双膦酸盐的临床应用存在引起颌骨坏死的可能
日本,东京:一项研究表明,通常用于治疗骨质疏松等骨骼疾病的双磷酸盐,可能会增加上,下颌骨发生骨质坏死的可能性。特别是对于采用静脉给药方式的年老患者,发生颌骨坏死的可能性更高。
这项研究纳入了3216名男性与女性患者,年龄在20岁以上。他们大多被诊断患有骨质疏松症或者各种癌症。在2006年4月和2009年6月之间,他们于东京大学医院的口腔颌面外科门诊进行了拔牙治疗。其中,大约有4%(126)的患者口服(99)或者静脉(27)接受过双磷酸盐治疗,96%的患者(3090)没有接受过此类治疗。
研究者发现,在拔牙术后42个月随访期间。进行过双膦酸盐治疗的患者,颌骨坏死的累计发生率显著高于未接受过此治疗的患者。在接受双磷酸盐治疗的患者中,有五例颌骨坏死,而另外一组则仅仅只有一例。
研究还发现,两组间的年龄分布,癌症与骨质疏松症的发生率也显著不同。对于超过65岁且接受过静脉输入双膦酸盐的年老患者,颌骨坏死的相对危险度(risk ratio)会增加。
研究发现,对于拔牙后双磷酸盐导致的颌骨坏死,牙槽骨骨量丢失也是一个危险因素。因此,研究者提出,牙周组织的炎症可能也有引起上述颌骨坏死的危险。所以,对于口腔细菌的预防性处理可能对于以上患者在拔牙术后健康恢复是非常有必要的。
双磷酸盐一般用于有骨疾病的患者,可以预防骨量的进一步丢失,减轻疼痛以及增加骨中矿物质的密度。2003年9月在International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery杂志上刊登的研究最早提出了双磷酸盐存在引起骨坏死的副作用。依据目前的文献,双膦酸盐引起的颌骨坏死发生率在8.5%到40%之间。
随着固定修复体在口腔临床上应用的普及,无论是口腔医生,还是患者对固定修复体的质量要求越来越高,暂时冠的修复在整个固定修复体的环节中,对保证固定修复体的质量也起着很重要的作用。暂时冠的作用有以下几个方面:活髓牙制备后的牙髓保护;暂时恢复美观、发音及咀嚼功能;最终修复外形的预先确认;基牙位置的固定;防止牙龈的变形;缩短最终修复体戴入后的适应期等。从以上可以看出,暂时冠修复的意义是多方面的,对获得一个良好的修复效果起着很重要的作用。因此暂时冠的修复应引起医生们的高度重视。本文就采用松风SWIFT-TEMP树脂,制作暂时冠的一些体会作一总结。
一、材料
松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂是一种由多功能甲基异丁烯酸酯和玻璃填料构成的双组份自凝临时冠桥材料。
二、方法
首先,在牙体制备前用藻酸盐印模材取模,记录原始牙列形态,放在潮湿的环境中保存起来,在牙体制备完成后对印模进行修整,用雕刻刀去掉印模上牙间隙及桥体部位的印模材,并形成相应牙齿形态阴模,修整掉影响印模就位的倒凹,在中切牙处作一就位切迹,必要时可在口内复位,检查是否可完全就位,用注射器将调好的快速自凝树脂注入阴模相应部位,将印模在口内复位,保持不动2分钟,取下临时冠5分钟后即可修形,试戴调牙合 、抛光、粘固。
三、临床体会
1、 操作简单、方便、快捷,患者在牙体制备完成后即可戴上暂时冠,不影响美观、咀嚼。
2、 活髓牙牙体制备后,保髓效果好,松风SWIFT-TEMP树脂不含甲基丙烯酸酯,无刺激气味,在口内聚合湿度只有38℃,对牙髓没有刺激,同时边缘密合性好,缩小外界冷热刺激对牙髓的影响。
3、 美观、舒适,颜色有A2、A3可供选择,更接近天然牙的颜色,生物相容性和可塑性较好,戴用舒服。
4、 便于修理:制作完成的暂时冠上如有气泡或强度不足,可再调少量材料进行修补,对于咬碎和咬裂的暂时冠也可调少量材料进行修补。
5、 制作中应注意以下几点:
① 印模修整:在印模修整时要将可能影响就位的倒凹,如上颌结节处,后牙舌侧区及楔状缺损处的印模材修整掉,保证印模顺利就位。在牙齿排列不齐和有桩核存在的情况下,在修整印模时保证基牙周围有1.0mm的暂时冠材料,并形成相应牙齿形态的阴模,便于暂时冠的修整。
