计划同期拔除上下合牙的顺序
如果计划同期拔除上下颌的多个残根冠,是先拔上颌还是先拔下颌,其依据是什么?
拔牙的顺序应根据具体情况决定。如果一次要拔多个牙,通常先下后上,先最后面的再拔前部的,先下后上,先后再前,先难后易 。
邱蔚六的1998年版的“口腔颌面外科理论与实践”中的拔牙那章应该有很清楚的描述,同期拔除单颌牙齿,先后再前,因为患者的体位原因,血液是往后牙区流的;而上下颌的顺序,是先下后上,因为上颌血液下流,会影响术野。
卡环、颌支托过细,过薄或粗细不均匀造成弱点,不锈钢丝弯制时弯曲次数过多,用力过猛使金属渐生疲劳,初戴时颌支托、卡环体磨改过多,金属表面存在裂痕、钳印,铸造不当金属内部形成缩孔、砂眼、杂质等都可降低金属强度。
修理时,首先应仔细检查颌支托沟深度和宽度是否足够,否则应加深加宽,或适当磨改对颌牙尖。然后将颌支托、连接体磨除。若卡环与支托相连可一同磨除。注意尽量不要破坏人工牙面,磨除的地方用蜡填补,将义齿戴入口内,取模,把义齿放入印模内正确的位置上一起灌模。义齿从模型上取下,用热水冲去软蜡,在模型上重新弯制不锈钢丝颌支托、卡环或铸造颌支托、卡环。用自凝塑料或热凝塑料固定。若在磨除卡环支托时破坏人工牙的面,可在模型上先制作卡环颌支托,然后安放在基牙正确位置上,用自凝塑料固定,再用白色自凝塑料恢复人工牙形态。也可先用蜡固定并雕刻人工牙蜡型,经装盒、去蜡后充填基托塑料和人工牙塑料。
活动义齿咬增高这一现象自从活动义齿一诞生,它也就随之而诞生,直到现在尽管我们的材料学的发展之快,但是这一现象也没有完全解决,它的原因很多很复杂,总的原因可以大致分以下几方面:
1.石膏的水粉比例没有掌握好,导致石膏模型的收缩比例太大。
2.调石膏是没有用抗膨胀液,也是导致石膏模型的收缩比例过大。
3.排牙时自然牙列的面上有蜡,导致人工牙列排高。
4.充填树脂时分离剂涂的过厚,导致咬增高。
5.充填树脂时没有试压,导致树脂充填过多,以至咬增高。
6.树脂充填完毕后,压盒时没有完全把多余的树脂挤压出来。
只要每一步都仔细,咬增高的问题还是可以完全解决的。
现代(牙合)学概念与全口固定义齿咬合重建
现代(牙合)学的观点认为,(牙合)不仅指上、下颌牙列之间的静态接触或者动态咬合接触关系,更重要的是指在功能和功能紊乱中控制牙接触的咀嚼系统各组成成分之间的一种动态的生物学关系,主要内容基本上就是咀嚼肌、颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ) 和牙齿三者的之间相互作用的整合。
由于咀嚼系统形态学和生理学的基本特征(颌骨肌特征、颌骨大小与形态、牙齿的萌出顺序)由遗传决定并在生长和发育中其功 能关系逐渐成熟,一旦建牙合过程完成后,咀嚼系统会因骨骼系统和咀嚼肌的改建、功能和功能紊乱而不断进行调整。在全口固定义齿修复或者种植义齿进行咬合重 建时,有几个非常容易混淆的概念,包括牙合与颌位、牙导、牙合型等,正确理解和区分它们是现代牙合学的重要内容之一,在固定修复中正确应用这些概念对维护 口颌系统的健康和治疗口颌系统疾病十分重要。本文就现代牙合学的基本概念与全口固定义齿修复的相互关系进行简要说明,以促进临床工作的开展。
