磨牙残根残冠保存治疗的探讨
[摘要]目的探讨磨牙残根残冠保存治疗的适应证和操作要点。方法对磨牙残根残冠经完整的根管治疗后,应用铸造金属基桩修复其缺损部分,再通过铸造全冠来恢复与邻牙的接触关系和咬合关系,以期较大地恢复磨牙的功能。结果经治疗后,磨牙能较好地行使功能。结论大部分磨牙残根残冠经完整的治疗,可以保留并发挥其功能。
[关键词]残根;残冠;保存治疗;基桩;铸造冠
众所周知,磨牙的残根残冠,由于缺乏较为满意的治疗方法,一直都被列为拔牙的指征,使得许多磨牙的残根残冠得不到保留而过早丧失。笔者通过近10年的临床探索,发现磨牙的残根、残冠可经一定的治疗和修复予以保存,从而较大地发挥其功能。
1材料与方法
1.1适应证的选择
选择合适的治疗对象是保留磨牙残根残冠的先决条件。从已治疗的病例预后情况分析,即使磨牙残根残冠或根面在龈下1mm以内,只要其根尖部炎症在X片上显示根尖阴影不超过1mm×1mm范围,牙根吸收不大于原根长的1/3,牙周情况良好,无明显松动,无明显牙槽骨吸收,牙周袋形成在1度以内,经严格的根管治疗均可列入保存的范围。
1.2根管治疗
根管治疗是保留磨牙残根残冠的重要基础,治疗后的使用寿命将依赖根管治疗的质量。只有完整的根管充填(充填剂必须与根管壁密切贴合、无间隙,根尖孔也为糊剂所填满,以严密封闭主根管和侧支根管,消除死腔,防止再感染)治疗,才能符合其临床治疗的要求。根管治疗完成后观察1周左右,方可进行下一步治疗。
1.3根管制备
在牙根的横端面上制作一个支持牙冠的基桩,通常为铸造金属核芯,使修复的牙冠部分能与牙根相连接。制备时先用小圆钻在各根管内作一互相平行的洞,其长度为根长的1/3-1/2,颊舌径为牙根面宽的1/3[1]。在确定其洞型良好,具有共同就位道和无侧壁穿的前提下,用琼脂和弹性藻酸盐印模胶或硅橡胶将其完整地印模取下,翻制超硬石膏模型,铸造成具备根管钉与牙冠连接的金属基桩,金属基桩要求根管部分必须尽量与已制备完成的根管洞型相吻合,基桩的冠方必须形成一个无倒凹的圆柱型。但后牙根管在很多时候往往较难取得共同就位道,可以先做一半基桩,置入后取模再做另一半。
1.4全冠修复
完成基桩的预备工作后,用磷酸锌粘固粉等粘固剂固定于牙根内,经过适当的牙体制备(尽量保留残留的牙体组织,特别是颈部的牙体组织,有助于全冠的固位和抗力),使得基桩的牙冠部分更适合于全冠修复的要求。再次取模,完成全冠,粘固于基桩牙冠部位,调整咬合关系,从而完成全部治疗修复过程。
2结果
以典型病例说明治疗效果。
病例1,男性,因右下后牙区肿痛数天就诊。口腔内检查情况如下:7654|桥修复,7|远中牙根断面部分暴露,近中部分冠边缘严重压迫牙龈,颊龈轻度肿胀,无明显压痛,X片显示7|根尖正常,原根管充填物离根尖约2mm,根尖部闭塞,牙槽骨和牙根无明显吸收。治疗时先将原7654|桥拆除,发现7|为继发龋,残根,近远中根分离,近中舌侧根治疗不完整。对其根管进行重新治疗,并进行完整充填,观察数日发现牙根恢复正常,疼痛消失,接着将两个分开的近远中根冠内各制备一个基桩,粘固后进行桥修复。治疗后经约2年观察,此固定桥使用良好,牙龈也未见炎症反应。
病例2,女性,因右下后牙原全冠脱落而就诊。检查时发现6|残根,X片显示近中根充不完整,根尖无明显阴影。将6|近中根重新进行根管治疗后,由于近远中根分叉较大,故先将近中根制备取模后,制作一基桩置入牙根内,然后再进行远中根的基桩制作。粘固后进行必要修整,取模后全冠修复。该病人经多年观察,牙根情况良好,咬合正常。
3讨论
3.1根管治疗的意义
根管治疗的完善性直接影响该牙治疗的远期效果,根管治疗不完整常可在治疗后近期内发生急性感染,往往须将已治疗完成的修复体拆除,重新治疗,甚至不得不拔除该牙。因此只有通过完整和良好的根管治疗,才能保证良好的远期效果。
3.2根管制备
对于磨牙残根残冠,在进行根管制备时,应尽可能保存牙体组织,而不必过分要求根面平整,只要能使制备根管洞型无明显倒凹,各牙根之间有平行就位道,就可增强基桩与牙体组织的接触面积,增强基桩的固位力[2]。此外,基桩根部在根管内的长度也非常重要,过短往往会在咀嚼时发生基桩和冠全部脱落,因此,要求基桩钉在根管内长度必须为根长的1/3-1/2。
