钙化和弯曲根管的治疗方法
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,临床治疗难度也不一样。
1.对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型,去除全部髓顶,有时需要牺牲更多的牙体组织,开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2.寻找和确定根管口:是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质,探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许,有卡住感,此时再用X线确定是否是根管口,必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1~2mm处弯曲,应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口,可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1~2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
(1)钙化根管的通畅和预备:08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具,注意将尖端1mm预弯,用止动片标识锉的弯曲方向,锉尖端蘸根管润滑剂,用大量冲洗剂冲洗,根管锉逐渐锉入,反复重复,每次加深1~2mm。当锉达到工作长度时,应照X线片确定,并做上下提动作,使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备:首先要预弯根管锉,预弯的根管锉易于通过弯曲处,能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种,锉尖端预弯和全锉预弯,采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#,17#,22#,27#,32#,37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候,每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管,初锉能反映根管的弯曲方向和程度,应仔细观察,随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显,但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变,致使根管预备后狭窄处不在根尖区,而是远离根尖区几毫米,呈泪滴状。为避免根尖孔拉开,最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉,根管冠部先扩展,采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候,一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展,尽可能去除或者拉直冠部弯曲,获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区,不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉,直到阻力消失。否则,即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
根管预备的方法
逐步后退法
逐步深入法
退步后退法
技术要点:
1 ·根管寻找和疏通
2 ·工作长度的确定
3 ·根尖区预备
4 ·根管扩大呈锥形
5 ·小号锉再次进入根管,保持根管通畅
逐步后退法存在问题
1)根管锉与根管壁接触面积大
·锉进入困难
·易被卡住
·器械折断
·锉尖端控制困难
·碎屑被推向根尖区
2)根管成形受限
·根尖区冲洗困难
·碎屑清除困难
·有把碎屑推出根尖孔的危险
3)使用器械多(见器械)
·操作步骤繁琐
·临床时间长
逐步深入法
技术要点:
1)根管冠部预先扩展
2)工作长度确定
3)根管中部预备
4)根尖区预备
5)小号锉再次进入根管,保持根管通畅
逐步深入法的优点:
1)获得进入根尖区的直线通道
2)去除冠部的障碍
3)有助于根尖区的预备和清洁
4)最大程度减少碎削推出根尖孔
5)有助于碎削的去除
6)最大程度减少器械的使用数量,减少操作时间
7)提供最大程度的预备形态
根管预备和根管封药
1、根管充分的预备和足够的冲洗,根管预备不足的最终结果是根管内的细菌数量过多
2、正确操作避免把感染物质推出根尖孔
3、如果压力大,开放20分再封药
4、然后根管内封氢氧化钙一周
5、氢氧化钙97%的根管一周无菌
根管预备的步骤与方法
1、揭开髓顶找到根管口
2、拔髓
3、根据X光根管粗细选择初挫根管探查
4、测量根管长度
5、G钻扩大根管口建立直线通路、还利于冲洗液反流、避免加压
6、每次根扩时加EDTA润滑剂可减小根管摩擦力
7、每牙根管冲洗液不得少于40ml
8、根扩时根管锉45度预弯
9、插针X光检查根扩是否到位
10、根据牙髓病变情况根管放药
11、适当调合(调合可以减轻术后反应引起的咬合疼痛)
激素和根管封药
问:根管感染较重可不可以加点激素调氢氧化钙 ?
答:激素最好不要,激素可以减少活髓的术后疼痛,但对坏死的牙髓无效,因为激素对机体的免疫系统有负面的影响
氢氧化钙使用方法
氢氧化钙并不是对所有的细菌起作用氢氧化钙的PH12.5氢氧化钙很多人封不到位应该用螺旋输送器可以达到87%的根尖区一般用无菌水或者甘油调和使用取出时用水冲洗既可
专家统计数据
根尖区病灶的愈合需要很长的时间, 有研究显示,一般情况下,一年内可以看到90%的病人出现好转,其中50%完全可以愈合,还有一些病人在两年内也基本可以愈合,只有少数可以在未来长达数 年的时间里愈合。因此,我们比较现实的态度是以两年作为一个观察期来作出成功与否的判断
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术,以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则:
1.根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;
2.根管预备时一定保持根管湿润;
3.预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管.防止碎屑阻塞;
4.根管锉不可跳号;
5.对弯曲根管,根管锉应预弯;
6.为便于根管充填,根尖最小扩大为25#;
7.主尖锉一般比初尖锉大2~3号,
逐步后退(Step-back)技术预备原则:
1.确定工作长度:方法同前。
