全口义齿固位研究进展
总义齿修复的基本条件为保证总义齿的固位、稳定与承力。
固位是指义齿抵抗总义齿口内垂直脱位的能力，与吸附力及大气压力有关；稳定是指义齿对抗水平和转动的力量；承力是指有足够的支持总义齿的组织结构，主要包括上下颌齿槽骨等。这三者互相关联。为获得良好的总义齿修复效果，临床上均是从这三个方面改善总义齿的条件。常规改善固位的方法包括保证总义齿与黏膜组织的密切接触以及保证良好的边缘封闭，如粘附剂的应用，可有效地保证总义齿固位。而改善总义齿稳定的方法，则完全由制作人员完成，主要包括基托外形与口腔解剖结构的良好适应性，使口腔的唇颊与舌肌的力量作用于基托，可达到相对的平衡，保证义齿的固位与稳定，如应在中立区即原自然牙列排列的位置或尽量接近自然牙的位置排牙，保证良好的补偿和横合曲线以及咬合关系，达到前伸及侧方合时总义齿的平衡合，避免咬合创伤及咬合干扰。对增加总义齿承托面积，可分为手术和非手术方法二类，非手术方法为充分利用组织的解剖结构，如上颌和颧颊翼区，下颌的舌侧翼缘区等，手术方法主要有前庭沟成形术和牙槽增高术。随着口腔医疗技术的发展，以及新设备新材料的不断出现，特别是牙根保存技术及人工种植牙技术，特别是牵张成骨应用到齿槽萎缩严重的无牙颌患者，为增加承力面积及完成种植式总义齿创造了条件，使总义齿的固位稳定及承力得到了全面的改善，从根本上改变了总义齿的固位，稳定与承力的模式。牙齿根保存技术及种植技术通过保留的残根或种植体的上部结构完成不同固位类型的覆盖义齿，也使总义齿的固位稳定及承力的观念也发生了变化。
这些固定形式主要包括螺丝固定连接修复和附着体式连接修复两大类。
1、螺丝固定连接修复，是采用固定螺丝将被动放置在基桩上的上部结构固定于基桩上，又称为拆卸式连接。可将无牙颌活动式总义齿的修复方式转变为固定式的总义齿。
2、附着体式连接修复包括套筒冠式、杆卡式、球形附着体式和磁性固位等方式。(1)套筒冠式连接：内冠粘固在种植体基桩上，外冠粘固于总义齿的相应组织面内，使其呈套筒式连接达到固位，此法既可应用于总义齿半固定式上部结构的修复，也可应用于局部可摘义齿的制作。以往是以反覆取模铸造完成，现多以研磨机完成。(2)杆卡式连接：与常规固定可摘联合义齿的杆卡结构相同，即由水平杆及曲槽套筒组成。水平杆连接各基桩上的金属接圈形成阳性部分，阴性部分是固定在总义齿基托组织面的分段曲槽套筒。可用于种植体支持的总义齿和可摘局部义齿的修复，可铸造完成也可由研磨机制作。(3)球形连接：类似子母扣，阳性部分呈球形，位于基桩顶部，阴性部分呈圆筒状，位于总义齿基托组织面。根据不同的种植系统的阴性部分可是金属环形帽状，或可是可置换的橡胶圆环又称O型圈。此类多用子总义齿和可摘局部义齿的修复。(4)磁性固位：衔铁设置在基桩顶端或者在连接杆上，永磁体埋入总义齿基托组织的相应部位。此类方法在种植体的基础上可应用于齿槽萎缩严重患者的总义齿修复。
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数字化全口义齿的研究和应用进展
利用CAD/CAM技术制作全口义齿相比于传统手工制作全口义齿具有多种优势：可减少患者就诊次数，利用可切削聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）树脂块制成的全口义齿基托具有良好的机械强度和精确度，密合度较高，易进行义齿复制，全口义齿的质量可得到更好地控制，利于全口义齿生产的标准化和规范化等。因此，数字化全口义齿具有良好的研究和应用前景。
1.数字化全口义齿的制作流程介绍
1.1无牙颌印模的数字化制取
数字化印模技术可分为口外数字印模技术和口内数字印模技术。口外数字印模技术主要扫描模型或无牙颌印模。口内数字印模技术省略了制取印模和灌注石膏模型等操作，可有效节约操作时间。但对于无牙颌印模和模型，目前采用口外数字印模技术更加可行，因为利用探入式光学扫描探头直接获取口内数字印模的精度尚不能满足临床要求。苏庭舒发现口内数字化印模的扫描精度会随着牙弓扫描范围增大而降低，只有在扫描范围低于半个牙弓时其精度才符合临床要求。Tabea发现利用口内扫描仪误差较大，而口外扫描仪的精度符合临床要求。Matsuda仅利用口内扫描数据制作个别托盘。
此外，口内三维扫描用于无牙颌功能印模获取的主要局限性，在于静态光学扫描难于获得“肌肉静力区”的软组织整塑信息。魏菱等利用三维打印技术制作无牙颌个别托盘，比较了数字化个别托盘与传统工艺制作的个别托盘在技工操作时间和临床操作时间的差异，结果表明采用三维打印数字化无牙颌个别托盘能够节约技工的制作时间和临床操作用用时。
1.2颌位关系的记录
颌位关系的记录是全口义齿制作的关键环节。Yuan利用非接触式激光扫描仪分别对上、下颌无牙颌模型以及蜡堤进行扫描，分别形成数字化模型或蜡堤，最后形成一组颌位记录并对其精度进行评价，结果表明其精度符合临床要求，证实这种间接取得数字颌位记录的方法提升了数字化全口义齿制作的准确程度。部分商用数字化全口义齿制作系统已有独特的颌位关系记录方法。然而，现阶段的颌位记录仍需要由临床医师手动完成，如何利用数字化技术直接记录垂直距离和咬合关系等将是数字化全口义齿研究领域的难题。李伟伟针对无牙颌患者颌位关系的直接临床数字记录开展了初步研究，自研了一种颌位头架在口外支持下颌的垂直向位置，水平向位置关系由医师确定，用手持式三维扫描仪获取撑开口周软组织暴露的无牙颌患者前弓区的牙槽嵴三维数据，再将上下模型三维数据配准到直接的数字记录颌位上，初步探索了直接数字记录颌位关系的可行性。但该方法仅适合牙槽嵴具有一定高度（满足直接三维扫描要求）的无牙颌患者，应用范围存在局限性，且记录过程中如何维持患者颌位关系不变是难题。
1.3数字化排牙
在全口义齿的制作过程中，人工牙的选择和排列是其中非常重要的一环。传统全口义齿质量的优劣，完全依赖于牙科技师排牙水平的高低。利用数字化排牙系统，既可降低技师劳动强度，也可减少对技师工艺水平和经验的依赖，使得人工牙的排列更标准化，科学化。孙玉春通过参数化定位全口义齿人工牙，建立人工牙三维图形数据库及其定位坐标系、标志点、参考线等，用人工牙参数化三维图形数据库描述排牙原则，解决了全口义齿平衡牙合的精确设计问题，可直接用于全口义齿计算机辅助设计。韩景芸将数字化技术与中性区理论相结合，研发了全口义齿数字化设计系统。该系统不仅包含了完全类型的人工牙数据库，更实现了人工牙在排牙线上的个性就位。
Zhang利用多机械手排列机器人原型系统进行人工牙的排列，验证了使用多个机械手排列机器人实现全口义齿制作策略的可行性。范骐磊研究了一种基于个性化特征驱动的排牙方法，只需手动提取患者的口腔约束可完成自动化排牙。Han使用3 Shape Dental System 2013设计系统进行虚拟排牙，其人工牙可在矢、冠状面和水平面上移动，继而可调整牙列的长、宽和高，因此，该系统排牙个性化程度较高；而Dentca系统的模型解剖特征都是通过软件自动提取，因而其排牙个性化程度较低。此外，国外多个商业制作系统也把研究重点集中在排牙自动化上，通过坐标系统实现人工牙的自动定位。今后，利用前牙或唇侧丰满度的检测自动调整前牙空间位置，通过干涉检测实现邻接、咬合关系的自动调整仍是未来的研究方向。但数字化全口义齿的设计并非意味着完全自动化，医师、技师和患者的参与能够使得排牙的过程更加个性化，而且让患者参与到CAD设计中有助于实现高水平的医患交流。
1.4虚拟调牙合
不同于传统制作全口义齿的调牙合方法，在全口义齿数字化设计中，调牙合能在设计时进行。在CAD设计时通过改变牙齿咬合面的局部形态消除对颌牙之间不合理的干涉，这种方法称为虚拟调牙合。虚拟调牙合的工具为虚拟牙合架，在修复体CAD过程中应用虚拟牙合架，可降低牙科技师利用机械牙合架调牙合时对经验的依赖。寇小希利用Imageware11软件解决了人工牙轴向以及径向干扰问题，但是没能研发自主寻找、自主调整牙合干扰的程序。张翔利用当上下颌牙齿处于牙尖交错位时标准冠牙合面到对颌牙牙合面的法向距离图，引入体样条插值算法，完成虚拟调牙合。
