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鉴别原发性头痛和不明原因的原发性头痛,询问病史是诊断的关键步骤。通过病史可以了解头痛发生的部位、性质、程度、时间、频度、加重和缓解的因素以及伴随症状,并以病史作为诊断的线索。
现病史(pfesenthistory)是病史中最重要的部分,可为临床分析和诊断疾病提供重要信息。
(1)起病情况:包括发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素等,例如,起病急缓是定性诊断或病理学诊断的重要线索,急骤起病可因急性血管事件、炎症、中毒及外伤等,缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性疾病、遗传性代谢性疾病和发育异常性疾病等。
(2)疾病进展及演变过程:如症状自出现到加重、恶化、复发、缓解或消失的经过,症状加重与缓解的原因,各种症状出现的时间顺序、方式、性质及伴发症状,既往诊治经过及疗效等,疾病进展与演变情况可辅助定性诊断,同时又能指导正确的治疗和判断预后。
(3)疾病的首发症状:常可指示病变的主要部位,各种症状和体征体现的功能缺损又可提示病变相应的解剖学结构,为定位诊断(1evel diagnosis)或解剖学诊断(ana—tomic diagnosis)提供重要资料。因此,现病史是纵观疾病全貌,进行正确诊断、治疗及判定预后的必要基础。
神经系统疾病的常见症状包括以下几种,应根据病人的具体情况重点地加以询问:
1.头痛的特点
头痛是指额部、颞部、顶部和枕部疼痛或全头痛,应注意询问头痛的特点。
(1)头痛性质:胀痛、钝痛或酸痛,无明确定位,性质多样,多见于功能性或精神性头痛;头部紧箍感、头顶重压感和钳夹样痛,多见于紧张性头痛;电击样、针刺样和烧灼样锐痛,多为神经痛;异常剧烈头痛,伴有呕吐常提示为脑膜刺激性头痛如蛛网膜下腔出血,偏头痛和丛集样头痛等;搏动性头痛是重要信息,多见于偏头痛或血管性头痛,患者常主诉跳痛或搏动性头痛,但要注意“跳动”或“跳痛”常代指疼痛加剧,并非指搏动性头痛。
须谨慎评价患者对头痛严重程度的描述,因对疼痛的体验是主观的,是个人耐受性及心理状态等多因素决定的。为客观反映疼痛严重程度,可询问患者能否坚持日常工作,是否从睡梦中痛醒或因疼痛无法入睡。
(2)头痛起病速度:偏头痛、青光眼、化脓性鼻窦炎和蛛网膜下腔出血的头痛常突然发生,数分钟内达到高峰;细菌性或病毒性脑膜炎发病相对较缓慢,1~2日或数日头痛达到高峰;脑肿瘤为亚急性或慢性头痛。眼球或颅骨的冰凿痛(icepickpain)或冰淇淋头痛(icecreamheadache)是由于咽部冷刺激所致的疼痛,通常迅速发生,持续数秒钟。急性起病且第一次发生的剧烈头痛多为器质性病变,应高度警惕,进一步查明病因。
(3)头痛发生时间与持续时间:头痛出现的时间对诊断有一定意义,某些头痛在特定的时间发生。
①有先兆的偏头痛:多发生于清晨或白天,约半小时疼痛程度达到顶点,不经治疗可持续4~24小时或更长,一般数周发作一次,一周发作数次者较罕见。
②典型丛集样头痛:发生在入睡后1~2小时或白天固定的时间,持续数周至数月,单次发作一般持续10~30分钟。
③颅内肿瘤所致头痛:可在白天或晚间任何时间发作,持续数分钟至数小时。
④数年规律性反复发作的头痛为血管性或紧张性头痛。血管性头痛为剧烈搏动性头痛伴呕吐,紧张性头痛持续数周、数月甚至更长时间,程度变化不定。
(4)头痛部位:确定头痛部位是单侧或双侧,前部或后部,局限或弥散,颅内或颅外等。
①颅外病变导致的头痛多局限而表浅,如颅外动脉炎症时头痛局限于血管分布区,颅内病变导致头痛多弥散而深在。
②小脑幕以上病变导致的头痛一般位于额、颞、顶区,小脑幕以下病变导致的头痛通常位于枕部、耳后部和上颈部,也可放射至前额。
③鼻窦、牙齿、眼和上位颈椎损伤引发的疼痛定位不明确,但患者通常能指出病痛的区域,如前额、上颌和眶周。
④颅后窝损伤所致疼痛位于病变同侧后枕部,幕上损伤引发额部、颞部和头顶部疼痛。
⑤头顶部和枕部疼痛常提示紧张性头痛,较少情况可能是蝶窦、筛窦病变或大的脑静脉血栓形成。
疼痛部位可能具有欺骗性,如前额头痛可因青光眼、鼻窦炎、椎基底动脉血栓形成和颅内压增高等引起;耳部疼痛可为耳本身疾病,也可能指示咽喉部、颈部、颅后窝等处病变;眶周和眶上疼痛除反映局部病变,更可能是由颈内动脉颈段异常分流所致。
(5)头痛加重和缓解:颅内占位病变者在用力、运动、咳嗽、打喷嚏、解便时头痛加重,有时在特殊头位时能缓解。鼻源性头痛在感冒后加重,体位引流后缓解。精神性头痛的发生和加重与精神伤、情感因素有关。低颅压头痛于立位、坐位时加重,卧位时减轻。

