显微根管治疗技术指南
显微根管治疗术是应用口腔手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。口腔手术显微镜能提供充足光源,放大根管系统,有利于术者辨认根管内部结构,显著提高根管治疗的精确度。通过口腔手术显微镜,不仅可以进行牙髓根尖周病的诊断和治疗,还可以处理疑难病例,包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出折断器械、修补穿孔和显微根尖手术等,提高患牙的保存率。
口腔手术显微镜现已广泛应用于牙髓病学的临床、教学以及科研工作。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参阅相关文献的基础上,经过反复讨论和修订,形成本项技术指南,以指导口腔执业医师规范运用显微根管治疗技术。
1.基本设备与器械
口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜和根管显微镜,是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。用于根管治疗的手术显微镜主要结构包括:光学放大系统、照明系统、图像采集和资料保存系统。一般由目镜、物镜、放大系统、光源和支架组成,根据需要还可以配置助手镜、摄像机和照相机。口腔手术显微镜的辅助设备和器械主要包括:橡皮障系统、超声系统、显微口镜、显微探针、显微K型根管锉、三氧化矿物聚合体(mineral trioxide aggregate,MTA)输送器、微冲洗器和微吸引器。
2.适应证
不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙,以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。
3.术前准备
3.1术前评估术前充分了解患者全身状况、口腔颌面部情况、牙列和患牙状况、治疗史以及患者的家族史、药物不良反应和过敏史等,进行全身和口腔健康评估。告知患者口腔治疗建议和患牙的治疗计划。问诊和检查结果应记录在病历中。
3.2术前检查常规拍摄患牙根尖X线片,包括术前及根管充填后即刻根尖X线片,必要时加拍诊断丝和试尖片,推荐使用平行投照技术。根尖X线片应真实反映患牙全长及根尖周不少于2 mm范围内的组织,以了解患牙的根管形态、数目、走向及根尖周病变组织情况。
对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙,拍摄锥形束CT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。
3.3术前谈话术前告知患者显微根管治疗过程和预期结果、技术难度和治疗风险、后续修复及所需费用等,患者需签署知情同意书。
4.疼痛及感染控制
局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技术,包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒灭菌器械,避免交叉感染。橡皮障作为口内术区隔离的重要装置,是开展显微根管治疗的基本条件,以确保达到术野清晰并控制术中感染。
5.口腔手术显微镜的操作要点
5.1显微镜设置调节显微镜瞳距和物距。设置放大倍数,低倍数(3~8倍)用于定位视野,中倍数(8~16倍)适用于多数临床治疗,高倍数(16~30倍)用于观察患牙和根管内的细微结构。调节显微镜角度,显微镜物镜与地面呈80°~95°角,双目镜与地面呈165°~185°角。口镜与显微镜主体约呈45°角,并通过反射达到最佳视角。
5.2操作体位在进行显微根管治疗时,术者取坐位,头、颈和腰背自然直立,活动范围约位于10点至12点位置。患者取卧位或半卧位,调整患者头位使口镜与物镜约呈45°。根据不同的操作区调节相应椅位。
6.髓腔入口的技术要点
6.1去除腐质和修复体器械进入根管系统前,去尽龋坏组织、不良充填体或修复体,适当调磨高陡及薄弱的牙尖,必要时制作假壁。
6.2入口设计参考根尖X线片了解患牙髓腔结构、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等信息,确定开髓洞型,尽可能保存正常的牙体组织。
