很多人会不经意间忽略牙齿这个重要器官，牙齿的功能简单说来，主要有三大类：切咬和咀嚼、辅助发音、保持面部外形。有了牙齿的健康，身体的健康才有了保证，我们需要从小就建立爱牙、护牙的健康意识。下面是小编为大家整理的《成牙本质细胞在牙髓免疫防御中的作用研究进展》，敬请阅读，希望能帮助到有需要的朋友。
成牙本质细胞在牙髓免疫防御中的作用研究进展
龋病是由细菌感染为主的牙体硬组织慢性进行性破坏性疾病，当牙釉质或牙骨质破坏后，细菌及其代谢产物经暴露的牙本质小管侵入，可触发牙髓牙本质复合体的免疫反应。成牙本质细胞位于牙髓外周且其胞突经牙本质小管伸向釉牙本质界或牙本质牙骨质界，是病原体入侵牙髓组织的第一道细胞防线。本文就成牙本质细胞的组织生理学特点及其在牙髓炎症免疫防御中的作用作一综述。
1.成牙本质细胞的组织生理学特点
成牙本质细胞起源于外胚间充质，胞体呈栅栏状排列于牙髓外围，胞突伸入牙本质小管且向外侧延伸到达釉牙本质界或牙本质牙骨质界。因龋损或磨耗破坏牙釉质或牙骨质导致牙本质暴露时，细菌及其代谢产物进入牙本质小管，成牙本质细胞作为牙髓组织的第一道防线，启动牙髓免疫和炎症反应。成牙本质细胞应对外界刺激时，可形成反应性牙本质或加速牙本质小管内的钙盐沉积、封闭牙本质小管，以延缓刺激传入牙髓。成牙本质细胞不仅可通过硬组织的形成减缓病原体入侵，还可识别病原体产生免疫球蛋白或抗菌因子，从而抑制病原体的生长和代谢。因牙髓和牙本质在胚胎发生上联系密切且对外界刺激的应答有互联效应，因此，牙髓和牙本质被认为是一个功能实体，称为牙髓牙本质复合体。由此可见，作为牙髓牙本质复合体的特征性细胞，成牙本质细胞的功能不仅局限于牙本质基质的沉积与矿化，在牙髓的免疫反应中也起重要作用；其免疫防御功能类似上皮屏障，可为牙髓提供天然屏障和保护牙髓组织抵御外界刺激的入侵。
2.成牙本质细胞的炎症防御反应
牙髓对致龋菌的免疫反应是由成牙本质细胞开始，炎症反应及其级联放大作用终将导致牙髓坏死甚至引发根尖周炎症。成牙本质细胞可通过分泌多种细胞因子引发并维持免疫反应。其中，趋化因子招募免疫细胞，促炎因子激发炎症反应，抑炎因子控制炎症反应。成牙本质细胞识别病原体并启动牙髓免疫反应主要集中于牙本质龋，Love等经菌群分析后认为，牙本质龋是以革兰氏阳性菌为主的混合细菌感染所致。脂磷壁酸（lipoteichoic acid，LTA）是革兰氏阳性菌细胞壁特有成分，且作为重要的表面特异性抗原引发宿主一系列免疫反应。Durand等以LTA刺激体外培养的成牙本质样细胞，培养上清中半胱氨酸-半胱氨酸趋化因子配体-2（cysteine-cysteine ligand，CCL-2）与半胱氨酸-X-半胱氨酸趋化因子配体-10（cysteine-X-cysteine ligand，CXCL-10）表达增加，使树突状细胞迁移显著性增加。
Dommisch等以热灭活变形链球菌刺激成牙本质样细胞，而Carrouel等以纯化的金黄色葡萄菌LTA刺激同种细胞，白细胞介素6（interleukin，IL-6）和IL-8无论是mRNA还是培养上清中的蛋白水平均较对照组显著提高。一氧化氮（nitric oxide，NO）是左精氨酸在一氧化氮合成酶（nitric oxide synthases，NOS）的作用下生成胍氨酸过程中释放的一种毒性强、易扩散的自由基，在体内具有广泛的生物学特征，参与免疫、血管、神经、骨骼、消化等多个系统的生理功能调节和疾病的发生发展。Farges等研究表明，在正常牙髓组织中并未检测到NOS2，而在人成牙本质样细胞中，TLR2受体激动剂Pam2CSK4刺激可使NOS2表达增加，从而上调NO的表达，抑制变形链球菌的生长，维持牙髓微环境的稳态。
综上所述，成牙本质细胞不仅可通过释放趋化因子和促炎因子激发牙髓炎症反应，同时还可通过分泌抑炎因子，抑制细菌的生长，从而抵御细菌入侵牙髓。上述研究大多利用体外构建人牙髓来源的成牙本质样细胞，通过细菌或产物诱导细胞产生细胞因子，无法解释成牙本质细胞在体内是如何参与牙髓免疫反应。Horst等提取龋齿牙髓组织并分离成牙本质细胞层（odontoblast layer，ODL）及下方固有牙髓，进行cDNA微阵列检测随后实时荧光定量PCR加以验证，对差异表达的细胞因子及受体进行统计分析，结果显示患龋ODL中有84个基因表达增加，其中35个基因与健康牙齿的ODL相比升高100倍以上。CCR2、CCR4、CCR5、CCR9、CCL3、CCL23在患龋ODL中表达显著提高，而在固有牙髓中并未发生明显改变。上述体内研究结果证实，成牙本质细胞确实参与牙髓免疫反应，且在细菌入侵牙本质小管时，产生趋化因子趋化免疫细胞并释放炎性介质，以达到清除危险刺激源及启动组织修复的目的。
3.Toll样受体和NOD样受体在成牙本质细胞免疫防御中的作用
细胞通过模式识别受体（pattern-recognition receptor，PPR）识别病原微生物表面的病原模式相关分子（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）启动固有免疫。由于成牙本质细胞所处位置特殊，使其成为牙髓组织中最早通过PPR识别PAMP的细胞。最早发现的胞外PPRToll样受体（Toll-like receptor，TLR）在牙髓固有免疫中扮演重要角色。在体外培养的成牙本质样细胞中可检测到TLR家族成员TLR1-6、TLR9的表达；LTA刺激后，TLR2、TLR3、TLR5和TLR9表达上调，使CCL2和CXCL10分泌增加，从而趋化未成熟的树突状细胞和白细胞。
成牙本质细胞可能参与细菌及其产物的识别，例如三乙酰化脂蛋白（由TLR1和TLR2介导）、LTA（TLR2）、二乙酰化脂蛋白和肽聚糖（TLR2和TLR6）、LPS（TLR4）、细菌鞭毛蛋白（TLR5）和含非甲基化CpG二核苷酸的DNA（TLR9）以及病毒的双链RNA（TLR3）。其中TLR2和TLR4分别涉及革兰氏阳性和革兰氏阴性菌相关分子的识别，免疫组化证实TLR2与TLR4均在健康牙髓组织的ODL中表达，在龋病环境中或细菌及产物的刺激下，TLR2和TLR4的表达均上调。
众多研究表明，TLR2受体激动剂Pam2CSK4或LTA刺激成牙本质样细胞后，可通过TLR激活宿主免疫反应，产生IL-6、IL-8、IL-10、CCL2等，引发牙髓炎症。Horst等研究显示，采用siRNA沉默TLR4可使热灭活细菌诱导的IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）释放显著减少；此外，还发现沉默TLR4后TLR2表达下降，表明TLR4与TLR2在成牙本质细胞中可能存在协同交互作用，共同调节牙髓免疫应答。这些研究结果均提示，TLR介导的炎症反应在成牙本质细胞免疫防御中扮演重要角色，但众多研究中尚未对TLR1、TLR3、TLR5、TLR6、TLR9进行深入机制研究，它们是否参与成牙本质细胞识别病原微生物以启动免疫反应，还有待进一步研究。除胞外模式识别受体TLR外，NOD样受体（nucleotide binding oligomerization domain-like receptors，NLR）也是近来牙髓免疫防御的研究热点，其中研究最多的是NOD1和NOD2蛋白。
在牙髓组织中均可检测到NOD1和NOD2蛋白表达，NOD1在炎症牙髓中表达增加，而NOD2主要集中于ODL表达且在龋病环境中表达增加。Hosokawa等研究发现，在鼠成牙本质样细胞系KN-3中，NOD1配体（iE-DAP）可通过p38-AP-1信号通路激活下游的趋化因子，如CCL20、单核细胞趋化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等表达，可能在牙髓炎的发生、发展中起重要作用。然而，由于该研究对象是鼠细胞系，以此来推断NOD1对人成牙本质细胞的作用存在一定的局限，其具体的机制还有待进一步研究。NLRP3是NLR家族中重要的成员，与多种分子共同构成高分子量蛋白复合体而形成炎性小体。
Song等通过RT-PCR和Westernblot对牙髓组织中NLRP3表达进行检测，研究发现NLRP3在健康牙髓组织中表达，进一步通过免疫组化检测NLRP3蛋白在牙髓组织中定位情况，结果表明NLRP3主要分布与成牙本质细胞和牙髓血管内皮细胞，提示NLRP3介导的信号通路可能参与牙髓免疫防御。但NLRP3是如何参与牙髓免疫防御以及作用机制仍需进一步研究。TLR和NLR是两种重要的固有免疫受体，在病原入侵或组织损伤中能识别PAMP启动宿主免疫反应，二者之间在配体、信号通路、炎症分子等方面存在复杂的联系。在体外培养的成牙本质样细胞中，用TLR2配体（LTA或Pam2CSK4）均可上调NOD2mRNA的表达。采用TLR2配体（Pam2CSK4）、TLR4配体（LPS）、NOD1配体（iE-DAP）、NOD2配体（MDP）刺激牙髓成纤维细胞，IL-6和IL-8表达和蛋白分泌均增加，当联合运用MDP与Pam2CSK4、MDP与LPS，IL-6和IL-8表达水平均高于单独刺激，提示TLR与NOD2可能在牙髓炎发生发展中起协同作用，但具体相互作用机制仍未明确。
