根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物,严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。完善的根管治疗才能确保治愈患牙,达到尽量保存患牙行使嚼咀功能
一.治疗前的准备:通过全面询问病史,临床检查和拍摄X光片,结合患者的主观症状、身心状态,拟定治疗方案.充分进行医患交流并详细记录。
二.X光片:要求拍摄术前片、主尖片、根充完成片共三张牙片。
三.无痛技术和无菌技术:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧,防止交叉感染。
四.根管治疗步骤:
1.牙体预备:包括去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复
2.开髓:要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽可能少破坏牙体硬组织。
3.确定根管口的位置.
4.拔髓:坏死牙髓逐步深入拔除,非坏死牙髓一次拔除。
5.确定工作长度。
6.根管预备:要求达到根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒敝法技术。
7.冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。
8.根管内用药:推荐使用氢氧化钙,封药时间为1—2周。
9.根管充填:要求根充物充填严密,距x线片的根尖0.5—2.0mm。
五.完成牙体修复:X线片显示根管充填完好,行暂时或永久牙体修复,视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。
六.术后回访:回访周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。
七.疗效评价标准:
(一)成功:
1.自觉症状:无不适,咀嚼功能正常,对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。
2.X片:牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者,术后3—6个月逐渐形成;根管三维充填,根充物距根尖0.5—2.0mm。
3.临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1—2周内闭合。
(二).失败:上述任一项不符合者
根管治疗必须掌握
上颌中切牙:切端到根尖的长度约为22.5mm,冠根比例1:1.25 24%有侧支根管。
上颌侧切牙:平均长度22mm 冠根比例1:1.47 26%有侧支根管。
上颌尖牙:平均长度26.5mm 冠根比例1:1.82 30%有侧支根管。
上颌第一前磨牙:87%为双根管其次为单根管另有2.4%为三根管。49.5%有侧支根管平均长度20.6mm.冠根比例1:1.51。
上颌第二前磨牙:单根管为75%,侧支根管发生率为59.5%平均长度21.5mm。冠根比例1:1.86。
上颌第一磨牙:2个颊根1个腭根少数有两个近颊根管、平均长度20.8mm、双颊根较腭根短2-3mm。冠根比例1:1.71。
上颌第二磨牙:多为三根管、平均长度为20.2mm 冠根比为1:1.80。
下颌切牙:平均长度20.5mm.冠根比例1:1.34。20%有侧支根管。
下颌侧切牙:平均长度为21mm。冠根比例为1:1.32。
下颌尖牙:平均长度为25.5mm、冠根比例为1:1.48、30%有侧支冠根。
下颌第一前磨牙:25%有双根管,平均长度为21.6mm。冠根比例为1:1.79,侧支根管发生率为44.3%
下颌第二前磨牙:平均长度为22.3mm.冠根比例为1:1.83。
下颌第一磨牙:通常有3个根管、近中两个,远中一个。平均长度为21mm.冠根比例为1:1.72。侧支根管发生率为30%左右。
下颌第二磨牙:10%会融合成C型牙根和根管,平均长度19.8mm。冠根比例为1:1.86。
三种药物治疗根管治疗期间急症的临床疗效观察
【摘要】 目的 观察比较氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根管治疗期间急症(endodontic interappointment emergencies, IAE)的临床疗效。方法 选择根管治疗期间发生急症的患者120例随机分为A、B、C三组:分别用氢氧化钙、抗生素制剂、樟脑酚做根管内封药,对其疗效进行比较。结果 A、B、C三组有效率分别为95%,92.5%,75%。A、B与C组,P<0.05,A与B组,P>0.05。结论 氢氧化钙和抗生素制剂根管内封药能有效治疗根管治疗期间发生的急症。
【关键词】 氢氧化钙;抗生素;樟脑酚;根管治疗期间的急症
根管治疗期间的急症(endodontic interappointment emergencies,IAE)是指根管治疗期间的急性炎性反应,主要表现为疼痛和肿胀。本文探讨氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根
管治疗期间急症的疗效,并对治疗效果进行比较,以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2004年2月至2007年2月间因患牙髓炎和根尖周炎拟行根管治疗的病例,接常规根管治疗方法,封甲醛甲酚后出现疼痛、肿胀需急诊处理的病例120例,120颗患牙,男65例,女55例,年龄18~60岁,全身无系统性疾病,1周内未始用过抗生素。采用随机方法将病例分为A、B、C三组,每组40例。
1.2 材料 氢氧化钙糊剂(粉和蒸馏水分装,使用时调和);抗生素制剂配方为:罗红霉素0.15 g,甲硝唑0.2 g,地塞米松0.75 mg,研成粉末与蒸馏水调制备用;樟脑酚(CP);丁香油酚(CO)。
1.3 方法 治疗前均检查患牙的临床症状(疼痛、放射痛等)和体征(牙位、牙龈肿胀、窦道、叩痛等)、摄X线片,了解根管、根尖周情况。对在根管治疗期间产生IAE的患牙去除原封药,用3%双氧水和生理盐水交替反复冲洗,用CO棉球开放引流3 d 后,再次根管冲洗、干燥,A组根管内封氢氧化钙糊剂棉捻,B组封抗生素制剂棉捻,C封CP棉捻,一周后复诊,对于临床检查达到根管充填时机的患者,即行根管充填术。对封药后仍出现疼痛,肿胀者,重新开放引流,再封药,若连续封药3次,仍有疼痛肿胀者视为失败。
1.4 疗效评价标准 成功:自觉无疼痛及咬合痛,无叩痛,肿胀消失,无窦道,根管内无分泌物;显效:自觉疼痛明显减轻有轻微咬合痛,有轻微叩痛,肿胀消失,无窦道,根管内无分泌物:无效:疼痛无明显减轻或有加重,有咬合痛,叩痛明显,牙龈仍有肿胀或有窦道,根管内有分泌物。
