人要想健康长寿，不可能没有好的牙齿，咀嚼、切咬是牙齿的第一功能，还有其它一些功能如辅助发音。要想获得比较好的生活质量，我们就必须重视牙齿的健康，所以我们要树立起爱牙，护牙的意识。小编已为您准备好了《根管治疗知情同意书》，欢迎大家收藏与参考，希望对您有所帮助。
同意书
拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4．
根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经
口4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断
口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染 口15．术后出血 口16．干槽症
口17．异物不适感 口16．牙龈炎 口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断 口19．面部疤痕或畸形
口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名
(需附有效证件复印件、授权文件
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口腔医院牙体牙髓病治疗同意书
（附：牙体牙髓病治疗须知）
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址： 电话：
初步诊断：
1．我已如实向医生报告了我的现病史和全身健康情况以及相关的个人信息。
2．医生对我进行了检查，向我介绍了病情。
3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。
4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。
5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。
6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
已详细阅读并完全知晓“口腔医院牙体牙髓病治疗须知”，我理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系： 年 月 日
现代根管治疗是国际公认治疗牙齿疼痛（牙髓病，根尖病）保存牙齿的最好办法，也是进行烤瓷冠桥修复需要的一种处理方法。它是是通过根管处理，消除感染物质和根管充填手段保存牙齿的最有效方法。其成功率在90％以上。
适应症：不可复性急慢性牙髓炎；急慢性根尖周炎；烤瓷冠桥修复的需要。
治疗过程：1.首先把根管内的感染牙神经和腐败物质清除；2. 扩大及预备根管（后牙可有3－4个根管）3.用根管充填糊剂＋牙胶尖严密堵塞根管或用其他方法处理，以防止炎症复发。
需要说明的是：
★治疗时间：需就诊1－4次左右，每次复诊间隔3-10天左右，总体治疗时间约2-3周左右。每次操作约需半个小时到一个小时左右。
★治疗费用：根管治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而根管治疗术费用相对较高。按国家三级甲等医院标准收费：前牙200元左右，前磨牙260元左右，磨牙330元左右。同一牙齿每增加一个根管另加收40元（具体费用视情况而定）。每张牙片另加收费20元。另外为了提高治疗效果，也可能使用现代根管治疗机器，如根管长度测量每根管另收10元，超声波机器清洗根管每根管另收10元，进口Vitpex糊剂另收100元（以上是三级甲等医院收费标准）。
★拍X光片是必要的辅助手段：医生常常要求患者在根管治疗时拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据，请病人予以合作与理解。这种牙片放射剂量极小在口腔科门诊完成。
★治疗过程中和治疗后可能出现不适：这是因为治疗对牙根周围的牙槽骨的刺激所引起的。这种反应可以是轻微的不适，有时也可以是剧烈的疼痛，常常在就诊后的2天左右达到高峰，以后逐渐减轻。此种根管治疗后疼痛发生率可以高达50%。
★要求同一医生完成治疗过程：同一医生完成治疗既是我们医疗质量管理和首诊负责制度要求，也是治疗操作技术连贯性的要求，特殊原因造成不同医师接诊情况，首诊医师必须向接诊医师交代病情治疗情况并尽量对治疗过程实施监控。
★复诊预约注意事项：请要求医生书写病历或复诊卡片并注意保存，根管治疗往往要求每次的治疗要相互之间衔接配合，病历的记载提供了每次治疗的依据，请您按时复诊并带好病例或复诊卡。尽量按时复诊并注意和医生做好预约工作（如电话联系等）。
★根管治疗成功率：标准完善的根管治疗成功率90％左右。
★根管治疗完成后千万不要忘记冠套修复：根管治疗后的牙齿经常需要金属或烤瓷冠修复，以保证牙齿不破裂，不继续腐烂使补牙材料不脱落并恢复咬合关系。冠套是根管治疗后保护牙齿的最佳措施，根管治疗后牙齿因为无神经血管供给营养，会越来越脆，咀嚼时易致牙折裂，根管治疗后的牙齿有时不易恢复牙体外形或充填物不牢固，所以根管治疗后要做冠套保护。注意金属或烤瓷冠修复