4.自噬在成牙本质细胞免疫防御中的作用
自噬是真核生物中一种高度保守的细胞内降解途径，是细胞应对外界刺激的一种保护机制，通过降解胞内受损的大分子蛋白或细胞器，以维持细胞内的稳态。炎症反应是机体应对病原体感染时的一种防御反应，通过一系列炎性介质的协同作用来清除刺激并促进组织修复；同时，炎性介质也可激活自噬，清除有害蛋白或聚集的细胞器，起到保护细胞的作用。近年较多研究表明，自噬通路及其相关蛋白在参与免疫应答中发挥重要作用。Pei和Wang等研究证实，自噬在牙本质细胞的炎症反应中起双重作用，在脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）刺激6h内，自噬可维持细胞内稳态以提高细胞生存活力；但随着LPS刺激时间的增加，导致宿主细胞表面标志CD47的缺失，激活自噬从而诱导细胞凋亡。上述结果提示，自噬可能参与成牙本质细胞的免疫反应，但其如何调控免疫反应及相关机制还需进一步研究。
5.展望
深龋时细菌可经牙本质小管进入牙髓而引起牙髓感染。研究表明，牙本质厚度小于0.3mm时牙髓可有明显炎症。成牙本质细胞是牙髓的特征性细胞且位于牙髓外周，可能作为深龋或可复性牙髓炎的治疗靶点。Horst等发现，TGF-β1预处理可通过抑制TLR2和TLR4，下调由灭活菌感染的成牙本质样细胞IL-8和TNF-α的表达。此外，已有多项研究结果证实，在哺乳动物中行直接盖髓术时使用TGF-β1可加快牙髓组织的愈合以及修复性牙本质的形成。在LTA诱导的成牙本质细胞炎症反应模型中，脂多糖结合蛋白（LPS binding protein，LBP）可通过削弱TLR2与LTA结合后信号反应强度，降低炎性因子的表达水平，调节宿主免疫反应。
Nakayama等提出，MPAID（MTI-Ⅱpeptide anti-inflammatory drug）可通过调控p65与DNA结合时间使炎症因子转录活性下降，可使KN-3细胞分泌IL-6、IL-8降低，从而保护损伤牙髓和调节牙髓免疫反应。越来越多研究证实，成牙本质细胞通过对外界刺激进行免疫监视，引发并维持牙髓炎症免疫反应。然而，成牙本质细胞对外界刺激的感知、其模式识别受体之间的相互作用机制尚未明确。前文中提到的成牙本质细胞因其所处位置及功能特殊，在牙髓组织中起到调控固有免疫和获得性免疫反应的作用，未来可能作为可复性牙髓炎的治疗靶点。然而，现今大部分关于成牙本质细胞研究大多局限于基础研究，具体如何研发生物制剂运用于临床，也是有待解决的问题。
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[摘要] 非器械根管治疗技术（NIT）是利用真空原理完成根管预备和根管充填的一种根管治疗技术，其治疗原理、治疗装置均不同于传统的根管治疗技术。大量的实验研究结果显示，NIT 有优于传统根管治疗技术的特性，但也存在临床应用的局限性。
[关键词] 非器械根管治疗技术； 根管预备； 根管充填
非器械根管治疗技术（noninstrumentation technique，NIT）分为根管预备和根管充填两部分。Lussi等[1]报道了用非传统的根管预备技术进行根管清洗和根管预备，近几年也有不同学者进行了更为深入的研究。
1 NIT 根管预备
1.1 NIT 根管预备的原理与装置
运用非器械根管治疗技术进行根管预备是利用负压的原理使次氯酸钠（NaClO）冲洗液被吸入根管，甚至细小的副根管、侧支根管，溶解其中的有机物质。随着次氯酸钠冲洗液的不断交换更新充分地冲洗根管，而达到清洁、预备根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、电力活塞和起连接、密封作用的连接装置。装置系统工作时，抽真空泵使根管内产生负压并在- 0.7 ×105 Pa ～- 0.1×105 Pa间交替改变[2]，被吸入根管的次氯酸钠冲洗液形成大小各异的气泡，冲洗液流速的改变和气泡的破裂加强了次氯酸钠溶液清洁根管的能力，使之能更有效地溶解根管内的残余牙髓组织和坏死组织[3]。Lussi等[1]指出次氯酸钠溶液的浓度大于1%时适合NIT 的应用，Attin等[3]在进行体内实验评价NIT 根管预备的清洁效果时用的是3%的次氯酸钠溶液，也有报道[2]指出常用2%～5.25%浓度的次氯酸钠溶液作为冲洗液。
1.2 NIT 根管预备与传统根管预备技术比较1.2.1 对牙体的影响受根管系统的解剖形态因素所限，如今正在应用的手动根管预备技术及机动根管预备技术都无法实现整个根管系统，包括细小的副根管、侧支根管的彻底清洁[4]，并且，经制备后的根管内壁形成难以清除的玷污层，会影响根管的进一步清洁、消毒与充填[5]。运用NIT 根管预备则通过化学预备过程，在不去除根管内壁牙本质、不产生玷污层的基础上完成根管的清理、消毒。解决了因传统根管预备而造成的治疗后牙根抗折力下降，容易根折的问题。有不明处也可以加扣扣群：二三零九六一零一一。避免了传统方法预备后形成的根管内玷污层影响根管的清洁、消毒与充填的问题[5]。由于用NIT 进行根管预备，不扩大根管、不改变根管原解剖形态，所以也避免了弯曲根管在传统根管预备过程中产生的根尖偏移、形成台阶、根管侧穿等问题。
1.2.2 疗效评价Lussi等[6]通过显微镜和图像分析系统观察和评估，指出用NIT 预备根管5 min或10 min 后的清洁效果明显比只处理2.5 min 好，也比用传统方法处理的效果好。
1.2.3 操作性应用NIT 根管预备使根管清理与根管预备的时间大大缩短，提高了工作效率，降低了工作强度，也减少了医源性事故的发生[7]。
2 NIT 根管充填
采用NIT 预备后的根管形态不规则，未扩大至标准化，无法用传统根管充填方法进行充填。Portmann等[8]1994年提出了与NIT 根管预备相适应的NIT 根管充填。现将充填的原理、装置、充填材料及局限性介绍如下。
2.1 NIT 根管充填的原理与装置
NIT 根管充填是利用负压原理使根管封闭剂被吸入根管，包括细小的副根管、侧支根管甚至牙本质小管[9]以达到充填根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、根管封闭剂容纳器及起连接、密封作用的管道装置。装置系统工作时，抽真空泵使髓腔和根管内形成负压，根管封闭剂在容纳器内通过管道被吸入根管。根管封闭剂在使用前要经过5～10 min 的真空震荡处理以排除气泡，使充填更加严密。NIT 根管充填还可配合使用牙胶尖辅助封闭根管，同时便于进行修复治疗，如桩冠修复。但加入牙胶尖后根管少量超充的可能大大增加[10]。Lussi等[11]进行的体外实验证明负压达1 500 Pa 时，可实现X 线片显示的致密充填，而体内实验则要求负压达1 000 Pa 以下。
2.2 根管封闭剂
2.2.1 各种根管封闭剂AH26 属于环氧树脂类根管封闭剂，是最早开始使用的根管封闭剂[12]；随后AH Plus、Apexit、Pulp Canal Seal EWT 也相继应用于NIT 根管充填中；较新的用于研究的根管充填材料是以硅铜为基质的封闭剂，代表产品有Lee Endofill 和Rocko Seal Automix（RSA）。2.2.2 根管封闭剂的细胞毒性和致突变性近年有报道指出AH26存在遗传毒性和致突变性等问题[2]，Cohen等[13]认为AH26和AH Plus 均有一定的细胞毒性，Miletic等[14]进行的RSA和AH Plus 对人宫颈癌细胞和小白鼠皮肤成纤维细胞的细胞毒性实验显示AH Plus 有较强的细胞毒性，Bernath等[15]分析研究了各根管封闭剂引起的机体炎症反应，证明各种根管封闭剂由不同的化学物质组成，均会引起机体组织的反应，所以在进行根管充填时要避免超出根尖孔。
2.2.3 根管封闭剂的封闭效果Lussi等[9]用染色渗透法比较AH26、AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 4 种材料，结果显示Pulp Canal Seal EWT 的渗漏明显高于Apexit，而其他2 种之间没有明显差异。另一实验的结果显示AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 3 种充填材料间的微渗漏无明显差异[7]。De-Moor等[16]报道，在使用相同充填技术完成根管充填后再用染色渗透法比较AH26、AHPlus 的封闭效果，得到两种材料的根尖微渗漏水平相当的结果。但Camps等[17]对染色渗漏法的灵敏度和可靠性提出质疑，认为有一定局限性。Miletic等[18]实验评价了细菌和真菌对已充填根管的穿越能力，认为充填了牙胶尖加AH26 或AH Plus 的根管均有细菌和真菌的渗入，两者无显著差异。
