1.耳针:查出阳性反应点,选取耳穴。肝火上炎者,加肝和胰胆;胃火上炎者,加胃和大肠。采用耳穴贴压法,用强刺激手法,每周贴压2次,5次为1个疗程。耳穴疗法能有效地解除三叉神经痛,一些病例在贴压完后疼痛即可缓解。
2.二掌骨侧针法:也称全息针。在第二掌骨桡侧近指掌关节处,先以拇指按压,在压痛最明显处取穴(头穴),将当归寄生注射液作穴位注射。注射时用5号齿科针头,沿第二掌骨近指掌关节桡侧略斜刺入,待探测到有较强的得气感后,每穴注入药液2ml,3日1次,10次为1疗程。刘士杰以上述方法治疗86例三叉神经痛患者,总有效率为95.3%。
3.皮内埋针法:又称皮下留针法。是将特制的小型针具固定于腧穴部的皮内作较长时间留针的一种方法,又称埋针法。三叉神经痛可选取阿是穴、四白、夹承浆、太阳、颊车。以揿针(也称图钉型,长约0.2—0.3cm,针柄呈环形)刺人穴位皮内,胶布固定,埋针1周左右。
4.拔火罐:根据病变的分支,每次取1—2穴(常用穴:第一支痛取太阳、阳白;第二支痛取颧谬、四白;第三支痛取夹承浆、禾谬。备用穴取风池、合谷),以三棱针在穴位上快速点刺2—3下,以刺人皮下为度,继以闪火法或抽吸法在该部位拔罐,留罐5-10分钟,一般以每穴出血1—2毫升为宜,隔日1次,10次为1疗程。同时,应注意观察,拔罐处须出现红晕(但不现瘀斑)。朱美芳等用本法配合针刺治疗三叉神经痛,取得较好效果。
治疗三叉神经痛射频的手术方法:
(一)术前准备
1.术前向病人及家属说明手术效果、可能的并发症及不良反应,取得病人和家属的理解与合作,并签订手术协议书。
2.对于高龄者可以行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查,以排除严重心肺疾病。术中有诱发心肺疾病的可能。
3.术前普鲁卡因皮试,面部备皮。
4.术前停用卡马西平等止痛药物。
5.严重高血压者要求术前控制血压,使之接近正常范围。
(二)基本操作方法
1.病人取仰卧位,卵圆孔半月神经节定位穿刺时一般采用Hartel前人路穿刺法,即在病人患侧口角外下3cm(A)点,患侧外耳孔(B)点及同侧瞳孔(C)点三点做AB及AC连线。
2.常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因行局部浸润麻醉(过敏者改用利多卡因)。
3.取A点为进针穿刺点,使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针,针尖对准同侧卵圆孔,针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上,缓慢进针,直到卵圆孔。
4.当针头接近或进入卵圆孔时,病人可出现剧痛,穿刺针有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5~1cm,即可达三叉神经半月神经节。如果针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻·,可将针尖左右或前后稍加移动,即可滑过骨缘而进入卵圆孔,一般进针深度为6~7cm。
5.在针尖确实进入卵圆孔后,拔出针芯大多数可见有脑脊液流出,也可拍X线平片或行CT扫描证实(图9—3、9—4)。此时拍侧位片,可见针尖位于斜坡突出处最高处。有条件者,全部过程最好在X线荧光屏监视下进行。
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6.根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。
7.先给予每秒50次的方波,延时1ms,电压0.1—0.5V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛,证实电极已达到相应的靶点,否则应重新调整。若需要超过2V的电压刺激才能引起疼痛,提示针尖位置不理想,术后可能效果不佳。在刺激过程中如发现有咬肌或眼球颤动,提示电极接近三叉神经运动根或其他颅神经,也需重新调整电极,直至满意为止。
8.在电极位置确定准确后,以温控射频热凝对靶点进行毁损,逐渐加温,温度控制在60°C—75°C,分2—3次毁损,持续时间每次0.5—1min。。对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。
9.为了精确定位,我们利用由孟广远、钱捷研制并经改进的卵圆孔定向仪。该装置对于初学者来说,对卵圆孔定向、定位都有很大帮助。
10.若病人仅患有单纯性三叉神经第一、第二、第三支疼痛,也可以实行疼痛发作区域的眶上神经、眶下神经或侧入路三叉神经第三支的射频热凝治疗。具体操作方法如下:
(1)眶上神经射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第一支疼痛。病人取仰卧位,于眶上缘中、内1/3交界处,扪及眶上孔(或眶上切迹),无菌操作下用1%普鲁卡因做皮肤浸润麻醉。用左手固定眶上孔周围的皮肤,右手将电极针刺入眶上孔,刺中神经后可产生额部的放射性疼痛。然后行温控射频热凝治疗。
