正畸拔牙时对各具体牙位的考虑
任何牙齿都可能成为减数的对象，但临床拔牙时常因各牙的状况和所处的部位而有不同的考虑。
1、上中切牙：上中切牙一般不作为减数对象。除非该牙已有严重外伤、牙根吸收、弯根、导萌失败等特殊情况而不宜保留，其拔牙间隙除缓解前牙拥挤外，可移动同侧的侧切牙至中切牙位置并以烤瓷甲冠修复以代替中切牙，同侧尖牙牙尖加以修磨以代替侧切牙。
2、上侧切牙：如上侧切牙位于远离牙弓的腭侧或牙根吸收、弯根牙等难以排入牙列时，或导萌失败时，或因上尖牙完全唇向低位且牙根明显近中倾斜时，可考虑拔除上颌侧切牙后移上颌尖牙至侧切牙位置并磨改牙尖。
3、尖牙：通常不为解除拥挤而拔除尖牙。因尖牙位于口角处，对维持口角丰满度起一定衬托作用。且牙根粗壮，龋患率低，在保护牙合功能方面有重要作用，应尽量加以保留，但如果尖牙因严重拥挤而完全位于唇侧，且根尖斜向近中或牙根大部分吸收，牙根弯曲，导萌失败等情况，也可考虑拔除尖牙。
4、第一双尖牙：常是拔牙解除拥挤的首选对象。该牙位于前后牙弓的中间，拔除后间隙很便利解除前牙拥挤，同时第二双尖牙可与尖牙形成良好的邻接关系，对功能和美观都几乎没有不利的影响。
5、第二双尖牙：当牙列拥挤程度或牙弓前突相对小时，如III类错牙合关系有时为了便于磨牙前移以避免遗留剩余间隙，拔除第二双尖牙似乎更为有利；同时拔除该牙也有利建立I类磨牙关系。另外，由于第二双尖牙萌出较晚，在牙列拥挤的病例有时完全舌向或颊向或埋藏阻生，也可考虑拔除。拔牙第二双尖牙后通常保留第一双尖牙。
6、第一恒磨牙：很少为解除拥挤拔除第一恒磨牙，因该牙对正常牙合关系的维持及在咀嚼功能中的重要作用，应尽量保留；如该牙本身状况极差，特别是当有牙冠因龋患大面积缺损或有严重根尖周病变而无法保留时，也可考虑拔除。早期拔除第一恒磨牙之后，拥挤的牙弓有可能进行满意的自我调整，由于下第二恒磨牙向前自行调整更困难些，故下颌第一恒磨牙拔除应早于上颌第一恒磨牙。另外，第三磨牙牙胚的存在，对第一恒磨牙拔除后第二磨牙的近中调位也更为有利。
7、第二恒磨牙：第二恒磨牙位于牙弓末端，故一般不为解除前牙拥挤而拔除，有时为便利第一恒磨牙向远中移位而拔除，但这不能作为普遍的设计原则。如存在第三磨牙牙胚，有人认为第二磨牙的早期拔除有利于第三磨牙顺利萌出而避免阻生，但拔除的前提条件是第三磨牙尚处于牙冠已钙化而根尚未钙化的时候，且可见牙胚基本直立或近中倾斜不大于30度角时。第二磨牙锁牙合时也有拔除该牙后，让第三磨牙向近中移动者。当第二磨牙近中阻生时，先拔除第三磨牙远移第二磨牙然后再将其扶正。