2.3 NIT 根管充填技术与传统根管充填技术比较2.3.1 微渗漏实验Lussi等[7]先将完成根管充填的离体牙人工老化，再进行墨水染料渗漏实验，证明NIT 根管充填的微渗漏水平明显低于传统侧压充填法。
2.3.2 二维和三维充填效果Lussi等[10]进行的体内实验将用传统方法预备了的根管分别用侧压充填法、NIT 根管充填法和NIT 根管封闭剂加牙胶根管充填法完成充填（充填材料为AH26）。然后拍摄X 线片，观察充填的致密度。结果表明，NIT根管封闭剂加牙胶根管充填法完成的充填致密度最高，但多数病例有少量超出根尖狭窄，侧压充填法也有超充现象，单纯NIT 根管充填法在根管冠部致密度较高而根中和根尖段欠佳。Ardila等[19]进行的体外实验将NIT 根管预备和根管充填与逐步后退预备加超声冲洗加ObturaⅡ热牙胶垂直加压充填比较，分别在距根尖区2、4、6、8 mm 的4 个横截面水平切开牙根，检测根管充盈率。结果显示两种处理的4 个横截面均有93%～100%的根管面积充满，无显著差异。
2.3.3 对牙体及周围组织的影响NIT 根管充填与NIT 根管预备相互适应。经过次氯酸钠冲洗液清洗、预备仍残留感染物质的根管，由于进入根管、副根管、侧支根管并固化的根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖[10]。2.3.4 应用于复杂根管实验证明[11]NIT根管充填使根管封闭剂在真空装置的协助下进入根管、副根管和侧支根管的各种不规则区，因此，这种新型的技术也可以用于各种复杂根管的充填，包括解剖变异而致的异形根管、弯曲度大的根管、C型根管、根管的内吸收区等。
2.3.5 操作性NIT 根管充填对根管预备的要求低，操作用时少，尤其在多根牙的充填时更加明显[19]。并且在未使用局部麻醉药的情况下患者无明显不适感[10]。
2.4 NIT 的局限性
2.4.1 对根尖周组织的影响 现今NIT 根管预备的成功运用仍局限于体外实验，体内实验的结果并不理想。在进行体外实验时离体牙的牙根是固定在印模材料中的，根尖孔被印模材料封住，使根管内容易形成负压，工作时次氯酸钠冲洗液不会从根尖孔外溢。而体内实验的情况复杂，次氯酸钠冲洗液有可能通过已被破坏的根尖孔外溢到根尖周组织，造成对根尖周组织的刺激。
2.4.2 装置系统 NIT 的装置系统比较复杂，应用的关键是在牙的髓腔和根管内形成负压，如果患牙的根尖孔或牙冠破坏严重则无法封闭形成有效负压。此外，根管内的血液等渗出液也会改变装置系统封闭的机械性能，从而削弱冲洗液的清洁和消毒的效果[3]。
2.4.3 操作性 Attin等[3]进行的首次体内实验选择的是智牙或患牙周病等需拔除的牙，在局部麻醉的情况下仍有个别患者因疼痛要求终止实验。经NIT 治疗的根管如果需要再治疗，彻底取出根管封闭剂比较困难，Erdemir等[20]的实验用氯仿和氟烷两种常用溶剂分别溶解AH26、AH Plus、RSA等根管封闭剂，结果AH26 和AH Plus 较RSA 更难以溶解。
2.4.4 治疗效果 体内应用NIT 根管预备的效果差于体外实验，其主要原因是次氯酸钠溶液对根管内有机物质的溶解能力依赖于溶液的浓度[21]。如果根管内持续渗血，就会不断稀释次氯酸钠冲洗液的浓度，削弱次氯酸钠溶液的清洁能力；经过次氯酸钠冲洗液预备仍残留感染物质的根管，虽然被根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖，但是否会影响根管治疗的效果仍需进一步研究；各类封闭剂材料硬固后均有不同的体积收缩，它们的溶解性能也各不相同，会不同程度影响治疗的远期效果。
3 结束语
NIT 是一种新兴的根管治疗技术，现有的实验室数据显示该技术比起传统的根管治疗技术有较大的优势，能更有效地达到彻底清洁根管和充填根管的目的，并且节省操作时间，但有限的临床实验结果却并不理想。NIT 能否推广应用于临床还需做更多深入的临床实验。目前，对NIT 研究的重点在于在现有基础上改进、生产符合口腔内进行NIT 根管预备及根管充填的装置系统；进一步摸索适应于临床治疗的NIT 方法步骤；进一步明确地评价NIT 在体内实验中的效果。
4 参考文献
[1] Lussi A, Nussbacher U, Grosrey J. J Endod, 1993, 19（11
椭圆形根管机械预备的研究进展
根管预备是根管治疗的关键步骤，其目的是保持原有根管形态下清理、成形根管，去除根管系统内感染物质并形成有一定锥度的形态，为根管充填创造良好的条件。而常用的根管预备器械应用于椭圆形根管时，普遍存在近远中壁过度预备，颊舌侧壁留有未被清理的不规则翼区。故如何避免过度预备近远中壁同时又能更好的清理翼区成为研究椭圆形根管的焦点之一。
椭圆形根管的定义与发生率1999年Gani等最早提出根管长径大于短径即为椭圆形根管的定义。2000年Wu等研究认为由于考虑到测量角度的影响，椭圆形根管应该被定义为根管横截面最大径大于最小径至少2倍，同时更明确的将椭圆形根管分为长椭圆形根管（大于2倍但小于4倍）与扁椭圆形根管（大于4倍）。在所研究的根管中，椭圆形根管的发生率为25%，下颌前牙和上颌第二前磨牙发生率大于50%，除上颌磨牙腭侧根管外，其他所有牙齿各根管的颊舌径都要大于它们的近远中径，但向根尖有逐渐变圆的趋势。此外，Mauger等通过对下颌切牙根管形态的研究发现，在下颌切牙的根管中，椭圆形根管的发生率为42%，长椭圆形的发生率为40%，几乎所有的下颌切牙根管都不是圆形的。
1.椭圆形根管的机械预备方法
Wu等比较平衡力法与圆周扩根法去除椭圆形根管内壁牙本质的能力，虽采用圆周扩根法去除的根管内壁牙本质比率大于采用平衡力法去除的根管内壁牙本质比率，但两者之间无明显差异；且均留下大面积的根管壁未被清理。Alattar等通过比较Reciproc、Waveone、UFile这3种往复运动的镍钛机用器械采用拂刷运动预备椭圆形根管，发现拂刷动作可增加椭圆形根管颊舌向翼区的切割，但与此同时也会加大对近远中向根管壁的切割。我们认为在临床工作中对于长椭圆形根管有意识的采用向颊舌向的拂刷运动可有效增加颊舌向翼区的切割面积，而对于扁椭圆形根管可将根管假想为颊、舌向2个根管进行预备同时减少向根分叉区拂刷的幅度。
2.椭圆形根管机械预备所用的器械材质
镍钛器械较普通不锈钢器械有良好的柔韧性、成形能力及独特的记忆性能，渐渐成为现代根管预备中的主流器械。但研究发现镍钛器械应用于椭圆形根管时，其预备效果并不理想。Taha等比较AET（Anatomic Endodontic Technology）不锈钢机用器械、手用不锈钢器械（H锉）和机用镍钛器械（EndoWave）预备椭圆形根管的效果，发现三者在未预备面积、横截面积、余留翼区及根管形状方面未发现明显差异。另一些学者也得到相似的结论，Acauana等通过扫描电镜观察，比较手用不锈钢器械（H锉）与机用镍钛器械（MTwo）对于椭圆形根管的清理能力。发现两者在产生玷污层与有机物碎屑的数量上并无明显差异。另有研究发现手用不锈钢器械（H锉）在预备椭圆形根管时接触到的根管面积百分比优于机用镍钛器械（Protaper）且两者有显著差异。这可能与椭圆形根管的特殊根管形态有关，镍钛器械难以到达不规则的翼区。
我们认为在临床工作中可采用机用器械与手用器械相结合的方式完成对椭圆形根管的机械预备，即能提高预备效率同时也能弥补单纯使用机用器械的不足。
3.椭圆形根管机械预备的器械运动模式
连续旋转运动：Rodig等比较3种不同的连续旋转镍钛机用器械（Lightspeed，ProFile4%，Quantec SC）清理椭圆形根管的能力，3种镍钛机用器械的可弯曲性在椭圆形根管中并没得到发挥，它们预备后的椭圆形根管颊舌向仍存在不规则小翼未能得到清理。此外，Elayouti等比较连续旋转镍钛器械MTwo与ProTaper预备椭圆形根管的能力，发现两者均不能有效的预备到所有的根管壁，同时在一些病例中，还容易对近远中壁形成过度预备。
往复运动：又可分为3种。固定角度的往复运动：受过去平衡力法根管预备（Roane，1985）的启发，在镍钛器械预备中，有往复运动的理念。Busquim等通过Micro-CT比较往复运动镍钛器械（Reciproc）与连续旋转镍钛器械（Biorace）2种器械预备椭圆形根管在预备前、后根管形态的改变以此来评估2种镍钛器械预备椭圆形根管的能力；结果发现Reciproc在根管的总体预备量及对根尖1/3的预备方面优于Biorace，但在对根管中、上段的预备方面弱于后者。这可能与器械的横截面与切割角度有关，但2种器械均不能对椭圆形根管进行彻底的预备。此外，Alves等采用实时PCR（聚合酶链反应）和细菌培养法证实Reciproc和Biorace清除椭圆形根管内感染能力无显著性差异。往复运动镍钛锉（Reciproc）与机用镍钛旋转系统（Biorace）具有相似的清除根管内感染物质的能力。