3.3基桩的牙体制备
基桩的牙体制备除上述要求外,其材料的选择必须有一定的韧度,能承受一定的咬合力,不易折断,且便于磨改[3];因此制备多根牙的基桩时选择银钯合金,而单根牙即磨牙近远中根分开制备时,选择硬度更高的金合金为宜,这样才能保证牙齿修复后不会折断。钴铬合金由于硬度太大而不易磨改,牙体制备困难,所以一般不予采用。
3.4恢复咬合关系
磨牙咬合关系的恢复主要靠全冠修复完成。通常采用金属铸造冠和烤瓷冠修复,使修复后的牙齿恢复良好的咬合关系和邻面接触,保证咀嚼时没有食物嵌塞,颌面无早接触点,并适当降低咬合面以减轻咬合力。全冠内侧面必须与基桩密合,边缘要求延伸至龈下0.5mm处,并尽量利用剩余牙体组织。
[作者简介]颜培德(1963-),男,主治医师
颜培德(上海申茂齿科医院,上海200050)
[参考文献]
[1]朱希涛,主编.口腔修复学[M].北京:人民卫生出版社,1980,121-123
[2]郑麟蕃,张震康,主编.实用口腔学[M].北京:人民卫生出版社,1995,1160-1164
[3]汤叔禺.螺纹钉光敏树脂核桩全冠修复后牙残冠残根[J].上海铁道大学学报,1998,9(1):9-10
牙隐裂是指牙齿表面有特别微细的不易被发现的裂纹,是一种常见于中老年人群中的牙体慢性损伤,患病部位多在磨牙,遇到冷、热、酸、甜的食物,会感觉疼痛难忍,由浅至深可以到达牙髓,最后导致牙齿的劈裂,由于病变位置隐匿,临床表现不一,非常容易被人们所忽略,其危害不容我们忽视,大多表现为撕裂样的咬痛。
牙隐裂之所以会发痛,其原因主要是牙齿结构本身较薄,其次为:牙尖斜面过大,咬时作用在牙齿上的水平分力过大,易发生隐裂,牙尖的斜面过大主要是由于创伤力造成的,因此有不恰当的咬合关系时应及时就医进行调整治疗。它发生的部位以上颌磨牙最多,其次为下颌磨牙和颌前磨牙。多发生于主要承担力的牙尖。也易在牙尖与牙尖的沟裂处发生隐裂。对于浅表的隐裂,无明显症状,可及时进行调整,磨改,也可作预防性充填。此种情况不易被人们所发现,所以我们要定期去医院进行检查。对于较深的裂纹或已达到牙髓时,应进行牙髓治疗,同时调改牙尖斜面。去除患牙承受的致裂力量,并做全冠给预保护。
由于牙齿有裂纹,患者常会感到牙齿酸痛。但是不同深度的裂纹引起疼痛程度也不同。一般来说,浅的裂缝不会引起牙痛。较深的缝,在咀嚼食物,遇到冷热酸的刺激引起剧烈的疼痛。如果已经很深了甚至在呼吸时也感到牙齿酸痛,不小心的话还会因为咬到硬物引起牙齿折断。不要吃太硬的食物,用含氟牙膏促进釉质的修复及牙本质的修复,若有冷热刺激痛则应马上去看口腔医生,必要时要开髓做根管治疗。若隐裂较大,则有可能形成牙髓炎症要做根管治疗,再厉害的则可能隐裂逐渐增大形成牙折,所以对于较大的隐裂可以考虑做烤瓷冠,目的是防止牙劈成两半,但前提是要做完根管治疗后。
为了预防牙隐裂不致其发展加深,我们提倡定期进行口腔预防检查,对广大群众进行口腔健康教育,这需要全社会的支持,和医疗部门的先锋骨干作用,科学的进行口腔教育工作,这样,人们才能有意识地进行定期口腔检查,预防口腔疾病的发生,减少失牙率.
牙隐裂是牙齿折裂的一种类型,已成为牙体丧失的三大主要原因之一。它不同于骨折,是不可能愈合的。牙隐裂初期最难识别,而预后与早期又有密切的关系。
牙隐裂分周围型隐裂和中央型隐裂,发生率最高的牙位:下颌第二磨牙最多,下颌第一磨牙次之,上颌双尖牙排第三。牙位越靠后,折裂的可能性越高。
典型临床特征:咬硬物时,牙齿有短暂的尖锐疼痛,这种疼痛可以发生在咬合力最大时,或者咬紧后突然释放压力时。
诊断与鉴别诊断:症状和体征在早期可以不明显。牙髓活力实验多数是阳性表现,隐裂达到牙本质层开始症状趋于明显,近髓或达到髓腔就更为明显了。肉胀可见裂纹是诊断最客观的依据,当有色牙在裂纹处沉积或已经形成龋坏时,裂纹会变得明显可见。
常见的辅助方法:
1、咬合实验可反复在特一特定区域诱导出疼痛。
2、透照试验利用裂纹处光阻射的特点来观察。
3、染色实验用亚甲蓝染色剂。
4、显微镜检测。