1.5 统计学方法 三组率的比较采用χ2检验。
2 结果
3 讨论
IAE发生的原因较复杂,一般认为药物、根管冲洗液、细菌内毒素以及器械刺激尖周组织引起的组织反应是IAE发生的主要原因[1]。微生物学研究表明IAE是多种细菌引起的混合感染,以厌氧菌及专性厌氧菌的混合感染最常见。治疗IAE应选择既有消毒作用又对根尖周组织的刺激性小的药物。樟脑酚有镇痛、杀菌作用,比醛类药物刺激性小,但其消毒作用较弱且具有一定的细胞毒性作用,去除药物作用后细胞的回复度很低[2],细胞毒性是不可逆的,不符合理想消毒剂的条件。
抗生素制剂由罗红霉素、甲硝唑和地塞米松组成,罗红霉素具有广谱抗菌作用,甲硝唑有抑制厌氧菌的作用,虽有轻微细胞毒性,但毒性可逆[2]。地塞米松为糖皮质激素,具有抗炎,抗过敏和抗毒素作用,能减轻物理和化学刺激,缓解疼痛,同时可减少尖周组织水肿渗出,达到抗炎镇痛效果,三者配合使用具有良好的协同作用,但它的配制与保存不方便,各成分的剂量也有待研究。
近年来,氢氧化钙在牙髓和根尖周病治疗中得以广泛应用,它具有高效的抗厌氧菌作用,并能灭活内毒素,尤其对某些在IAE中起着重要作用的放线菌、变形链球菌、牙龈类杆菌等具有高效快速的抗菌效能[3]。这一特性,对治疗IAE具有十分明显的优势。氢氧化钙溶解速度慢,缓慢释放,有持续消毒效果,其组织相容性好,不致敏,对根尖周组织无明显的刺激和损害,且具有收敛性,对根管有渗出者具有良好效果;氢氧化钙的抗菌机制主要是其置于根管中可提高局部的pH值,细菌在碱性环境中失去活力。它还可使蛋白质变性水解,酶灭活和DNA损伤,从而导致细菌死亡[4]。一定浓度的氢氧化钙能够提高碱性磷酸酶的活性,从而诱导硬组织形成,使用氢氧化钙封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强[5]。
本研究采用下同药物进行根管内封药,抗生素制剂组的近期疗效与氢氢化钙组无明显差异,而CP组则需多次换药后才能根充,对于那些连续多次封CP后,症状仍无明显好转的难治性病例,改用氢氧化钙糊剂治疗后,症状很快消失。说明氢氧化钙是治疗IAE的有效药物。
根管治疗期间炎症反应的防治
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一. 根管治疗的发展过程
尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一。Grossman 将1776年至1976年的200年根管治疗史分为四个阶段:
1776-1826年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管。
1826-1876年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓。
1876-1926年:X线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP)的应用。
1926-1976年:X线,局麻和根管治疗方法的逐步提高。Ca(OH)2 EDTA制剂的广泛应用,砷剂和银针应用逐渐减少。
1976年至今,20多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步:
最新发展:
1.显微镜根管治疗和显微根尖手术
2.机用镍钛旋转根管预备器械:如Profile Protaper等
热牙胶垂直加压技术:如obtura Ⅱ, ultrafil 3D, Thermafil等;逐步深入法(step-down)和冠向下预备法(crown-down)应用。
3.根管修补新材料如MTA的应用
4.根管长度准确测量技术如数字X线即刻成象,根管长度测量仪的普及应用。
5. 超声根管治疗技术如:异物取出,钙化根管的治疗,根尖手术,根管荡洗等。
6.Ca(OH)2根管内封药的应用
二.临床治疗步骤及注意点
1. 开髓孔的要求(髓腔预备):
去除全部髓顶;
开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线,器械与冠部根管壁无阻力;
使暂封药固位良好;
提供冲洗液存流的空间,尽小破坏牙体组织。
步骤:局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。
2. 根管长度的确定:做根尖1/3预备之前,一定要有准确的工作长度。
(1) 术前片减去2mm作为估测根管长度(IL)
(2)06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,预备根管到10或15#锉进入根管,并有嘬住的感觉,如果开始根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
(3)平行投照X片。
(4)WL=IL±d-1,+如器械短于根件孔,-如器械超出根件孔。
(5)如果器械距离根件孔4mm以上,应重新调整诊断丝照相。
(6)照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度,可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3.根管冲洗的原则:冲洗应包括冲洗的次数,冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗,每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用:冲洗,消毒,润滑,溶解有机物,漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口,冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位,因此,冲洗器应放到足够的深度,冲洗的速度不要过快,力量不要过大。
4.根管预备的原则:根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应预弯;根尖最小扩大为25#,便于充填;根据初锉的不同,每个牙的MAF不一,一般比初锉大2-3号。MAF小于60#,应做4mm的后退预备,每次1mm。如果MAF大于60号,应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm,否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3,GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整:MAF锉预弯达到工作度,使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(STOP);根尖区几mm内无碎屑沉积;根管壁光滑无台阶;根管冠2/3锥度足够,大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5.根管充填注意点:
