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牙周非手术治疗与手术治疗的比较分析——潘亚萍教授
【牙周非手术和手术治疗手段】
牙周治疗的主要方法有非手术治疗和手术治疗两种。
非手术治疗在临床得以大量应用，是每位牙周病患者都必需的最基本治疗，口腔医师应予以高度重视；手术治疗是牙周病治疗的重要组成部分，牙周炎发展到较严重阶段，非手术治疗不能解决全部问题，因而引入手术治疗。
非手术治疗
非手术治疗主要包括6个方面：菌斑控制、口腔卫生宣教；去除菌斑、牙石等病原刺激因素（龈上洁治、龈下刮治、根面平整）；抗菌治疗；咬合调整；拔除无保留价值的患牙；治疗龋齿、牙髓病变及不良修复体等。
控制菌斑的方法又可分为机械法和化学法。机械法，例如刷牙以及使用牙线、牙签、牙间隙刷等，效果最确切。化学方法，一般使用洗必泰漱口液，为辅助性措施。
龈上洁治术是牙周病治疗的最基本措施，是指用洁治器去除龈上菌斑、龈上色素，并磨光牙面，防止和延迟龈上菌斑和龈上牙石的再沉积。
龈下刮治和根面平整是使用精细器械刮除龈下菌斑、牙石、病变牙骨质，形成光滑、平整，具有良好组织相容性的根面，从而有利于牙周组织与根面的结合。
大量研究显示，手动器械和超声波器械治疗的效果相同，超声波器械治疗能够节省时间（大约节省20%~50%的时间），但是超声波器械不能完全替代手动器械。
手术治疗
手术治疗的目的包括消除病因，停止炎症过程；矫正牙周病造成的组织破坏或病损；保持长期疗效，防止复发；促进牙周新附着。
常用的手术治疗方法有：牙龈切除术及牙龈成形术、翻瓣术（最常用、最基本）、植骨术、牙冠延长术、引导性组织再生术、膜龈手术以及牙种植术。几种常用切口术式见图1~5。
【牙周非手术和手术治疗疗效文献分析】
国内外已有大量研究发现，牙周非手术治疗和手术治疗均可获得无菌斑和牙石的根面，成功治疗牙周炎。以下为列举的几项临床研究。
研究1
研究纳入15例患者（32~47岁），按照随机化半口对照设计，给予患者相应牙周治疗。左侧或右侧半口，接受龈下清创联合牙周翻瓣术（手术治疗组）；对侧半口，仅接受刮治和根面平整（非手术治疗组）。积极治疗阶段后6、12、24个月，进行牙周临床指标检查。
结果为，与基线相比，两组在积极治疗后6个月时各项牙周指标均有明显改善（P＜0.001），两组间所有时间点菌斑指数均无显著差异；与基线相比，两组的牙龈状态在治疗后明显改善，两组间所有时间点牙龈指数均无显著差异；与基线相比，两组的牙周探诊深度在治疗后明显减少（P＜0.001），手术组探诊深度的减少幅度有大于非手术组的趋势，二者间差异仅在积极治疗后6个月时间点有显著性（P＜0.001）；对于附着水平变化，手术组与非手术组间无显著差异。
小结
非手术治疗与非手术治疗联合改良Widman翻瓣术在获得临床健康的牙龈形态以及防止进一步附着丧失、牙周病复发方面，短期内疗效相同。
研究2
研究纳入15例患者（32~57岁），按照分区治疗，给予相应牙周治疗。一侧接受龈下刮治和根面平整术联合改良Widman翻瓣术（MWF组），对侧仅接受刮治和根面平整（RPL组）。积极治疗阶段后6、12、24个月时，进行牙周临床指标检查（复诊间隔3个月）；积极治疗阶段后36、48、60个月，进行牙周临床指标检查（复诊间隔4~6个月），并按复查时菌斑指数（PLI）=0的频率分组：＞90%（口腔卫生维护好）为第1亚组，＜50%（未能始终保持较好口腔卫生）为第2亚组。