自适应的往复运动：2015年，SybronEndo发布TwistFileAdaptive（TFA）自适应根管系统，Gergi等比较3种机用镍钛器械（Reciproc、WaveOne、TFA）的根管成形能力，发现TFA维持原根管形态的能力最好，根管偏移少，中心定位好。王燕等比较Twist File Adaptive（TFA）和ProTaper Universal（PTU）2种镍钛器械系统，分别在自适应运动模式和连续旋转模式下预备根管，后牙根裂纹的发生率，发现新型镍钛锉TFA相比于传统锉PTU在根管预备后可产生较少的牙根裂纹，同时使用TFA预备根管时，自适应运动比连续旋转运动产生的牙根裂纹少。而Nasr等认为，相对于运动方式对牙本质造成的损坏而言，器械的材质特性更为重要。
TFA镍钛锉有其显著的设计特点：R相的热处理、金属的扭制成型和特殊的表面处理，从而使其具有超强的切削能力、更好的弹性及耐疲劳抗器械分离能力。但目前尚无TFA在椭圆形根管清理成形方面的相关研究，这方面还有待进一步研究。
三维自调节：三维自调节锉（SAF）由中空可压缩的薄镍钛网丝制作而成，不仅纵向能顺应根管弯曲方向，横断面上亦能适应根管形态，在椭圆形根管SAF可调节并维持为椭圆形横截面，从而达到良好的三维适应性。deMeloRibeiro等通过组织切片比较三维自调节锉（SAF）和镍钛旋转器械（K3）在椭圆形根管根尖1/3的清理成形能力，结果SAF组残留碎屑量和未预备面积均少于K3组。其他学者也得到相似的结论，伍婉翠等比较3种新型镍钛机动器械（SAF、ProTaper Universal、ProTaper Next）预备椭圆形根管的成形能力，显示SAF组的根管未预备面积百分比小于ProTaper Universal组和ProTaper Next组，提示SAF进入下颌前牙椭圆形根管后能适应根管形状，均匀磨除牙本质，对椭圆形根管颊舌翼区有较好的清理成形能力，但3组之间的牙本质面积增加量和去除牙本质量差异无统计学意义，说明三者均不能彻底清理成形椭圆形根管。
我们认为在临床工作中无论是手用锉还是机用锉，或是采用不同的预备方法及使用不同运动模式的预备系统均不能完全彻底地清理成形椭圆形根管。综上所述，目前尚没有哪种器械或方法能完全彻底的预备椭圆形根管，但镍钛器械的使用可敞开根管冠方使冲洗液能够深入到器械不能达到的区域以发挥其杀菌溶解能力。故临床医生应根据实际情况选择合适的预备器械、冲洗药物及冲洗系统，以期能对椭圆形根管达到良好的预备效果。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明，单纯机械预备方法无法完全去除感染，而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点，然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）是最常见的根管冲洗剂，尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用，但对根尖周组织有毒性，会损害牙本质微机械结构，并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和组织亲和力，也是常用的根管冲洗剂，但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）是一种钙离子螯合剂，可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿，但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果，通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究，结果显示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀，而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果，研究人员不断地改进冲洗材料，并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon（一种阳离子表面活性剂），表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力，增强了其渗透能力，有利于EDTA与底物接触，这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比，EDTAC能更好地清洁玷污层，开放牙本质小管，同时其抗菌性也有所提高。在此基础上，Khedmat等进一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物，它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物，已于2003年被用于牙髓治疗，它能有效去除玷污层，对牙本质腐蚀较弱，但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成，呈弱碱性，pH值为7.5~7.8，最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点，将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后，根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状，坚硬且不规则，其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管，降低牙本质渗透性，影响根管封闭剂的渗入，因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部，用止血镊将牙髓小心分离出来，通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力，结果发现，NaClO的溶解能力最强，QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力，但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的，因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度，同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响，最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论，这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO，同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min，再用7%马来酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min，结果发现，QMix组钙含量下降最多，QMix和MA组磷含量下降最多，此外，EDTA组碳含量下降最多，MA组氧含量下降最多，QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分别作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到与Ballal等的实验不同的结论，QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min，再用过乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分别作用5 min，发现PAA组钙含量下降最多，而EDTA组较QMix组的钙流失程度大，但两者差异尚无统计学意义（P>0.05）。