8、第三磨牙：有人认为第三磨牙的早期拔除可预防前牙进行性拥挤及矫治后拥挤的复发，但目前对此尚无明确定论。但拔牙设计时要充分了解该牙牙胚的发育情况及萌出方向，对其预后作出判断。
9、下切牙：当一个下切牙因拥挤被完全挤出牙列时，可考虑拔除；而当下尖牙牙根严重近中偏斜同时伴有下前牙拥挤时，可考虑拔除同侧侧切牙，以便尖牙直立并排齐下前牙，III类错牙合前牙覆盖和覆牙合较小时，为了使反牙合纠正后咬合关系的稳定，有时也拔除一个下切牙。
扩展阅读
拔牙之前应该考虑的问题有哪些
拔牙是口腔科经常施行的小手术，但有时却会酿成事故，带来不应有的损失和痛苦，重者还会危机生命。所以拔牙前既需要身体准备，更需要心理准备。许多患者对拔牙存在焦虑、恐惧的心理，因紧张、害怕而回避拔牙，或者在拔牙过程中不能配合牙医，甚至发生晕厥等。大家在拔牙前应该要知道以下注意事项：
首先，牙齿健康是全身健康的一种体现，也是全身健康的基础。只有经过健全牙齿充分咀嚼的食物，才能被胃肠道充分地消化吸收。而且整齐洁白的牙齿以及清晰纯正的语言表达是保证良好人际交往、社会生活和工作的基础或催化剂。
人的一生有两副牙齿--乳牙和恒牙，乳牙有20颗，恒牙有28-32颗。牙齿虽然看似数量较多，但上下颌牙齿必须配合才能发挥作用。若以功能来分类的话，行使某一功能的牙齿也就1-3对。上颌或下颌的牙齿缺损一颗，其对应牙齿的功能也就丧失了，所以每一颗牙齿对我们都同等重要。
其次，拔牙看似简单、方便，但是，且不说拔牙需要承担手术的风险和痛苦，单就以后的修复(镶牙)来说将是一件颇费思量和花费不少的事情。
拔牙总是要修复的，长期没有修复的牙缺失，不仅仅造成咀嚼功能的下降，还将导致邻牙移位，对颌牙伸长，进而引发颞颌关节功能紊乱、面部改型等等。
当今修复技术日新月异，在正规或大型医院里各种新材料、新技术不断地应用于临床。烤瓷冠桥、精密附着体、套筒冠、磁固位体、种植牙等新的修复技术已逐渐被医生和病人选择。每一个新技术都是对以往技术的改进，但每一种修复体和技术都有一定的适应症和优缺点，而且费用也相差很大，到底选择哪一种，则需根据病人的口腔情况、使用要求和经济情况来决定。
蕞后，不要过于信赖假牙。就目前的技术而言，再好的修复体也没有自己的健康牙齿好用。修复体不过是一个假体，一个无奈而必须的选择。更何况医师的设计和假牙制作技工的水平、用料以及病人的适应性等又都决定了修复体的质量是一个很大的未知。花了时间和金钱，受了苦，未必就能得到一副舒适好用的假牙。
所以，当您决定拔牙时，请先思考三个问题，如果没想好，就不要急于拔牙、要拔的牙齿对您有什么用处?如果拔掉它，会给您带来什么不种?2、还有挽救的可能吗?您能够承受拔牙吗?3、选择什么样的修复体?这种修复体您适用吗?有可信任的医师吗?