2.根尖预备:将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状,轻轻插入根管,转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30~60度,然后轻轻向下加压逆时针方 向旋转30~60度,最后向外提拉退出器械,这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管,直 到器械能无阻力地到达操作长度,换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械,应用生理盐水和3%过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA溶液; 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2~3个号码。例如,当初尖锉为20#时,主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞,在换用 大号器械之前可先用小一号器械插入根管内,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例,根尖 预备时器械进入根管内的顺序依次为:15#—20#—15#—25#—20#,每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备:根尖预备完成后,根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0.5mm)的方法敞开,即逐步后退。在逐步后退预备 时,每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗,防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管 为例,逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次: 25#(20mm)—30#(19mm)—25#(20mm)—35#(18mm)—25#(20mm)—40#(17mm)—25#(19mm)— 45#(16mm)。
4.报管中上部的预备:根管中上部用G钻进行预备,顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻;每换用大一号G钻时,操作长度减少2mm,并将主尖锉器械插入至工作长度,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔,不能用力推人,也不能侧向用力;弯曲根管中G钻只能用于直根管部分,不要进入弯曲部分,否则易形成台阶或穿孔;特别是磨 牙近中根有凹陷,应小心防止侧穿。当根管壁太薄时,应多做颊舌向预备,不能使用G钻;当根管太靠近根分叉时,因为G钻在各个方向均衡切割,不能做侧向加 压,在这种情况下,应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5.根管壁的修整:使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形,方法是将主尖锉插入根管至工作长度,使用锉法消除阶梯,并用冲洗液洁净根管。
逐步深入技术程序:
1.根管中上部的预备:参考术前x线片,用8#和10#K锉疏通根管后,再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二;然后使用2#和3#G钻进一步敞开 根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动,并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3%过氧化氢液(推荐使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA 溶液)和生理盐水冲洗根管。
2.确定工作长度:方法同前。
3.根尖预备:根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同,根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4.逐步后退预备:这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同,一般制备3-4个阶梯。
5.根管壁的修整:使用主尖挫进行根管壁的修整,使根管形成连续的锥形。
使用逐步深入技术时应注意:由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的,因此在预备根管中上部之前,应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。
手用Protaper预备流程:
1. 初估临时工作长度
2. 8号,10号K锉探通根管
3. 15号K锉疏通根管
4. S1达临时工作长度完成根管上部预备
5. SX完成根管口部预备
6. 用15#K锉,根管长度电测仪测定工作长度
7. S1预备达工作长度
8. S2预备达工作长度
9. 根据需要依次使用F1F2F3预备达工作长度
机用器械预备:
常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械,推荐使用根向预备技术(Crown-down technique),其基本预备程序如下。
ProFile机用器械程序:
1.经X线片粗估工作长度,用8#、10#K锉探通根管,再用15#K锉扩大根管口;
2.用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部,然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部,预备至短于粗估长度3mm处;
3.确定精确工作长度;
4.再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部,由最小号逐步扩大至主尖锉,每—号均达正确的工作长度;
5.最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
机用镍钛器械使用注意事项:
1.操作过程中不要用力推进;
2.遇阻力时,退出然后继续下—步;
3.每换一根器械,应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态,并用15#K疏通根管以防堵塞;
4.器械所需转速为150-350rpm;
5每根器械在根管内停留不超过3秒;
6.根管尖部重度弯曲时,推荐联合应用手用器械预备。
根管预备的质控标准:
1.选择的侧压器应能的自如地到距工作长度1—2mm处;
2.主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部;
3. 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小;
4. 根尖狭窄区明显,有明显的停顿;
5.根管壁光滑无台阶;
6.预备后的报管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。
根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内,取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者,用超声根管仪取出困难,根据X线片确定断针位于根管中段偏上,断针长度为6~7mm,用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术,临床观察2月,效果满意。今天就根管锉折断的处理方法就此展开讨论。大家有什么好的建议和方法一起来交流。
根管治疗的目的
1、清除根管内容物和感染的牙本质壁
2、利用药物抑菌或杀菌
3、并用根管封闭剂堵塞根管
4、防止再感染
根管断针的原因
1、长时间使用根管锉疲劳
2、根扩时扭力太大
3、跳号使用
4、没有使用根管润滑剂、根管摩擦力
增大
5、根管细小、钙化
根管断针的位置
1、根管口
2、根尖狭窄处
断针取出的方法
超声波取出法
1、一般是用1~2号扩孔钻到断的部位
2、然后用3.~5号扩孔钻将冠方扩开
3、最后用6号以便超声头震动无阻力
如果断的是窄的弯曲的根管或者摩擦力大不容易被震松取出
如果折断的是镍钛挫、建议不使用超声,容易二次折断
建立旁路通过法
断针在取不出的同时可以使用建立旁路通过法
1、首先X光确定断针的位置
2、用15#锉从一边慢慢深入
3、根管内加入EDTA作为润滑剂
4、逐步扩大、扩大时注意回挫
另一种取出方法:
把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽,沟槽长度为2~3mm,先用超声根管仪扩大根管,使断针断端无阻力,视野清楚,用制备好的针头插入根管并套住断针断端,旋转入内,确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。