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似，且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究，结果证明，它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究，其中根尖1/3玷污层的清除最为困难，而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为，QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂；Jardine等认为，QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果，结果发现，三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异，而在去除根尖1/3玷污层效果上，MA优于QMix，EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层，发现QMix联合Er：YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前，没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂，联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用，可以有效地去除玷污层，而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分，NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物，且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂，2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质，其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀，QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%，且着色显著减弱（P<0.001）。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析，实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在确定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力，继而增加其向牙本质中的渗入程度，导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂，由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时，Aranda-Garcia等发现，QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现，Qmix与17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现，与传统根管冲洗剂相比，使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙，冲洗后的样本经牙胶尖充填，AH 26糊剂封闭，在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后，在垂直负荷下测量其抗断裂性，结果发现，终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损，其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果，这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现，QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度，然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为，QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等认为，QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为，相比于17%EDTA，QMix组环氧树脂的粘接性更强，且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示，QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而，Barreto等发现，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降，提倡联合使用传统根管冲洗剂（NaClO）和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较，因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性，结果发现，QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞，结果发现，QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性，但与5.25%NaClO相比，QMix对细胞形态学的改变更弱，细胞存活率显著提高。由此可见，相比于传统根管冲洗剂，QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌，通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数，结果发现，QMix和1%NaClO杀菌效果最好，可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌，发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好，QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法（limulus amebocyte lysate，LAL）测定细菌脂多糖含量，得出QMix杀菌性最强的结论；然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性，通过菌落计数发现，QMix的杀菌性最强，但CHX的持续抗菌作用最好；然而武洲等的实验发现，在残余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵，但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d，非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用，结果显示，QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述，QMix能够有效去除玷污层，对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺，同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂，QMix的细胞毒性小，生物相容性好，杀菌性强，并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用，因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用；但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段，该试剂的具体临床效果尚未明确，仍需通过进一步临床试验来验证。
根管治疗材料及药物引起牙齿变色的研究进展
随着患者对牙齿美学要求的不断提高，牙齿变色的问题越来越受到关注。根管治疗后发生牙齿变色是临床上经常遇到的问题。因为残留牙髓组织中的血红蛋白在代谢过程中可释放铁，当其在细菌作用下转化成黑色的硫化铁并进入牙本质小管后，即可导致牙齿内源性染色；另外，在根管治疗过程中所用的根管冲洗剂、封闭剂及根管内药物等的残留物会余留在髓腔内，这些物质可形成结晶及沉淀粘附于髓室内壁，也可进入牙本质小管内导致牙齿变色，影响美观。由牙科材料染色所导致的的牙齿变色多为深黄色，即使通过内漂白其效果也相对较差。