结果为，①两组不同治疗组的附着水平变化无明显差别，但邻面的附着丧失较颊面更普遍：第1亚组，2%~3%出现附着丧失≥2mm，95%以上的位点均保持不变或临床附着获得；第2亚组，20%出现附着丧失≥2mm，多发生于邻面，没有出现附着获得的位点。②初诊探诊深度≥4mm位点从基线检查至术后60个月复查期间的探诊深度和附着水平变化：第1亚组，约85%最初袋深≥4mm的深牙周袋减少，多数减少幅度均超过2mm；第2亚组没有普遍出现牙周袋变浅的变化，约60%的位点探诊深度保持不变。第2亚组发生附着丧失的位点的比率较第1亚组高，发生附着获得的位点较第1亚组少。③探诊深度减小、临床附着获得主要发生在口腔卫生保持良好的患者（第1亚组）；探诊深度进一步加深，出现新附着丧失则主要发生于未能采取措施保持较好菌斑控制的患者（第2亚组）。
小结
患者的个人口腔卫生水平对于远期疗效有决定性的影响，远期疗效非由消除龈下感染的不同技术（手术或非手术）所决定。
研究3
研究纳入11例患者（29~65岁），按照对侧对照设计，给予相应牙周治疗。一侧采用内斜切口翻瓣刮治术，对侧仅接受龈下刮治和根面平整。积极治疗阶段后，在每侧分别选取2个深袋（PD≥5mm）的单根牙进行为期16周的临床观察和微生物检测。龈下刮治根面平整+翻瓣术，龈下菌群中，革兰阴性菌数量下降，革兰阳性杆菌、球菌数量上升。
结果为，术后4周内，手术治疗与非手术治疗均导致口腔链球菌的相对比例升高，随后向基线水平回弹，但仍高于基线。与基线相比，手术组第2、4、16周检测结果有显著差异，而非手术组只有第4周的结果有显著差异（P＜0.05）。第2周时手术组链球菌的相对比例显著高于非手术治疗组（P＜0.05）。
小结
手术治疗和非手术治疗均有利于术后口腔正常菌群的植入，手术治疗略优于非手术治疗。
研究4
研究纳入4例进展性牙周炎患者，各10颗单根牙（无保留价值），深牙周袋单纯龈下刮治、根面平整，拔出牙齿行扫描电镜检测。
结果为，75%的根面器械未能达到牙周袋底，残留的菌斑和牙石主要位于线角根面沟及凹陷处。深牙周带应在直视下治疗，即采用保守翻瓣法。
小结
轻度、重度牙周炎通过非手术治疗能够达到理想的治疗效果，重度牙周炎后期建议行牙周手术治疗。微创治疗是未来的发展方向。
荟萃分析
研究者对牙周手术治疗（翻瓣术）与非手术治疗（龈下刮治、根面平整）进行荟萃分析。通过Medline数据库检索合适的医学主题词及查看有关牙周治疗的原著和文献，选择22篇文献进行初步评估，审阅后最终5篇随机对照试验被纳入研究（1979-1988年）。收集7次随访时间点，探诊深度和附着水平的测量值用以分析数据。
结果为，不论牙周袋深度如何，当用探诊深度作为结果变量时，各随访阶段，牙周手术治疗优于非手术治疗；对于Ⅰ度（1~3mm）和Ⅱ度（4~6mm）牙周袋，各随访阶段非手术治疗组的附着水平均高于手术治疗组，但随着时间的推移，该优势逐渐减少。相反，对于Ⅲ度（7mm以上）牙周袋，手术治疗组的附着水平获得量高于非手术组。
小结