6.3髓腔进入参照根尖X线片上估算患牙切端或HE面到髓室顶和底的距离,并用车针定位,球钻或裂钻进入髓腔。开髓车针揭去髓室顶,修整入口外形,建立根管通路,显微镜下观察和辨认髓室的预备情况。
6.4根管口探查显微镜下分辨髓腔牙本质颜色的细微改变,用牙髓探针沿髓底图探查,超声工作尖清理髓室钙化物并定位根管口。
7.根管预备的技术要点
7.1根管疏通与工作长度确定使用小号根管锉探查根管走向、粗细及通畅度。预敞根管冠1/3,疏通根管,建立根管通路,测量工作长度。必要时结合诊断丝X线片辅助确定工作长度。
7.2根管成形与清理遵循工作长度,选择合适的根管预备器械清理成形根管,在显微镜下随时观察根管的清理情况。每次更换器械时进行足量冲洗,配合超声荡洗等方法彻底清理根管。
7.3根管预备并发症的显微处理
7.3.1 髓腔穿孔
显微镜下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行定位和评估。建立冠方通路后,对发生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3处的穿孔,使用生物活性材料修补。穿孔位于根管根尖1/3的患牙,采用生物活性材料结合根尖屏障技术进行穿孔部位与根尖孔的严密封闭。穿孔范围大、外吸收造成的不规则穿孔、或无法使用非手术方法进行修复,推荐显微手术修补穿孔。
7.3.2 根管台阶
显微镜下检查台阶上段的根管,确定根管弯曲方向,超声器械适当扩大根管上段,预弯小号手用根管锉辅以根管润滑剂,来回捻动,越过台阶后小幅度上下提拉扩大和疏通台阶根方的根管,逐渐增大幅度直至根管通畅。其后依次使用后续器械预备根管。
7.3.3 根管内分离器械
显微镜下使用GG钻(Gates Glidden Burs)或有金刚砂涂层的超声工作尖敞开根管上端,形成能够到达折断器械断面的直线通路。采用超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质,形成与断针顶端大致平齐的平台,暴露器械断端。超声工作尖环绕折断物以逆时针方式(反螺纹设计的分离器械除外)逐步去除周围牙本质直至分离器械上部的数毫米游离,折断物受超声振动多会逐渐松动,并自根管内弹出。
7.4诊间封药与冠方封闭显微镜下用纸尖吸干根管,使用氢氧化钙制剂进行根管消毒,应用封闭性良好的材料对髓腔进行暂时充填。
8.根管预备的技术要点
8.1根管三维充填显微镜下观察和确认根管系统细微的解剖结构以及成形和清洁程度。试主尖、放置适量的封闭剂、采用冷或热加压技术,确保根管致密充填。
8.2困难根管的显微充填
8.2.1 内吸收根管
采用热牙胶垂直加压技术充填内吸收根管。如果内吸收过大、根管壁薄,应避免过度施加压力。若根管壁发生穿孔,显微镜下使用生物活性材料修补并根充。
8.2.2 根尖孔粗大根管
治疗根尖发育未完成以及根尖孔因炎症破坏而扩大的患牙,使用生物活性材料形成根尖屏障,封闭根尖孔。热牙胶垂直加压技术充填根管上段。
8.2.3 不规则根管
对位于牙根部多根管的变异根管(如牛牙症),利用显微镜辨别根尖区分叉的部位和方向,结合应用热牙胶垂直加压充填技术使牙胶加热软化后进入不规则的根管系统内,达到三维充填效果。
在显微镜下采用热牙胶垂直加压充填术进行扁形、椭圆形和C形根管充填,观察加压充填中牙胶与根管壁间的密合程度,以及牙胶是否充分进入根管峡区及不规则区。
8.3髓腔封闭与暂时充填根管充填后,严密封闭根管口和髓腔,防止根管的再感染。
8.4根管充填质量的即刻评价显微镜下见牙胶与根管壁间密合并充分进入根管不规则区。根尖X线片显示根充材料到达距根尖0.5~2.0 mm为恰填,不足者为欠填,超出者为超填。
9.牙体修复
根管治疗完成后应尽早行牙体修复,包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。
修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。根据咀嚼力和功能的需求,对后牙采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙体劈裂。