一、现代牙合学中容易混淆的几个基本概念 1.牙尖交错牙合与牙尖交错位 牙间交错接触是指相对牙的牙尖、窝和边缘嵴之间的接触。牙尖交错位(Intercuspal position, ICP)是指牙齿处于交错接触时下颌骨的位置,牙尖交错牙合(Intercuspal occlusion, ICO)指的是在 ICP时的牙间交错接触状态。在咀嚼闭合相的末期和开口相的初期,牙接触位是ICP,牙接触特征是ICO。在自然牙列,ICP牙合接触点数目,以磨牙最多,第一前磨牙、第二前磨牙次之,前牙最少。并且,牙接触点的数目在轻咬和重咬之间大致相差两倍。牙接触数目和面积的增加是在牙周>间隙内牙齿压缩的结果,在健康牙周组织,对单个牙可以是 100 μm数量级大小的间隙。在牙周疾病和牙槽骨有丧失的情况下,此值会更大。但是,区别ICP和ICO属于学科的范畴而没有太大的临床意义;不过认识到牙接触数目的增加对完成修复体的解剖形态是有意义的,以保证修复体在紧咬时不至于承受过大的载荷。由于ICO是一种上下颌牙达到其最广泛、最紧密接触时的牙合关系,由该咬合关系所确定的牙尖交错位,是许多下颌功能运动的起始点或终止点,在所有下颌位置中该颌位的重复性最好,常被作为对咬合进行检查、诊断和评价的基准。 2.正中牙合的概念 在过去的教科书中,正中牙合(centric occlusion, CO)与ICO的概念指的是同一回事,和ICP的临床评价的目的是一样的。但是由于在临床上发现ICO时的下颌位置不一定在正中,下颌髁状突的位置会发生偏移现象,现在已统一采用 ICO的概念来描述上下颌牙列在保持最大牙尖交错时的一种接触状态。 3.援正中关系与正中关系(牙合) Preston在1999年出版的修复牙科学词汇(glossary of prosthodontic dentistry, GPD)中,将正中关系(centric relation, 定义为髁状突处于生理上可接受的诱导的下颌位置,此时,髁状突位于关节窝的前上位,髁状突的前斜面与关节盘中间带的承载面保持接触,正对关节结节后斜面。该位置独立于牙接触而存在,具有可重复性,这是它不同于其它颌位的地方,也称为下颌后退位或者后退接触位(retruded contact position, RCP)(图1),临床用于转移上下颌关系。但是,从长久来看,由于颞下颌关节软硬组织各组成部分的改建和适应,正中关系并不总是一个恒定的位置。 正中关系牙合(centric relation occlusion, CRO)是指下颌骨处于正中关系时的牙接触位置(图2)。 4. CRO与的关系CRO与 ICO可以是同一种牙合接触关系或者不是。下颌骨处于正中关系时的牙接触(CRO)往往处于比在ICP时更为后退的位置。Posselt在 1952年的一项流行病学研究中,确定了在 自然牙列状态下的颌骨关系,发现RCO和 ICO大约只有10%是重合的。在临床实践中,对自然牙列、固定义齿(包括种植义齿)的咬合评价通常以 ICO的牙合标准进行评价,对总义齿的治疗通常因为要将工作模型按照正中关系转移到咬合架上进行排牙和调整,按照定义,上下义齿牙之间人工牙的排列是按照CRO的牙合标准进行的,此时恢复的下颌位置实际上就是正中关系时的下颌位置,应称为正中关系牙合,与自然牙列所不同的是,总义齿要求具有良好的牙合关系,而大部分自然牙列的正中关系牙合实际上只有部分后牙的牙合保持接触。5.下颌姿势位