当以减少探诊深度为目标时，对于各种严重程度的牙周病，手术治疗均优于非手术治疗；但当以改善附着水平为目标时，对于轻度和中度牙周炎，非手术治疗优于手术治疗，对于重度牙周炎，手术治疗占优。与手术治疗相比，非手术治疗优点为创伤小，操作简单，缺点为对深牙周袋治疗效果略差，完善的龈下刮治和根面平整需时较长，约为手术治疗的2倍。k428.Com
相关知识
牙周病非手术治疗的研究进展
1. 牙周病基础治疗
1.1 龈下刮治和根面平整的频次和方法
龈下刮治疗方法和根面平整治疗方法，主要是指使用龈下刮治器械对牙周袋内根面上的牙菌斑和牙结石进行去除。在治疗的过程中可以根据病情来确定治疗的频率和次数，可以进行一次性刮治或是进行分区刮治，手工刮治和超声刮治是常用的刮治方法。
1.1.1 SRP的频次
在使用SRP治疗使，是将患者的口腔进行分区处理，可以分成四个区也可以分成六个区，每个星期对一个区进行治疗，一般情况下需要四至六个星期完成治疗。在进行机械性刮治三至七天后细菌可以再次生长和定植。对全口腔进行一次性牙周治疗，主要是可以使牙周袋内的细菌在短期内不再生长，有效的降低再次感染的可能性同时可以使感染的周期变长。
很多专家在对一次性牙周治疗方法、对慢性牙周病治疗后的效果进行分析和研究后，并将七篇和十二篇研究结果进行临床的试验，再进行三个月至半年的回访。在对统计结果进行分析后可知，牙周病在使用一次性治疗后的效果要好于分区刮治但是其治疗的范围较小。在使用不同的研究方法进行研究时我们所得到的研究结果也不禁相同。有大部分专家认为，在对治疗方案进行选择时，首先应考虑病人所选择的治疗方法，然后在对医生的实际技术和所获得的效益等进行考量。在近些年来，又有一部分专家对分区治疗和一次性牙周治疗的临床表现和感染的周期进行了对比和分析，在对探疹的深度和出血量等临床表现和指标的改善上，还是对牙周治病菌的控制能力上，一次性牙周治疗和分区治疗的效果统计学差异不明显。
1.1.2 SRP的方法
在对牙周病进行治疗的过程中，目前最常使用的方法是手用器械进行SRP，在对根面和后牙进行治疗，由于位置和形态比较特殊，所以在使用手术器械进行治疗时治疗的角度回给治疗者带来一些麻烦，比如，不能连贯的进行治疗、达不到预期治疗的效果、会给患者带来不舒服的感觉、手术后牙根面会变得比治疗前敏感等。超声刮治的方法主要的优势有，操作简单、治疗效果好、可以有效的减轻患者的疼痛感并对牙根部进行更好的清理，这种方法也是目前经常使用的方法。
在进行临床治疗后可使患者的各项指标得到明显的改善，例如，PD、BOP、菌斑指数和细菌的再生时间，在临床研究中超声龈下刮治法与手工刮治法在对比后物明显的统计学差异。在治疗中超声龈下治疗可以直接达到病灶部位，使治疗变得更准确。在研究中我们可以发现，在对中度牙周炎治疗的过程中，超声器械可直接到达牙周袋底部的0.78毫米处，在治疗的效果上要好于手工刮治法。在对牙菌斑进行治疗的过程中使用超声刮治法可以明显的将螺旋体和可动菌的数量减少。
1.2 松牙固定术