拔牙位点保存技术相关研究进展
牙周病是由菌斑微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性破坏性疾病，临床主要表现为牙周袋形成、牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收以及牙齿松动移位等在临床诊疗过程中，由于牙根纵折、严重松动、根尖区阴影过大等导致牙周感染、预后不良的患牙常常需要拔除。然而患牙拔除后，由于缺牙区大量软硬组织吸收，牙槽嵴将发生生理性改变，从而影响进一步的修复治疗，影响患者咀嚼功能以及美观。
1. 拔牙后牙周组织生理变化
拔牙窝在拔牙后15min内形成由红细胞和白细胞共同组成的初始血凝块K；24h后，成纤维细胞开始长入血凝块内；拔牙后4~5d，血凝块开始机化，逐渐转化为肉芽组织，形成上皮条索和新生血管；3~5周，拔牙窝根尖基底部形成编织骨，软组织完全覆盖创口表面并开始角化；2个月后上皮角化已完成，骨小梁改建，有新骨形成；3~6个月，重建过程基本完成，出现正常骨结构。
研究表明，拔牙后前6个月牙槽骨吸收加速，牙槽骨高度丧失可达40%，牙槽骨宽度丧失可达60%，之后牙槽骨将进行骨改建和骨重建。1967年Pietrokovski等研究结果显示，水平方向的骨吸收主要发生在颊侧，这一现象使颊侧软组织退缩风险增高，尤其是薄龈型患者。Schropp等对46例拔除后牙患者进行评估后发现，在拔牙后12个月牙槽嵴宽度减少50%，即5~7mm，其中宽度减少总量的2/3发生在拔牙后3个月内。Araujo等通过构建mongrel犬下领則磨牙拔牙丰旲型发现，显著的牙槽骨吸收活动主要发生在拔牙后8周内，期间束状骨被编织骨吸收替代，由于牙槽骨颊侧骨壁由单一的束状骨构成，这一改建引起了颊侧牙槽嵴严重的垂直骨吸收。
2. 位点保存概念
广义的“位点保存”即指拔牙术中或术后为减少牙槽骨吸收，促进牙槽窝内新骨形成所采取的一系列临床治疗方法。Sclar于2004年首次提出较为规范的拔牙位点保存技术，即在拔牙窝内植入Bio-oss异种骨粉颗粒，表面覆盖可吸收性胶原膜以修复牙槽骨缺损。同年，Jung等对20例患者微创拔牙后，在拔牙窝内根方植入Bio-oss颗粒，冠方植入胶原基质以充填拔牙窝，支持周围软组织，并于表面覆盖腭黏膜转移瓣缝合固定，后期行种植修复。目前，临床手术中多将引导性组织再生术与引导性骨组织再生术联合应用，利用两种手术的共同优势，同时提高骨组织和软组织的修复及再生效果。
近年来，随着口腔种植技术的发展，为了保证拔牙后位点的功能与美观修复，种植修复常常是最好的选择。然而，为保证种植体稳定性和良好的预后，需要足够的牙槽骨量以及良好的牙槽骨结构。因此，目前国内外大量研究主要集中于增加牙槽骨增量以提高位点保存技术及后期种植修复技术的预后等问题。
3. 位点保存临床方法
3.1 即刻种植
即刻种植指拔牙后即刻植入种植体，以维持牙槽嵴高度和宽度，防止或减缓牙槽嵴吸收。Lang等对1991~2010年MEDLINE（PubMed）及CochraneLibrary中即刻种植平均追踪时间约2年的文献进行苔萃分析发现，即刻种植的1年失败率为0.82%，2年种植体存留率为98.4%，软组织变化发生于修复后的前3个月，牙槽骨吸收主要发生在种植体植入的第1年，且吸收范围普遍小于1mmDChen等对MEDLINE1990~2003年符合条件的临床试验、队列研究等进行荟萃分析得出，水平骨缺损大于2mm者需进行骨移植物充填和屏障膜覆盖的骨增量修复。即刻种植技术并不能完全阻止牙槽骨吸收，不同程度的牙槽骨水平或垂直骨吸收会引起不同程度的黏膜退缩，尤其是前牙美学区存在较高风险。但也有学者报道关于上颂前牙区即刻种植进行为期1年的随访，美学效果较为令人满意。