(2)眶下神经射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第二支疼痛。病人取仰卧位,常规消毒、铺巾,局部浸润麻醉后,左手摸到眶下孔,右手持针,于鼻翼稍偏外侧处进针,刺入眶下孔0.2—0.5cm,然后行温控射频热凝治疗。有时在寻找眶下孔时,因上颌骨较薄可误刺人上颌窦内,应予注意。
(3)侧入路三叉神经第三支射频热凝治疗操作要点
本方法适用于治疗三叉神经痛的第三支疼痛。病人取侧卧位,患侧在上,常规消毒、铺巾,局部浸润麻醉。进针点在外耳屏前2~3cm,颧弓中点下方约1cm,其进针方向斜行向后下,于翼外板后方触及的颅底即为卵圆孔附近,刺中下颌神经后即出现神经分布区的放射性疼痛,然后行温控射频热凝治疗。
山东大学齐鲁医院神经外科统计1860例三叉神经痛射频热凝治疗病人,男796例,女1064例。年龄20—86岁,平均53.2岁。右侧1 127例,左侧714例,双侧19例。第1支疼痛86例,第Ⅱ支疼痛759例,第Ⅲ支疼痛693例,第1+Ⅱ支疼痛48例,第Ⅱ+Ⅲ支疼痛247例,第1+Ⅱ+Ⅲ支疼痛27例,病程2个月—40年,平均6年8个月。合并有高血压或冠心病或其他疾患者243例。病人均曾应用一种或多种方法治疗。所有病人均首先服用药物,如药物治疗效果不佳,或药物副作用大病人不能耐受行射频热凝术。对定位困难者采用X线、三维CT或导航定位;对22例病人进行X线摄片,对19例病人应用颅底CT薄层扫描。CT扫描时层厚2mm,扫描平面经过卵圆孔,然后进行三维CT重建,对卵圆孔进行精确定位,根据三维CT图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度一般不超过1cm。对1例病人采用导航定位,采用Brainlab导航设备,在导航下将穿刺针置人卵圆孔(图9—6)。术后即刻疗效:优良1465例,良好326例,无疗效69例,总有效96.3%。8个月—2年远期
随访1052例,1年内复发117例,2年内复发261例,1年复发率为11.1%,2年复发率为24.8%,分别再次给予射频热凝毁损,仍然有效。无严重并发症发生。术后并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝79例,张口困难27例,结膜下出血7例,面部皮下脑脊液渗出肿胀1例,在射频治疗术后1周内恢复。采用X线定位或三维CT定位的41例及导航定位的1例患者,术后疼痛即刻消失33例,仍有轻微症状8例,全部有效,未见严重并发症。其中1例皮下淤血,1例咀嚼无力。除面部感觉减退外,术后未发现其他永久性并发症。
1.磁珠治疗三叉神经痛法
取穴处方同体针疗法,以面部穴位为主,每次璇2—3个穴,各穴交替使用,磁珠隔日换1次。
2.小剂量药物穴位注射治疗三叉神经痛法
七叶莲注射液 选鱼腰、四白、夹承浆、阿是穴。每穴注入0.1毫升—0.3毫升,每日治疗1次,10天为1个疗程。
穴位封闭 第一支痛取攒竹、鱼腰穴;第二支痛取四白颧、巨穴;第三支痛取颊车、大迎穴。用1%盐酸普鲁卡因注射液加维生素B1注射液,或维生素B12注射液各半混合使用。每穴注射药物液0.5毫升—1毫升,每日或隔日1次,10—15次为1疗程。
3.穴位埋线治疗三叉神经痛法
取穴位处方同体针疗法。穴位每次用1—2穴,埋入0—1号羊肠线。
因针灸疗法治疗三叉神经痛具有操作简便易行、无药物毒副作用、价格低、见效快、疗效好和不易复发等优点而被广大患者所接受。从文献资料分析,临床治疗三叉神经痛,采取局部取穴并透穴效果好,综合疗法优于单用针刺治疗;在具体运用中,治疗效果与取穴的准确与否及针刺手法的运用有很大关系,同时与针刺的深度和方向也密切相关。
(一)治疗原则 根据中医基础理论,尤其是经络理论,运用望、闻、问、切四诊配合其他方法,辨证治疗。若胃火上攻,肝胆郁热,阳明经气受阻而剧痛者,当用泻法,泻其有余;若寒邪凝滞脏腑经脉,当留针以俟阳,或用灸法助阳散寒;若气血淤滞,闭阻经络,可用刺络放血、活血祛淤。总之,针灸治疗应善于把握局部与整体的关系,依照WHO提出的温经散寒、益气清热、活络止痛的治疗原则,“辨证施治”、“急则治其标,缓则治其本”或“标本兼治”。
(二)针刺选穴
三叉神经第一支痛选阳白、攒竹、鱼腰、太阳、头维、翳风等。
三叉神经第二支痛选四白、迎香、颧谬、下关、听会等。
三叉神经第三支痛选颊车、大迎、地仓、承浆、下关等。
配穴:配穴选合谷、内庭等。如因风热引起的,可配风池、外关;若因肝阳头痛,可配太冲、太溪、风池;阴虚火旺的,可配复溜、太溪。
WHO也公布了治疗三叉神经痛的选穴方案,选取合谷、太冲、太阳、下关、翳风等腧穴为主要穴位。合谷为手阳明经的原穴,善于调气止痛;太冲为足厥阴肝经的原穴,善于调血止痛,两者相配有调理气血、疏通经络、止痛止痉的作用。太阳、下关、翳风为局部取穴,以和络止痛。此外,第一支痛可加配攒竹、头维,第二支痛可加配迎香、上关,第三支痛加配颊车、大迎、承浆等穴。
