸导致的牙根外吸收（orthodontically induced external apical root
resorption，OIEARR）是正畸治疗严重的并发症之一。以往研究认为不同种类的矫治力以及力的大小与发生OIEARR的严重程度有关。隐形矫治器产生的矫正力是间断胜的，可使牙骨质再生，防止进一步牙根吸收的发生，且根尖区的应力是受控的，不易引发OIEARR。而Brezniak的病例报告发现成年男性牙列不齐，用隐形矫治器不拔牙矫治。治疗结束后曲面断层显示上颌切牙牙根缩短2
mm到根长1/3不等。
Iglesias—Linares的研究发现，牙根矢状错位时发生OIEARR的可能性更大。在控制影响患者牙根外吸收的临床因素、影像因素和遗传因素之后，作者发现两种矫治器导致的牙根外吸收在统计学上无显著性差异。无论固定矫治与隐形矫治，产生的矫正力均激活了牙周组织的改建。且隐形矫治器间断性矫正力易引发有害的摇摆力，而且全天佩戴隐形矫治器相当于进行固定矫治。
2.牙周组织损害
隐形矫正器长久以来被认为更利于口腔卫生的维护，而牙周健康状态与口腔卫生情况息息相关。菌斑的数量增加及构成改变不仅会导致龋病发生，还会给牙周健康带来负面影响。传统固定矫治器更易于存在菌斑滞留，从而影响牙周的健康。Rossini在系统综述中对5篇隐形矫治与固定矫治对牙周健康影响的文献进行了研究，他发现隐形矫治与固定矫治在多个牙周健康指数上均有显著性差异，经隐形矫正器治疗者牙周健康明显优于固定矫正者。
总之，隐形矫治器应用中并发症的出现较固定矫治器有一定的优势。结语随着隐形矫治器性能的不断改进，患者和正畸医生对这一新型正畸技术的接受程度在逐渐增加，其治疗的适应证也在不断的扩展。但是，现有关于隐形矫治的临床研究尤其是高质量的临床研究数量仍然较少。许多不足尚待解决，许多问题需要回答。关于这方面的研究尚需深入进行，希望未来这一新型的矫治器能够更好地完成各种错牙合畸形的矫治。
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