牙髓炎是牙髓因受到病源刺激而引起的牙髓炎症,其主要症状时疼痛,急性牙髓炎的发生常常让患者难以忍受,坐卧不安、饮食难进、痛苦不堪。据深圳口腔医院专家介绍,治疗牙髓炎的方法有很多,有活髓保存治疗法(直接盖髓术、间接盖髓术、活髓切断术等);还有感染牙髓治疗法(开髓术、拔髓术、干髓术、冠髓切断术等)。
深圳口腔医院专家介绍,牙髓炎的治疗方法根据患者的年龄、患才的具体病情等情况的不同,需选用的治疗方案也不同。
牙髓炎治疗方法一:根管充填术。是用药物失活牙髓后,去除牙冠部及根部的牙髓,再用根管充填剂严密封闭根管的方法,是临床上最常用的保留患牙的方法。
牙髓炎治疗方法二:开髓术。是用高速牙钻钻开髓腔顶部,以减轻髓腔内的压力,适用于牙髓炎剧烈牙痛时的应急处理。
牙髓炎治疗方法三:拔髓术。是在开髓后牙髓无痛情况下用拔髓器械拔除全部感染牙髓的方法。
牙髓炎治疗方法四:干髓术。是用药物失活牙髓后,去除牙冠部的牙髓,再用药物覆盖根髓断面,使根髓被药物固定,并长期保持无菌状态,根尖孔逐渐闭锁,根尖周组织得以维持正常功能,病牙得以保留。
牙髓炎治疗方法五:活髓切断术。是在严格消毒和无菌条件下将有炎症的冠髓组织切除,用药物覆盖于根管口的牙髓断面上,诱导修复性牙本质形成,封闭根管口,达到保存根髓的活力和功能。适用于年轻恒牙的早期或限于冠髓的牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法六:间接盖髓术。是用盖髓剂覆盖于牙髓充血或近髓的龋洞内,待症状缓解或消除后永久充填的一种方法。适用于早期可复性牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法七:直接盖髓术。是用盖髓剂直接覆盖于牙髓的穿孔处,使局部形成修复性牙本质,穿髓孔得以封闭,达到保存牙髓活力的目的。适用于早期年轻恒牙牙髓炎或离替换期较远的乳磨牙牙髓炎炎等。
一. 根管治疗的发展过程
尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一。Grossman 将1776年至1976年的200年根管治疗史分为四个阶段:
1776-1826年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管。
1826-1876年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓。
1876-1926年:X线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP)的应用。
1926-1976年:X线,局麻和根管治疗方法的逐步提高。Ca(OH)2 EDTA制剂的广泛应用,砷剂和银针应用逐渐减少。
1976年至今,20多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步:
最新发展:
1.显微镜根管治疗和显微根尖手术
2.机用镍钛旋转根管预备器械:如Profile Protaper等
热牙胶垂直加压技术:如obtura Ⅱ, ultrafil 3D, Thermafil等;逐步深入法(step-down)和冠向下预备法(crown-down)应用。
3.根管修补新材料如MTA的应用
4.根管长度准确测量技术如数字X线即刻成象,根管长度测量仪的普及应用。
5. 超声根管治疗技术如:异物取出,钙化根管的治疗,根尖手术,根管荡洗等。
6.Ca(OH)2根管内封药的应用
二.临床治疗步骤及注意点
1. 开髓孔的要求(髓腔预备):
去除全部髓顶;
开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线,器械与冠部根管壁无阻力;
使暂封药固位良好;
提供冲洗液存流的空间,尽小破坏牙体组织。
步骤:局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。
2. 根管长度的确定:做根尖1/3预备之前,一定要有准确的工作长度。
(1) 术前片减去2mm作为估测根管长度(IL)
(2)06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,预备根管到10或15#锉进入根管,并有嘬住的感觉,如果开始根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
(3)平行投照X片。
(4)WL=IL±d-1,+如器械短于根件孔,-如器械超出根件孔。
(5)如果器械距离根件孔4mm以上,应重新调整诊断丝照相。
(6)照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度,可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3.根管冲洗的原则:冲洗应包括冲洗的次数,冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗,每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用:冲洗,消毒,润滑,溶解有机物,漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口,冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位,因此,冲洗器应放到足够的深度,冲洗的速度不要过快,力量不要过大。
4.根管预备的原则:根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应预弯;根尖最小扩大为25#,便于充填;根据初锉的不同,每个牙的MAF不一,一般比初锉大2-3号。MAF小于60#,应做4mm的后退预备,每次1mm。如果MAF大于60号,应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm,否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3,GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整:MAF锉预弯达到工作度,使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(STOP);根尖区几mm内无碎屑沉积;根管壁光滑无台阶;根管冠2/3锥度足够,大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5.根管充填注意点:
根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。
主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处,并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。
三.临床病例分析
(一)钙化的治疗