(三)毫针治疗
(四)电针治疗
(五)水针治疗
(六)综合疗法
(七)其他疗法
1.耳针
2.二掌骨侧针法:也称全息针。
3.皮内埋针法:又称皮下留针法。
4.拔火罐
现在,由北京嘉泽东博三叉神经医学研究院的彭胜主理的微创介入新疗法,以其独特的治疗方法受到了广大患者的欢迎,这种方法不需开刀,不需住院,节省了患者的大量时间和金钱,有效率高,根治率高。
三叉神经的组成
三叉神经的组成,自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支,至内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经。
1.眼神经
眼神经(n.ophthalmicus)在三支中最小,只含有一般躯体感觉纤维,眼神经向前进入海绵窦外侧壁,经眶上裂入眶,分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤,以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜)。
(1)泪腺神经细小,沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。
(2)额神经较粗大,位于上睑提肌的上方,分2~3支,其中眶上神经较大,经眶上切迹,分支分布于额顶部皮肤。
(3)鼻睫神经在上直肌的深面,越过视神经上方达眶内侧壁。此神经分出许多分支,分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。
2.上颌神经
上颌神经(n.maxillaris)也是一般躯体感觉神经,自三叉神经节发出后,立即进入海绵窦外侧壁,之后经圆孔出颅,进入翼腭窝,再经眶下裂入眶,续为眶下神经。上颌神经分支分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的粘膜以及睑裂间的面部皮肤以及部分硬脑膜。
(1)眶下神经为上颌神经的终支,通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部,分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。
(2)颧神经在翼腭窝内发出,经眶下裂入眶,穿眶外侧壁至面部,分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合,此支进入泪腺,控制泪腺分泌。
(3)上牙槽神经分为上牙槽前、中、后支。后支有2~3支,在翼腭窝内自上颌神经发出后,穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下神经分出,三支在上颌牙槽骨质内吻合,形成上牙丛,分支分布于上颌窦,上颌各牙和牙龈。
(4)翼腭神经也称神经节支,为2~3条神经分支,从上颌神经主干行经翼腭窝上方的一段发出,向下连于翼腭神经节,后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。
3.下颌神经
下颌神经(n.mandibularis)为混合神经,是三支中最粗大的分支。自三叉神经节发出后,经卵圆孔出颅腔达颞下窝,立即分为许多支。其中特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。
(1)耳颞神经以两根起始,向后包绕脑膜中动脉后合成一干,穿入腮腺实质内,与颞浅动脉伴行,向上分支布于耳廓前面和颞区皮肤以及腮腺。
(2)颊神经沿颊肌外面前行,穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮肤。
(3)舌神经在下牙槽神经的前方,经翼外肌深面下行,途中有面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达下颌下腺的上方,再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜,接受一般躯体感觉的刺激。
(4)下牙槽神经为混合神经,含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方,沿翼内肌的外侧面下行,其中的特殊内脏运动纤维分出分支,支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内分支构成下牙丛,分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自颏孔穿出称颏神经,分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。
(5)咀嚼肌神经为特殊内脏运动神经,分数支支配所有咀嚼肌。