近年来，国内外学者更加关注材料在生物相容性和生物功能性方面的表现，但却忽略了新型材料对牙齿染色的影响。本文就根管治疗过程中常用材料及药物对牙齿染色影响的研究现状作一综述，以期能为临床治疗过程中选择合适的材料，并尽量避免牙齿染色风险提供参考。
1.冲洗剂
根管冲洗的主要目的是去除根管内容物、溶解病变组织、清除病原微生物、润滑根管壁、并去除玷污层，避免根管预备过程中将感染物质推向深部或推出根尖孔。理想的根管冲洗剂应具备有效的抗菌、溶解坏死组织和良好的润滑作用，且对根尖周组织无毒、无刺激。临床上常用的根管冲洗剂主要有:生理盐水、蒸馏水、30mL/L过氧化氢、20g/L氯亚明、5～52.5g/L次氯酸钠（NaClO）、150～170g/LEDTA、2～20g/L洗必泰（Chlorhexidine，CHX）、500g/L枸橼酸、复方多西环素（a mixture of tetracycline isomer，acid，and detergent，MTAD）、5g/L甲硝唑液、氧化离子水和一些中药制剂等。目前，国内应用较多的是次氯酸钠、洗必泰和生理盐水。NaClO是一种漂白剂，通常认为其不会导致牙齿变色。但很多研究表明，NaClO无论是单独使用还是与其他冲洗液联合使用，均可以导致牙齿的显著性变色。
关于这一问题Ahmed和Abbott已作过系统综述。除此之外，CamilleriJ团队的两项研究还表明，NaClO和含氧化铋的材料（如MTA）接触后，会通过产生黑色沉淀而导致牙齿从黄色到深棕色的颜色变化。KeskinC的研究也证明了这一观点，将ProRootwhite MTA、white MTA Angelus、Biodentine、Bio Aggregate分别浸于洗必泰、NaClO和蒸馏水中24h后，洗必泰和NaClO中的所有样品均有临床可察的变色，其中以ProRoot White MTA的变色最严重，分别与其他3者相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。所以临床上不建议Na-ClO与MTA类材料联合使用。
2.根管核心充填材料
根管核心充填材料是指在根管充填时占据根管主要空间的充填材料。早在20世纪，根管治疗时曾使用银尖作为根管核心充填材料。由于在口腔环境中，银易被腐蚀，并进而导致牙齿和根尖周组织的变色，目前已不再使用。用电子显微镜观察根管充填的银尖，可见其表面有氧化、缺损和硫化蚀损。另外一种根管核心充填材料———牙胶，作为根管治疗的标准充填材料已有近一个世纪的历史，现在临床上仍普遍将其配合环氧树脂类封闭剂用于根管充填。vanderBurgt等曾指出，牙胶会使牙齿产生轻微的粉红色。PartoviM等的体外研究也表明，根管治疗后9个月牙胶会引起牙齿变色，且在颈1/3处更严重。由于牙胶本身无粘结性，充填后的微渗漏值较高，可能会导致根管治疗失败。因此，又有新材料Resilon/EpiphanySelf-Etch（Resilon/EpiphanySE）根管充填系统问世。其是以树脂为基质的根管充填材料，以Resilon作为核心根管材料，并配合使用甲基丙烯酸树脂封闭剂Epiphany或EpiphanySE进行根管充填。该系统在减少微渗漏和增强牙齿抗折性能方面均优于牙胶充填材料。
目前，研究Resilon材料使牙齿变色潜能的文献较少，Royal等在关于52.5g/L次NaClO、MTAD、20g/L氯己定对聚已酸内酯类根管充填材料快速消毒作用的研究中发现，将20g/L氯己定消毒后的Resilon颗粒浸于培养基中可形成沉淀，且3种消毒剂均会引起Resilon颗粒变色。作者认为，这可能是因为Resilon中的染色剂容易吸附于培养基中的蛋白质所导致的。
3.根管封闭剂
根管封闭剂是根管充填的辅助材料，在根管治疗中对密封根管系统、包埋残余的牙髓组织和细菌、充填不规则区域等方面均起重要作用。理想的根管封闭剂应具备密封性好、有抑菌性、无刺激性、X线阻射、对牙体组织不染色等特点。市场上现有的根管封闭剂主要有树脂类、氧化锌丁香油类、氢氧化钙类及硅酸盐类根管封闭剂。迄今为止，尚无一种根管封闭剂可达到上述全部要求。
3.1环氧树脂水门汀
现在临床上最常使用的是树脂封闭剂，主要有环氧树脂类（如AH26、AHPlus）和甲基丙烯酸酯类（如EndoREZ、Epiphany）两类。AH26是一种环氧树脂水门汀，含有氧化铋填料作为阻射剂。在其逐渐硬化过程中，根管系统内的潮湿环境会引发其一系列化学反应，从而使氧化铋转化为含铋化合物，并导致颜色逐渐变绿甚至变黑。根管治疗后如果需要再次治疗和封药，则需要完全去除AH26。因为残留的AH26会导致牙齿变色，如在后期治疗中使用氢氧化钙则会导致牙齿持续变色，使用樟脑酚也会使牙齿轻微变色。
有鉴于此，在美学区域应慎重使用AH26。对AH26进行改性后的AHPlus环氧树脂水门汀用氧化锆作为阻射剂，不会发生类似氧化铋的反应，具有较好的颜色稳定性，与未用充填剂的对照组相比，AHPlus充填3个月后仅会引起牙齿的轻微变色。现在AHPlus经常被作为临床上判断材料导致牙齿变色情况的金标准。甲基丙烯酸类根管充填材料Hydron最早出现于1970年，是一种以甲基丙烯酸羟基乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）为主要成分的橡胶体。21世纪，新型甲基丙烯酸封闭剂逐渐用于临床，如第2代无酸蚀型的封闭剂（EndoREZ）、第3代两步法自酸蚀封闭剂（Epiphany）和第4代一步法自酸蚀封闭剂（MetaSEAL、EpiphanySE）等。有研究表明，该类充填材料也会在一定程度上引起牙齿的变色。
GürelMA等研究发现，用MTAFillapex、EndoREZ充填4周后所导致的牙齿变色程度与AH26相似，对变色牙齿进行漂白后，EndoREZ组的牙色变化最明显。另有研究还发现，Epiphany会影响牙齿的明度。目前仅有关于MetaSEAL、EpiphanySE的临床应用和生物性能的文献报道，其导致牙齿颜色变化的研究仍然缺乏。
3.2钙制剂类及氧化锌丁香油类
钙制剂类（如Vitapex、Sealapex、Apexit和Apatite Apatite root sealer Ⅲ等）和氧化锌丁香油类封闭剂（如Endofill、ZnOE、Tubuliseal、Grossman、KerrPulpCanalSealer、Roth801和N2糊剂等）也会引起牙齿变色。vanderBurgt等研究了Grossmans、氧化锌丁香油、Tubli-seal、Endomethasone、N2和Riebler＇s糊剂使牙齿变色的能力，结果显示，上述所有材料均可使牙齿冠部产生可测量的变色；将染色的牙齿冠部纵切后，可以看到所有牙齿的牙本质均被部分或全部染色，而釉质未见染色。
ParsonsJR等将Sealpex、Roth`s801、AH26和Kerr Pulp Canal Sealer分别充填于髓室内，并用蜡封闭封闭，12个月后观察发现，所有材料均可不同程度的引起牙齿变色，其中以AH26和Kerr Pulp Canal Sealer所引起的牙齿变色更严重，可能是因为它们的组分中有银离子所致。该团队又在同样的实验条件下对这4种封闭剂进行了为期两年的观察，结果显示牙本质未着色，而封闭剂本身有明显的颜色变化。
PartoviM等评估了另外几种封闭剂对牙齿变色的影响，9个月后观察发现，各组牙齿的变色程度从大到小依次为银汞合金（对照组）=Endofill＞ZnOE＞Tubuliseal＞AH26＞牙胶＞ApatiterootsealerⅢ＞Cavizol（含ZnOE）＞蒸馏水（对照组），所有处理组均在釉质更薄的颈1/3及根颈部变色最明显，而在切1/3不明显；同时还发现，游离态和结合态的丁香酚均会随着时间逐渐氧化变色，所以含有丁香酚的封闭剂所导致的牙齿变色大多较严重，而Cavizol中虽然有含ZnOE，但其所导致的牙齿变色程度却较其他含ZnOE的封闭剂轻微，这一结果与vanderBurgt对类似产品Cavit的研究结果不同（充填材料Cavit可使牙齿呈轻度或中度的黄色或绿色）。
作者认为，这一结果也许与生产厂家有关，可能是该Cavizol中含有的丁香酚剂量较低，或有其他填料减弱了丁香酚的变色。
3.3硅酸盐水门汀