范骐磊使用了一种基于Laplacian的咬合面调整方法，先找出上下颌牙齿的干扰情况及其强度，利用Laplacian变形方法，迭代地对牙齿咬合面进行调整。以上对于虚拟调牙合的尝试大都建立在静态咬合的基础之上，但是口腔在行使咀嚼功能时，下颌处于运动状态。如何解决下颌运动中义齿的虚拟调牙合将是未来研究的方向。
1.5全口义齿基托的设计和制作
利用CAD/CAM技术可有效地制作全口义齿基托，减少技师工作量。韩景芸设计了全口义齿基托设计系统，利用三角网格和NURBS曲面相结合的混合造型技术实现基托美观的功能重建。范骐磊提出了一种基于曲线驱动变形的建模方法，获取高质量的牙龈表面形态，使得全口义齿基托建模变得更有效率。全口义齿基托建模完成后，可用CAM进行基托制造；而对于人工牙，因CAM技术直接完成的人工牙达不到强度、耐磨度和美观的要求，因此，人工牙目前仍主要采用成品牙。CAM的加工方式分为加法制作和减法制作；加法制作即快速成形技术，而减法制作以数控切削为主；两种制作方法各有优劣。加法制作可节约材料，而减法制作可避免基托材料在固化反应过程中造成的变形或收缩，提升固位力和基托强度等，被目前更多的数字化全口义齿制作系统使用。现有的商业化制作系统中，Dentca采用的是加法制作全口义齿的暂时基托（试牙用），而Ava Dent Digital Dentures，Baltic Denture System等主要采用减法制作全口义齿基托。基托制作完成以后，人工牙和基托还要粘接在一起，如Ava Dent Digital Dentures系统；对于BalticDentureSystem，成品人工牙与基托树脂块是预成为一体的，切削完树脂基托即完成了义齿的制作。
王函使用切削机器制作人工牙与全口义齿基托，人工牙与基托之间的粘接装配精度仅达0.5mm量级，仍需提高。然而，无论是数控切削还是三维打印，直接用于制作最终全口义齿时，均难以兼顾全口义齿的多层颜色、机械强度与牙列-基托装配精度；多色一体化打印技术已经可实现真彩色打印，但目前该技术和所应用材料仅适用于视觉参考模型，打印制件的机械强度有待进一步提高。
2.数字化全口义齿制作系统的比较
随着对数字化全口义齿研究的不断深入，部分公司和大学正在或已研制出相应的制作系统。目前，在世界范围内至少有六款商业性制作系统已经投入使用，还有部分系统正在研发中。不同系统之间存在不同的特点，主要表现在制作流程、就诊次数和适应证等方面；此外，在细致的流程方面，如水平和垂直颌位关系记录，牙合平面、唇侧丰满度、标志线记录，试牙义齿及最终全口义齿的基托材料及制作方法等方面，不同系统也有不同的特点。利用Ava Dent Digital Dentures制作全口义齿，患者需就诊两次，若存在试排牙的必要，则需三次。
Ava Dent Digital Dentures系统利用个性化热塑可调节个别托盘制取终印模以确定基托伸展范围，同时用结构测量工具（anatomical measuring device,AMD，类似哥特式弓）记录颌位关系，利用激光扫描终印模和AMD托盘并形成具有颌位关系的上下颌三维数据，然后在CAD软件上进行虚拟排牙和设计；然后对蜡块或PMMA树脂块进行切削并在基托内插入人工牙，可进行临床试牙，调整排牙和设计；最后切削基托并粘接人工牙和基托，完成全口义齿的制作。该系统不仅能制作全口义齿，还能进行即刻全口义齿修复、单颌全口义齿的制作以及固定全口种植义齿的修复。
Baltic Denture System利用带有指示器的专用面弓（BDKeys）记录颌位关系，将垂直距离、正中关系、牙合平面、中线以及唇侧丰满度等信息转移到设计软件上，以上步骤均由临床医师一次完成。技工室收到相关数据后进行全口义齿的设计，然后用五轴切削机器制作完成全口义齿。不同于Ava Dent Digital Dentures的独立人工牙，Baltic Denture System系统的人工牙和基托是连在一起的。该系统的最大优势是一次预约就可以看到最终的修复效果，但该系统目前只能制作双颌全口义齿，不能制作单颌全口义齿。在Ceramill Full Dental System制作系统中，技师的工作占了非常大的比重。
临床医师利用传统印模技术获得初印模、功能性印模，利用面下1/3距离获取垂直距离，通过哥特式弓获得水平颌位关系。灌注无牙颌模型，再到获取数字化无牙颌模型都需技师来完成，然后在数字化模型上需要找出解剖标志以生成排牙线，进而依照排牙线进行自动排牙。排牙完成后，用CAM将蜡块切削成基托形状，和人工牙装配以后转入临床进行试排牙或者试基托，接着进行装盒装胶，打磨抛光完成义齿制作。利用Ceramill Full Dental System系统进行全口义齿修复，患者需要就诊5次，其中包括全口义齿的试戴。DENTCA系统（曾被称为Whole You Nexteeth）采用特制的Dentca印模托盘（三种标准尺寸，托盘在后牙区可分开）制取功能性印模，下颌托盘上安装描记针，上颌托盘上带有描记平面，通过该哥特式弓描记器记录颌位关系。最后进行模型的扫描、CAD虚拟排牙和基托设计，3D打印白色树脂基托及人工牙进行试排牙。该系统自动化程度高，因而个性化制作程度较低，需进行义齿的试戴以确保良好的修复效果。
利用该系统进行全口义齿修复，患者只需就诊3次，但目前只能进行双颌全口义齿的修复。Wieland Digital Denture系统需在患者第一次就诊时用正中托盘（centrictray）确定垂直距离，在第二次就诊时使用带有合适垂直距离的切削个别托盘再确认和调整，同时，应用功能印模和专门制作的哥特式弓描记装置（click-in set called gnathometer CAD）记录水平颌位关系。接下来的制作步骤和AvaDentDigitalDentures系统的制作步骤相同。Wieland Digital Denture系统目前也只能进行双颌全口义齿的修复。
3.数字化全口义齿的临床应用情况
Kattadiyil综合多位学者发表的临床报告，归纳了影响数字化全口义齿临床应用效果的方面主要有固位力、言语影响、美学、患者选择、需复查调整的次数、就诊次数以及患者满意度等。Kattadiyil让患者分别戴用Avadent数字化全口义齿和传统全口义齿，评价共分为指导教师对义齿各方面的评价、患者满意度、义齿制作人对义齿的评价；结果显示数字化全口义齿更加标准、科学；传统义齿对医师取模、技师制作要求高，经验依赖性强，而数字化全口义齿的制作对于年轻医师、技师更易学；患者对于其评价也远远好于传统义齿，这表明数字化全口义齿制作已成必然趋势；但是依然需要长期的临床研究才能得出上述结论。Bidra对戴牙1年后的数字化全口义齿的使用情况做了追踪；由于椅旁时间的缩短和就诊次数的减少，患者对于数字化全口义齿的认可度要好过临床医师；同时数字化全口义齿可进行数码预览效果和促进医技交流的优点值得重视。Saponaro发现，由于某些义齿固位力不足或咬合关系不准确，就诊次数会比系统预定的略多。
Kattadiyil对数字化全口义齿的临床纠纷和质量评估进行总结，患者的不满意、固位力不足和美学修复效果差异成为最常见的临床纠纷；有时，修复效果的不可预知性也可能导致临床纠纷。除用全口义齿制作外，数字化技术也可用于种植全口义齿和即刻全口义齿修复。Alhelal结合传统与数字化技术制作种植全口义齿，减少了患者的就诊次数，为低牙槽嵴患者提供了一种新的修复方法。Amato利用数字化技术对拔牙后的患者实施即刻全口义齿修复，不仅减少了患者就诊次数、节约了椅旁时间，还维持了患者现有垂直距离和容貌。
4.数字化全口义齿的发展趋势
现有的数字化全口义齿制作技术还不能实现全程数字化，如功能印模的直接数字获取尚未实现，垂直距离和颌位关系的确定需要人为干预，CAD设计时不能考虑唇颊侧肌肉的支持作用，无法借助计算机选择人工牙的颜色，不能一体化完成基托及人工牙的数字化制作等；此外，数字化全口义齿所需的材料和加工费过高也是其推广应用的制约因素。针对以上不足，未来数字化全口义齿制作系统应进行针对性地改进。因此，随着上述问题的逐步解决，数字化全口义齿将具有良好的应用前景。
来源：王子轩,孙玉春,周永胜. 数字化全口义齿的研究和应用进展[J]. 口腔颌面修复学杂志,2017,(05):291-295.