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神经性头痛的伴随症状和体征


注意头痛患者有无发热、意识障碍、精神症状,以及恶心、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎症、血压增高、脑膜刺激征、癫痫性发作和共济失调等,有助于头痛的诊断及鉴别。因此,对头痛病人应进行细致的神经系统检查,并检查血压、体温和眼底等。颅脑听诊发现杂音可提示大的动静脉畸形,触诊可发现粗硬的颞动脉伴触痛,以及鼻窦炎出现敏感区或有触痛的脑神经等。
(1)头痛伴视力障碍可见于:
①眼源性头痛,如青光眼。
②偏头痛发作前多有视觉先兆,如闪光性暗点和偏盲等,基底动脉型偏头痛可出现双眼黑蒙。
③某些脑肿瘤可出现短暂性视力减退或视力模糊,如前额叶眶区肿瘤可出现Foster—Kennedy综合征,肿瘤侧视力障碍呈进行性加重。
④椎基底动脉短暂性脑缺血发作。
⑤头痛伴有复视可见于动脉瘤、蛛网膜炎和结核性脑膜炎等。
(2)头痛伴呕吐可见于:
①典型偏头痛、普通型偏头痛、基底动脉型偏头痛和其他血管性头痛。
②颅内感染性头痛,如各种类型的脑膜炎和脑炎等。
③脑出血和蛛网膜下腔出血等。
④高颅压综合征,如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿引起的颅内压增高和良性颅内压增高症等。
⑤癫痫性头痛多伴有呕吐,患者多为儿童和青少年,以前额、眼眶及两颞部的跳痛为多见,疼痛持续数十秒至数十分钟,还可伴有腹痛、出汗和短暂意识丧失,发作时脑电图可有特异性改变。
(3)头痛伴剧烈眩晕:多见于颅后窝病变,如小脑肿瘤、脑桥小脑角肿瘤、小脑耳源性脓肿、椎基底动脉供血不全等。
(4)头痛伴精神症状:可见于额叶肿瘤或神经梅毒,病程早期出现淡漠和欣快等精神症状;也可见于颅内感染性疾病,如各种类型脑炎或脑膜脑炎等。
(5)体位变化时头痛加重可见于第Ⅲ脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、颅后窝或高颈髓病变,并可出现意识障碍。
(6)头痛伴自主神经症状如面色苍白、多汗、心悸、呕吐、腹泻等,多见于偏头痛。
(7)头痛伴脑神经麻痹及其他神经系统定位体征:多见于脑肿瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤等。慢性硬脑膜下血肿和肿瘤的头痛平躺时加剧,尤其前颅窝病变;假性脑瘤所致头痛通常也在仰卧位时加剧。
(8)突然剧烈头痛随即昏迷:见于脑血管畸形或动脉瘤突然破裂出血。
(9)头痛伴高血压:见于各种原因的高血压、高血压脑病。
(10)年龄与性别:小儿偏头痛的特征是眩晕重、头痛相对较轻;5岁前首次发生的头痛,则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛,而应多考虑器质性病变。女性与月经期相关的头痛多提示为偏头痛。
(11)头痛的速度:急起头痛伴有发热者,常提示某一急性感染的开始;青壮年病人骤然发生的剧烈头痛,如不伴有发热及意识障碍,提示可能有脑血管破裂出血的可能。长期、反复发作的头痛,为紧张性头痛和偏头痛。慢性进行性加剧的头痛伴恶心、呕吐、视物模糊,应警惕脑肿瘤的存在。
(12)一般而言,剧烈的头痛常见于各种神经痛、偏头痛、脑膜炎;中度头痛主要见于颅内占位性病变、慢性炎症等;轻度头痛可见于神经官能症及某些邻近器官(耳、眼、鼻、口腔)病变。

