树脂充填于各类洞形的具体方法
树脂充填在满足顾客美观要求的同时还要考虑到远期效果，要想争取做到更好，就得做到“过程和结果一样重要！”。树脂修复后的美观效果和远期效果一方面由树脂本身的性能决定的，而另一方面则是由医生的技术水平和细心操作所决定的。尽管树脂充填的远期效果存在争论，但树脂充填已成为世界各地牙医广泛应用的一种修复方式已成事实。在克服树脂本身所存在的缺陷之外，我们要争取把好医生操作这个关口，尽量做到“美观”和“长久”兼得。。。本文总结不同缺损类型的树脂充填方法，希望对同行朋友有些帮助！也希望同行发表高见，大家互相学习共同提高！
I类洞
I类洞由于四周有壁，有洞底等特点，其固位效果比较好，也是牙医公认比较“容易操作”的一类洞形。但I类洞充填时产生聚合收缩的可能性较其它洞形更大，如果单单按照“水平分层充填”的方式，就很容易导致树脂充填不密实的现象，远期微渗的几率也会随之增大，这也是很多同行所忽视的问题。
I类洞形理想的充填方法是“楔形分层充填”。下图几张幻灯片摘自林正梅教授。
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下列6张图片是本人利用离体牙进行
I类洞树脂充填的过程——图1为充填前；图2是用流体树脂垫底；图3-图5为“楔形分层充填”牙本质的过程；图6为最终釉质表面形态完成。。。
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II类洞
II类洞形由于缺少邻面洞壁，充填时容易造成悬突或充填体不够密实。因此要考虑到邻面及邻接点的恢复，充填方法相比I类洞要复杂，主要在于充填的同时要顾及邻面的的形态。其操作要点在于成型片及楔子的安放，充填前建议用流体树脂进行衬洞——先用流体树脂构建洞底邻面边缘；然后用后牙专用充填树脂进行邻面点的恢复，以稳定成型片；再进行“楔形分层充填”。。。
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III类洞
III类洞常见于两种形式：一种是单面缺损（唇面或舌面只有一个缺损）；另一种是唇舌面同时穿通。III类洞充填的同时对美学要求极高，因此要将牙本质和牙釉质进行分层充填。对于唇舌面已穿通的病例可以采用“夹层充填技术”。
III类洞单面（唇面）缺损____下列病例6张图片，分层堆筑牙本质层和牙釉质层。。。K428.cOM
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III类洞单面(舌面)缺损____病例二下列〈图片前三张〉，病例三〈图片四，五〉（本人近期病例）-----“分层平面充填”。。。
III类洞唇舌面已穿通____下列病例为本人近期完成---- 本人运用了“夹层充填技术”——去腐后对唇舌面洞缘斜面均要进行预备，先夹层堆塑唇舌面本质层，然后再分别进行唇舌釉质层的堆塑。。。
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IV类洞
IV类洞由于缺损面积往往较大，同时需要恢复切缘，邻面及唇舌面的形态，而且还要考虑到树脂颜色和天然牙颜色的匹配，因此充填方法更要讲究细节操作。。。
下列病例6张图片——IV类洞充填前制作硅胶导板，先恢复舌面釉质层形态，先完成舌面堆塑便于后面工作的进行！然后分层恢复牙本质层，再进行釉质层的堆塑。。。
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下列大面积缺损的IV类洞病例，用的是“夹层充填技术”完成。。。
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V类洞
V类洞的特点是近龈缘或洞缘部分位于龈下，充填时要避免龈沟液的污染。操作要点是：洞缘斜面制备以后需要进行排龈，分层充填时建议从 “牙合” 向“龈”堆塑树脂，避免充填过程中粘结/树脂表面被龈沟液污染。。。