② 材料调拌:要挤出等长的基质与催化剂,获得正确的比率,调拌时,要快速均匀没有催化剂白色条纹,用注射器从阴模底部开始注射逐渐注满后略作振荡,消除气泡,取下暂时冠后要去净口腔内牙齿上残留的暂时冠材料以免影响工作模型的制取及牙合 记录的准确性。
③ 暂时冠的修整:修整临时冠时注意颈缘处的材料要与肩台平滑过渡,暂时冠的牙间隙处要略作缓冲修整,不可压迫牙龈及牙间乳头,防止牙龈变形,在牙齿排列不齐的暂时冠修整时,要尽量与最终修复体的外形相似,便于适应新的义齿,暂时冠要形态自然逼真,达到美观效果,同时兼顾咬牙合 。暂时冠试戴合适后,调牙合 是很关键的,因为咬牙合 不平衡常会导致暂时冠的咬裂或咬碎。
6、 医嘱
完成暂时冠修复后,应嘱患者忌咬硬物,如有暂时冠松动、脱落、破碎等现象时,及时就诊,以便重新固定或重新制作暂时冠。否则对于活髓牙齿,可能会引起牙髓的病变。
7、用松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂在口内直接制作的暂时冠效果理想。
双套筒冠义齿优势
(一)它与基牙的接触是锥体面状的,不同于其它固位体的线状或点状,因而更有利于固位和传递牙合 力;
(二)它与基牙是钢性连接,与卡环相比,对基牙不产生任何撼动力;
(三)对基牙稳定性的要求,比传统卡环要求低,较为松动的牙齿也可选用。通过对每个基牙设计不同的锥体角度,使松动的牙齿只用于支持作用,稳固的牙齿用于固位作用,对松动牙齿还能起到夹板固定的作用;
(四)它更适合于游离端(单侧或双侧)牙齿缺失修复体的选择;
(五)它属于固定-活动联合修复的一种类型,把牙支持和粘膜支持较好地结合在一个修复体上,更好地解决了义齿的牙合 力分布,并延缓游离端区域牙槽嵴的吸收,还可通过定期垫底,使修复体始终处于稳定的状态,发挥良好的功能;
(六)义齿体积小(特别是大连接体和舌腭侧基托的省略或减小),异物感明显减小,更为舒适。同时,基牙周围清洁更方便、更彻底,有利于基牙牙周健康的维持;
(七)与金属烤瓷牙相比,能较好的满足面部丰满度及美观的需要(特别是上颌前牙区骨质缺损);
(八)与活动义齿相比,它与基牙和口腔组织接触紧密,匿藏食物的机会大大减小,也不易产生异味;
(九)与其它附着体相比,固位力更为可靠,寿命更持久。
对于下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当牙糟脊成刃状时,对患者来说,嚼物疼痛,适应困难.本文应用缺失对侧双隙卡,缺失侧近中颌支托或舌支托取得了较满意的效果.
1材料与方法
材料:选用0.8mm,0.9mm锻丝不锈钢丝,1.0mm,1.2mm成型扁支托不锈钢丝,修复常用材料,工具.
方法:临床选择下颌单侧肯氏二类活动义齿修复病例,切牙糟脊成刃状者.可分两组:
一组:单侧下颌游离缺失,有余留前磨牙.设计:在余留近缺失侧前磨牙处设计近中颌支托,颊侧单臂卡环,对侧3,4间隙卡 环.5,6间隙卡环,卡臂尖端相对.两个间隙
卡环,卡环游离臂端相对,本人称为双间隙卡环.简称双隙卡<下同>.
二组:单侧下颌前磨牙,磨牙全部游离缺失.设计:在尖牙处设计舌支托,颊侧单臂卡环,对侧4,5间隙卡环,6,7间隙卡环,卡臂尖端相对.
2结果与讨论
对与下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当下颌牙糟脊成刃状时,修复原则是:<1>取功能性印么.<2>增大基托面积.<3>减小假牙的颊舌径.<4>增加食物溢流沟.<5>用小于自然牙型号的假牙.<6>使用近中颌支托,使消除悬臂卡环的作用.<7>使颌力偏向缺失侧.<8>应用对侧双隙卡.无牙下颌的吸收方向为向下向外,有下颌弓相对于上颌弓大于上颌弓的趋势,相对于上颌,下颌更偏向颊侧.因此有假牙颌力偏向舌侧的可能.本人应用对侧双隙卡,加大对侧对抗,减少缺失侧向颊侧的扭力,旋转力,也为一好方法.设计双隙卡臂端相对,也消除了卡尖臂端对黏膜的刺伤,也使卡环邻面更加密合.对于支架,对侧应用联合卡环,联合颌支托,再设计RP组合卡环,能产生同样效果.因此,此设计是满意的.