拔牙位点保存技术相关研究进展
牙周病是由菌斑微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性破坏性疾病，临床主要表现为牙周袋形成、牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收以及牙齿松动移位等在临床诊疗过程中，由于牙根纵折、严重松动、根尖区阴影过大等导致牙周感染、预后不良的患牙常常需要拔除。然而患牙拔除后，由于缺牙区大量软硬组织吸收，牙槽嵴将发生生理性改变，从而影响进一步的修复治疗，影响患者咀嚼功能以及美观。
1. 拔牙后牙周组织生理变化
拔牙窝在拔牙后15min内形成由红细胞和白细胞共同组成的初始血凝块K；24h后，成纤维细胞开始长入血凝块内；拔牙后4~5d，血凝块开始机化，逐渐转化为肉芽组织，形成上皮条索和新生血管；3~5周，拔牙窝根尖基底部形成编织骨，软组织完全覆盖创口表面并开始角化；2个月后上皮角化已完成，骨小梁改建，有新骨形成；3~6个月，重建过程基本完成，出现正常骨结构。
研究表明，拔牙后前6个月牙槽骨吸收加速，牙槽骨高度丧失可达40%，牙槽骨宽度丧失可达60%，之后牙槽骨将进行骨改建和骨重建。1967年Pietrokovski等研究结果显示，水平方向的骨吸收主要发生在颊侧，这一现象使颊侧软组织退缩风险增高，尤其是薄龈型患者。Schropp等对46例拔除后牙患者进行评估后发现，在拔牙后12个月牙槽嵴宽度减少50%，即5~7mm，其中宽度减少总量的2/3发生在拔牙后3个月内。Araujo等通过构建mongrel犬下领則磨牙拔牙丰旲型发现，显著的牙槽骨吸收活动主要发生在拔牙后8周内，期间束状骨被编织骨吸收替代，由于牙槽骨颊侧骨壁由单一的束状骨构成，这一改建引起了颊侧牙槽嵴严重的垂直骨吸收。
2. 位点保存概念
广义的“位点保存”即指拔牙术中或术后为减少牙槽骨吸收，促进牙槽窝内新骨形成所采取的一系列临床治疗方法。Sclar于2004年首次提出较为规范的拔牙位点保存技术，即在拔牙窝内植入Bio-oss异种骨粉颗粒，表面覆盖可吸收性胶原膜以修复牙槽骨缺损。同年，Jung等对20例患者微创拔牙后，在拔牙窝内根方植入Bio-oss颗粒，冠方植入胶原基质以充填拔牙窝，支持周围软组织，并于表面覆盖腭黏膜转移瓣缝合固定，后期行种植修复。目前，临床手术中多将引导性组织再生术与引导性骨组织再生术联合应用，利用两种手术的共同优势，同时提高骨组织和软组织的修复及再生效果。
近年来，随着口腔种植技术的发展，为了保证拔牙后位点的功能与美观修复，种植修复常常是最好的选择。然而，为保证种植体稳定性和良好的预后，需要足够的牙槽骨量以及良好的牙槽骨结构。因此，目前国内外大量研究主要集中于增加牙槽骨增量以提高位点保存技术及后期种植修复技术的预后等问题。
3. 位点保存临床方法
3.1 即刻种植
即刻种植指拔牙后即刻植入种植体，以维持牙槽嵴高度和宽度，防止或减缓牙槽嵴吸收。Lang等对1991~2010年MEDLINE（PubMed）及CochraneLibrary中即刻种植平均追踪时间约2年的文献进行苔萃分析发现，即刻种植的1年失败率为0.82%，2年种植体存留率为98.4%，软组织变化发生于修复后的前3个月，牙槽骨吸收主要发生在种植体植入的第1年，且吸收范围普遍小于1mmDChen等对MEDLINE1990~2003年符合条件的临床试验、队列研究等进行荟萃分析得出，水平骨缺损大于2mm者需进行骨移植物充填和屏障膜覆盖的骨增量修复。即刻种植技术并不能完全阻止牙槽骨吸收，不同程度的牙槽骨水平或垂直骨吸收会引起不同程度的黏膜退缩，尤其是前牙美学区存在较高风险。但也有学者报道关于上颂前牙区即刻种植进行为期1年的随访，美学效果较为令人满意。
3.2 微创拔牙
微创拔牙的操作过程，即采用微创拔牙器械切断牙周膜，轻柔拔除患牙，尽可能减少周围软组织损伤，避免使用牙铤及拔牙锤等敲击、损伤牙槽骨。患牙拔除后进行彻底清创，搔刮并清除拔牙窝内感染物质及肉芽组织。
3.3 引导性骨组织再生术
1976年Melcher提出，牙周治疗后的愈合类型取决于首先定植于根面的组织类型。1982年，Nyman使用滤过膜抑制了上皮细胞的生长，有效促进了牙根表面牙骨质及胶原纤维的生长。在此基础上，Gottlow等提出了引导性组织再生术（GTR），使牙周组织再生变为可能。借由骨及骨替代品的生物相容性移植材料的出现，使得通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨解剖形态的引导性骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）成为可能。
GBR最早于1990年提出，其原理为：拔牙创周围不同类型的细胞都有向伤口内重新定植的趋势，由于不同组织细胞的迁移速度不同，应用屏障膜阻挡不利于成骨且迁移速度较快的的上皮细胞和结缔组织细胞，同时提供空间以引导具有形成新附着能力但移动速度较慢的牙周膜细胞优先占领创口，在骨缺损区形成新附着。目前得到较为广泛认可的GBR成骨方式为Schenk等通过构建牙槽骨缺损的动物模型提出的膜屏障内骨再生模式：术后2个月可见膜内新生骨由缺损边缘向中央生长，形成初级松质骨；随着平行纤维和板层骨的出现，皮质层和二级松质骨逐渐形成；最终通过骨改建形成成熟的皮质骨和松质骨。
GBR用于位点保存的操作根据骨移植物及生物膜种类不同，术式有所差别，但目前临床上普遍的GBR操作为：翻开龈瓣，在拔牙窝内植人适量骨移植物，完全填补骨缺损，表面覆盖屏障膜，两侧牙龈减张拉拢缝合。根据不同种类的骨移植材料、屏障膜及术式可能需要植人钛钉或钛网，并于二期手术取出。
目前一种较广泛使用及研究的GBR术式为“三明治”术式，即在拔牙窝最内侧或最靠近种植体侧植入自体骨或同种异体松质骨移植物，外侧植人同种异体皮质骨或异种移植物，最外侧覆盖屏障膜，缝合固定。但Leong等研究表明，如果能够预防创口暴露，自体骨移植的垂直骨增量比“三明治”术式高至多2mm。
4. 位点保存相关生物材料
目前临床上主要应用的植骨材料分为骨性植骨材料和非骨性植骨材料，其中骨性植骨材料可分为自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植。
4.1 自体骨移植材料
自体骨主要取自患者下颌正中联合区、下颂升支区、上颌结节区及髂骨，被认为是骨移植物的金标准。有研究认为自体骨移植效果下领正中联合区优于下颌升支区，上颌结节区较差。也有多项研究报道了髂骨移植对牙槽骨缺损的修复作用。Nystrom等报道了经过12个月的随访，上颂无牙处的髂骨移植物宽度减少了12.2mm至8.7mm。Monje等的临床试验结果显示，结合异种骨颗粒（Bio-oss）和胶原膜，髂骨移植物组的牙槽骨宽度增量明显高于下颌支骨移植物组。自体骨移植物的优点为组织相容性好，不易产生免疫排斥反应及过敏反应，但其缺点也较为突出，如取骨来源有限、创伤较大，目前已逐渐被同种异体骨移植物等取代。
4.2 同种异体骨移植材料
同种异体骨多来自捐赠体，部分来自活体，主要分为同种异体脱钙冻干骨（DFDBA）和同种异体冻干骨（FDBA）。Wood等研究结果显示，脱钙冻干骨的新骨生成率（38.42%）明显高于冻干骨（24.63%），其吸收率（8.88%）也明显低于冻干骨（25.42%）。1981年Mellonig等研究显示，同种异体脱钙冻干骨成骨效果优于自体骨混合物，冻干骨的成骨效果较差。尽管目前临床对同种异体骨的应用较为广泛，且应用简单便捷，其成骨效果也得到了一定的认可，但并不能完全排除同种异体骨的抗原性和疾病传播的潜在可能。
4.3 异种骨移植材料
异种骨目前临床常用Bio-oss，为牛骨脱蛋白无机物，是一种对小牛骨进行特殊处理而形成无机骨基质支架结构，其多孔结构有利于新骨形成。异种骨优点为操作快捷简单，屏障效果较为理想，缺点为成骨效果较自体骨移植物差。Skoglund等曾对6例植入Bio-oss骨粉患者进行了为期9~44个月的随访，6例患者的组织学检查结果均显示在植骨区域仍存在Bio-oss颗粒。而Valentini等对20例患者60个位点进行窦提升后种植的临床研究中发现，Bio-oss的成骨效果优于DFDBA：术后6个月新形成的编织骨与Bio-oss形成接触，但未发现新成骨与DFDBA有接触；术后12个月Bio-oss完全嵌入新形成的板层骨，中央仍可见部分矿化的DFDBA颗粒；术后9个月和12个月观察到Bio-oss吸收。目前临床多以1：1比例将Bio-oss骨粉与自体骨混合应用。