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前牙间隙
前牙间隙树脂修复运用“夹层充填技术”—— 对两牙唇舌邻面边缘均要进行少量预备/打磨，先夹层堆塑中间本质层，然后再分别进行唇舌面釉质层的堆塑。。。
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大面积缺损的病例个人习惯用“夹层充填技术”。。。
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树脂帖面的充填顺序是“从颈部向切端”，优势是便于颈部到切端颜色自然过渡。。。下列病例为乳尖牙滞留，牙根状况尚可，患者是一名年轻女孩，因此选择树脂贴面修复是较合理的一种方案。。。
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光固化复合树脂充填诊疗操作流程
（一） 适应症和禁忌症
近年来，随着牙本质粘结剂和树脂无机填料的不断改进使复合树脂的牙体修复效果得到明显改善，复合树脂逐渐成为主流牙体充填材料。适应症：各类洞型的牙体修复甚至前牙断冠再接或修复；冠修复前的牙体充填（桩核形成）；形态或色泽异常牙的美容修复。
禁忌症：对树脂成分过敏患者，无法取得良好隔湿环境时。
（二） 术前准备
1． 主诉、现病史、临床检查、知情同意。同患者良好的沟通，对龋洞近髓及患者美容期望较高的特别注意，必要时患者签字。
2． 器械准备 手机、口腔包、挖匙（或伢典专用去龋工具）、备洞车针（钨钢球钻、金钢砂小球钻、火焰状车针、尖细打磨车针等）、橡皮障（推荐使用）、各种树脂充填成形器、聚酯薄膜/邻面成形片、楔子、邻面抛光砂条、树脂抛光套装、抛光膏等。
3． 材料准备 树脂比色板、小毛刷、酸蚀剂+第四代以上牙本质粘接剂（或自酸蚀粘接剂）、流动型树脂、微混合填料复合树脂材（近髓要准备护髓垫底材）。
（三） 操作流程
全酸蚀牙本质、牙釉质粘接及树脂充填流程：
窝洞预备 → 比色选色 → 清洗窝洞、隔湿，邻合洞型必须使用成形片及楔子 → 护髓（氢氧化钙、玻璃离子等） → 酸蚀15秒 → 彻底冲洗（注：不能让患者漱口） → 气枪轻吹或棉吸保持牙面湿润 → 涂布粘接剂等待15-20秒 → 轻吹5秒 → 牙面呈现光亮层（若无则重涂，自酸蚀粘结剂则先涂一层待15秒后再涂一次） → 光照10-20秒 → 分层充填复合树脂（若需阻色先用阻色树脂）、层层固化20秒、若阻色树脂则需40秒完成充填 → 修整外形（注意邻面不能形成悬突，边缘平滑） → 调整咬合 → 打磨抛光 → 嘱术后注意事项。
自酸蚀牙本质、牙釉质粘接及树脂充填流程：
窝洞预备 → 比色选色 → 清洗窝洞、隔湿，邻合洞型必须使用成形片及楔子 → 护髓（氢氧化钙、玻璃离子等） → 气枪轻吹或棉吸保持牙面湿润 → 涂布自酸蚀牙本质粘接剂15-20秒 → 轻吹5秒 → 牙面呈现光亮层（若无则重涂） → 光照10-20秒 → 分层充填复合树脂、层层固化20-40秒完成充填 → 修整外形（注意邻面不能形成悬突，边缘平滑） → 调整咬合 → 打磨抛光 → 嘱术后注意事项。
关键步骤技术要点
① 窝洞预备：尽可能保存健康牙体组织，对洞型要求低，可适当保留无基釉；注意使用火焰状车针预备洞缘斜面。
② 比色选色：前牙美容修复比色按牙本质、牙釉质、切端透明层分别比色并选择相应功能树脂。
③ 清洗窝洞，隔湿，推荐使用橡皮障，棉卷隔湿时操作中不可让患者自吐口水。
④ 酸蚀：应当严格控制时间，从釉质到本质，彻底冲洗。
⑤ 牙面湿润度的控制：不可过湿及过干，若使用丙酮基质的粘接剂，对牙面湿润更敏感，仅稍吸干即可。
⑥ 涂布粘接剂及自酸蚀牙本质粘接剂：严格按厂家说明书操作。涂布自酸蚀牙本质粘接剂尤其要注意操作细节。