隐形义齿,又称弹性仿生义齿,自1954年应于临床以来,常用于做活动义齿修复,作者根据患者的要求及固定义齿的设计原理,自1995年开始应用隐形义齿的材料试做隐型固定义齿,并与设计相同的一般固定义齿进行比较,取得了较为满意的效果,现报告如下:
材料和方法
1 临床资料:为原戴一般活动义齿,隐形活动义齿患者,因基托不适,活动度较大要求重做或首次即要求做隐型固定义齿者。其中男75例,女48例,共123。年龄20~75岁,平均38.9岁。对照组为一般固定义齿,男135例,女83例,共218例。年龄32~75岁,平均41.2岁。
2 牙位: 缺失牙的牙位为上、下颌中切牙或侧切牙缺失,最多为2颗门牙的缺失。
3 设计与制作:制作组与对照组均设计为开面冠的双端固定桥。基牙预备按铸造固定桥进行。制作按隐形义齿工艺制作。材料由Valplas公司提供。
4 评定标准:
成功:无松动脱落,无折断,无人造牙脱落。
失败:上述成功条件只要1条不具备者,即为失败。
结果
隐型固定义齿与一般固定义齿的应用比较,隐形固定义齿失败共10例,失败率为10/123(8.135%),一般固定义齿失败率为9/218(4.13%),经X2检验P>0.05,二者无统计学差异。
讨论
在患者戴用隐型固定义齿后,通过1年、2年、3年、4年的随访观察,结果共有10例失败,其中9例为树脂牙折断,1例为树脂牙与隐形材料脱离。造成树脂牙折断的主要原因为覆盖过小,因而使人造牙被磨的唇舌径过薄,在遇到较大力时折断。而树脂牙与隐形材料的脱离,主要是因为人造牙注道内的材料压注不全而致。
隐形义齿无金属外露,但具有一定的弹性,选做隐型固定义齿的病例缺失牙不能过多,以不超过2颗牙为宜。
对咬合过紧如内倾性深覆, 因排牙空间过小,易使人造牙的强度降低,故不宜选做。
隐型固定义齿为压注成形,材料间属机械性结合,做蜡型时,人造牙与基牙之间应留有0.5~1mm间隙,以免人造牙注道内注入的材料与外周材料脱节。
隐型固定义齿的粘固应选用与其牙色接近的自凝塑胶或玻璃离子粘固。粘固前一定要进行完善的抛光和调。
隐型固定义齿虽然能克服隐形活动义齿的部分缺陷,但其远期疗效尚需进一步的观察。
临床实践中,越来越多的患者对于固定义齿显露金属不能接受,患者希望义齿的异物感要小,固位效果要好。临床上常用裹蜡法和滴蜡法制作固位体蜡型,滴蜡法制作出来的固位体的固位效果要优于裹蜡法制作出来的固位体的固位效果,在用滴蜡法制作蜡型的过程中,将蜡型从模型上取下时,蜡型有变形的可能,对于复杂的固位体,这种可能性就更大,笔者将带模铸造术应用于固定义齿的制作,制作出来的固位体与基牙吻合较好,蜡型不易变形,在不影响固位效果的前提下,相应的能够减小固位体的体积,少暴露金属。此技术能够使前牙、后牙缺失装镶的固定义齿不显露或少显露金属,用此技术制作的固位体的固位效果要优于用滴蜡法制作出来的固位体的固位效果,现总结如下:
一、牙体预备的特点:
1、应用此法制作的固定义齿,缺失牙无论是前牙还是后牙,均可采用3/4冠做固位体,基牙的牙体预备与教材
上前、后牙3/4冠牙体预备要求大致相同。但有所改进;基牙与邻接牙根据患者牙列条件尽可能不片切透,轴面沟做在基牙与邻接牙接触点的舌侧,前牙切缘的预备与常规有所不同;在距切缘1.5-2mm处用倒锥钻磨出一道深约1-1.5mm的沟,沟的近远中与轴面沟相连,将沟与舌隆突之间均匀磨除一层,深约1-1.5mm 。这样制作出来的固位体在切缘不显露金属。