下颌姿势位(postural jaw position, PP)是指当个体站立或者坐直,颌面部肌群处于松弛状态时的下颌位置,此时,在上下牙列或者颌骨之间存在可变的间隙,称为 freeway间隙或者息止牙合间隙。姿势位由颌骨的重量和颌骨姿势肌群的粘弹性以及肌牵张反射所决定。由于肌梭受牵张导致支配闭合肌梭外肌纤维的 α运动神经元被激活,反射性地引起闭合肌的收缩。PP代表了颌面部姿势肌群的平衡状态,对于评价面下三分之一高度以及为有牙列和无牙颌6.援种植义齿牙合与牙合设计 (1)种植义齿牙合的特征:种植义齿牙合兼有自然牙列和修复牙列的特征,但由于种植义齿修复时,支持修复体牙合力 的的 修复体有很大的差异。种植义齿与自然牙列或其它修复牙列相比,由于解剖因素的限制,种植体的位置尽管理论上可以在最适位置对种植体进行自由定位,但往往选 择范围常常是有限的。在上部修复结构和种植体之间需要保持一种最合理的关系,即能使承载力沿种植体长轴传递,使修复体支架的转矩最小化,在同时达到 ICP咬合接触的情况下,反复加载会造成种植体牙合的接触频率显著高于自然牙合的接触频率。 (2) 种植义齿牙合的设计:由于种植义齿承载下刚度变化的差异与天然牙列不同,具有不可让性而不是天然牙齿和软组织的粘弹性特性,容易因为机械过载导致对牙合牙 或者修复体的明显松动。种植体缺乏牙周膜和常规的伤害性反馈机制,是造成骨整合丧失的一个关键因素,特别是在种植体上存在的水平向牙合力对牙种植体具有潜 在性破坏作用,由 于破坏力值的大小很难估计,在考虑临床修复时对种植体的位置、载荷的大小、速度与频率以及骨质量、体积和形状、种植体和上部结构设计等这些因素都应充分估计到。比如临床上可以采用可摘的上部结构以减轻转矩效应,同时保持牙合力的广泛均匀分布并且尽量将悬臂梁的长度控制在10mm以内等。进行单一种植体修复或者小单位的种植桥修复,上部结构上的牙合型应该选择组牙功能牙合 而 不是尖牙保护牙合。在全牙列重建时,应尽量达到稳定的”平衡牙合”,采用低平的牙尖角降低种植体在咀嚼中的水平向载荷,减小局部载荷,保持修复体的稳定。 牙合面宽度在非美学区域减径,以有利于轴向载荷的传导。如加大下颌后牙区颊侧的覆盖比例,但保持天然牙舌侧的外形,使正中咬合区对应在下颌后牙中央窝区; 上颌后牙区颊侧因为考虑美学原因需要加宽,将舌侧减径,使种植体位于牙冠中央窝内,与对牙合天然牙的颊尖保持接触。 (3) 种植义齿相互保护牙合的概念:在上下牙列缺失的情况下,从有利于牙合力的轴向传导、减小侧向分力、增强义齿的固位和稳定出发,逐步形成了种植义齿相互保护 牙合的概念。包括渐进性骨承载、前后牙相互保护、工作侧与非工作侧相互保护、组牙功能牙合的原则、在非美学区域减小咬合面的宽度、尽量使牙冠的承力区与牙 槽嵴的主承力区保持一致等减少对骨整合的损害,维持种植体的负荷在正常的生理范围之内,最终为种植体和种植修复体的长期稳定提供保证。此外,对种植义齿一 定要进行长期的随访评价和调整,这是预防种植义齿可能发生过度负荷的重要保证。 7.援最适牙合关系目前还没有临床对照试验表明协调的自然/修 复牙列的最适牙合特征是什么。应当承认,即使在功能和结构特征上具有很大的差异,只要具备稳定的牙合关系,对口颌系统的功能没有影响的牙合就是个体的最适 牙合标准。一般认为,在无症状对照组和颞颌关节病患者之间存在的主要牙合异常的特征就是存在显著的水平位置关系的异常,即前后牙覆盖关系与 RCP-ICP之间的滑动。比如,大于1.75mm以上的RCP-ICP滑动,过度的前牙覆盖关系,存在单侧后牙反牙合等。可以认为,与那些TMDs不相关的牙合的特征可以作为个体的最适牙合标准,包括:适合个体的牙合垂直距离以实现美观、发音、咀嚼和吞咽功能;使牙合接触与稳定的髁位相协调,即关节的运动要流畅。