全口义齿下颌固位不良的情况
1.口腔在休息位时固位不好
这是由于义齿组织面与粘膜不密合或基托边缘伸展不够,边缘封闭作用不好引起。需通过重衬或边缘加长处理。
2.在张口、说话、打哈欠时固位不好
这是由于基托边缘过长、过厚、系带缓冲不够,影响系带活动;人工牙排列位置不当,偏唇颊或偏舌,影响肌肉活动;义齿磨光面外形不好造成的。一般通过磨改处理,若排牙偏差太大需返工。
3.咀嚼食物时固位不好
这是由于咬合不平衡,出现早接触点和上下基托后端过厚相碰撞,然后义齿翘动,破坏了边缘封闭。通过磨改解决之。
老年人下颌牙槽嵴严重吸收的总义齿修复体会(转)对于牙槽骨严重吸收的下颌无牙老年患者,进行义齿修复是口腔临床上的一大难题。多年来,国内外口腔医师,采取了很多方法来提高其修复效果[1,2]。作者在临床工作中,也常遇到一些下颌牙槽嵴严重吸收,甚至与口底平齐的患者,从1996年至今,共修复16例。针对老年人特点,采取以下相应措施,获得较满意的临床效果。
现报告如下:
1.临床资料
16例下颌牙槽嵴严重吸收患者,其中男性7例,女性9例,平均70.1岁。其中6例患者系拔牙后长期未进行修复,10例患者有过下颌总义齿修复史,但效果不佳。
2.修复方法
2.1二次印模法取模。
2.2 根据病人牙槽嵴吸收程度、颌面部情况以及病人是否感觉舒适,适当降低下颌垂直距离,一般可将其降低2.5mm左右。
2.3 尽量扩大基托的伸展范围。但以不影响舌体活动、吞咽运动和病人无恶心感觉为准。
2.4 排牙时,后牙应选用半解剖或非解剖式树脂牙,上、下前牙排成浅覆合,下前牙可稍排向舌侧,后牙尽量排在牙槽嵴顶上。
2.5 颊侧基托磨光面形成略向上的凹斜面,基托边缘在牙槽嵴粘膜与唇颊、舌粘膜反折线区适当加厚,形成圆钝形。
3.结果
16例下颌总义齿修复的患者进行随诊观察1-5年。16例患者均坚持戴用,反映固位好,不脱位,可咀嚼普通食物,颌面部形态恢复较好,临床效果满意。
4.讨论
在设计及制作时,应注意以下几点:① 充分利用病人口腔自然解剖区域,尽可能全面增宽义齿唇颊、舌侧基托,从而增加了义齿与组织接触面积,加大总义齿的吸附力。② 下颌无牙颌患者,对下颌的空间位置有非常灵敏的感觉,对其原舒适位置有一定的记忆和判断能力,所以在求颌位关系时应以病人是否感觉舒适为判定标准。使定位合平面略偏向下颌,有利于下颌总义齿的稳固。③ 全口义齿具有组织面、咬合及磨光3个面,这3个面在义齿稳定及舒适上,各有其独立及重要作用。随着牙槽嵴丧失越多,义齿的组织面就越小,义齿的固位与稳定,就更有赖于磨光面外形和人工牙位置的排列[3]。排牙时不能机械地按牙槽嵴顶排牙,而是按牙槽嵴吸收的程度和周围解剖关系变化,结合外形与功能的要求调整排牙[4]。
总之,牙槽嵴条件虽然是下半口总义齿修复的重要因素,但并非是唯一的决定因素。曾剑玉等人研究证明[5],牙槽嵴条件的优劣与总义齿的固位力,咀嚼效率及全口义齿满意度,无明显的相关关系。若临床修复医师,对大多数牙槽嵴条件差的老年患者进行修复时,每一步骤,每一环节都进行良好的设计与精心的制作,是可以达到较好的修复效果。
全口义齿固位不良常有的现象:
①当口腔处于休息状态时,义齿戴上后吸附力差,容易松动脱落。这是由于基托组织面与粘膜不密合,或基托边缘伸展不够,封闭作用不良造成,应采用垫底术或延伸基托边缘的方法处理。
②当口腔处于休息状态时,义齿固位好,但张口或说话时易脱落。这是由于基托边缘过长、过厚唇、颊、舌系带区缓冲不够,或人工牙排列的位置过于偏向牙槽嵴顶之唇颊侧或舌侧,影响了舌和周围肌肉的生理运动所致。相应处理方法是:磨改基托过长或过厚的边缘缓冲系带区,形成基托磨光面应有的外形,或适当磨去一部分人工牙的颊舌面等。
③如固位尚好,但在咀嚼运动时松动或易脱位,多半是由于咬合不平衡,咀嚼时义齿翘动所致。应检查出早期接触点,进行调牙合。
全口义齿固位研究进展
总义齿修复的基本条件为保证总义齿的固位、稳定与承力。