在进行牙周病治疗时，对牙齿松动的治疗时治疗的关键。在对医学著作进行考证后，大多数牙科医生都认为在治疗牙齿松动时最好的治疗方法是牙周加板固定法，这种方法在对中度牙周病治疗的过程中可以起到较好的治疗效果。牙周板在使用的时间上可以分为临时使用和终生使用，在治疗时一般先使用临时的牙周板对已松动的牙齿进行固定，我们较长用的是纤维加强复合树脂加板、不锈钢丝联合复合树脂加板或是Super-Bond粘合剂。在对牙周病进行基础治疗和手术治疗后应继续观察半年到一年的时间，在复查后病人的情况得到较好的控制后，可以用将临时性加板换可成终生使用的夹板，夹板的类型主要包括可摘取式固定夹板、人工牙冠套筒。
2. 药物治疗
2.1 抗生素类药物
2.1.1 局部用药
在对牙周病进行治疗时，对口腔局部治疗时可使用局部冲洗、含漱口水、涂布或是缓释等方法。在现在我们常使用的洁牙机可以将药品进行直接的放置，在进行超声龈下治疗的同时间药直接送达到患处进行冲洗，并可以持续给药，在一定的程度上使超声治疗的效果提升了，并达到患者所需的治疗效果。
2.1.2 全身用药
在对牙周病进治疗时，使用全身用药的主要的原因是对全身系统疾病进行治疗，比如说，免疫系统疾病、糖尿病、风湿性心脏病和人工瓣膜植入的病人，或者是在进行基础治疗时效果不明显的患者，还有就是在治疗中极易引起感染的病人。在临床治疗中主要使用的是含有硝基咪唑类的药物，具体的药品有：替硝锉、甲硝唑和奥硝唑；还可以使用四环素类药物，具体的药品有：多西环素、四环素和米诺环素；在治疗中青霉素类药物也是常使用的，具体的药品有：阿莫西林；大环内酯类药物在治疗中也较常使用，具体的药品有：罗红霉素、螺旋霉素和阿奇霉素。在进行临床治疗的过程中，经常使用的是联合用药的方式来巩固治疗的效果，可以防止细菌产生耐药性。
2.2 免疫调节类药物
2.2.1 多西环素和化学修饰性四环素
通过研究我们可以发现，在使用SPR治疗时，可以使用多西环素和化学修饰性四环素进行辅助性的治疗，使用的方法是每日两次，每次使用二十毫克，这种方法可以有效的减轻患者的病痛。
2.2.2 非甾体类抗炎药物
非甾体类抗炎药物的抗炎作用主要是通过阻断花生四烯酸转变为代谢的途径。在临床中常使用的药物有布洛芬、吲哚美辛等。牙周炎的病理变化主要体现在牙槽骨吸收，在牙周病发生病变和牙槽骨的吸收时可以起到重要作用的是前列腺素。要想在一定程度上控制前列腺素的分泌，可以使用NSAID，在一定程度上可以对牙周病进行治疗；但是这类药物也有一定的缺点，在临床上较少使用，需要在临床上对不良反应和治疗效果进行评估。
2.2.3 阿齐霉素
阿奇霉素中的主要成分是十五元环内脂类抗生素，可以有效的治疗中重度牙周病。（1）其主要的优点是使用的疗程短并可以有效的对抗革兰阴性菌；（2）阿奇霉素可以更好的长期的起到抗炎的作用。巨噬细胞的变态反应是导致牙周病患病的主要原因，炎性细胞因子的产生主要是因为细菌产物和脂多糖对巨噬细胞的刺激，阿奇霉素在治疗牙周病的过程中可以发挥出有效的作用；（3）阿奇霉素对牙周组织进行治疗时可以达到较好的效果，帮助牙周组织的重建。阿奇霉素可以很好的控制免疫系统功能，但是如果服用小剂量多西环素，长期服用会给病人带来不良的反应，效果没有阿奇霉素明显。
3. 新技术辅助牙周病治疗
3.1 牙周内镜
