口腔拔牙手术知情同意书
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史(有 无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生:_____________
同意拔牙病员:_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出。
2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。
__________口腔科
总义齿修复治疗同意书
姓 名: 性别: 出生日期: 年 月 日
病历号: 地址:
电话: 诊 断:
1.
总义齿俗称满口假牙,是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体,一般约需五次就诊才能戴上,戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙,这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关,剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2.
总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3.
总义齿初戴时有明显不适的异物感,造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适,戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位,使用不当易脱落及疼痛,需听从医生指导耐心使用。
4.
总义齿与粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口,以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。
5.
总义齿不用期间,应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡,不可用热水或有机溶剂清洗,不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用,同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字: 医生签字:
受委托人/法定监护人签字:
与患者关系:
年 月 日