4.4 非骨性植骨材料
非骨性植骨材料常见的注册商品为Cemsorb，为高纯度的p-磷酸三钙（β-TCP）化合物，植入后6~9个月完全吸收，其多孔性非常适合微血管与骨细胞亲合生长。在植入前浸泡于血液中或与富血小板血浆合用，其效果明显增加。非骨性植骨材料还包括一些与成骨相关但尚存在争议的生长因子，如生物活性玻璃（Bioactive glass）、富血小板血浆蛋白（PRP）、牙釉基质衍生物（EMD）和骨形成蛋白质（BMP）等。
4.5 屏障膜
位点保存技术中，充填骨移植材料后常在其表面覆盖一层屏障膜，其作用为：（1）阻止牙龈中的结缔组织细胞、成纤维细胞及上皮细胞长入；（2）为新骨形成提供空间；（3）保护骨移植材料，防止其溢出。目前屏障膜主要分为可吸收生物膜和不可吸收生物膜。
可吸收生物膜分为胶原蛋白生物膜和聚合体生物膜，其优点为可吸收、弹性好，不易暴露，无需二次手术取出。目前主要应用于临床的胶原蛋白生物膜注册商品有BioGide和海奥膜，其中BioGide为该类代表产品。根据生厂商的说明书，BioGide为双层纯I型及III型胶原纤维，其软组织面致密、骨缺损面疏松多孔，以起到防止结缔组织长入，促进骨缺损处血凝块形成，从而促进新骨形成的作用，并可使术区维持4个月以上的屏障效果。
不可吸收屏障膜主要有e-多聚四氟乙烯（e-PTFE）和钛膜，其优点为固位稳定，支持作用强，对牙槽嵴的保护效果明显，但缺点为可塑性差，创口易暴露，需二次手术取出等。Avila-Ortiz等进行的一项纳入20例患者的随机对照预试验结果显示，在拔牙窝内填入胶原材料组16周的角化龈宽度变化平均为0.7mm，而在拔牙窝内填人骨粉并覆盖PTFE膜组的角化龈宽度变化平均为0.8mm；且胶原材料组16周的牙槽嵴宽度变化平均为0.25mm，而PTFE膜组牙槽嵴宽度变化平均为0.7mm。Pinho等[40]临床试验结果显示，纳人试验的10例患者20颗单根牙中，6个月后，拔牙后单纯使用钛膜组与自体骨移植物配合钛膜使用组水平骨吸收量均为1.40mm，说明无论是否使用自体骨，钛膜均具有一定防止牙槽骨吸收的作用。
4.6 相关生物材料的研究新进展
近年来国内外学者对于生长因子相关制品的研究较为集中，其中浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）作为一种新型的血小板浓缩制品，正逐渐得到关注，关于其诱导成骨能力、机制等方面的研究也正逐步深入。浓缩生长因子由Sacco于2006年发明，其将血液样本经特殊离心装置处理后分为3层：上层为无细胞血浆，中层得到CGF，下层为红细胞。由于离心转速的不同，CGF较富血小板纤维蛋白（PRF）张力更大，且含有浓度更高、种类更丰富的生长因子。因此其再生能力较PRF强，用途也较PRF更加广泛。Rodella等对CGF及下层红细胞进行检测发现，CGF及红细胞层均含有TGF-β1、VEGF及CD34，提示CGF对血管形成、细胞增殖等损伤修复过程可能有较大影响。Sohn等对53例患者实施的61例单独应用CGF进行窦提升同期种植手术（113例）中，影像学检查显示，种植体周围新骨开始形成的平均时间为术后5个月，窦黏膜穿孔率为16.4%，平均负载10个月后种植体成功率为98.2%。Kim等通过构建兔颅骨缺损模型发现，术后6周及12周PRP充填组、PRF充填组和CGF充填组经Micro-CT检测骨体积、骨密度均高于空白对照组，实验组间成骨水平未发现明显差异，说明CGF具有较为肯定的成骨效果。
而目前国内位点保存相关研究较关注的材料为珊瑚羟基磷灰石（CHA），其结构多孔、吸收性好，且结构与人骨相似，具有较好的生物活性，尚未发现炎症排斥反应。汪竹红等研究结果显示，将CHA应用于临床GBR手术，即刻/延期种植的17例患者中，成骨效果显著，前牙新生骨厚度可达2~4mm。而吴佩玲等的临床研究也显示，位点保存术后3个月和6个月术区周围均可见新骨形成，骨组织与骨移植物结合、边界模糊。
5. 结语
大量相关实验研究证明，位点保存技术尽管在具体的术式和生物材料的选择上具有一定差异，其预防牙槽骨吸收、保证拔牙窝周围骨量的作用已经得到了普遍认可。另外，由于牙槽骨吸收的减少，拔牙区周围软组织的保存使得后续修复治疗的美学效果得到提高。
目前，国内外骨增量及位点保存的相关研究尚集中于不同材料、不同术式间的骨增量差异比较，但多为相关问题的Meta分析及病例报告，且临床检测指标与方法不一，实验对象数目较少，设置空白对照的研究相对较少，使得不同研究间缺乏可比性。今后位点保存的相关研究应将注意力转移到手术的长期性研究上：不同临床检测指标与方法评估标准需具有均一性、可比性，并通过明确纳人标准、设立空白对照等提高试验的科学性；新生骨与骨和种植体之间的骨整合过程及其生理组织变化仍须进一步的证据支持；而以位点保存为目的的不同手术方式的选择仍需明确手术指征及适应证的选择，对于不同术式的确切远期疗效仍需要大量的研究数据支持。另外，尽管目前国内外学者已对很多位点保存相关生物材料进行了较为深入的研究，一些生物材料的成骨效果仍不十分确切，相关成骨机制及生化性质仍有待于通过基础研究进行深入探讨。
全口义齿固位不良常有的现象：
①当口腔处于休息状态时，义齿戴上后吸附力差，容易松动脱落。这是由于基托组织面与粘膜不密合，或基托边缘伸展不够，封闭作用不良造成，应采用垫底术或延伸基托边缘的方法处理。
②当口腔处于休息状态时，义齿固位好，但张口或说话时易脱落。这是由于基托边缘过长、过厚唇、颊、舌系带区缓冲不够，或人工牙排列的位置过于偏向牙槽嵴顶之唇颊侧或舌侧，影响了舌和周围肌肉的生理运动所致。相应处理方法是：磨改基托过长或过厚的边缘缓冲系带区，形成基托磨光面应有的外形，或适当磨去一部分人工牙的颊舌面等。
③如固位尚好，但在咀嚼运动时松动或易脱位，多半是由于咬合不平衡，咀嚼时义齿翘动所致。应检查出早期接触点，进行调牙合。
放射性涎腺损伤治疗的研究进展
唾液具有消化、润滑、保护口腔微环境的稳定以及抗菌等多种作用，对维护口腔健康至关重要。全球每年约有55万罹患头颈部肿瘤患者，放射治疗是其治疗主要的方式。口干症是放疗术后主要的并发症之一，将导致唾液分泌的减少，从而引起龋齿、黏膜炎症、真菌感染及味觉丧失等多种疾病的产生，危害患者生活质量。
传统治疗方法主要有服用促涎腺剂、腺体转移、改进放疗技术及人工唾液及细胞保护剂等，但是上述治疗方法疗效有限，且存在药物副作用及有创操作等问题。因此寻找到合适的治疗涎腺功能损伤的方法，具有十分重要的意义。本文就目前有关放射性涎腺损伤治疗的研究进展作一综述。
1.放射性口干症的发生机制
涎腺主要是由能够分泌唾液腺泡细胞，围绕在腺泡细胞周围的肌上皮细胞和控制唾液分泌的导管细胞组成。放疗会对这些细胞及周围神经和血管同时造成损伤。将导致细胞空泡性变、组织纤维化及血管密度降低等，造成涎腺功能的受损。早期涎腺放射性损伤的主要原因是由于细胞膜上信号通路受干扰，导致毒蕈碱型胆碱受体（muscarinic receptor，M受体）以及水通道蛋白-5（aquaporin5，AQP5）功能障碍，引起早期唾液分泌急剧减少。晚期由于放疗后的延迟损伤效应导致涎腺组织内细胞微环境破坏，引发大量细胞凋亡，特别是涎腺特异性干/祖细胞数目的减少。由于损失的腺泡无法得到及时补充，同时伴随着不同程度的炎症和组织纤维化，最终导致涎腺功能障碍。
2.涎腺来源的干/祖细胞
Cotroneo等通过结扎涎腺导管的方式使腺体萎缩功能丧失，松开导管后，发现受损腺体功能逐渐恢复，唾液分泌量恢复至正常水平，且观察到部分导管细胞转化为腺泡细胞。由此推测，一些内源性涎腺细胞可能参与腺体组织的修复再生过程。Chibly等用5-溴脱氧尿嘧啶核苷（bromodeoxyuridine，BrdU）标记滞留细胞，发现一些具有增殖潜力并具有干/祖细胞特性的涎腺细胞，主要存在于涎腺的排泄管和闰管。证实涎腺组织内的确存在内源性涎腺干/祖细胞。研究者已经从鼠涎腺组织内成功分离出涎腺干/祖细胞，并且表达干细胞特异性表面标志物。如CD24，CD29，CD49f，CD117/ckit，clusterin和Sca-1。