3.2 微创拔牙
微创拔牙的操作过程，即采用微创拔牙器械切断牙周膜，轻柔拔除患牙，尽可能减少周围软组织损伤，避免使用牙铤及拔牙锤等敲击、损伤牙槽骨。患牙拔除后进行彻底清创，搔刮并清除拔牙窝内感染物质及肉芽组织。
3.3 引导性骨组织再生术
1976年Melcher提出，牙周治疗后的愈合类型取决于首先定植于根面的组织类型。1982年，Nyman使用滤过膜抑制了上皮细胞的生长，有效促进了牙根表面牙骨质及胶原纤维的生长。在此基础上，Gottlow等提出了引导性组织再生术（GTR），使牙周组织再生变为可能。借由骨及骨替代品的生物相容性移植材料的出现，使得通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨解剖形态的引导性骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）成为可能。
GBR最早于1990年提出，其原理为：拔牙创周围不同类型的细胞都有向伤口内重新定植的趋势，由于不同组织细胞的迁移速度不同，应用屏障膜阻挡不利于成骨且迁移速度较快的的上皮细胞和结缔组织细胞，同时提供空间以引导具有形成新附着能力但移动速度较慢的牙周膜细胞优先占领创口，在骨缺损区形成新附着。目前得到较为广泛认可的GBR成骨方式为Schenk等通过构建牙槽骨缺损的动物模型提出的膜屏障内骨再生模式：术后2个月可见膜内新生骨由缺损边缘向中央生长，形成初级松质骨；随着平行纤维和板层骨的出现，皮质层和二级松质骨逐渐形成；最终通过骨改建形成成熟的皮质骨和松质骨。
GBR用于位点保存的操作根据骨移植物及生物膜种类不同，术式有所差别，但目前临床上普遍的GBR操作为：翻开龈瓣，在拔牙窝内植人适量骨移植物，完全填补骨缺损，表面覆盖屏障膜，两侧牙龈减张拉拢缝合。根据不同种类的骨移植材料、屏障膜及术式可能需要植人钛钉或钛网，并于二期手术取出。
目前一种较广泛使用及研究的GBR术式为“三明治”术式，即在拔牙窝最内侧或最靠近种植体侧植入自体骨或同种异体松质骨移植物，外侧植人同种异体皮质骨或异种移植物，最外侧覆盖屏障膜，缝合固定。但Leong等研究表明，如果能够预防创口暴露，自体骨移植的垂直骨增量比“三明治”术式高至多2mm。
4. 位点保存相关生物材料
目前临床上主要应用的植骨材料分为骨性植骨材料和非骨性植骨材料，其中骨性植骨材料可分为自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植。
4.1 自体骨移植材料
自体骨主要取自患者下颌正中联合区、下颂升支区、上颌结节区及髂骨，被认为是骨移植物的金标准。有研究认为自体骨移植效果下领正中联合区优于下颌升支区，上颌结节区较差。也有多项研究报道了髂骨移植对牙槽骨缺损的修复作用。Nystrom等报道了经过12个月的随访，上颂无牙处的髂骨移植物宽度减少了12.2mm至8.7mm。Monje等的临床试验结果显示，结合异种骨颗粒（Bio-oss）和胶原膜，髂骨移植物组的牙槽骨宽度增量明显高于下颌支骨移植物组。自体骨移植物的优点为组织相容性好，不易产生免疫排斥反应及过敏反应，但其缺点也较为突出，如取骨来源有限、创伤较大，目前已逐渐被同种异体骨移植物等取代。
4.2 同种异体骨移植材料
同种异体骨多来自捐赠体，部分来自活体，主要分为同种异体脱钙冻干骨（DFDBA）和同种异体冻干骨（FDBA）。Wood等研究结果显示，脱钙冻干骨的新骨生成率（38.42%）明显高于冻干骨（24.63%），其吸收率（8.88%）也明显低于冻干骨（25.42%）。1981年Mellonig等研究显示，同种异体脱钙冻干骨成骨效果优于自体骨混合物，冻干骨的成骨效果较差。尽管目前临床对同种异体骨的应用较为广泛，且应用简单便捷，其成骨效果也得到了一定的认可，但并不能完全排除同种异体骨的抗原性和疾病传播的潜在可能。