硅酸盐水门汀材料最早在1993年引入口腔内科治疗领域，并因其具有良好的生物相容性和封闭性能而被广泛应用于活髓牙的治疗（如盖髓术和牙髓切断术）以及根尖诱导成形术、根管倒充填、根管侧壁和髓底穿孔修复。现在临床上常见的硅酸盐水门汀有传统三氧化矿物（Mineral trioxide aggregate，MTA）类，以及iRootSP、Biodentine、Endo Sequence、Endoseal等新产品。MTA主要缺点之一就是其变色潜能。市场上最早出现的灰色MTA（Gray-MTA，GMTA）可以导致牙齿外表面显著的变色。NaikS等曾报道，当GMTA用作乳牙活髓切断术的盖髓剂时，术后6个月即有60%的病例出现牙齿变色；另有学者报道，GMTA还会引起邻近牙龈变灰。为了克服GMTA这一缺点，市场上推出了白色MTA（White-MTA，WMTA），它与GMTA最大的区别是填料中不含氧化铁，避免了由此造成的牙齿变色。然而临床实践证明，WMTA也会导致牙齿变色。
Marciano等用CIELab颜色评估系统分别对GMTA和WMTA导致的牙齿颜色变化进行评估后发现，二者均会导致牙齿的L*，a*和b*值下降，即牙齿的亮度值、红色值和黄色值均下降；其中GMTA的颜色变化更显著，在术后1月就可引起临床可察的颜色变化，而WMTA组在3个月后的颜色变化才达到人眼可感的阈值。有学者因此指出，MTA引起的牙齿变色可能是由其中的阻射剂氧化铋所导致，因为氧化铋可以与牙本质中的胶原蛋白发生反应，并进而产生浅灰色的变色。但是，最近的一些研究并不支持此观点。DettwilerCA等以牛牙为实验对象，对比观察了多种根管消毒剂、冲洗剂和水门汀的变色潜能，结果显示，现有市售的含氧化铋的硅酸盐水门汀并未引起牙齿的显著变色，仅另外加入氧化铋的Portland水门汀会引起牙齿显著变色。
iRootSP是一种新型不含铝的硅酸盐生物陶瓷材料，多用于根管封闭和侧穿修补。ForghaniM对比了iRootSP、MTAFillapex及AHPlus对牙齿染色的情况，结果显示，iRootSP、MTAFillapex充填的牙齿在前3个月仅有轻微的变色，3～6个月后其颜色逐渐回复。该两组材料的牙齿颜色变化均优于对照组AHPlus。Biodentine是法国赛普敦推出的一种生物性牙本质替代物，具有良好的机械性能和生物性能，且易于操作。RamosJC等用CIELab颜色评估系统比较了ProRootMTA和Biodentine对牙齿着色的影响，结果显示，ProRootMTA和Biodentine处理的牙齿均于1年后表现出延迟性牙齿变色，且主要影响牙齿的明度值，其中以ProRootMTA处理组的变色更显著。
Beatty在一项以牛牙为对象的体外实验结果显示，实验第8周时Biodentine和EndoSequence均可引起牙齿的明显变色，且较Pro-RootMTA严重。该结果与RamosJC等报道的结果相反，这可能与两者的实验对象、实验时间的长短以及是否去除牙本质玷污层等不一致有关。另外还有几种新产品，其中Endoseal与AHPlus的颜色变化类似，优于ProRoot；MTAAngelus与ProRoot在导致牙齿变色方面无统计学差异，而Endocem则不会引起牙齿明显的变色，且对与之接触的牙本质无影响，若将材料移除后即可有效解决牙齿变色问题；EndocemZr和RetroMTA均没有ProRoot和Angelus的变色明显，因为Pro-Root和Angelus均以氧化铋作为填料，而EndocemZr和RetroMTA则均以氧化锆作为填料。
总之，树脂类和钙制剂类封闭剂的颜色稳定性较好，尤其是AHPlus，而AH26应慎重用于美学区。氧化锌丁香油类封闭剂的颜色稳定性稍差，多导致牙齿呈中重度橙红色变化。硅酸盐类的封闭剂所导致的牙齿变色一般较轻微。
4.根管内封药
4.1酚醛类
Gutierrez、Guzman（1968）的研究表明，樟脑酚和丁香油酚不会导致牙齿变色；苯酚、醋酸间甲酚酯会导致牙本质的轻微变色；甲醛甲酚、季铵化合物Molca会导致牙齿显著变色。
4.2Ledermix糊剂
Ledermix糊剂是一种抗生素与类固醇激素的混合物，可作为缓释根管消毒剂，是外伤牙应用根管消毒药物治疗的热点之一。但是Ledermix糊剂会导致牙齿的变色，主要原因是其中含有脱甲氯四环素。Kim等研究了Ledermix糊剂使成熟恒牙和年轻恒牙变色的能力，结果显示：①Ledermix糊剂可以使牙齿变成灰棕色；②仅在根管内运用该糊剂的牙齿，其变色情况优于在根管和髓腔内同时放置糊剂的牙齿；③且其变色能力与光照有关；④年轻恒牙比成熟恒牙更易被染色，这可能是因为年轻恒牙的牙本质小管较粗，对药物有更高的扩散率所致。
为了避免四环素类药物导致牙齿变色，新产品Odontopaste和Doxypaste将Ledermix中的地美环素分别用克林霉素和强力霉素代替。ChenBK比较了余留的Ledermix糊剂、Odontopaste和Doxypaste对牙齿颜色变化的影响，结果显示，Ledermix糊剂引起的牙齿变色程度最深，Odontopaste和Doxypaste导致的牙齿变色程度较小；牙齿变色后即使用EDTA+NaClO对根管进行清理以去除3种药物，仍然不能阻止牙齿变色。
4.3抗生素
Gutierrez和Guzman的研究表明，含有青霉素、链霉素、氯霉素的抗生素会导致牙本质的轻微变色；含有四环素的混合抗生素处理组，尤其是含有地美环素组的牙齿变色最为严重，经四环素和地美环素处理的牙齿在紫外灯下呈现绿色荧光；此外，混合使用抗生素（如青-链霉素、青-链-土霉素、青-链-地美环素）均会引起牙齿变色。在根管血管再生术前，临床上均常规使用三联抗生素（含有米诺环素、环丙沙星、甲硝唑）来保持根管清洁，但由于米诺环素是四环素衍生物，所以也会导致牙齿严重变色。因此，后期的产品分别用强力霉素、阿莫西林、头孢克洛来替代米诺环素。
AkcayM等一项研究中比较了含米诺环素、强力霉素、阿莫西林、头孢克洛的几种三联抗生素，以及仅含甲硝唑和环丙沙星的二联抗生素和氢氧化钙对牙齿颜色变化的影响，3周后的观察结果显示，氢氧化钙和二联抗生素均不会引起可达人眼察觉阈值的颜色变化；而所有三联抗生素均会导致牙冠的变色。因此，新上市的TreVitaMix（MedcemGmbH，Weinfelden，Switzerland）则采用广谱抗生素头孢呋辛代替米诺环素，目前还没有其是否会引起牙齿变色的文献报道。
综上所述，传统的根管治疗用药物和材料大部分都会使牙齿出现不同程度的变色，虽然有些最新的材料在实验中表现出临床可接受的颜色稳定性，但仍需更多的研究和长期的临床观察来支持。在现有的条件下，了解材料对牙齿颜色的影响能够使牙医拥有对牙齿变色预后及后期修复更好的判断。因此，在临床操作过程中应尽量减小根管治疗材料对牙齿的影响:比如在使用NaClO冲洗剂后不伴随使用MTA；避免在美学区使用灰色MTA；尽量完全去除根管内封药；不使用有可能导致牙齿变色的根管封闭剂，即使用根管内药物也应尽量置于牙龈缘下的根管内，或使用新器械如输送针或螺旋输送器等把材料置于根管内，以避免留于髓室内导致牙冠变色。
牙本质由牙本质小管、成牙本质细胞突起及细胞间质构成。
1.牙本质小管（dentinal tubule）贯通整个牙本质，自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈“～”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向。小管近牙髓一端较粗，其直径约为3～4μm，越向表面越细；近表面处约为lμm，且排列稀疏。因此牙本质在近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4：1.牙本质小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。牙根部牙本质小管的分支数目比冠部者多。牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，矿化差，称为限制板（1amina limitans），它含有较高的氨基多糖（glycosaminoglycans），可调节和阻止牙本质小管矿化。
2.成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的胞质突，该细胞体位于髓腔近牙本质内侧，排列呈一排。成牙本质细胞突起伸人牙本质小管内，在其整个行程中分出细的小支伸入小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系。成牙本质细胞突和牙本质小管之间有一小的空隙，称为成牙本质细胞突周间隙（periodontoblastic space）。间隙内含组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要通道。医学|教育网|整理。
3.细胞间质牙本质的间质为矿化的间质，其中有很细的胶原纤维，主要为Ⅰ型胶原。医学|教育网|整理。纤维的排列大部分与牙表面平行而与牙本质小管垂直，彼此交织成网状。在冠部靠近釉质和根部靠近牙骨质最先形成的牙本质，胶原纤维的排列与小管平行，且与表面垂直，矿化均匀，镜下呈现不同的外观，在冠部者称罩牙本质，厚约10～15μm；在根部者称透明层。在罩牙本质和透明层以内的牙本质称髓周牙本质。