Feng等也从人腮腺组织中分离具有自我更新能力的c-Kit阳性标记的细胞。Lombaert等利用小鼠下颌下腺（submandibular glands，SMG）细胞在体外进行唾液球培养，发现其中一些细胞特异性表达Sca-1，c-Kitand Musashi-1等干细胞表面标志物，并且这些细胞可以分化为能够分泌粘蛋白和淀粉酶的涎腺细胞，同时首次移植小鼠自体c-Kit+涎腺细胞，到小鼠放射性下颌下腺损伤的腺体内（每腺体约100～300个），证实可以长期恢复腺体功能，为涎腺干/祖细胞在放射性涎腺治疗中的应用，提供支持依据。
Nanduri等认为涎腺干/祖细胞与周围血管、基质和神经细胞组成的微环境，两者之间的相互联系对于腺体功能的长期稳定至关重要。而放疗会导致细胞微环境失衡，引发实质细胞凋亡，导致腺体功能受损。其通过实验发现不同类型的c-Kit+细胞亚群（CD24+，CD49f+，CD24+CD49f+）放疗损伤后，腺体功能恢复的能力有所差异，其中CD49f+对涎腺功能的恢复无明显影响，而c-Kit+CD24+CD49f+对腺体功能改善的效果最佳。并证实移植后的c-Kit+不仅可以在放射性损伤后的下颌下腺内长期存活，而且可分化为腺泡细胞和涎腺干/祖细胞，有助于恢复受损腺体组织内微环境稳态，进而有利于腺体功能的恢复。并进一步通过实验证明体外培养的CD24hi/CD29hi唾液球可以维持长期的细胞增殖及分化能力，且CD24hi/CD29hi拥有具有较高的干/祖细胞潜能。Pringle等则完整阐述了人SMG干细胞的分离、培养、增殖及分化能力的过程，并通过实验证实，经小鼠放射性损伤的下颌下腺腺体内注射少量人类c-Kit+细胞（每腺体至少500个），可使受损腺体能得到长期且巨大改善。
涎腺干/祖细胞对于放射性损伤涎腺的修复再生中起着至关重要的有作用，且凭借自体移植的优势，避免移植其他细胞可能发生的免疫反应。但临床中大多数接受放疗的患者均为老年患者，获取的细胞数目有限，其意味着需要更多的干/祖细胞来帮组组织修复。研究人员通过使用生长因子或醛脱氢酶-3在体外刺激c-Kit+细胞的增殖。Neumann等通过冷藏方式将分离出的涎腺干/祖细胞储存3年之久，仍保持原有的基因稳定性和功能的特异性。
3.非涎腺来源细胞及细胞提取物的治疗策略
大量的研究证明细胞治疗可改善受损器官功能，主要修复机制为：①移植后的细胞部分转化为相应部位的组织细胞或血管内皮细胞;②移植后的细胞通过释放多种分泌蛋白（如细胞因子、血管生成因子、激素及细胞外基质蛋白及酶等）和包含遗传物质的囊泡或外泌体（如double-stranded DNA、mRNA、microRNA及lncRNA）发挥旁分泌作用，从而起到抗细胞凋亡、促进细胞增殖和血管生成，并招募内源性干细胞向受损部位归巢等作用，帮组组织修复再生。现今，许多研究利用骨髓间充质干细胞（bone marrow-derived mesenchymal stem cells，BM-MSCs）、人脂肪来源干细胞（Human adipose tissue-derived stem cells，hADSC）、人羊膜上皮细胞（Human amniotic epithelial cells，hAECs）等，进行放射性涎腺损伤治疗的研究。
目前，研究认为移植后的细胞主要通过旁分泌作用，对残存的涎腺干/祖细胞以及周围的微环境产生影响，起到保护及促进细胞增殖的作用。Lombaert等通过皮下注射FMS样酪氨酸激酶3配体、干细胞因子及G-CSF组合剂（称为F/S/G）到放射性涎腺损伤小鼠体内，4个月后检测发现腺体重量、唾液流量以及腺泡细胞数目明显增加，并发现大量的骨髓细胞回流至受损腺体内，但尚未观察到骨髓细胞转化为腺泡细胞。腺体功能恢复的主要原因可能为“归巢”后骨髓细胞分泌大量细胞因子，保护并刺激腺体内剩余干/祖细胞增殖分化。Lim等通过尾静脉向放射性下颌下腺损伤小鼠体内注射人脂肪间充质干细胞（human adipose tissue-derived mesenchymal stem cells，hAdMSCs），发现腺泡细胞凋亡明显减少，组织纤维化程度降低，并证实注射后的hAdMSCs可在腺体内存活至少4周，并有小部分转化为可以分泌淀粉酶的腺泡细胞。受损腺体功能恢复的主要原因为hAdMSCs所发挥的旁分泌作用。
An等通过低氧预处理hAdMSCs，测定其分泌蛋白包含多种细胞因子及生长因子（如GM-CSF、VEGF、IL-6和IGF1），含量对比常氧处理组明显增加。缺氧预处理有助于刺激hAdMSCs的旁分泌，释放更多有关组织修复和血管再生的细胞因子。并通过实验经尾静脉注射hAdMSCs入放射性下颌下腺损伤的小鼠体内，证实缺氧预处理后hAdMSCs分泌的分泌蛋白，可以更好地增强细胞抗凋亡能力且能够促进细胞增殖。Tran等将骨髓细胞裂解，提取其中可溶性物质，命名为“骨髓汤”（Bone marrow soup，BMsoup），通过实验比较，放射性下颌下腺损伤小鼠腺体原位注射和尾静脉注射BMsoup的治疗效果。证实两种治疗途径，起到大致相同的治疗效果，但原位注射的剂量是尾静脉注射剂量的1/4。同时测得参与组织修复再生的基因（MMP2，CyclinD1，BMP7，EGF和NGF）水平上调。
目前，关于各类生物活性成分如何有助于细胞旁分泌作用，其生物学机制仍在不断探究。目前经证实角质形成细胞生长因子可使接受放疗后小鼠腺体内干/祖细胞数目增加。WNT/β-catenin和SonicHedgehog（SHH）信号通路也起到相类似作用。应用EGF，IGF1，FGF2，IL6，ALDH3及EDA活化因子，可在不同程度上促进细胞增殖且抑制细胞凋亡。使用荷尔蒙褪黑激素可降低涎腺内氧化应激作用。有学者认为副交感神经对涎腺组织再生起重要作用。有研究表明，放射性涎腺损伤小鼠切除副交感神经后，其腺体功能无法正常恢复。Hai等证明改善副交感神经的支配能力，有助于放射性损伤涎腺功能的恢复。但各类细胞提取的生物活性成分中是否存在神经营养因子，或其中某些成分可直接保护副交感神经，以及可否通过腺体导管逆行注射或者腺体原位注射神经营养因子来改善受损腺体功能，是其机制目前尚需进一步研究。
胚胎干细胞（embryonic stem cell，ESCs）和诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs）两者相类似，都具有多胚层分化的能力，理论上具有向涎腺细胞分化的潜能。Kawakami等将小鼠ESCs与人涎腺成纤维细胞共培养。1周后发现这些ESCs的形态结构发生明显变化;PCR检测发现淀粉酶及bFGF含量明显增加，将共培养后的ESCs注到正常的小鼠下颌下腺腺体内，1个月后检测发现移植处新生一些具有腺泡、导管和小叶等类似涎腺的组织结构，证实ESCs具有可转化为涎腺细胞的能力。HitomiOno等通过将胚胎SMG细胞及iPSCs共培养，在4d后发现iPSCs比胚胎SMG细胞形成更多类似腺泡样的结构以及更为发达的分支结构，认为iPSCs具有加速腺体分化和再生的能力。因此，通过进一步研究解决ESCs和iPSCs基因组稳定性及成瘤性等问题，二者有望成为治疗放射性涎腺损伤的新型种子细胞来源。
4.组织工程涎腺及类器官治疗策略
近年来，以细胞治疗为基础的人工涎腺（Artificial Salivary Gland）的构建为放射性涎腺损伤的治疗提供了新思路。人工涎腺是指在体外构建一个涎腺样类器官（Salivary Gland Organoids）然后植入体内发挥分泌功能，以达到治疗目的。Rookmaaker等认为类器官是一种来源于成体器官，可在体外培养，包含干/祖细胞，具有自我更新和组织特异性分化能力的器官样结构。类器官培养体系可最大限度的模拟细胞生长所需的各种环境和养分，使细胞能够在三维立体空间结构中迁移、生长，自我组装成具有三维特异性结构的类器官样组织。目前已有众多关于肺、大脑、胃、肝脏、肾脏、胰腺及前列腺等重要脏器类器官研究的报道，类器官能在结构和功能上模拟或者接近天然器官，其在人类器官发育研究、疾病机制研究尤其是癌症、药物筛选和器官再生修复等方面均有着重要的研究价值和应用前景。