根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。
主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处,并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。
三.临床病例分析
(一)钙化的治疗
1.根管口的寻找,定位和穿通:
(1).寻找根管口的最重要的工具:直头的牙科尖探针。
髓室底:坚硬的牙本质,无卡住的感觉(Stick)
根管口:一定的压力,探针能进入少许,有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#,10#锉,根管探针(canal pathfinder)逐步扩通根管。对高度钙化根管,根管探针作用更大。
(2).显微镜或放大镜帮助找根管口。
(3).大多数根管口1-2mm处弯曲,应去除颈部牙本质悬突;如果仍找不到根管口,可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底,黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口(white spots on the dark floor)是寻找根管口的标志。
(4).EDTA 对寻找根管口有帮助。
(5)问题与对策
侧穿:表现---出血(应排除钙化根管活髓出血),也可以不出血。
尽早发现;06#,08#K锉诊断丝照像。
处理:穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材;或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉),预后良好;大于1mm,长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗,不能封FC 或CP,只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现:穿孔处牙周骨质吸收;可行牙周手术修补(MTA),或从根管内修补(显微镜下,MTA)。
2.根管通畅和预备:
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具;注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管, NaOCl冲洗,反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时,应照X片确定;并作上下提拉动作,扩大根管,直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备有帮助。
3. 钙化根管预备注意:
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。
4. 到达工作长度时,应照X线确定。
5. 使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6.超声波辅助预备
7..充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
(二)根管预备中的问题
1.工作长度的丧失
原因:根管堵塞,肩台形成,器械折断,根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则: 参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管 (recapitulation)
逐号预备根管。
2.根管堵塞:
原因:牙本质碎屑,充填材料堵塞根尖区等。
预防原则:开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分;
大的充填体,全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁;
根管锉不可跳号;
反复使用小号的锉通畅根管(recapitulation);
根管锉不可过度旋转或用力;
勿在干燥情况下预备根管;
暂封完善;
处理方法:试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉(catch),一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
如果堵塞部不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察;也可塑化根尖部,塑化加根充。必要时根尖手术。
3.肩台形成(Ledging)及肩台通过术:
原因:根管锉无预弯、肩台形成等。
换锉过快,跳号。
预防肩台形成:细小,弯曲,钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#,08#10#根管锉,逐渐达到工作长度,采用逐步根管锉预备法,1-3mm短程提拉(in-and-out strokes)。
早发现肩台可去除,25#或30#锉产生的肩台去除
较困难。方法同通过根管堵塞物。
4.器械折断及取出方法:
预防::1.及时更换新锉:
2. 根管锉达到工作长度后,只能做锉的动 作,1-3mm提拉;切勿旋转
H锉的使用:H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理:器械折断于根管口,可沿器械周缘用小钻针暴露器械
2mm,用小血管钳取出。
器械折断于根管深部,用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固,应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合,预后较好,如果折断器械在根管内松散或出根尖孔,应手术。
5.根尖孔位置的改变(zipping, transposition, transportation)