固位是指义齿抵抗总义齿口内垂直脱位的能力,与吸附力及大气压力有关;稳定是指义齿对抗水平和转动的力量;承力是指有足够的支持总义齿的组织结构,主要包括上下颌齿槽骨等。这三者互相关联。为获得良好的总义齿修复效果,临床上均是从这三个方面改善总义齿的条件。常规改善固位的方法包括保证总义齿与黏膜组织的密切接触以及保证良好的边缘封闭,如粘附剂的应用,可有效地保证总义齿固位。而改善总义齿稳定的方法,则完全由制作人员完成,主要包括基托外形与口腔解剖结构的良好适应性,使口腔的唇颊与舌肌的力量作用于基托,可达到相对的平衡,保证义齿的固位与稳定,如应在中立区即原自然牙列排列的位置或尽量接近自然牙的位置排牙,保证良好的补偿和横合曲线以及咬合关系,达到前伸及侧方合时总义齿的平衡合,避免咬合创伤及咬合干扰。对增加总义齿承托面积,可分为手术和非手术方法二类,非手术方法为充分利用组织的解剖结构,如上颌和颧颊翼区,下颌的舌侧翼缘区等,手术方法主要有前庭沟成形术和牙槽增高术。随着口腔医疗技术的发展,以及新设备新材料的不断出现,特别是牙根保存技术及人工种植牙技术,特别是牵张成骨应用到齿槽萎缩严重的无牙颌患者,为增加承力面积及完成种植式总义齿创造了条件,使总义齿的固位稳定及承力得到了全面的改善,从根本上改变了总义齿的固位,稳定与承力的模式。牙齿根保存技术及种植技术通过保留的残根或种植体的上部结构完成不同固位类型的覆盖义齿,也使总义齿的固位稳定及承力的观念也发生了变化。
这些固定形式主要包括螺丝固定连接修复和附着体式连接修复两大类。
1、螺丝固定连接修复,是采用固定螺丝将被动放置在基桩上的上部结构固定于基桩上,又称为拆卸式连接。可将无牙颌活动式总义齿的修复方式转变为固定式的总义齿。
2、附着体式连接修复包括套筒冠式、杆卡式、球形附着体式和磁性固位等方式。(1)套筒冠式连接:内冠粘固在种植体基桩上,外冠粘固于总义齿的相应组织面内,使其呈套筒式连接达到固位,此法既可应用于总义齿半固定式上部结构的修复,也可应用于局部可摘义齿的制作。以往是以反覆取模铸造完成,现多以研磨机完成。(2)杆卡式连接:与常规固定可摘联合义齿的杆卡结构相同,即由水平杆及曲槽套筒组成。水平杆连接各基桩上的金属接圈形成阳性部分,阴性部分是固定在总义齿基托组织面的分段曲槽套筒。可用于种植体支持的总义齿和可摘局部义齿的修复,可铸造完成也可由研磨机制作。(3)球形连接:类似子母扣,阳性部分呈球形,位于基桩顶部,阴性部分呈圆筒状,位于总义齿基托组织面。根据不同的种植系统的阴性部分可是金属环形帽状,或可是可置换的橡胶圆环又称O型圈。此类多用子总义齿和可摘局部义齿的修复。(4)磁性固位:衔铁设置在基桩顶端或者在连接杆上,永磁体埋入总义齿基托组织的相应部位。此类方法在种植体的基础上可应用于齿槽萎缩严重患者的总义齿修复。
全口义齿的三种固位原理
1.大气压力
全口义齿基托边缘与周围的软组织始终保持紧密的接触,形成良好的边缘封闭,使空气不能进入基托与粘膜之间,在基托粘膜之间形成负压,在大气压力作用下,基托和组织密贴而使义齿获得固位。没有良好的边缘封闭就无大气压力作用可言。大气压力在全口义齿固位力中有重要作用。
2.吸附力 吸附力是两种物体分子之间相互的吸引力,包括附着力和内聚力。附着力是指不同分子之间的吸引力。内聚力是指同分子之间的内聚力。全口义齿的基托组织面和粘膜紧密贴合,其间有一薄层的唾液,基托组织面与唾液,唾液与粘膜之间产生了附着力,唾液本身分子之间产生内聚力(粘着力),而使全口义齿获得固位。吸附力的大小与基托和粘膜之间的接触面积和密合程度有关系。接触面积越大越密合,其吸附力也就越大。
吸附力的大小和唾液的质和量有关系,如果唾液的粘稠度高,流动性小,可以加强附着力和内聚力,而增强义齿的固位。相反,如果唾液的粘稠度低,流动性大,则可减低固位作用。
3.表面张力
基托与粘膜表面之间防止空气进入,要靠唾液内部分子之间的相互吸引力,使外层分子受到内部分子的吸引力,产生向液体内部的趋势,而使表面形成半月形的液体表面。这是由于表面张力所造成的。当两个物体表面之间的间隙愈小,所形成的半月形液体表面愈完全,表面张力也就愈大。
浅谈全口义齿修复注意事项
在老年人群的口腔治疗中,全口义齿修复是很重要的一项内容。对于无牙颌患者,全口义齿是最为直接、常见的修复方法。由于老年人的耐受性、身体状况、牙槽骨情况以及修复医生的个人水平等情况的影响,全口义齿有时并不能百分之百获得满意的效果,但是众多因素当中修复医生的技术水平是一个主观的、可控的因素。修复医生可以通过提高医疗水平,在全口义齿修复中注意一些必要的点来提高全口义齿修复的成功率。