在对牙周病进行治疗时，目前临床常使用的是老旧的SPR，还具有一定的局限性，因为在对牙周袋内进行治疗时，一般都是盲法操作，在对牙菌斑和牙石进行清理后，没有办法对是否清理干净没有进行准确的判断，在操作的过程中医生对技术的娴熟程度和治疗的经验都可以影响到治疗的结果。在使用牙周内径技术后，可以使治疗者更准确的对龈下刮治的位置进行确定。牙周内镜可以多角度、多方位的对牙周袋进行直观的影像观察，操作人员可以更直观、更清晰的使用龈下刮治法对牙周病进行根治，在对牙石进行清理时，所得到的效果要好于之前所使用的SPR。在对牙周病进行治疗时，被治疗者可以避免牙龈被切开的疼痛，不用进行麻醉，这也规避了患者因使用麻药所带来的风险和对牙龈组织的伤害。
3.2 激光治疗
在临床中，治疗牙周病所使用的激光治疗的方法，激光治疗的种类主要有CO2激光、半导体二极管激光、铒：钇-铝石榴石激光和铒、钕：钇-铝石榴石激光、铬：钇-钪-镓石榴石激光等。使用CO2激光、半导体二极管激光和Nd：YAGL治疗后，可以有效的治疗牙周病，改善口腔内的环境，如果将其直接作用到牙根面可以有效的去除牙面的菌斑但是会引起根面发热受到损伤。使用Er：YAGL激光技术，可以将牙面上的牙菌斑有效的去除并改善口腔内的微生物的生存环境。
在进行治疗时可以减少对口腔内组织的伤害，在治疗中应用价值较高，但是在临床中的效果还不能确定。通过相关的研究我们不难发现在临床中使用激光治疗，只使用SRP进行牙周病治疗的效果没有通过Er：YAGL进行辅助治疗的效果好。在对治疗结束后的患者进行回访后，可以发现老旧的机械治疗方法和Er：YAGL治疗的疗效方法无明显差异。还有专家通过研究后发现，在对牙周病进行治疗时，使用超声仪器的治疗效果要好于激光治疗。如果将这两种方法结合使用，治疗效果会更加明显。
3.3 光动力疗法
在现代对牙周病进行治疗时，单独的或是辅助的使用SPR的光动力治疗方法，被运用到实际的牙周病的治疗过程中。在波长达到要求的时候，对多种致病微生物进行去除的过程中，使用低功率激光的光敏治疗会起到较好的效果，可以有效的防止病菌因长期使用药物而产生的抗药性。有的专家讲七篇RCT的平行设计进行了综合分析，在进行分析后可知使用PDT对牙周病进行治疗时只能起到简短的治疗效果。
4. 结语
综上所述，现代社会中人们对治疗方法和治疗效果更加关注，在对牙周病治疗的过程中，牙周非手术治疗可以有效的提升治疗效果和患者的满意度，在对牙周病的基础治疗中可以起到非常中的效果并可以很好的根治牙周病，在进行临床治疗时非手术治疗方法在对牙周病治疗时取得了非常好的效果，值得在临床推广并使用。
来源：刘艳.牙周病非手术治疗的研究进展[J].全科口腔医学电子杂志,2017,4(17):11-12+14.
牙周基础治疗之翻瓣手术
翻瓣手术是常见的牙周病基础治疗手术之一，该手术方法是将牙周袋内壁先分离，然后泛起粘骨膜瓣让病损部位充分暴露，再清除牙结石、牙菌斑等内容物，以消除刺激物以及平整根面，若有需要，还可与骨手术同时进行，手术结束时将龈瓣按原位复瓣。
翻瓣手术适应症：
1.牙周袋较深的患者，用普通洁治术难以彻底清除的牙周病损。
2.多个牙面的牙周袋，牙周病变范围较大的患者。
3.骨形态异常或者有骨缺损需作骨成形术或植骨术者。
4.牙周袋深度超过龈膜联合者。
5.牙周瘘管距龈缘较远，不易切除者。
翻瓣手术是减轻以及控制牙周病病情的一个常见门诊手术，术后24小时内冷敷，不适宜进行剧烈运动，手术区当天不得刷牙，养成良好的口腔卫生习惯，加速伤口愈合。
