三叉神经根的感觉纤维自三叉神经节向中枢方向行走,汇集成为一略呈扁形的感觉根,长约19.6mm,宽约4.7mm,厚约2mm。感觉根越过颞骨岩部上缘,在岩上窦下方进入颅后窝,然后于脑桥处进人脑内。在脑桥内,50%的纤维分叉,形成上升支和下降支;不分叉的纤维分别加入上升支或下降支。上升支终止于三叉神经脑桥核,接受三叉神经分布区的触觉;下降支汇聚成三叉神经脊束,脊束的侧枝和终支止于三叉神经脊束核,接受三叉神经分布区的痛觉和温度觉。三叉神经的三大分支在脊束核内的排列有定位关系,第一支眼神经位于脊束的腹侧部,下降至脊束的最下部,止于脊束核的下部,甚至可达第二颈节,相应的皮节为最外层;第二支上颌神经的纤维位于脊束的中央,于延髓的下部,止于脊束核的中间部,相应的皮节为中层;第三支下颌神经的纤维位于脊束的背侧部,于灰翼上部的高度,止于脊束核的上部,相应的皮节为内层。
耳后小切口三叉神经感觉根切断术
Dandy经颅后窝人路作三叉神经感觉根切断术,其主要缺点是手术野较深,手术中易损伤岩静脉而引起出血,故发生并发症的机会和危险性大。刘学宽等自1984年以来,采用耳后小切口入路(乳突后),可缩短探查感觉根和Ⅶ、Ⅷ颅神经的距离,因改变了手术角度,一般不易损伤岩静脉,故不需处理岩静脉,从而缩短了手术时间,减少了并发症的发生,未发生死亡病例。
1.手术适应证 同Dandy手术。
2.手术前准备 同颅后窝开颅手术。
3.麻醉 局部浸润麻醉或全身麻醉。
4.体位 仰卧位。
5.操作步骤
(1)2.5%的碘酊和75%酒精常规消毒。
(2)在耳后2cm划4-6cm与横窦相垂直的线,此线上端平耳尖,下端平乳突尖,显露枕乳缝,在此两缝的交点以下钻颅。亦可作耳后横切口,即在耳后根部中点向后平枕外粗隆方向作横形直线皮肤切口5cm,用乳突牵开器牵开,钻颅同上部位。用颅后窝咬骨钳扩大骨窗,骨窗上缘达横窦,外侧达乙状窦后缘,约2X2cm。切开硬脑膜。
(3)硬脑膜切开后,放出桥池脑脊液,待小脑半球下陷后,手术显微镜探查桥小脑角。其他手术步骤同Dandy手术。
三叉神经感觉主核(main sensory nucleus oftrigeminalnerve)又称三叉神经脑桥核(pontine nucleus of trigeminalnerve),位于脑桥中部,介于三叉神经中脑核与三叉神经脊束核之间,三叉神经运动核的外侧。该核细胞密集,胞体呈圆形或卵圆形,属中小型神经元。三叉神经的各支纤维终止于核的特定部位。三叉神经第一支(眼神经)终止于核的腹侧部,第二支(上颌神经)终止于核的中间部,第三支(下颌神经)终止于核的背侧部。由此核发出的纤维,约2/3的部分形成粗大的腹侧交叉束,交叉至对侧,随对侧内侧丘系上行,投射于丘脑腹后内侧核的腹侧部。另有1/3的纤维,发自此核的背内侧,形成背侧不交叉束,在脑桥被盖背侧部上升,经中脑也止于丘脑腹后内侧核的背内侧部。交叉的腹侧束与眼神经和上颌神经有关,不交叉的背侧束与下颌神经有关。三叉神经感觉主核是传导头面部皮肤、口腔软组织和牙齿触压觉的中继核,也接受部分传导痛觉冲动的细纤维的终止。
位于脑桥中部网状结构的背外侧,三叉神经脑桥核的内侧,与脑桥核之间有三叉神经纤维相隔。该核呈卵圆形,长柱状,由典型的大中型运动神经元组成,其间夹杂较小的多极神经元。三叉神经运动核由若干个相对独立的亚核组成,每个亚核的轴突各自支配相应的肌肉。三叉神经运动核发出的轴突形成三叉神经运动根,在三叉神经感觉根的内侧穿出脑桥,经三叉神经节的内侧加入下颌神经,支配咀嚼肌的运动。三叉神经运动核还接受发自中脑根的侧副支以及其他传人纤维,形成单突触的反射弧,控制咀嚼肌的运动。来自口腔黏膜和舌的刺激,可以反射性地控制咀嚼肌运动。来自锥体束的纤维,可终止于三叉神经运动核,调节咀嚼肌的运动;来自红核及顶盖的锥体外系的纤维和内侧纵束的纤维也进人运动核。来自篮斑的纤维束,将三叉神经运动核与各泌涎核相联结,使咀嚼运动与唾液分泌相联系。
三叉神经运动核接受双侧皮质延髓束(交叉或不交叉)的支配,所以单侧的核上性损害(如内囊出血)不会导致明显的肌肉瘫痪;而脑桥被盖部外侧的病变可以使三叉神经运动核造成损伤,引起咀嚼肌的瘫痪。
迷路后入路三叉神经感觉根切断术(Hitselberger手术)
1.适应证 同Dandy手术。
2.术前准备 同耳科乳突手术。
3.麻醉 局部麻醉或全身麻醉。
4.体位 仰卧位,患侧在上。
5.操作步骤
(1)用2.5%的碘酊和75%酒精常规消毒。用0.5%普鲁卡因局麻,常规耳后切口。
(2)用凿或电钻将乳突小房消除,查明乙状窦和骨迷路位置后,在不损伤听骨链、半规管和面神经的情况下,尽量削薄外耳道后壁骨质,然后将乙状窦后缘往前到骨迷路后方的大块骨质去除,显露硬脑膜和乙状窦外段,沿乙状窦前缘“U”形切开硬脑膜,并翻转向鼓窦处,注意勿损伤内淋巴囊。
(3)此时将患者头抬高,静脉快速滴人20%甘露醇250ml,以降低颅内压。手术显微镜下,打开蛛网膜放出脑脊液,进入桥脑外侧池,轻轻将小脑半球外侧缘向后下分离,在此即可见到进人内听道的第Ⅶ、Ⅷ颅神经,在其前上方1.5cm处可见较粗大的灰白色斜向上外的三叉神经感觉根。按解剖结构的排列,运动根较细,居内上方,感觉根较粗居后外,痛、温觉纤维在后,触觉纤维在前,第一支在上,第三支居下,中间为第二支。切断感觉根后,如患者清醒,可用针检查患侧面部的感觉,确定感觉根切的程度是否达到要求。
(4)仔细间断缝合硬脑膜切口。取足够的肌瓣填塞乳突腔,并将颞肌瓣与硬脑膜缝合一针以便固定,后逐层缝合切口,外耳道用碘仿纱条填塞。
6.手术注意事项 手术操作必须有充分的照明和细心的操作,方能顺利完成。如能在手术显微镜下进行更为理想。所取填塞乳突腔的颞肌瓣一定要足够大,以填满乳突腔,避免发生脑脊液漏。
7.疗效 此法手术野贴近小脑半球的边缘,位于第Ⅶ、Ⅷ颅神经的上方,术中可避免损伤该神经和内耳血管,同时在手术操作过程中不致挤压小脑和脑干,可减少手术的并发症。手术可同时探察桥小脑角区三叉神经感觉根周围有无占位性病变,如胆脂瘤、三叉神经鞘瘤等,可一并切除。本手术方法术后复发率低。