涎腺组织工程构建涎腺类器官包括3个重要部分：细胞间的接触、细胞与胞外基质（extracellular matrix，ECM）的接触，以及具有良好生物学特性和细胞相容性的三维支架材料。目前支架材料主要有人工合成材料和天然ECM。人工合成材料主要采用人工合成多孔高分子材料如聚乳酸（PLA）、聚羟基乙酸（PGA）以及两者之间的各种共聚物。Soscia等在聚二甲基硅氧烷（PDMS）中通过内衬静电纺聚乳酸-乙醇酸（PLGA）纳米纤维构建高度有序排列的弧形半球状“坑”，模拟体内唾液腺上皮细胞球形腺泡周围的基底膜三维结构。并发现改性的PLGA较Matrigel更能促进唾液腺细胞的分化。Chou等研究腮腺腺泡细胞（Parotid Gland Acinar Cells，PGACs）、成纤维细胞与5种生物材料［壳聚糖、聚乙烯醇（PVA）、聚乙烯-乙烯醇（EVAL）、聚偏氟二乙烯（PVDF）及组织培养聚苯乙烯（TCPS）］的相互作用关系，结果发现PVDF通过调节成纤维细胞释放NT4促进PGACs表达α-淀粉酶。
Baker等将Par-C10大鼠腮腺细胞系在Matrigel上培养一段时间可以得到类似腺泡样的具有分泌功能的球形结构。Ogawa等提取13.5～14.5d胚胎期的腺腺上皮组织和间充质组织，分离培养其中的上皮细胞和间充质细胞，将其与含胶原的凝胶一起培养，得到具体唾液分泌功能的涎腺类器官。但人工合成支架材料或者简单的复合几种细胞外基质蛋白在支架材料上很难达到模仿天然ECM结构和成分的效果，难以满足人工涎腺构建的各种生物学特性的需要。因此利用自体天然组织器官脱细胞的方法来构建生物支架逐渐成为一种替代方式。已有学者进行SMG全器官脱细胞后接种原代大鼠SMG细胞的研究。
利用脱细胞组织特异性细胞外基质来支持涎腺前体细胞增殖分化并形成功能性类器官，最大程度保持植入细胞之间，细胞与细胞外基质之间以及细胞与蛋白之间的联系，更符合细胞生物学的基本原则。因此，如何更有效的发挥组织特异性ECM促进涎腺细胞及其前体细胞的增殖与分化，并阐明相关调控机制，是涎腺组织工程和再生领域未来研究的一个重要方向。
5.小结
在过去的10年中，关于口干症的治疗取得了显著的成果，但是如何确定一种最理想的治疗方式，仍然面临着诸多挑战。首先要解决的是人成体干细胞在损伤动物模型的应用问题。人类和动物的腺体，存在生物学上的差异，对于放射性损伤的反应机制仍需进一步研究。其次，不同腺体之间的再生及修复能力存在差异（如腮腺、下颌下腺及舌下腺）。另外，由于照射的部位、剂量及患者年龄等自体特异性，将会造成的损伤程度各不相同和治疗方案的不同。随着类器官培养研究的不断深入，涎腺类器官的培养变得十分可行。未来可通过不同的干预措施，使涎腺类器官模拟涎腺放射性损伤的过程，进一步深入研究放射性涎腺损伤的机制。也可通过对个体细胞来源培养的涎腺组织类器官，进行不同药物治疗疗效或者药物毒性的相关评估，真正实现对每一位放射性涎腺损伤患者的精准且个性化治疗。
来源：王英鑫,王帅,张霓霓,黄桂林. 放射性涎腺损伤治疗的研究进展[J]. 临床口腔医学杂志,2017,33(11):696-699.
全口义齿下颌固位不良的情况
1.口腔在休息位时固位不好
这是由于义齿组织面与粘膜不密合或基托边缘伸展不够，边缘封闭作用不好引起。需通过重衬或边缘加长处理。
2.在张口、说话、打哈欠时固位不好
这是由于基托边缘过长、过厚、系带缓冲不够，影响系带活动；人工牙排列位置不当，偏唇颊或偏舌，影响肌肉活动；义齿磨光面外形不好造成的。一般通过磨改处理，若排牙偏差太大需返工。
3.咀嚼食物时固位不好
这是由于咬合不平衡，出现早接触点和上下基托后端过厚相碰撞，然后义齿翘动，破坏了边缘封闭。通过磨改解决之。
全口义齿的三种固位原理
1.大气压力
全口义齿基托边缘与周围的软组织始终保持紧密的接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与粘膜之间，在基托粘膜之间形成负压，在大气压力作用下，基托和组织密贴而使义齿获得固位。没有良好的边缘封闭就无大气压力作用可言。大气压力在全口义齿固位力中有重要作用。
2.吸附力 吸附力是两种物体分子之间相互的吸引力，包括附着力和内聚力。附着力是指不同分子之间的吸引力。内聚力是指同分子之间的内聚力。全口义齿的基托组织面和粘膜紧密贴合，其间有一薄层的唾液，基托组织面与唾液，唾液与粘膜之间产生了附着力，唾液本身分子之间产生内聚力（粘着力），而使全口义齿获得固位。吸附力的大小与基托和粘膜之间的接触面积和密合程度有关系。接触面积越大越密合，其吸附力也就越大。
吸附力的大小和唾液的质和量有关系，如果唾液的粘稠度高，流动性小，可以加强附着力和内聚力，而增强义齿的固位。相反，如果唾液的粘稠度低，流动性大，则可减低固位作用。
3.表面张力
基托与粘膜表面之间防止空气进入，要靠唾液内部分子之间的相互吸引力，使外层分子受到内部分子的吸引力，产生向液体内部的趋势，而使表面形成半月形的液体表面。这是由于表面张力所造成的。当两个物体表面之间的间隙愈小，所形成的半月形液体表面愈完全，表面张力也就愈大。
口义齿修复中常见因牙槽骨严重吸收致无牙颌牙槽嵴过于低平，给义齿修复带来困难，其中义齿固位不良是最主要的问题。按常规制作的全口义齿往往会因义齿固位稳定性较差影响咀嚼功能，达不到良好的修复效果。对此类病人应根据病人具体情况，采取必要的措施和不同的方法以增强义齿固位力，提高修复质量。
(一)临床表现
一、无牙颌低平牙槽嵴的特点
以下颌牙槽嵴吸收低平多见，颌骨低平、平坦甚至呈凹形。其表现在上颌，可见上颌结节低平甚至缺如，腭弓平坦。因骨吸收过多，肌肉、系带附着点近牙槽嵴顶或与之平齐。其牙槽嵴表面粘膜常常较薄，无弹性，颌间距离较大，上下颌弓关系常不协调，舌体代偿性增大。唇颊
部软组织内陷，病人往往呈明显衰老貌。(二)骨吸收原因
造成无牙颌牙槽嵴严重吸收的原因很多，它有生理性因素也有病理性因素，既有局部因素也有全身因素。牙齿缺失后，牙槽骨的吸收即持续不断地进行，缺牙时间越长，牙槽骨吸收越多。如果因全口牙患严重牙周病而导致牙列缺失。牙周病本身可造成牙槽骨的重度吸收而使无牙颌牙槽嵴呈低平状。长期缺牙不做修复，可出现废用性牙槽嵴萎缩。戴用不符合生理要求的全口义齿，不正常的牙合力分布可造成牙槽骨的病理性过多吸收。牙齿早失，长期全口义齿修复，因牙槽骨缓慢进行性吸收也可见牙槽嵴低平。全身因素，如内分泌失调、钙磷比例不平衡等亦可引起牙槽骨过多吸收。二、影响义齿固位的因素
(一)基托面积的大小
基托面积的大小决定于颌骨的大小和牙槽嵴的高度和宽度，牙槽骨吸收过多者，其牙槽嵴低平，腭穹隆平坦，义齿基托覆盖面积大大减少，义齿受到的大气压力值也随之减小，固位效果则差。 (二)上下颌弓的位置关系
1．水平位置关系 牙槽嵴吸收低平者，常伴有上下颌弓形态、大小不协调，如下颌弓明显大于上颌弓，或一侧上小下大等。此种情况下如果按常规将上颌人工牙排在牙槽嵴顶，下颌牙排列偏舌侧过多时，易妨碍舌的运动而影响义齿固位。若将下颌牙排在牙槽嵴顶，上颌牙排列偏唇颊侧较多，咬牙合不平衡可产生不利的杠杆作用，因义齿翘动而破坏边缘封闭，使义齿脱位，并可加速牙槽嵴的吸收和影响唇颊活动。
2．垂直位置关系 牙槽骨吸收多，颌间距离则大。从全口义齿的冠状面看，人工牙、颊基托、舌(腭)基托构成的形状近似三角形。三角形的高与底之比直接影响其稳定性，高等于或小于底者稳定性好，高明显大于底者稳定性差。所以颌间距离大者，人工牙牙合面离牙槽嵴顶远，
义齿稳定性差。
(三)肌、系带附着高低
牙槽嵴低平者，肌、系带附着点离牙槽嵴顶近，甚至与之平齐。当肌、系带运动时，易破坏义齿的边缘封闭，造成义齿脱位。 (四)舌的影响
牙槽骨吸收过多，常伴有舌代偿性增大。同时因颌间距离增大，若按常规确定垂直距离和排牙，舌运送食物到人工牙牙合面的距离加大，运动时易造成下颌义齿脱位。 (五)对义齿的耐受性和适应性