要保持这种稳定的ICP牙合接触关系,在理想修复的全口牙列,前牙要具备正常的覆牙合覆盖关系,后牙除应具备必要的功能性外侧斜面(即后牙的侧向功能运动储备)外,应达到具有稳定的颊舌向ABC接触点和近远中向的闭合终止点与平衡点接触(如图3和图4),这种接触关系对保持牙合的稳定是必要的。 8.援牙导的问题(1)前导或后导:牙导的物理特征随牙齿排列和牙弓间关系而不同。前导由前牙垂直(覆牙合)和水平方向(覆盖)的关系所提供。后导由支持尖斜面的关系,特别是对牙活动义齿咬牙合增高这一问题自从活动义齿一诞生,它也就随之而出现,直到现在尽管我们的材料学的发展之快和技术不段的革新,但是这一现象也没有完全解决,它的原因很多很复杂,总的原因可以大致分以下几方面:
1.石膏的水粉比例没有掌握好,导致石膏模型的收缩比例太大。
2.调石膏是没有用抗膨胀液,也是导致石膏模型的收缩比例过大。
3.排牙时自然牙列的牙合面上有蜡,导致人工牙列排高。
4.充填树脂时分离剂涂的过厚,导致咬牙合增高。
5.充填树脂时没有试压,没有做溢流漕导致树脂充填过多,以至咬牙合增高。
6.树脂充填完毕后,压盒时没有完全把多余的树脂挤压出来。
7使用注塑聚合或注塑真空压力聚合。
8.只要每一步都仔细,咬牙合增高的问题还是可以完全解决的。
活动义齿咬牙合增高这一问题自从活动义齿一降生,它也就随之而呈现,直到如今虽然我们的资料学的开展之快和技术不段的革新,但是这一景象也没有完全处理,它的缘由很多很复杂,总的原因可以大致分以下几方面:
1.石膏的水粉比例没有掌握好,招致石膏模型的收缩比例太大。
2.调石膏是没有用抗膨胀液,也是招致石膏模型的收缩比例过大。
3.排牙时自然牙列的牙合面上有蜡,招致人工牙列排高。
4.充填树脂时别离剂涂的过厚,招致咬牙合增高。
5.充填树脂时没有试压,没有做溢流漕招致树脂充填过多,以致咬牙合增高。
6.树脂充填终了后,压盒时没有完全把多余的树脂挤压出来。
7运用注塑聚合或注塑真空压力聚合。
8.只需每一步都细心,咬牙合增高的问题还是可以完全处理的。
采用活动义齿修复牙列部分缺损时,由于制作者忽略了支托凹的预备和支托的弯制,常给患者基牙硬组织造成严重磨损,现将我们收集整理186例205件活动义齿对基牙磨损原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 共计186例205件活动修复体,按肯氏四类分法见表1,其中男106例120件占58.5%,女80例85件占41.5%,年龄最小28岁,最大76岁,205件修复体中28~40岁15件占7.3%,41~55岁54占26.3%,55岁以上136件占66.3%。
1.2 活动义齿使用年限 其中最短使用4年,最长使用14年,见表2。
表1 205件活动修复体分类(略)
表2 205件活动修复体使用年限(略)
1.3 活动义齿磨损基牙的主要原因 本统计对凡兼有2种原因以上者,以原发或主要原因统计,见表3。
表3 205件活动修复体磨损基牙原因(略)
1.4 基牙磨损后主要临床表现 轻度牙本质过敏者95件占46.3%,继发龋齿60件占29.3%,牙纵折10件占4.9%,无临床症状40件占19.5%。
1.5 判断标准 (1)凡是基牙磨损面与支托的长度和宽度相吻合,且有较深的光滑沟槽。(2)临床过敏症状的出现大多在活动义齿修复后3年以上,可在磨损面探及过敏点。(3)继发龋齿必须位于支托的下方的基牙磨损面上。
2 讨论
本组调查结果提示活动义齿支托与基牙的磨损是有直接关系的,原因是多方面的。