头痛的全身性疾患


头痛作为一个临床十分常见的症状,除了大部分由于颅内或颅外的器质性和功能性病变引起之外,一些全身性的疾病也能出现头痛。
1.全身各系统的急性疾病
(1)急性全身性感染性疾病:几乎所有的伴有发热的全身各系统感染性疾病都能引起头痛。发热使脑部血流及代谢增进;毒素也是促进头部血管扩张的一个原因。
(2)呼吸系统疾病:常见的有上呼吸道感染、感冒、肺气肿或支气管扩张、肺功能不全而引起的头痛。产生的原因是二氧化碳潴留和缺氧,由于高碳酸血症引起一系列血液化学改变,导致脑血管扩张而产生头痛。
(3)循环系统病变:心血管疾病、法洛四联症、主动脉缩窄、高血压及高血压脑病,低血压和心功能不全。血压的变化是引起头痛的重要原因,主要是由于压差变化而引起血管舒缩功能障碍所致。急慢性心功能不全引起头痛,是因为循环障碍导致颅内静脉淤血和缺氧所致。另外,在临床上也可以见到以头痛为首发症状的急性心肌梗死。
(4)消化系统的疾病:消化不良、顽固性便秘、肠道寄生虫、急慢性胃肠炎以及肝功能不全、溃疡性结肠炎等疾病均可产生头痛症状。主要原因是肠道积蓄有过多的有害物质被吸收(如细菌和寄生虫的代谢产物,食物有毒物质),不能充分解毒处理,于是产生自体中毒所致。
(5)泌尿系统疾病:如急慢性肾炎、尿毒症、肾功能不全以及肾性高血压等均可引起头痛。主要是由于体内有毒的代谢产物不能及时从肾脏排出,在体内积蓄过多而引起全身血管、组织的代谢紊乱而产生头痛。另外,老年人的前列腺癌、膀胱癌极易大脑转移而产生脑瘤性头痛。
(6)全身代谢性疾病:如高原头痛,实质是一种低氧性头痛,患者往往抵达海拔3000米以上高原后24小时内发生头痛,并伴有过度呼吸或活动后呼吸困难,吸人氧气可使头痛缓解或消失。还有低血糖性头痛,在胰岛细胞瘤、糖尿病患者注射胰岛素过多情况下产生,也可见于过分禁食、节食减肥的人群中。另外,夏天老年人或儿童中暑之后也会出现头痛,产生的原因可能是一方面由于体温升高而脑血流量增加,另一方面也有可能由于水电解质紊乱使脑脊液压力降低所致。
(7)全身性的中毒:几乎所有的内源性、外源性中毒,均伴有头痛。头痛可以作为中毒的早期症状,也可以作为急、慢性中毒的主要症状及急性中毒之后恢复期症状之一。
临床较多见的中毒有工业生产中的毒物中毒,如铅、锰、氯气、一氧化碳、二氧化碳、苯、甲醇等毒物引起的中毒。煤气中毒引起头痛在冬天生炉子的地方十分常见。此外还有有机磷农药中毒、药物中毒、食物中毒等均能产生不同程度的头痛。
2.慢性全身性疾病
结核病、结缔组织病、内分泌疾病(如甲状腺机能亢进)、代谢性疾病(如尿毒症)以及功能性疾病(如神经症、癔症)等。
3.其他内科疾病
如血液系统的贫血,内分泌系统的甲亢、更年期综合征,以及各种自身免疫和变态反应性疾病等,均能产生头痛症状。

丛集性头痛和三叉神经痛的鉴别诊断


丛集性头痛是一种表现为眶部和头部疼痛的神经—血管功能障碍,以反复的密集性发作为特征。由于头痛部位多较固定,疼痛性质有的病例很像三叉神经痛。
(一)病因和发病机理 尚未完全明确。由于过去把本病看作偏头痛的一个类型,所以病因和机理常与其相提并论。最近有人通过颞部皮肤超微结构检查发现,本病患者存在肥大细胞数目增多和明显的脱颗粒现象。认为是与潜在的病毒感染或免疫异常有关的一种颅神经病变,推测丛集性发作的剧烈头痛是由于肥大细胞颗粒内释放作用于血管,并引起疼痛的物质(激肽原)沿三叉神经感觉轴索逆向活动所致。用皮质类固醇和碳酸锂治疗反应良好,亦符合这点。这个学说得到了一些学者的支持。本症与内分泌系统无明显关系,更年期后发作不见减少。发作时血浆组织胺升高(本症也称组织胺性头痛),可能颅部血管对组织胺起超敏反应。
(二)临床表现 男性多于女性,发病年龄大多在20—50岁之间。发作时头痛大多自一侧眶部开始。即使先有颞部或枕部疼痛,也逐渐向眶部集中。疼痛为钻痛性或搏动性,非常剧烈,甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使之加剧。患者往往焦躁、不耐。附加症状可有泪溢、鼻塞、流涕、球结膜充血、面部潮红、眼睑浮肿,以及恶心、厌食、畏光等。发作平均在1-2小时内消退,但一日可有1—4次发作,以凌晨和午睡后较多。每日发作时间往往相当固定。丛集期(连续发作期)1—3个月,基本上每日有发作。过后为间歇期,一般2周—2年。以春秋两季好发,复发与缓解交替发生,呈周期性。在丛集期可因摄人酒精、硝酸甘油等血管扩张剂、酪胺、组织胺及情绪激动等诱发,但在发作间歇期或应用抗组织胺药物后,则不能诱发疼痛。
(三)治疗 用麦角胺治疗可有一定效果。

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