4.3 异种骨移植材料
异种骨目前临床常用Bio-oss，为牛骨脱蛋白无机物，是一种对小牛骨进行特殊处理而形成无机骨基质支架结构，其多孔结构有利于新骨形成。异种骨优点为操作快捷简单，屏障效果较为理想，缺点为成骨效果较自体骨移植物差。Skoglund等曾对6例植入Bio-oss骨粉患者进行了为期9~44个月的随访，6例患者的组织学检查结果均显示在植骨区域仍存在Bio-oss颗粒。而Valentini等对20例患者60个位点进行窦提升后种植的临床研究中发现，Bio-oss的成骨效果优于DFDBA：术后6个月新形成的编织骨与Bio-oss形成接触，但未发现新成骨与DFDBA有接触；术后12个月Bio-oss完全嵌入新形成的板层骨，中央仍可见部分矿化的DFDBA颗粒；术后9个月和12个月观察到Bio-oss吸收。目前临床多以1：1比例将Bio-oss骨粉与自体骨混合应用。
4.4 非骨性植骨材料
非骨性植骨材料常见的注册商品为Cemsorb，为高纯度的p-磷酸三钙（β-TCP）化合物，植入后6~9个月完全吸收，其多孔性非常适合微血管与骨细胞亲合生长。在植入前浸泡于血液中或与富血小板血浆合用，其效果明显增加。非骨性植骨材料还包括一些与成骨相关但尚存在争议的生长因子，如生物活性玻璃（Bioactive glass）、富血小板血浆蛋白（PRP）、牙釉基质衍生物（EMD）和骨形成蛋白质（BMP）等。
4.5 屏障膜
位点保存技术中，充填骨移植材料后常在其表面覆盖一层屏障膜，其作用为：（1）阻止牙龈中的结缔组织细胞、成纤维细胞及上皮细胞长入；（2）为新骨形成提供空间；（3）保护骨移植材料，防止其溢出。目前屏障膜主要分为可吸收生物膜和不可吸收生物膜。
可吸收生物膜分为胶原蛋白生物膜和聚合体生物膜，其优点为可吸收、弹性好，不易暴露，无需二次手术取出。目前主要应用于临床的胶原蛋白生物膜注册商品有BioGide和海奥膜，其中BioGide为该类代表产品。根据生厂商的说明书，BioGide为双层纯I型及III型胶原纤维，其软组织面致密、骨缺损面疏松多孔，以起到防止结缔组织长入，促进骨缺损处血凝块形成，从而促进新骨形成的作用，并可使术区维持4个月以上的屏障效果。
不可吸收屏障膜主要有e-多聚四氟乙烯（e-PTFE）和钛膜，其优点为固位稳定，支持作用强，对牙槽嵴的保护效果明显，但缺点为可塑性差，创口易暴露，需二次手术取出等。Avila-Ortiz等进行的一项纳入20例患者的随机对照预试验结果显示，在拔牙窝内填入胶原材料组16周的角化龈宽度变化平均为0.7mm，而在拔牙窝内填人骨粉并覆盖PTFE膜组的角化龈宽度变化平均为0.8mm；且胶原材料组16周的牙槽嵴宽度变化平均为0.25mm，而PTFE膜组牙槽嵴宽度变化平均为0.7mm。Pinho等[40]临床试验结果显示，纳人试验的10例患者20颗单根牙中，6个月后，拔牙后单纯使用钛膜组与自体骨移植物配合钛膜使用组水平骨吸收量均为1.40mm，说明无论是否使用自体骨，钛膜均具有一定防止牙槽骨吸收的作用。
4.6 相关生物材料的研究新进展