1.根管口的寻找,定位和穿通:
(1).寻找根管口的最重要的工具:直头的牙科尖探针。
髓室底:坚硬的牙本质,无卡住的感觉(Stick)
根管口:一定的压力,探针能进入少许,有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#,10#锉,根管探针(canal pathfinder)逐步扩通根管。对高度钙化根管,根管探针作用更大。
(2).显微镜或放大镜帮助找根管口。
(3).大多数根管口1-2mm处弯曲,应去除颈部牙本质悬突;如果仍找不到根管口,可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底,黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口(white spots on the dark floor)是寻找根管口的标志。
(4).EDTA 对寻找根管口有帮助。
(5)问题与对策
侧穿:表现---出血(应排除钙化根管活髓出血),也可以不出血。
尽早发现;06#,08#K锉诊断丝照像。
处理:穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材;或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉),预后良好;大于1mm,长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗,不能封FC 或CP,只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现:穿孔处牙周骨质吸收;可行牙周手术修补(MTA),或从根管内修补(显微镜下,MTA)。
2.根管通畅和预备:
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具;注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管, NaOCl冲洗,反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时,应照X片确定;并作上下提拉动作,扩大根管,直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备有帮助。
3. 钙化根管预备注意:
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。
4. 到达工作长度时,应照X线确定。
5. 使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6.超声波辅助预备
7..充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
(二)根管预备中的问题
1.工作长度的丧失
原因:根管堵塞,肩台形成,器械折断,根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则: 参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管 (recapitulation)
逐号预备根管。
2.根管堵塞:
原因:牙本质碎屑,充填材料堵塞根尖区等。
预防原则:开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分;
大的充填体,全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁;
根管锉不可跳号;
反复使用小号的锉通畅根管(recapitulation);
根管锉不可过度旋转或用力;
勿在干燥情况下预备根管;
暂封完善;
处理方法:试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉(catch),一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
如果堵塞部不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察;也可塑化根尖部,塑化加根充。必要时根尖手术。
3.肩台形成(Ledging)及肩台通过术:
原因:根管锉无预弯、肩台形成等。
换锉过快,跳号。
预防肩台形成:细小,弯曲,钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#,08#10#根管锉,逐渐达到工作长度,采用逐步根管锉预备法,1-3mm短程提拉(in-and-out strokes)。
早发现肩台可去除,25#或30#锉产生的肩台去除
较困难。方法同通过根管堵塞物。
4.器械折断及取出方法:
预防::1.及时更换新锉:
2. 根管锉达到工作长度后,只能做锉的动 作,1-3mm提拉;切勿旋转
H锉的使用:H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理:器械折断于根管口,可沿器械周缘用小钻针暴露器械
2mm,用小血管钳取出。
器械折断于根管深部,用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固,应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合,预后较好,如果折断器械在根管内松散或出根尖孔,应手术。
5.根尖孔位置的改变(zipping, transposition, transportation)
原因:未做根管锉预弯,根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现:泪滴状(teardrop)
预防:根管锉预弯;向弯曲相反方向预备(anticurvature filing)。
处理:泪滴状形成,可用各种方法充填;如有根尖孔偏移和穿孔,应使用含Ca(OH)2的糊剂;肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
6.根管预备不足或过度
(三)根管充填中的问题与对策
1.主牙胶尖不能达到工作长度:
原因:牙本质碎屑堵塞根尖区;
肩台形成;
根管锥度不足或连续性差;
人造根管形成或弯曲根管变直,工作长度丧失;
牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法:再次用主锉预备根管达根尖区,每根锉均应适当预弯;诊断丝照相确定
根管治疗临床操作心得
1.术前一定要和病人谈话,大体描述根管治疗的内容和步骤,费用以及病人可能的感觉,还有术后(N天,月,年)可能出现情况.说多了病人不会烦的,初诊的第一步应该是调颌,以避免在治疗中的劈裂。
2.根管治疗三张片:术前,术中,术后对于术前片,许多医生忽略了,我觉得很有必要,很多冷热刺激敏感,扣痛的牙齿不一定是根尖周问题,也可能是隐裂或根折,甚至是其它牙齿的毛病,术前片可有助于诊断.也有助于开髓和初次预备根管.