1. 取模
1.1 全口义齿修复中良好的吸附力的获得在于取模的精准,一定要取得精确的印模,反映口腔解剖形态,以使基托与口腔黏膜高度密合,一般用二次印模,制作个别托盘,取标准的功能印模。先用藻酸盐材料制取初印模,灌注石膏模型后,在其上制作个别托盘,然后用流动性好的印膜材如硅橡胶等取得精确度高的终印模。硅橡胶印模材具有良好的流动性,并且体积收缩小,化学稳定性好,但有一个缺点是容易脱模。
利用其流动性可以在取模时使印膜材进入组织倒凹区,可以很好的复制上下牙槽突的精细解剖形态,如腭小凹、腭皱,切牙乳头等,也要注意它的缺点带来的弊端,如果在试戴中义齿完全没有吸附力,则考虑取模中脱模的可能性。
1.2 取模过程中一定要做肌功能整塑。由患者自行或在医生帮助下,唇、颊和舌做各种动作,塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘与运动时黏膜皱襞和系带吻合,以使所形成的义齿基托边缘与运动时黏膜皱襞和系带相吻合,使义齿边缘不至于过长压迫软组织,也不至于过短丧失应有的边缘封闭。
2. 取牙合关系
2.1 垂直牙合位关系
对于重新行全口义齿修复的患者,往往因为旧义齿面的磨耗而降低垂直距离,利用旧义齿制作新义齿时不能完全按照旧义齿咬合形成的垂直距离,需重新测量垂直距离作为对照参考。
2.2 水平牙合位关系
在取水平牙合位关系时,由于牙列缺失患者经常有下颌前伸及侧方咬合的习惯,并且有些老年患者唇系带不明显,所以取正中关系时容易出现错误,可以用多个取正中关系的方法反复咬合,比如卷舌后舔法、吞咽咬合法及后牙咬合法重复使用,咬合后检查上下中线是否一致,面型是否偏斜,以及上架后,模型中上下牙槽骨位置关系是否与口内一致。通过这些检查来验证所取水平关系是否准确,取关系一定要反复核对,取得精准的关系。
3. 试戴
3.1 检查吸附力
如果吸附力很差则首先观察义齿边缘是否过长或过短,是否没有避让唇、颊系带,如果给予修整后吸附力完全没有改善,则考虑是否模型变形或取模时脱模,如果确认,则需重新取模制作。
3.2 检查咬合
检查垂直牙合关系和水平牙合关系是否正确。垂直关系正确时,患者面部对称协调,面上、中、下三等分高度基本一致,眼裂至口裂的距离相当于鼻底至颏底的距离,患者口角无下垂,牙槽骨无弥漫性的压痛。水平位关系正确时,患者双侧颞部肌肉有明显收缩的动度,并且双侧动度一致。另外还要检查后牙是否为尖窝交错,前牙是否为浅覆牙合浅覆盖,对于上前牙牙槽嵴松软的患者,前牙可排成轻度开。
4. 戴牙
4.1 戴牙时要注意患者的心理预期,全口义齿在口内行使功能的过程中,必然受到周围唇、颊、舌肌的影响,如果义齿基托、人工牙的位置合适,再加上患者的适当练习、逐渐适应,就能学会用肌力来控制义齿的位置。有些患者因为长期没有牙而对义齿的期望值过高,有些患者因新义齿与旧义齿舒适度不同而难以适应,这些问题需要医生对患者的沟通、疏导来调节。
4.2 对于戴牙后的调磨,要注意对于疼痛的判断。必须了解患者的口腔解剖结构、生理特点、唇颊舌肌的运动规律,确定好上下颌的位置关系,掌握好义齿人工牙排列的位置、义齿基托的长度、厚度和表面形态,患者戴用后才能很快学会用唇颊舌肌控制义齿在口内的位置。相反,没按上述要求做成的义齿,不仅患者难以适应,而且还会导致咬合疼痛、黏膜充血、破溃、溃疡等,给患者带来痛苦。
对于牙槽嵴的压痛,如果是弥漫性的压痛,要考虑是否为垂直距离过高,或力分布不均造成的;如果是局限性的,首先对相应边缘及组织面进行调磨,如果没有改善,就要考虑咬合。早接触、干扰也会造成压痛,压痛在嵴顶上时,考虑是否由于牙尖早接触局部压力过大造成,在嵴的侧面时,则考虑是否由于侧方运动时牙尖干扰造成。另外,在正中时,第一磨牙有早接触,使下颌义齿向前滑移,而使下颌前部牙槽嵴的舌侧黏膜破溃,常被误认为是舌侧基托边缘过长造成的,如将边缘磨短,而症状仍存在时,则必须注意。综上所述,全口义齿修复在口腔修复中属于较难的一类,临床修复过程中,应在各个环节多加注意,以提高一次修复的质量和成功率,使患者戴入后少出问题或不出问题,减少二次修复。