无牙颌牙槽骨吸收过多者，多见于老年人。年龄越大，组织越敏感，对义齿的耐受性和适应性差，调节能力也差，不易训练自己怎样利用有利于义齿固位的因素及避免不利因素增强义齿固位，有的还伴有不良咬殆习惯，功能运动时容易引起义齿脱位。内分泌失调发生在更年期
的病人，多见于女性，不仅骨质吸收多，且骨质疏松，伴口干、烧灼感和疼痛，情绪波动大，耐受性和适应性相应也差。
(六)心理因素
有的病人不了解全口义齿的特点，误认为全口义齿能牢固地吸附于口腔中，轻易不能取下，或者不了解无牙下颌的生理特点，当全口义齿下颌固位较上颌差时，易认为是医生技术问题。还有的病人因不了解口腔条件的个体差异性，易将自己义齿的固位状况与邻居或熟人的相比较，认为义齿有问题。这类病人易产生急躁、焦虑情绪，影响全口义齿的适应和全口义齿固位稳定性的自我训练控制。 (一)精神心理治疗
三、增强固位的一般措施
精神心理治疗对低平牙槽嵴病人全口义齿修复的治疗效果有显著影响。首先要了解病人的心理状态、病人的耐受性和适应性，对口腔情况仔细检查，提出治疗计划。对有心理误区的病人更应耐心解释说明，讲清楚其自身条件及所能达到的预期效果、适应期的长短等，使医生能掌握医疗中的主动权，同时应给予必要的鼓励和有根据的保证，使其了解即使自身固位条件较差，在采取一些措施、坚持戴用义齿、适应和学会使用义齿后，固位程度会逐渐加强，使病人树立积极配合的信心。应指导和帮助病人度过适应期，纠正下颌前伸或偏侧咀嚼习惯，对初戴义齿固位不良者应仔细检查，认真调改和处理，以取得病人的信赖。(二)功能性印模
采用二次印模法，取功能性印模。在不影响肌功能运动的情况下，注意边缘充分伸展。上颌可利用颧突区的足够伸展，下颌应注意颊侧翼缘区和舌侧翼缘区的充分伸展。颊侧翼缘区即颊棚区，位于下颌后弓区，前界为下颌颊系带，后界为嚼肌下段前缘之前。下颌牙槽嵴低平者此区面积较大，义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，可承受较大的牙合力。舌侧翼缘区的前部主要由舌系带和舌下腺形成，其中部由颌舌骨肌形成，其后部的形成有舌腭肌、翼内肌和咽上缩肌等组成的颌舌骨后幕。印模舌侧翼缘区应在功能状况下与翼缘区组织接触。颌舌骨后间隙位于颌舌骨肌后缘的后方，此处常有组织倒凹，舌侧翼缘后部伸入此倒凹内可获得一些固位力。用印模膏取初印模时可让病人做吞咽动作，通过肌肉的挤压作用将印模膏充分伸展人此间隙，或通过手指按压让材料进入，再配合舌前伸、侧向运动获得功能性伸展范围。牙槽骨吸收较多者中性区相对较大，唇颊舌沟较宽，且老年人唇颊部活动较青壮年迟钝，因此印模边缘可适当多伸展些，其边缘可厚些，增加义齿与移行组织的接触面积，与唇颊沟软组织密贴，使义齿边缘有良好的封闭性。(三)增加息止牙合间隙
对上下颌牙槽嵴均吸收低平者，应适当增加息止牙合间隙，即减小颌间距离。在总义齿修复中，通常采用2mm的息止抬间隙，而真牙列中，息止牙合间隙最大可达8mm，因此可通过增加息止牙合间隙的方法，减小义齿不利的杠杆作用。增加多少视情况而定，吸收严重者增加程度相应增大，但应在颞颌关节能适应的生理范围内，一般不超过6mm。虽然面部丰满度可能受一些影响，但在美观和功能不能同时兼顾时，应以功能为主。通过确定偏低的垂直距离，可较好地增加义齿的稳定性，有利于功能的发挥。(四)恰当处理殆平面
一般情况下，牙合平面应基本平分颌间距离，即牙合平面至上、下牙槽嵴顶的距离大致相等。因为牙合平面距牙槽嵴顶越远，力臂越长，则义齿固位越差。但当上颌骨条件较好，下颌牙槽嵴吸收低平，固位条件差时，可有意识地将殆平面定得靠近下颌一些，降低下半口义齿的高度，减小下颌不利的杠杆作用，同时舌唇颊部肌肉组织运送食物至义齿抬面的距离缩短，受肌运动脱位的影响小，且可利用舌唇颊肌对义齿抬面、基托磨光面的肌张力增加义齿的稳定性。要避免牙合平面出现明显的前高后低、前低后高或左右倾斜，以免咬抬时产生推动义齿水平移动的力量。(五)合理排牙
对此类病人最好选用低尖牙或无尖牙。后牙位置不变的情况下，牙尖低，咀嚼时所产生的侧向力也小；牙尖越高，即牙尖斜度越大，产生的侧向力也越大，而侧向力破坏义齿固位作用明显。同时应相应减小牙合曲线，减小侧向前伸殆运动障碍，容易形成平衡牙合，有利于义齿的稳定。若选用解剖式牙应排成浅覆殆，覆牙合在1n皿左右。正中抬时下前牙切端与对牙合牙舌面间有0．5nm左右的空隙，减小前部牙槽骨的负担，有利于达到前伸抬平衡。 义齿排列应处于唇颊肌向内的力与舌肌向外的力大体相等的位置，这时，人工牙就不会受到唇颊舌肌的侧向推力，有利于义齿的固位。牙槽嵴吸收较多者，面部软组织内陷，要恢复正常丰满度，上、下前牙需排在牙槽嵴顶唇颊侧较多。有的病人亦片面追求丰满度，要求唇侧基托加厚，这些都不利于义齿的固位。应侧重功能，将前牙排在牙槽嵴顶稍偏唇侧的中性区内，基托厚度也不能影响肌张力。 牙槽骨吸收较多者常出现下颌弓后部宽于上颌弓的现象，在遵循人工牙尽量排在牙槽嵴顶上这一基本原则的同时，要注意不能将下颌人工牙过于排向舌侧，以免造成固有口腔过小，妨碍舌的运动。MuYskem曾描述：两边的下颌后牙向舌侧排列窄1mm时，则舌将被剥夺100mm的功能空间。下前牙切缘较正常向后排列1mm时，舌将被剥夺100mm的功能空间。说明了牙齿排列位置对舌的功能性空间的重要性。下颌弓后部轻度宽于上颌弓者，可将上后牙适当排向颊侧一些，将下后牙排在牙槽嵴顶或稍偏舌侧。若下颌弓后部明显宽于上颌弓，应将上下后牙排成反殆关系，左上后牙与右下后牙对调，右上后牙与左下后牙对调，视颌弓长度，上颌两侧各少排一双尖牙或下颌两侧各多排一双尖牙。若仅为一侧下颌弓大于上颌弓，可不做牙位对调，将该侧上颌后牙颊尖磨圆钝些，与下颌后牙排成反覆抬覆盖关系。
(六)调牙合
咬抬不平衡容易造成义齿翘动，破坏边缘封闭而使义齿咀嚼时脱位，需认真检查人工牙的早接触点，通过调抬达到正中、前伸、侧向平衡牙合。
四、增加固位的方法
上颌超限伸展总义齿或颧颊翼总义齿
抗菌不锈钢在口腔医学中的研究进展和应用
不锈钢材料因其具有良好的刚性、加工成型性、耐腐蚀性以及生物相容性，并且价格低廉，已广泛应用于医疗器械及人体植入材料。在口腔医学中，不锈钢材料可用来制作正畸托槽、弓丝和微种植体，义齿支架、卡环，颌骨夹板等。口腔是多种微生物共同定植的复杂环境，不锈钢材料在口腔中的存在可能改变局部微生态构成，使口腔致病菌增多或毒力增强，从而导致感染性疾病的发生。
抗菌不锈钢是近年来研究发展的一类新型材料，通过在不锈钢中添加抗菌元素，使其既可作为结构材料，又具备功能材料的抗菌作用，因此被广泛应用于公共保健设施、食品加工设备、医疗器械及其他卫生敏感领域。抗菌不锈钢具有广谱抗菌、抗菌时效长、不产生耐药性以及生物相容性好等优点，大大拓展了医用不锈钢的临床应用范围。本文将就抗菌不锈钢在口腔医学领域的研究进展及应用作一综述。
1.抗菌不锈钢概述
1.1抗菌不锈钢的抗菌原理
抗菌不锈钢的抗菌性能来源于其加入的抗菌物质，如抗菌剂、光催化剂及抗菌金属元素。研究表明，金属离子都具有不同程度的抗菌能力，综合安全性考虑，学者们认为银的抗菌效果最好，其次是铜和锌。目前金属离子抗菌的原理尚不完全清楚，普遍接受的抗菌机理为“接触式杀灭”，即细胞接触金属离子后死亡。Ag+、Cu2+等金属离子在有氧的情况下可催化相关反应产生活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）。
ROS的作用对象是细胞存活所必需的基本成份，如细胞膜蛋白、脂类，尤其是细胞膜磷脂中的不饱和脂肪酸。以铜为例，Cu2+从金属析出后与细菌直接接触，最先引起细胞膜损伤，使细胞膜的脂质过氧化，细胞膜电位消失，细胞呼吸停止，同时细胞膜的完整性遭到破坏，导致细胞膜穿孔，细胞内容物外泄;随即Cu2+进入细菌细胞内，使酶类等蛋白质变性，甚至DNA降解，从而损伤细胞的正常组成及其功能，达到抑制细菌生长繁殖或消灭细菌的目的。
1.2抗菌不锈钢的种类