原因:未做根管锉预弯,根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现:泪滴状(teardrop)
预防:根管锉预弯;向弯曲相反方向预备(anticurvature filing)。
处理:泪滴状形成,可用各种方法充填;如有根尖孔偏移和穿孔,应使用含Ca(OH)2的糊剂;肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
6.根管预备不足或过度
(三)根管充填中的问题与对策
1.主牙胶尖不能达到工作长度:
原因:牙本质碎屑堵塞根尖区;
肩台形成;
根管锥度不足或连续性差;
人造根管形成或弯曲根管变直,工作长度丧失;
牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法:再次用主锉预备根管达根尖区,每根锉均应适当预弯;诊断丝照相确定
根管治疗是修复的基础。
一、根管治疗的适应证和禁忌证
1.适应证:各种类型的牙髓病和根尖周病;牙髓牙周综合征;修复前有可疑牙髓病变的牙,修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。
2.禁忌证:无功能或无修复价值的牙;无足够牙周支持的牙;患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。
二、根管治疗的术前准备
根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。
诊断明确后,制定根管治疗计划,并向患者讲明治疗方案,可能出现的问题及根管治疗的费用,经患者知情同意后再进行治疗。
器械准备:高压消毒的金属器械,5.25%次氯酸钠或3%双氧水,生理盐水,75%乙醇或碘伏,牙胶尖,根管充填糊剂,根管长度测量仪等等。
三、髓腔入口的制备(开髓)
1.必要时行麻醉:碘伏消毒粘膜,碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。
2. 开髓:首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织,并穿入髓腔;然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉,去除全部髓顶,使髓室充分暴露;
最后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准:髓室壁与根管壁连续流畅,并且不对器械产生阻力,保证器械可循直线进入根管弯曲处。
髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露,又要尽量少破坏健康牙体组织,并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。
3.髓腔初步清理:开髓后,先用锋利的挖匙去除髓室内容物,用尖探针探查根管口,使根管口充分暴露,再用倒钩髓针去除根髓。
如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。
对于细小的根管,可用6#~10#K锉做初始预备,残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。
主意:后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。
四. 寻找根管口
根管口是指髓室与根管的交界处,或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状,很难从形态上辨认根管口;多根牙则有呈漏斗状的根管口,但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。
临床上,多根管牙若因某些原因,寻找根管口有困难时,除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外,还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。
1.多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积,或髓石,或髓腔钙化,或根管形态变异等情况,而使根管口不易查找时,可借助于牙齿的三维立体解剖形态,从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态;并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况;牙根对牙冠的关系; 牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。
2.可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈,以便充分暴露髓室底的根管口。
3.采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂,如5.25%的次氯酸钠,彻底清理髓室后,根管口就很可能被察觉出来。
4.探测根管口时,应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查, 并且还应注意按照根管的方向进行探查。
5.髓室底有几条发育沟,都与根管的开口方向有关,即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮,可望打开较紧的根管口。
6.当已经指出一个根管时,可估计其余根管的可能位置,必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质,然后使用锐利探针试图刺穿钙化区,以找出根管口,除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟,以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。
7. 在髓室底涂碘酊,然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘,着色较深的地方常为根管口或发育沟。
1. 寻找根管口的最重要的工具:直头的牙科尖探针。
髓室底:坚硬的牙本质,无卡住的感觉。
根管口:一定的压力,探针能进入少许,有卡住,此时可再用X线确定是否是根管口。用6#、8#、10#锉,逐步扩通根管。