近年来国内外学者对于生长因子相关制品的研究较为集中，其中浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）作为一种新型的血小板浓缩制品，正逐渐得到关注，关于其诱导成骨能力、机制等方面的研究也正逐步深入。浓缩生长因子由Sacco于2006年发明，其将血液样本经特殊离心装置处理后分为3层：上层为无细胞血浆，中层得到CGF，下层为红细胞。由于离心转速的不同，CGF较富血小板纤维蛋白（PRF）张力更大，且含有浓度更高、种类更丰富的生长因子。因此其再生能力较PRF强，用途也较PRF更加广泛。Rodella等对CGF及下层红细胞进行检测发现，CGF及红细胞层均含有TGF-β1、VEGF及CD34，提示CGF对血管形成、细胞增殖等损伤修复过程可能有较大影响。Sohn等对53例患者实施的61例单独应用CGF进行窦提升同期种植手术（113例）中，影像学检查显示，种植体周围新骨开始形成的平均时间为术后5个月，窦黏膜穿孔率为16.4%，平均负载10个月后种植体成功率为98.2%。Kim等通过构建兔颅骨缺损模型发现，术后6周及12周PRP充填组、PRF充填组和CGF充填组经Micro-CT检测骨体积、骨密度均高于空白对照组，实验组间成骨水平未发现明显差异，说明CGF具有较为肯定的成骨效果。
而目前国内位点保存相关研究较关注的材料为珊瑚羟基磷灰石（CHA），其结构多孔、吸收性好，且结构与人骨相似，具有较好的生物活性，尚未发现炎症排斥反应。汪竹红等研究结果显示，将CHA应用于临床GBR手术，即刻/延期种植的17例患者中，成骨效果显著，前牙新生骨厚度可达2~4mm。而吴佩玲等的临床研究也显示，位点保存术后3个月和6个月术区周围均可见新骨形成，骨组织与骨移植物结合、边界模糊。
5. 结语
大量相关实验研究证明，位点保存技术尽管在具体的术式和生物材料的选择上具有一定差异，其预防牙槽骨吸收、保证拔牙窝周围骨量的作用已经得到了普遍认可。另外，由于牙槽骨吸收的减少，拔牙区周围软组织的保存使得后续修复治疗的美学效果得到提高。
目前，国内外骨增量及位点保存的相关研究尚集中于不同材料、不同术式间的骨增量差异比较，但多为相关问题的Meta分析及病例报告，且临床检测指标与方法不一，实验对象数目较少，设置空白对照的研究相对较少，使得不同研究间缺乏可比性。今后位点保存的相关研究应将注意力转移到手术的长期性研究上：不同临床检测指标与方法评估标准需具有均一性、可比性，并通过明确纳人标准、设立空白对照等提高试验的科学性；新生骨与骨和种植体之间的骨整合过程及其生理组织变化仍须进一步的证据支持；而以位点保存为目的的不同手术方式的选择仍需明确手术指征及适应证的选择，对于不同术式的确切远期疗效仍需要大量的研究数据支持。另外，尽管目前国内外学者已对很多位点保存相关生物材料进行了较为深入的研究，一些生物材料的成骨效果仍不十分确切，相关成骨机制及生化性质仍有待于通过基础研究进行深入探讨。
拔牙时，你须知道的事项
拔牙时，你须知道的事项有哪些？拔牙，是牙科门诊的常见小手术。患者除了要选择正规的医院和操作经验丰富的医生之外，还需要知道拔牙的注意事项，这样才能避免给自己带来不必要的损伤。那么，拔牙时，你须知道的注意事项有哪些呢？
拔牙时，你须知道的事项有哪些？
1、女性不要在经期拔牙，若选择此时拔牙出血会多一些，感染的机也会多一些。
2、春秋感冒高发的时候尽量避开。难度大的拔牙之后有轻微的发烧的不少见。
3、如果是难度较大的拔牙，建议上午去。上午患者的体力精力都好，拔牙以后观察的时间也长。
4、如果预料拔牙的难度比较大或者要拔的牙齿是发炎过的或者怕疼，可以在拔牙之前半个小时吃一片消炎药和止疼药。
5、在拔牙前，先吃一点东西，不宜空腹，不要吃的太多,不要吃太油腻的食物。适当的饮水。
6、高血压患者应该在护士处测试血压。
此外，需要注意的是，拔牙后当天要吃半流食，第二天吃软和易消化的食物，两天后可恢复正常饮食。拔牙当天不要漱口，第二天可恢复漱口刷牙。