⑦ 光照固化：需关注光输出强度，光照时间，调整光照角度，注意树脂向光性收缩、中心性收缩、延期固化等特点。
⑧ 充填：注意与邻牙连接关系，选用合适成形片及木楔，可采用斜向分层顺序填入，小心避免填充时气泡形成。复杂洞型可考虑采用三明治技术充填。
⑨ 打磨抛光：极其重要，树脂必须超填然后将表面一层打磨并高度抛光。1、医疗机构管理条例
第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：
（一）设置申请书；
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临床上用于补牙的树脂有两种固化形式，一种为化学固化不需要光照；另一种为光固化，也就是需要光照射后才能硬固。光固化时一般使用卤素灯，它能发出很强的蓝紫色可见光波，波长在400～500纳米。而树脂中含有光敏剂、引发剂等。薄层的树脂在塑形放置好之后，接受光照引发聚合反应，快速固化，经过分层处理最后完成充填。每次光照的时间因材料而有所不同，一般在40～60秒。这种蓝紫色光线对身体不会造成损害。
后牙树脂充填后过敏的发生率比银汞高得多。究其原因，这种过敏可能
（1）与充填体聚合过程中的体积收缩有关：充填体体积的变化就会在界面产生张力，引起咀嚼疼痛。不同研究报告的树脂体积收缩比例不同，从0.9%到2.7%不等。体积变化的程度除了取决于充填体的成分（树脂单体和无机填充料）外，也与操作方式有关，操作不当时充填体收缩更加显著。
（2）与粘结过程有关：粘结过程包括表面处理、涂粘结剂、充填、光照等步骤，这些步骤的要求都非常高，稍有疏忽就会增加过敏的发生几率。
（3）与树脂充填料几乎没有任何自我调整咬合关系的能力有关。
充填后过敏的分类和处理方法：
1.轻度过敏：遇冷刺激时发生疼痛，常出现在较深的龋洞充填之后。这种过敏多无须处理，症状会在2-4周内逐渐减轻，最终消失。
2.中度过敏：咀嚼硬物或含纤维较多的食物时发生疼痛，常出现在过多的调合之后，与龋洞的大小深浅无直接关系，但充填体必定波及合面。解除这种过敏，应该用车针仔细认真地调整合关系，操作的时候不必注射局麻。
3.严重过敏：这种过敏随着时间而逐渐加重，如不处理，终至难以进食。严重过敏多发生在牙本质暴露的大龋洞，而且操作过程中没有严格按照规定进行酸蚀和粘结。一旦出现严重过敏，应该立即将充填体清除，用牙髓安抚剂做临时充填，观察6-8周后，测定牙髓活力，在确保牙髓正常的情况下重新充填，否则就要做根管治疗。
充填后过敏的预防方法：
控制酸蚀时间，不要超过15-20秒。酸蚀后用水彻底冲洗窝洞。干燥时必须特别小心，必须保持潮湿状态，不要完全干燥。牙本质表面处于轻度潮湿状态有利于粘结。在使用PRIMER和粘结剂的时候，必须严格按照生产厂家的指示操作，它们的溶剂不同（丙酮、酒精或水），使用的技术和要求各不相同。
安放树脂的时候，应该采用多次小量逐层的方法，这样可以减少修整外形的需要和充填体的收缩，对复杂的多面洞来说更是如此。
对光固化灯，必须定期、经常检查其光照强度。不同的充填材料有不同的光照强度的要求。发现光照强度不足，必须找出原因，立即解决，必要的时候要更换灯泡。千万不要以为增加光照次数和时间就可以达到理想的效果。
凡是波及咬合面的龋洞，充填后都需要调合，这是树脂充填与银汞充填的一个区别。调合时必须耐心认真仔细，要选择适当的车针（最常用的是中等大小的球形或锥形金刚钻或碳钢车针），确保充填体承受比较小的咀嚼压力。
树脂充填临床操作细节
1 上前牙邻面外展隙远中要比近中大些,中切牙邻面接触点恢复在近切端50%处；侧切牙40%；尖牙30%处。
2 流动树脂可缓解光固化收缩的问题，适合用在本质支持少的部位来减少固化收缩产生的釉质破裂问题。
3 涂抹粘结剂的时候，要动态涂抹，就是说要用海绵小刷子不断涂抹15～20秒再光照。
4 不足1mm近髓处，采用氢氧化钙垫底，否则可用流动树脂垫底。
