(一)三叉神经瘤的类型 三叉神经瘤多为神经鞘瘤,生长缓慢,病程较长。依肿瘤部位不同可分为颅中窝型、颅后窝型和混合型(哑铃型)。
1.颅中窝型 肿瘤多起源于三叉神经半月节。随着肿瘤体积的增大可影响海绵窦、眶上裂等结构。
2.颅后窝型 肿瘤起源于三叉神经根向桥脑小脑角处生长。
3.混合型 肿瘤呈哑铃形,骑跨岩锥,一部分在颅中窝,一部分在颅后窝。
(二)诊断和鉴别诊断要点
1.三叉神经症状 常为首发症状,以感觉或/和运动功能障碍多见,少数患者出现三叉神经痛。疼痛往往为持续性烧灼样,常位于三叉神经第一支、第二支分布区域。少数为阵发性剧痛,但持续时间一般较原发性三叉神经痛长,扳机点多不明显。发生于三叉神经根的肿瘤很少有疼痛,主要为面部麻木或蚁行感,客观检查感觉减退;发生于三叉神经半月节的肿瘤疼痛较多见,而且为面部感觉减退与疼痛同时存在。
2.临近结构受累和颅内压增高症状 一般出现较晚。
3.脑脊液检查 颅后窝型三叉神经鞘瘤位于硬脑膜内,蛋白定量常升高;颅中窝型居硬脑膜外蛋白定量常正常。
4.x线片 可见岩骨尖破坏、缩短,或卵圆孔、圆孔扩大、破坏之轮廓清楚。
5.CT扫描 平扫时为等密度或低密度病灶,或为囊性灶,位于颅中窝或颅后窝者呈圆形或卵圆形,混合型则呈哑铃形。
听神经瘤在桥脑小脑角肿瘤中占75%~95%,居首位。主要表现为桥脑小脑角综合征,包括以听神经、面神经、三叉神经障碍为主,小脑损害、脑干受压和移位症状,以及晚期出现颅内压增高症状等。有的学者依肿瘤的大小与临床表现的关系将其分为四期。
第一期:肿瘤的体积较小,只累及前庭神经和蜗神经,出现头晕、眩晕、耳鸣、耳聋。眩晕往往较为短暂,当前庭神经完全受损后即消失。耳聋常进行性加重,或者较长时间停留于某一水平,有时可为患者所忽视。
第二期:肿瘤直径在2cm左右,除听神经损害外,已波及面神经和三叉神经。前者表现为轻度周围性面瘫,面肌痉挛者少见。后者受累常出现角膜反射减弱或消失,面部麻木和感觉减退,少数出现三叉神经痛,可伴有较轻的三叉神经运动支和小脑半球症状。
第三期:肿瘤直径大于3cm,Ⅸ、X、Ⅺ颅神经、小脑半球及脑干损害症状明显。
第四期:除上述症状外,并有颅内压增高症状。
听神经瘤绝大多数以听神经损害为首发症状,三叉神经症状继发于后,但是少数以三叉神经痛为首发者需注意同原发性三叉神经痛鉴别。
听神经瘤之三叉神经痛常不典型,持续时间较长,以第一支、第二支为主,没有扳机点,多伴有角膜反射减退、面部感觉减退,可有轻微的听神经症状。脑脊液蛋白定量增高。电测听检查常可提示患者神经性耳聋。脑干听觉诱发电位(BAEP)显示同侧V波的潜伏期(T5)延长或峰间时程(1PL)大于0.2毫秒,常为早期诊断听神经瘤的重要表现之一。内听道x线平片、体层片及CT检查一般可确诊。
桥脑小脑角脑膜瘤在桥脑小脑角肿瘤中并不少见,仅次于听神经瘤及胆脂瘤,居于第三位。多起源于上、下岩窦或乙状窦部位的硬脑膜,亦可起源于小脑幕切迹附近和颈静脉孔区向桥脑小脑角生长。各种类型的脑膜瘤均可发生,但以内皮型和纤维型多见。诊断要点:
1.临床表现 由于肿瘤起源的部位、扩展范围及自身的代偿功能各不相同,其临床表现亦多种多样,概括起来主要有:
(1)头痛 较为常见,约60%的患者以此为首发症状,疼痛部位多位于患侧后枕部,亦可反射到患侧额部,疼痛原因可能与肿瘤附着于硬脑膜上直接刺激有关。
(2)听神经、面神经症状 耳鸣、耳聋及眩晕较常出现,但比起听神经瘤出现晚而且轻。面神经受累时大都表现为周围性面瘫,有少数面肌痉挛。
(3)三叉神经损害 亦较常见。不少病例为首发症状,常表现面部麻木和咀嚼肌萎缩,三叉神经痛较少。
(4)后组颅神经症状 进食呛咳、声音嘶哑等均在晚期出现。
(5)其他 可有对侧肢体轻瘫、同侧共济运动障碍、颅内压增高等症状。
2.脑脊液蛋白定量 可正常或略高。
3.颅骨x线片 特征性表现为局部颅骨破坏或增生。常可见岩骨尖骨质破坏或缩短,内听道开口部钙化,极少引起内听道扩大。
4.血管造影 可见肿瘤染色,供瘤血管多呈放射状,紧贴于颅骨。
5。CT扫描 平扫时可见略高密度区,一部分呈等密度。强化扫描时则可明显地均一增强,并常见肿瘤紧贴于颅骨内板。骨窗位扫描可示岩骨破坏、增生。
总之,桥脑小脑角脑膜瘤虽不少见,但以三叉神经痛为首发症状者不多,而且常伴有三叉神经损害及听神经、面神经受累症状,血管造影及CT扫描亦具有特征性,较易与原发性三叉神经痛鉴别。