2、应用涡轮机轮形、倒锥形、桃形等金钢砂车针将基牙的前牙轴面沟、舌侧切缘沟,后牙的轴面沟和牙合面的中1/3和舌1/3预备出来。
3、基牙预备要注意两侧基牙的共同就位道,尽可能消除基牙舌侧倒凹,为义齿顺利就位打好基础。
二、制作步骤:
(一)翻制工作模型:
1、牙体预备完成后,翻制模型称原始模型,将原始模型进行修整,修整内容包括:(1)、模型基牙填补倒凹。(2)将基牙用雕刻刀向下延伸0.5mm,且修成向下成450斜面。
2、修整后的原始模型在水中浸湿,用琼脂印模材或弹性印模材翻制阴模,用经过处理的细石英砂注(1)6份和石英砂4份调和灌制耐火模型,(对于高熔合金铸造,则用高熔合金包埋料灌制模型,)称工作模型。
(二)制作蜡型:
在工作模型上,用裹蜡法和滴蜡法制作蜡型,蜡型的桥体部分可不要牙合面,而用带有小孔的蜡片将两侧固位体连接起来,前牙、后牙均可如此,蜡型制作完成,按常规插铸道针。
(三)包埋:
应用二次包埋法,内层包埋料用灌制工作模型的石英砂和石膏的混合物,外层包埋料用粗石砂注(2)7份,石膏3份的混合物。具体操作同常规二次包埋法。
(四)常规焙烧、铸造、初步打磨。
(五)配牙:
选用同患者口腔余留牙颜色相近的贺利氏牙经过磨改后配在铸造体的桥体部位,若采用钴铬高熔合金铸造,则可制成烤瓷冠、桥。
(六)常规下盒子、煮牙、打磨、抛光。
三、典型病例
(1)、孙会秀,女,医师。
445缺失,应用5336作基牙,3/4冠作固位体,选配贺利氏牙。
效果:义齿试戴月余,(因工作忙,未来得及粘固义齿)从未脱落过,同科室的人一直未发现其装镶了假牙。
(2)马XX,男,46岁,经商,211缺失,两侧基牙短小,固位差,曾在本院装镶过两次义齿,据其讲,一次戴了半个月,(固定后),一次戴了三天:(固定后)。检查发现32牙冠磨耗严重,牙冠短小,将32做3/4冠牙体预备,带模铸造,选配贺利氏牙面,现固定一年余,走访检查发现固位很好,未松动、脱落。
体会:
1、用带模铸造制作固定义齿,固位效果较脱模铸造制作固定义齿明显的好,固位体与基牙高度密合。
2、牙体预备与原始模型的修整很重要,否则义齿难以就位。
3、选配贺利氏牙面修复,成本低、收费低,效果好、利于基层操作。
注:
1、经过处理的细石英砂:将石英砂用稀盐酸浸泡24小时,冲洗,过200目细筛。
2、粗石英砂:不能过200目细筛的石英砂。
双线排龈在口腔临床全冠修复上的应用
排龈是固定修复中非常重要的一步,它直接影响着印模的精确度。可是这么重要的临床操作在口腔修复教科书上却是一带而过,许多讲课老师在这个问题上也没有深入讲解,这样造成很多临床医生对排龈工作认识不深。国内修复同仁有很大一部分在临床操作中不排龈,有的医生排龈但不知道正确的排龈方法。
排龈的作用:1、防止车针等磨切工具损伤牙龈组织,获取安全的切削空间;2、通过物理的方法先用排龈线将牙龈排开为印模材的进入创造方便条件,从而获得牙颈部和游离龈缘的精确印模。
排龈分单线法和双线法,如果修复医生能熟练掌握两种排龈法,制取一副清晰的制备牙模型,应该不是一件困难的事情。作者在临床工作中90%的情况下使用双线法,下面作者结合自己的临床实践详细介绍一下该排龈法在临床工作中的应用。
首先按常规方法完成牙体制备,制备牙体的肩台位于龈上0.5mm或平齐牙龈,这时应该将牙体基本制备完成,仅留下肩台部分还没有制备完成。
这时排龈要注意:排龈应该用专用的钝圆形的排龈工具,放置排龈线时力量应轻。放置时间一般为3-5分钟,不要超过20分钟。排龈完成后行牙体及肩台最后精细制备,最后取印模。