间质中羟磷灰石晶体比釉质中的小，这些晶体沉积于基质内，其长轴与胶原纤维平行。
间质中的矿化并不是均匀的，在下列不同区域其钙化程度不同：
（1）小管周牙本质：在镜下观察牙本质的横剖磨片时，可清楚见到围绕成牙本质细胞突起周围的间质与其余部分不同，呈环形的透明带，构成牙本质小管的壁，称为管周牙本质。管周牙本质钙化程度高，含胶原纤维少。
（2）小管间牙本质：位于管周牙本质之间。其中胶原纤维较多，矿化较管周牙本质低。
（3）前期牙本质：牙本质的形成是持续性的，在成牙本质细胞和矿化牙本质之间是一层未钙化的牙本质，称为前期牙本质。
（4）小球间牙本质：牙本质的钙化是由许多钙质小球融合而成的。在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留一些未钙化的间质，其中仍有牙本质小管通过，此未钙化的区域称为小球间牙本质。小球间牙本质主要见于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小不规则，其边缘多呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。
（5）生长线：生长线又称冯。埃布纳（yon Ebner）线，是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹。它表示牙本质的生长发育是周期性的，活动和静止相互交替。牙本质的形成是从牙尖开始的，有规律地成层进行。生长线有节律的间歇即为每天牙本质沉积的厚度，约4～8μm.如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称为欧文线（Owen line）。乳牙和第一恒磨牙的牙本质在出生前和出生后形成的牙本质之间也有一明显的生长线，即新生线。
（6）托姆斯颗粒层：在牙齿纵剖磨片中，可见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。磨片下为不透光的黑色区。其形成的原因有人认为是成牙本质细胞突起的末端膨大，或为末端弯曲所成，也有人认为是矿化不全所致。
（7）继发性牙本质：当牙发育至根尖孔形成时，牙发育即完成，至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。但此后牙本质仍在一生中不断形成，这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。继发性牙本质中牙本质小管的走行方向较原发性者有较大的变异，小管也更不规则。继发性牙本质小管方向稍呈水平，使其与牙发育期所形成的原发性牙本质之间常有一明显的分界线。在髓腔特别是髓室内侧，继发性牙本质呈不均匀分布，受刺激大的区域继发性牙本质形成的也多。由于继发性牙本质不断形成，使髓腔变小。
唾液在口腔中的作用：
一、糖尿病的基因疗法：
美国加利福尼亚大学的一个科研究小组将可促使胰岛素分泌的基因通过导管输入到老鼠的唾液腺中，这些基因进入唾液腺细胞中，并与细胞的染色体结合，使细胞具有了分泌胰岛素的功能。用这种基因疗法，使20 只血糖含量超过正常值3 倍的老鼠血糖含量恢复到正常。
二、查艾滋病：
机体有无受到艾滋病病毒的感染，可以从唾液中查出。引法快速又简便易行。
三、诊断疾病：
机体发生病变，必然使唾液的化学成份也随之发生变化。只需要将唾液烘干生成结晶，晶体形状随病变而不同，因而可以用作诊断如高血压、腮腺炎、霍乱、糖尿病、蛔虫病等的佐证。
四、防病防癌：
唾液中的粘蛋白等成分能中和部分胃酸，产生沉淀，附着在胃粘膜上，形成保护层，可防治消化性溃疡。此外，唾液中所含的溶菌酶，不仅能杀灭或抑制葡萄球菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、溶血性链球菌等，而且还会使黄曲霉素苯并芘、亚硝胺等致癌物的毒性大大降低，甚至变为无害物质。
五、监护用药：
用药后，在一定时间内采集唾液，化验其中药物含量，便可知道该药在血液中的浓度医|学教育网搜集整理。
六、预报排卵：
妇女不论哺乳与否，其唾液中的葡萄糖含量均于排卵前5天与排卵后6天急剧增加。这样，便可预报排卵期，有助于避孕或生育。
七、愈合伤口：
唾液中富含神经生长因子与表质生长因子，能促进细胞加速分裂生长，使其在损伤处大量聚集，并与增生的毛细血管共同修补创面，形成红色肉芽组织，加之不断生成胶原纤维，从而促进止血与伤口的愈合。
牙本质构成牙齿的主体。牙本质色淡黄，稍有弹性，硬度比釉质低，比骨组织略高。成熟牙本质重量的70%为无机物，有机物为20%，水为l0%.如按体积计算，无机物、有机物和水分的含量约为50%、30%和20%.医学|教育网|整理|牙本质的无机物主要也为磷灰石晶体，但其晶体比牙釉质中的小，与骨和牙骨质中的相似。微量元素有碳酸钙、氟化物、镁、锌、金属磷酸盐和硫酸盐。
有机物中胶原蛋白约占l8%，为所有有机物的85%～90%.主要为I型胶原，还有少量V型和Ⅵ型胶原。在发育中的前期牙本质中可见Ⅲ型胶裕。牙本质中非胶原大分子物质有几大类：磷蛋白、含7羧基谷氨酸蛋白（Gla）、混合性酸性糖蛋白、生长因子、血清源性蛋白、脂类和蛋白多糖。其中最主要的是牙本质磷蛋白（dentin phosphoproteins，DPP或phosphophoryn），约占所有非胶原有机成分的50%，在牙本质矿化前沿分布，与胶原纤维关系密切，可结合钙，有利于牙本质的矿化。牙本质中的生长因子有转化生长因子β、胰岛素样生长因子和成纤维细胞生长因子。牙本质中还有一种由成纤维细胞形成的特殊的骨形成蛋白，有人称之为牙本质骨形成蛋白或牙本质基质蛋白。这些生长因子可能在诱导新的成牙本质细胞形成、创伤修复中起重要作用。
牙本质神经分布：
目前对牙本质中的神经分布意见尚不统一。肯定的是在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的牙本质细胞突起周围的间隙中有神经纤维的存在。在远离牙髓的矿化牙本质是否有神经分布则有争论。关于牙本质痛觉传递有传导学说、流体动力学说和神经传导学说，其中流体动力学说为较多人接受。
牙本质是一种敏感的组织，特别是在牙根由于牙龈退缩，根部牙骨质的缺失或由于磨耗使牙本质暴露时，牙就特别敏感。医|学教育网搜集整理修复材料或牙本质硬化可减轻牙本质的渗透性和敏感性。牙本质小管具有渗透性。液体可通过小管自牙髓达釉牙本质界。在牙釉质损伤时一些液体也可由釉牙本质界达牙髓。细菌产物如内毒素可进入牙本质小管并引起炎症反应。此时牙髓血管的渗透性增加，增加的牙髓内压及牙本质内液的形成有利于小管的清洁并阻止细菌进入牙髓。由于硬化或修复性材料所致的牙本质小管管径缩小，也可减少牙本质的渗透性。某些修复材料（洞底）如草酸钾和氢氧化钙可减少被切割的牙本质小管的渗透性。垫底材料也可能封闭牙本质小管。牙本质液的形成可影响修复材料与牙本质的结合。
牙本质和牙髓的关系密切，随着年龄的增长和在病理性刺激存在的情况下，牙本质的结构可发生一系列的变化。
1.修复性牙本质：也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质医学|教育网|整理。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修复性牙本质。修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。
修复性牙本质形成时，成牙本质细胞常常被包埋在形成很快的间质中，此后这些细胞变性，遗留一个空隙，很像骨组织，此时称为骨样牙本质。修复性牙本质与原发性牙本质之间常有一条着色较深的线所分隔。
2.透明牙本质：也称硬化性牙本质。当牙本质受到外界刺激后，除形成上述的修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起变性，然后有矿物盐沉着而封闭小管，这样可阻止外界刺激传人牙髓。此部分矿化的牙本质中，小管和周围的间质的折光性差别不大，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。
3.死区：是牙齿因磨损、酸蚀或龋导致的牙本质小管暴露，小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解，小管内充满空气，在显微镜透射光下观察时，这部分牙本质呈黑色，称死区。此区的敏感度较低。这种改变常见于狭窄的髓角。因该处成牙本质细胞拥挤。死区的近髓端常有修复性牙本质形成。