2.1 支托斜度过大 常见原因:(1)支托凹预备时斜度过大。(2)支托弯制时尖端未触及支托。我们对205件活动修复体取模测量,有95件支托斜度与基牙长轴垂线夹角>35°,占总数46.3%,生此看出支托斜度过大是造成牙体硬组织磨损的主要原因。磨损程度随使用年限的延长和年龄的增长而增加。我们认为这可能是因为随年龄增长,牙冠面磨损,邻接关系破坏,在过大力作用下,斜度过大的支托把基牙向缺失牙相反方向推动,使活动义齿下沉。这种长期磨擦的结果导致了基牙的渐进性磨损。预防措施:(1)按要求正确预备支托凹,其斜度应与基牙长轴的垂线夹角以不超过20°的缓斜坡为好,以便力正确分散到基牙 [1]。(2)支托应与预备正确的支托凹紧密贴合。
2.2 支托过短、过细、过少,尖端未磨圆钝 基牙在单位面积上承受的力增大,造成基牙的磨损,而尖端呈刃状的支托又会加速对基牙的磨损。预防措施:(1)支托长度在面应达到1/4或1/3,宽度达到1/3或1/2,尽可能采用铸造支托以增大与基牙的接触面。(2)对缺牙较多,跨度过大和游离缺损的义齿制作应适当增加支托的数目或延长基托以分散力。
2.3 支托折断 常见的原因是支托凹深度不够。深度不够,一是在预备支托凹时未仔细检查;二是由于咬过紧,强行在靠近缺牙区放置支托。义齿做好后为求得咬平衡而将其磨薄,过薄的支托在力作用下折断,折断后支托变短、变锐而造成基牙磨损。预防措施:(1)预备支托凹时应用探针仔细探查,看是否有足够的间隙容纳支托。(2)对咬紧应尽量利用自然间隙放置支托。
2.4 基托不密合 基托不密合的原因,一是取模不准确;二是牙槽嵴缓慢吸收造成,不密合的活动义齿,失去了牙槽骨的支持,稳定性差,咀嚼时义齿下沉和摆动,造成基牙的磨损。预防措施:发现不密合者,应用自凝塑料垫底或取模 重新制作,使之与牙槽嵴紧密贴合。
2.5 牙本质过敏与继发龋 205件中有40件在探查时有轻微敏感,而无明显过敏症状。我们认为这可能与修复性牙本质形成有关。基牙磨损导致继发龋60件占29.3%,这说明在磨损的基牙牙本质面易造成唾液的停滞,促进细菌的积聚,为形成菌斑龋点提供了条件,使抗龋能力下降而发生继发龋 [2] 。预防措施:(1)对产生过敏者应给予脱敏治疗。(2)对形成龋坏应尽早给予常规充填。(3)嘱患者注意口腔卫生情况及规范摘戴义齿是减少龋齿的有效方法 [3] 。综上所述,造成基牙磨损的原因虽然是多方面的,但只要认真设计制作,无疑将会减少活动义齿对基牙的磨损。
参考文献
1 徐君伍.口腔修复学,第3版.北京:人民卫生出版社,1994,68.
2 于欣毅.活动义齿与龋齿.中华口腔杂志,1980,15:197.
3 吴咸鲜.活动义齿与邻牙龋患探讨.上海口腔医学,1999,8:10.
假牙材質這麼多種,如何選擇適合自己的假牙
我們可以先看到這張圖,現在的假牙主要是這種類型,內層主要事一層金屬,外層是用陶瓷燒製而成,外層的話主要是技工師的技工費,因此價格是比較固定的,假牙材質價格的差別主要是因為內層的金屬,內層的金屬主要是提供密合度,越上面的金屬是屬於貴金屬,中間是半貴金屬,下面是屬於比較便宜的金屬,上面含金量是非常高的,金屬質地較軟,在鑄造或是燒熔的時候熔點比較低,因此可以提供比較好的密合度,假牙使用比較久之後也不會出現鏽掉的情形,所以我們可以看到黃金成分越高的話,費用當然會越貴,半貴金屬是屬於白銀的質類,質量裡涵了一點黃金,接下來比較便宜的金屬是含鈷、鎳或含鈦的合金,是屬於比較不好的金屬,使用久了容易有變色、繡掉,或是假牙周圍牙肉會黑黑的情形,因此在經濟能力上有基礎的話我們通常建議,至少選擇半貴金屬或是貴金屬,是對大家比較好的選擇.