根据抗菌物质或抗菌相在不锈钢材料中的分布，抗菌不锈钢可分为涂层型及合金型。涂层型抗菌不锈钢是指以不锈钢为基体，通过喷涂、离子注入、溶胶-凝胶等工艺将具有抗菌功能的材料涂覆于不锈钢表面，如表面涂氟、洗必泰、Ti、Ag等。涂层型抗菌不锈钢的缺点是其抗菌性可能随着抗菌涂层的磨损和剥脱而衰退。合金型抗菌不锈钢是指在不锈钢材料中添加抗菌金属元素，一般添加Cu、Ag，经过特殊热处理使不锈钢表面与内部均匀分布着抗菌相。相比涂层型抗菌不锈钢，合金型抗菌不锈钢具有稳定且持久的抗菌性能。抗菌不锈钢还可根据不锈钢所含抗菌金属元素来分类，如含银、含铜抗菌不锈钢。
Ag+具有很强的抗菌性能，其抗菌活性是Cu2+的100倍、Ni2+的800倍，少量的银即可发挥出优良的抗菌效果，具有广谱抗菌性，并且几乎不产生耐药性。但由于银的价格较贵，目前研究及应用较多的是含铜抗菌不锈钢。铜是人体必不可少的微量元素，作为许多金属蛋白和酶类的辅助因子参与多种生理和代谢过程，适量铜元素的添加能赋予不锈钢材料强烈而广谱的杀菌功能，且生物相容性良好，对材料的力学性能、加工性能及抗腐蚀性等几乎没有影响。
2.抗菌不锈钢在口腔医学中的研究与应用
2.1抗菌不锈钢应用于正畸矫治
正畸矫治用托槽、弓丝、带环、微种植体以及绝大多数附件均由不锈钢材料制成。固定矫治装置在口腔中的存在，使局部微生态环境改变，口腔致病菌大量增殖，从而导致牙釉质脱矿、龋病、牙龈炎及种植体周围炎等疾病的发生。为此，学者们致力于开发具有抗菌性能的固定矫治用不锈钢材料。
2.1.1载Ag涂层抗菌不锈钢
固定矫治最常见的细菌源性不良反应为牙釉质脱矿。在不采取任何预防措施的情况下，牙釉质脱矿的发病率高达80%以上。研究显示，变形链球菌（Streptococcus mutans）、乳杆菌、放线菌等与牙釉质脱矿有关，其中S.mutans是最重要的致龋菌。另外，固定矫治附件使牙周致病菌更容易在龈缘处堆积，引发牙龈炎、种植体周围炎等。牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）作为一种证据充分的牙周致病菌，是牙龈炎、种植体周围炎的优势菌。研究证实，添加银离子的正畸矫治用不锈钢材料可有效抑制口腔致病菌的生长。有学者的体外实验证明镀Ag涂层不锈钢托槽对S.mutans具有强抗菌性。Mhaske的体外研究显示，镀Ag涂层不锈钢弓丝对嗜酸乳杆菌（Lactobacillus acidophilus）有明显的抗黏附性和抗菌性。
Metin-Gürsoy等进一步证实，纳米银涂层的不锈钢托槽在动物模型中可有效抑制S.mutans的生长并降低平滑面龋的发生。Morita的体外研究分别检测了镀银涂层正畸固定保持器对S.mutans和远缘链球菌（S.sobrinus）2种致龋菌以及P.gingivalis、中间普式菌（Prevotella intermedia）、具核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum）3种牙周致病菌的抗菌性能，在径向扩散实验中，所有镀银涂层组周围2mm内均无细菌生长。
2.1.2光催化活性抗菌不锈钢
光催化抗菌材料主要为N型半导体材料，最常见的是TiO2型光催化剂，其在光照作用下会产生电子空穴，表面的空穴与吸附的水分子及氢氧根离子生成具有强氧化能力的羟基自由基（·OH），分解细菌体内的蛋白质和脂类，使细菌失去活性死亡，达到抗菌目的。有学者发现，在正畸弓丝表面覆盖一层TiO2后可以有效的抗S.mutans和P.gingivalis黏附。Shah等也发现，经TiO2表面改性的不锈钢托槽对L.acidophilus有较强的抗黏附和抑制生长作用。张晟等进一步通过载入具有光学诱导还原作用的贵金属Ag作为纳米TiO2的活性剂，提高了纳米TiO2的光催化性能，使纳米Ag/TiO2涂层托槽在微弱光甚至无光照条件下同样产生抗P.gingivalis的效果，并且证明纳米Ag/TiO2能够降低P.gingivalis重要毒力因子——牙龈素的活性，其可能的机制为纳米TiO2产生的强氧化性自由基干扰牙龈素蛋白酶的合成及纳米Ag与牙龈素的巯基结合进而使牙龈素失活。
2.1.3含Cu抗菌不锈钢微型支抗钉
目前使用的支抗钉材料一般为纯钛、钛合金及不锈钢。钛的骨结合能力强，但其材质较脆易折断，且价格较高。不锈钢具有良好的延展性和强度，可抵抗一定程度的旋转力，降低微型支抗钉折断的风险。学者已证实，不锈钢合金与钛合金具有相近的组织相容性和稳定性。但微型不锈钢支抗钉脱落率较高，种植体周围炎是主要的影响因素之一。因此开发抗菌不锈钢微型支抗钉具有重要的临床意义。张丹等评估了含铜不锈钢（304-Cu、316L-Cu）体外抗P.gingivalis的能力及细胞毒性，结果表明含铜不锈钢与不含铜医用304不锈钢相比，前者对P.gingivalis有更强的抗菌性，并且二者的细胞毒性无显著差异。有学者将医用纯钛、医用不锈钢和含铜抗菌不锈钢分别与人骨肉瘤细胞共培养120h，根据5级毒性评价标准对各组细胞毒性进行评价，结果显示三者的细胞毒性等级均为0级。
徐璐等证明316L-Cu不锈钢有利于血管内皮细胞黏附及增殖，并有效降低血管内皮细胞的早期凋亡率。Li等的研究显示，316L-Cu不锈钢较传统不含铜316L不锈钢可通过抑制TNF-α、IL-1β等炎症因子，从而减少白细胞的招募、浸润，降低血管支架植入后的炎症反应。以上结果提示，含铜不锈钢具有较好的生物相容性，可作为传统不锈钢微型支抗钉的替代材料，具有良好的应用前景。
2.2抗菌不锈钢应用于口腔颌面外科
不锈钢材料在口腔颌面外科学领域应用也较为广泛，例如正颌手术、唇腭裂修复手术及骨折固定用克氏针、夹板等。Liu等研究显示，纳米银颗粒和聚乳酸-羟基乙酸共聚物共涂层的不锈钢植入体在感染的大鼠股骨腔中可有效抑制金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，同时可诱导骨的形成。其机制可能是通过促进人类骨髓基质干细胞迁移、启动ERK1/2信号并上调成骨性相关基因的表达，增强成骨向分化。铜也是研究较广泛的抗菌及骨诱导元素。有学者在模拟体液实验中发现，随着Cu2+的释放，316L-Cu不锈钢可有效抑制大肠杆菌生长。铜离子还可以刺激机体细胞释放多种生长因子，进而促进成骨细胞分化及钙盐的沉积。有学者研究表明，317LCu不锈钢同样具有良好的生物相容性并对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌具有抗菌性，且具有比钛合金更强的成骨能力。Wang等通过体内外实验证明，317L-Cu不锈钢在早期阶段，Cu2+通过促进TNF-α的分泌从而调节NF-κB信号通路和Caspase3，引起植入物周围的炎症反应和细胞凋亡;但随着组织的愈合，炎症反应和凋亡显著降低，提示317L-Cu不锈钢异物反应较小。
镁基金属在人体内降解会引起周围环境的碱性增加，从而破坏细菌的生存条件，起到杀菌的作用。Robinson，杨柯等学者均证实镁基金属在体内可以杀死大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等常见感染细菌。Sutsha等通过体外实验，综合考虑抗菌性和生物相容性后得出，含2mol%镁的羟基磷灰石/甲壳素共涂层316L不锈钢具有强抗菌性，革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌）对镁含量的增加更为敏感。Sutsha等还发现，羟基磷灰石/甲壳素共涂层316L不锈钢随着表面硅质量分数的增加，抗金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的能力增强，且当硅的质量分数为1%时，表面活性最佳，可诱导类骨样羟基磷灰石层的形成。
3.展望
抗菌不锈钢在口腔医学领域中拥有广阔的应用前景，除前述在正畸矫治附件及口腔颌面外科中的应用，儿童乳牙及第一恒牙大面积缺损修复用不锈钢预成冠，可摘局部义齿支架、卡环及牙合支托，全口义齿和颌面赝复体的固位不锈钢材料，松牙固定不锈钢丝等，均可采用抗菌不锈钢制作，从而预防微生物感染性疾病发生。新型抗菌不锈钢的生物安全性和组织相容性等相关研究的不断深入，将进一步拓展抗菌不锈钢在口腔医学领域中的临床应用。
来源：寇育荣,周帅,孙程佳. 抗菌不锈钢在口腔医学中的研究进展和应用[J]. 临床口腔医学杂志,2017,33(11):691-693.