3.封失活剂要注意,切勿接触牙龈等软组织,且暂封要严密!如果开髓后流血多,可用棉球吸,等血少后再封药,但不要加压.我们医院多用进口小儿失活剂,一般封药10-15天,以完全失活牙髓,否则复诊时打麻药或再封药会引起病人不满.
4.开髓揭顶要完全,这样才易于找到和找全根管.注意,年轻人的髓室顶很厚,老年人髓腔钙化多,开髓后不易辨别髓室底,容易底穿哦!同时注意洞型,要符合预备洞型的原则.
5.常规法预备根管虽然简单易行,但是效果不是很理想,容易改变根管自然形态(侧穿,台阶等),且容易器械折断.建议采用逐步后退法或逐步深入法,虽然麻烦,但比器械折断和治疗失败好多了.H型锉只能做提拉,切削能力强!K型锉既能旋转又能提拉,很好用.最好边预备边冲洗(双氧水),防止把切削下来的推出根尖.根管口一定要预备的足够大,这样才容易插牙胶.
6.根管内糊剂可以多放.即使渗出根尖口,影响不是很大,糊剂还能渗入侧支根管.插牙胶时,对于根尖口大的牙齿(如年轻前牙),插入牙胶的长度一定要小于等于你预备的长度,因为在侧压充填时,常常会将牙胶再向下压.术后X片,据根尖0.5-2mm均可算是恰填.超充0.5mm时,如果是牙胶超出,估计得重做。
7.如果在扩到根尖的部位仍有疼痛,首先应当继续拔髓,也可以采用下面的方法,一边向根管口导干尸液一边扩通,效果很好,当然也可以选用利多或FC导入.这个是在实习中经常采用的办法~尽量减少病人的疼痛。
8.对慢性根尖周炎的疼痛感觉氢氧化钙+生理盐水调,根管冲洗后加几滴到玻璃板上调,水多点,调稀点封药。千万不要用氢氧化钙+CP或FC,否则一封第二天准疼 。氢氧化钙的封药常见的有这几种,一个是手调,常用蒸馏水或者甘油,后者更为理想。
9. 一般来说如果是急性牙髓炎无叩痛可在局麻下开髓,拔,扩,冲后如无渗血或少量出血可拭干后Ca(OH)2+碘甘油糊剂放如根管,封闭一周后做根管充 填(无临床症状,根管无渗液).尖周炎封药如CA(OH)2加碘仿不错,严重的,如叩痛++渗出+的可在换药1-2次后用VITPEX导入,感觉效果不错。牙髓炎失活后可直接用氰氧化钙导入根管
10.有瘘管无症状的一次扩管,一次根充,根充糊剂用碘仿加氢氧化钙和根充糊剂,超填少许,牙胶尖适填,有瘘管有症状的一次扩管,当即封药,封碘仿加氢氧化钙15天。
11.对于慢性根尖周炎急性发作的患者,如果初诊有明显的扣痛,建议封FC棉球,丁氧暂封,配合抗菌药.切记不可预备根管,会加重肿痛,也不会获得患者信任。还有很重要的一点要强调一下 每次操作之前不要忘了检查器械,以及注意器械的使用次数,器械老化引起的断针是临床上很棘手的问题。