如何确定自己是否需要拔牙?
拔不拔牙并没有一个必然的标准,需由专科医生判断。很多时候取决于医生的处理方式和技术、想法,正畸最大的目的就是提升功能性和美观度。如果能在不影响二者的前提下,找到空间把牙齿排列整齐,就无需拔牙!
反之,如果不拔牙的情况下,无法改善功能、提升美观,那就需要拔牙。因为矫治拔牙是矫正一些错颌畸形必须采取的步骤,依错颌种类与程度的不同,有些错颌完全不必拔牙,而有些错颌非拔牙不可。
全口义齿的垂直距离,确定方法有几种?
在全口义齿修复时候,临床上很多医生在制作蜡堤的时候使用的方法不对,导致基托与下颌模型的接触较少,在上合架时容易产生翘动和不密合,而导致颌位关系的误差。而这样的误差对于全口义齿来讲影响是非常大的。
而想要制作一副精品的全口义齿。第一步取模型非常的重要。有条件的话,尽量使用个别托盘的制取。我们主要跟大家说的是垂直颌位关系的确定问题。
一、合托的制取
自凝塑料基托的制作
用烤软的蜡填入模型的唇、颊、舌侧的倒凹区,以便基托取下和戴上时不刮损模型。将调拌至带粘丝的自凝塑料按于模型上形成基托,厚度2mm。固化后自模型上取下基托,打磨备用。
二、蜡堤的制作
三、合平面在口中的确立
四、垂直颌位关系的确定
确定垂直颌位关系即确定垂直距离 ,垂直距离为天然牙列在正中合时,鼻底到颏底的距离,也就是面部下1/3的高度 。
测定垂直距离时,患者端坐在治疗椅上,身心放松,头部直立,表情自然,使下颌处于自然休息状态,用垂直距离测量尺,测量出鼻底至颏底距离,反复测量几次,即可得出息止颌位时面下1/3高度。减去息止合间隙均值2mm,得出正中合位时的垂直距离。
确定垂直距离和正中关系位时将下颌合堤烫软,将上下颌合托戴入口内,嘱患者用吞咽咬合或卷舌法帮助下颌回到正中关系位,作正中咬合,达到预测的垂直距离高度时立刻停止。
1、咬合位垂直距离=息止颌位垂直距离-2mm的息止合间隙。
2、临床上多采用面部比例测定法:两眼平视,息止颌位时,两眼瞳孔连线至口裂距离约等于垂直距离。
3、有经验的牙医可采用面部外形观察法:一般天然牙列存在并且咬在正中合位时,上下唇呈自然接触闭合,口裂约呈平直状,口角不下垂,鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜,面部下1/3与面部的比例是协调的。
在实际工作中如果操作不当可造成的后果
1、垂直距离恢复得过大
表现为:面部下1/3距离增大、上下唇张开,勉强闭合上下唇时,颏唇沟变浅,颏部皮肤呈皱缩状,肌张力增加,容易出现肌疲劳。
若制成全口义齿,则义齿的高度偏大,肌张力增大可使牙槽嵴加速吸收。
由于患者的息止间隙过小,可导致患者在说话和进食时可出现后牙相撞声,常需大张口进食,义齿容易脱位。而且咀嚼效能有所下降。
2、垂直距离恢复得过小
表现为:面部下1/3的距离减小,唇红部显窄,口角下垂,鼻唇沟变深,颏部前突,呈苍老面容。咀嚼肌张力减低,咀嚼无力,咀嚼效率低。