5 注意c－factor，采用三角充填法，避免固化牵张效应。
6 洞型边缘用小球钻打磨，再抛光去除弱尖薄壁釉质，从而防止洞缘白线的产生。
7 树脂黑线原因：树脂溢出洞缘未去除；充填不足；飞边处树脂脱落。
8 邻面大面积缺失洞型充填可采用下面小技巧正确恢复邻接点：洞型先部分充填，再与体外固化一小球树脂，压入洞型挤压成型片，同时光固化。
9 海绵擦粘结剂比气抢吹更均匀。
10 邻面成型片在涂抹粘结剂后再置入。
11 三角形契缺需做沟槽固位。
12 不可以于充填器上涂抹酒精或粘结剂来塑性树脂，因为可造成固化不全（酒精可融解树脂单体；粘结剂全是基质无填料造成树脂性能下降）
13 龈壁做小斜面，防止折裂。
14 12号刀片帮助切除无基釉，最好戴用放大镜来操作树脂充填。
预防性树脂充填优点
优点：
1、不采用传统的预防性扩展，只去除少量的龋坏组织后即用复合树脂或者玻璃离子材料充填龋洞，而未患龋的窝沟使用封闭剂保护，这样就保留了更多健康的牙体组织。
2、预防性树脂充填是窝沟龋充填与窝沟封闭相结合的预防性措施，用复合树脂或玻璃离子材料作为充填剂与牙釉质机械或理化性相结合，再与封闭剂化学性粘结，减少了漏隙产生的可能性。
预防性树脂充填的优点为：
1.尽可能多的保留了牙齿的本身结构；
2.材料与牙齿粘接紧密；
3.封闭了与窝洞相连的牙面窝沟；
4.颜色与自身牙体组织接近，色泽美观；
5.无银汞充填体，患者在心理上易于接受；
6.充填物易于修整和重做。
预防性玻璃离子充填的为：
1.材料与牙齿组织有相同的热膨胀系数；
2.与牙釉质，牙本质能形成化学粘接；
3.立体稳定性好；
4.在口腔温度环境中不溶于唾液；
5.材料有较好的生物相容性。
缺点主要是：应用封闭剂前玻璃离子须4-6分钟的固化时间，操作时间稍长；抗折强度比较低；材料耐磨性比较差。
各类银汞合金充填窝洞的预备要点
1、 Ⅰ类洞
① 牙合面窝沟单面制备：要求窝洞的外形呈圆缓曲线，避开牙尖，如牙合面近、远中点隙均发生龋损，且龋洞范围小，两洞缘间的距离大于0.5mm时，制成两个单独的洞，尽量保留斜嵴或横嵴。洞深1.5～2mm，洞缘角呈直角，点、线角圆钝，洞底平坦（深的窝洞应垫平洞底），确保抗力结构，主要靠侧壁固位。要求为典型的盒状洞形，侧壁略向洞口聚合，必要时可增加倒凹固位。洞底（髓壁）应与牙合面外形一致，以防止穿髓。
② 磨牙颊（腭）面单面洞制备：磨牙颊（腭）面点隙沟龋范围小时可制成单面洞。由于此部位不承受咀嚼压力，且位于自洁区，可制成洞口略小于洞底的洞形（即可保留部分无基釉），不作预防性扩展。
③ 磨牙双面洞制备：当牙合面窝沟龋延伸与颊（腭）面点隙沟相连，或颊（腭）面龋损范围较大，使牙合面边缘嵴脆弱时，应备成颊（腭）牙合洞。颊（腭）面部分：沿颊（腭）沟制成长条形，近远中宽度不得小于1.5mm，龈壁与牙长轴垂直，近、远中壁相互平行或略向牙合方聚合。牙合面部分：牙合面制成鸠尾固位形。鸠尾峡的宽度不得小于1.5mm.
④ 上前牙腭面洞制备：上前牙腭面洞的外形呈三角形或圆形。洞深1～1.5mm，洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。
2、 Ⅱ类洞 根据病变范围可预备成单面洞或双面洞。以邻牙合面洞最典型。邻牙合面洞的预备一般先备邻面部分，牙合面部分的大小再由邻面龋损范围来决定。
① 邻面洞的制备要求：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区，扩展程度与邻面突度有关。龈壁位置：位于接触点根方的健康牙体组织，与相邻牙面至少0.5mm宽的间隙，以便于清洁。在颊、舌和（或）龈壁与轴壁相交的线角处作固位沟，防止邻面部分在水平分力作用下向邻方移位；颊、舌壁略向牙合方聚合，形成龈方大于牙合方的梯形，防止邻面在垂直分力作用下向牙合方移位的趋势。邻面洞深应为1～1.5mm.