2. 有的根管口1-2mm处弯曲,应去除颈部牙本质悬突;如果仍找不到根管口,可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底,黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
3. 可使用EDTA,对寻找根管口有帮助。
五、工作长度测定
确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)。
质控标准:将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。
常规应用平行投照X片+根尖定位仪测定工作长度。
做根尖预备之前,一定要有准确的工作长度。06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,预备根管到10或15#锉进入根管,并有嘬住的感觉,如果开始根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
应用根管长度测量仪注意事项:
1. 有心脏起搏器的患者禁用。
2. 对于根尖孔未形成或根尖严重破坏的病例,测量是不准确的,必须与X线结合使用。
3. 避免接触金属冠。
4. 测量前应用棉球吸干髓腔。注:根据产品说明,有的根管长度测量仪不需干燥髓腔。
5. 根管内出现明显的侧支根管时,会通过侧支根管形成短路,当锉针到达侧支根管口时即提示到达或超出根尖。同理,如果根管内出现侧穿,它会提示超出根尖。
6. 根尖部分完全钙化或是有充填物,锉与口腔粘膜之间无法形成回路,就无法测量。
7. 常有能测到信号,但到不了根尖,原因多为牙本质碎屑堵塞根尖部分,锉针无法到达根尖狭窄处,或者即使到了,锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开,因为牙本质碎屑的电阻值是无法确定的,所以必然影响测量结果。
8. 根尖定位仪虽然对90%以上的根管条件都相当准确,所以绝不能完全依赖根尖定位仪 ,任何仪器都不是万能的。所以每次充填完成后,最好还是要用X线证实一下是否恰充。
9.最好的根尖定位是:技术和经验+根尖定位仪+X线相结合 。
六、根管预备
常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入技术及逐
步后退技术,预备原则如下:
1. 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;
2. 根管预备时一定保持根管湿润;
3. 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管,防止碎屑阻塞;
4. 根管锉不可跳号;
5. 对弯曲根管,根管锉应预弯;
6. 为便于根管充填,根尖最小扩大为25#;
7. 主尖锉一般比初尖锉大2-3号。
后牙根管通畅和预备:10# 锉通常太粗;06#太软,镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大量NaOCl冲洗:NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管,NaOCl冲洗,反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时,应照X片确定;并作上下提拉动作,扩根管,直到10# 锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。
逐步后退技术:
1. 确定工作长度。
2. 根尖预备:
1)将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状,轻轻插入根管,转达动器械进行根管扩大。
2)顺时针方向旋转30-60度,然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度,最后向外提拉退出器械。
3)退出根管的器械经清洁后再次插入根管,使用同样的切削模式扩根管,直到器械能无阻力地到达操作长度,换用大一号器械扩大根管。
4)预备过程中每退出或更换一次器械,应用3%过氧化氢液或5.25%次氯酸钠冲洗根管。
5)根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如,当初尖锉为20#时,主尖锉应为30#或35#。
6)为防止在预备过程中发生根管阻塞,然后换用大号器械之前,可先用小号器械插入根管内,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。
例如:根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例,根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为:15#-20#-15#-25#-20#,每个器械的操作长度均为20mm。
3. 逐步后退预备:
根尖预备完成后,根管尖部和中部通过器械每增加一号,工作长度减少1mm。
在逐步后退预备时,每更换大号器械前,应将主尖锉插入至操作长度,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗,防止根管阻塞。
例如:工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管,逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为:25#(20mm)-30#(19mm)- 25#(20mm)-35#(18mm)-25#(20mm)-40#(17mm)-25#(20mm)-45#(16mm)。
4. 根管中上部的预备:
根管中上部可用G钻进行预备,顺序使用1#、2#、3#或4#G钻;
每换用大一号G钻时,操作长度减少2mm,并将主尖锉器械插入至工作长度,去除根管内的牙本质碎屑,并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔,不能用力推入,也不能侧向用力;弯曲根管中G钻只能用于直根管部分,不要进入弯曲部分,否则易形成台阶段或穿孔;特别是磨牙近中根有凹陷,应小心防止侧穿。
当根管壁太薄时,应多做颊舌向预备,不宜使用G钻;当根管太靠近根分叉时,因为G钻在各个方向均衡切割,不可能做侧向加压,在这种情况下,应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5. 根管壁的修整:
主尖锉预弯达到工作长度,使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地