② 牙合面洞的制备要求：应具有连接和固定邻面充填体的作用，除按一般牙合面洞的设计原则外，应预备鸠尾固位形，防止充填体受水平分力作用向邻方移位。
3、Ⅲ类洞 根据病变部位、范围和邻牙情况可预备成单面洞或邻舌洞。
① 单面洞制备：邻面病变范围小，舌壁有一定厚度，且邻牙缺失或牙间隙大者可在邻面作单面洞。一般多备成与前牙邻面相似的底向根方的三角形盒状洞。唇、龈、舌三侧壁与相应的牙面平行，龈壁的釉质壁略敞开，洞底与邻面弧度一致，洞深1～1.5mm.
② 邻舌洞制备：邻面龋缺损范围大，舌侧壁较薄者，一般应备成邻舌洞。邻面洞的预备一般先预备邻面洞形。洞深1～1.5mm.舌面窝洞需在舌面制备鸠尾，以防止充填修复体向邻方移位。鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，尖牙的鸠尾尽量不累及舌轴嵴。切牙唇舌径小，特别是牙冠的切1/3部位，应避开。鸠尾峡宽度为邻面洞舌方宽度的1/3～1/2.
4、Ⅴ类洞
外形制备：Ⅴ类洞的龈壁与龈缘平，呈与颈曲线相应的圆弧形。近、远中侧壁的位置依龋损范围而定，尽量在轴角以内。牙合壁一般呈水平线，使洞的整体外形呈半圆形，为不损伤冠中份的坚实牙体组织，牙合壁尽量不超过颈1/3线。
抗力形和固位形制备：Ⅴ类洞抗力形和固位形制备按盒状洞形要求。洞深1～1.5mm.
治疗龋洞新方法——无需钻牙和充填
阿拉巴马大学伯明翰牙科学院的一项新的临床试验，为患有龋齿的患者提供了一个全新的更加舒适的治疗选择。 这种新的治疗方法被称为树脂渗透，是用来治疗牙齿之间小龋洞的方法。通常，治疗这种龋洞的唯一方法是让患者局部麻醉后，通过牙科钻去除牙体组织从而打开龋洞。而树脂渗透这种方法只需要牙医在患有龋洞的牙齿之间放入一个塑料的有孔薄片。
完全没有必要使用牙科钻，整个治疗操作通常也是在不需要任何麻醉的情况下完成的。“当牙齿之间形成龋坏时，有时我们必须在牙齿上钻孔，这样会对健康的牙齿结构造成破坏，”操作牙科课程的主任Augusto Robles副教授说道，“这种新的方法允许我们 不用钻开牙齿，帮助我们保持牙齿的完整结构。”
对于龋洞，首先要使用一种凝胶来进行清洁，这种凝胶能够帮助龋洞表面更好地通过有孔薄片来接受渗透的树脂。然后，我们将牙体树脂通过有孔薄片推入到龋洞中。之后进行光照固化，治疗就完成了。
生物材料部牙科学院院长Nathaniel Lawson表示：“由于这是一种无需麻醉和无需钻牙的治疗方法，因此它广受患者的欢迎。由于没有牙齿被去除，这是一个非常保守的治疗操作。”
树脂渗透技术是独一无二的，它已获得FDA批准，并在德国生产成为了可市售的商品，但目前大多数仅在美国的临床试验中使用。UAB临床研究中心现正在美国进行该产品最大规模的临床试验，他们将招募150名患者参与该研究。 Robles教授和Lawson院长都一致认为，如果该技术被全国的牙医所接纳，在未来牙科学中它可能引起天翻地覆的改变。
这种治疗只能应用在牙齿之间的小龋洞上或是有微小缺损的光滑表面上。“我以前从没想到这个方法能应用在牙科领域，”Robles教授说，“我从业已有24年，这个技术将改变我们迄今为止做的一切。真是太棒了！” 虽然这个新方法能够帮助修复牙齿，但是要应用在那些希望免遭钻牙痛苦的患者身上，仍然有一些先决条件。
该方法仅适用于牙齿之间的小龋洞上或是有微小缺损的光滑表面上。一些大的或在牙齿咬合面的龋洞则不适合这种方法，因为该方法所使用的液体树脂不能很好地成型。 “树脂必须是液体的才能被吸收到牙齿之间的龋洞中，”Robles教授说，“所以在这一点上，应用操作是相当具体的。” UAB牙科学院一直奋斗在创新和患者关怀的前沿。像这样的临床试验，带给牙医和研究人员很多的期待。 “我非常自豪能成为UAB的一员，在这里我的工作是测试新生产新发明的产品，”Lawson说，“这是我见过的牙科领域中最创新的产品之一。”