修复时应注意防止打开髓腔后对根管系统的再感染,显微镜下有效清理粘接界面。对于根尖病变范围广泛的病例,应适当延长观察期、择期行永久性牙体修复。
10.疗效评价
显微根管治疗成功的标准应结合患者感受、临床检查以及影像学检查3个方面进行评估。
患者无不适症状,咀嚼功能正常,患牙功能及外形良好,临床检查无叩痛,无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合。
影像学检查可见根管腔形成致密的三维充填,根充物距X线片的根尖0.5~2.0 mm;原有根尖病变缩小或消失,牙周膜间隙正常或轻度增厚。
根管治疗术后观察期为2年。无根尖周病变患者观察期可适当缩短为1~2年,有根尖周病变患者观察期应适当延长为2~5年。
11.资料保存
完整的病历资料是重要的医疗文书和法律证据,应规范书写病历记录,妥善保存患者术前术后X线片等影像学资料及显微根管摄像系统记录的图像、录像等数字化资料。
专家解析口腔根管治疗技术
牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一,本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点,临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用,提高了治疗成功率,极大地减少了治疗失败病例。
口腔根管治疗技术在治疗牙髓炎和根尖周炎的成功率的作用已被证明。本文的宗旨在于向临床医师介绍牙齿根管结构特点及各类根管锉的应用要点。
1 根管形态
上前牙:单根管;下前牙:25%双根管;下尖牙:5%颊侧分支;上颌双尖牙:上颌第一双尖牙:87%双根管;上颌第二双尖牙:54%双根管;下颌双尖牙:下颌第一前磨牙:7.4%单根管;25.5%双根管;下颌第二前磨牙:97%单根管;2.5%双根管;上颌磨牙:第一磨牙:颊近中根管双管60%~95%,第二磨牙:38%。下颌磨牙:第一磨牙:近中根95%双根管,远中根46%双根管,第二磨牙:近中根2根管多;远中根约49%分为2个根管。
由于在根管预备中主要的操作技术是扩锉根管扩孔钻正日益被各种根管锉取代。根管的器材通常采用锉,但操作方式上采用旋转的方式结合锉提拉的两种动作。
2 分类
K、H、 鼠尾锉(Kasp)、 K-flex、flex-R、 umifile和S锉。
2.1 K锉 K锉的截面形状非常重要,截面为四边形的器械其硬度较大,三角形者切削能力强,柔韧性好,在临床操作中往往几种重要的器械交替使用。
2.2 H锉 它的提拉扩锉根管的能力较强。
2.3 鼠尾锉 它与拔髓针的区别不太,少用。
2.4 K-flex 是集K锉、H锉和R锉的优点。K - flex锉将K锉横截面设计的四边形改为三角形或鞭菱形,提高了器械的柔韧性,提高了狭窄根管内去除碎屑残渣的能力,不足之处在于切割功能丧失过快,更新率较高。
2.5 flex-R锉 它的改良在尖部设有切削功能,它与常规设计不同之处,可以控制切缘的角度,增加切缘的锋锐度和耐磨性。
2.6 umifile和S锉 也是通过锉磨对K锉和H锉加以改进。
2.7 CM器械 具有良好的引导作用。
3 预备
工作高度的确度预备后的根管末端形成点:STOP。
3.1 方法 (1)斜坡预备。(2)步退法80~90。(3)平衡力法:适用于flex-R,或CM器械。(4)Cron-down Pressureless:它是从根管口向根尖方向的预备方式:它的优点是感染物质进入根尖周围组织的机会大大减少,预备手感轻松一些。①根面的预备:注意每个器械的应用都尽量采用较少的压力;②预先暂定的工作长度;③工作长度的预备。这个过程从头开始选用的器械从35#锉开始一直到工作长度,第3个过程从40#开始,直到根尖的预备达到25#锉可以无阻力的进入,这样整个的预备过程完成。
3.2 优点 (1)能够减少进入根尖区的角度。(2)使冠2/3的根管宽敞。使尖端的预备更快,更有效。(3)在根尖预备前就已经使大量的感染物质移出根管,大大降低了根尖感染的机会。(4)冲洗的器械可以进入的更深一些。(5)工作长度:0.5mm。
4 充填工艺
包括传统的充填工艺和热牙胶两大类。在传统充填中重点牙胶尖的选用一定要插入根管后停止在狭窄部的stop、seat点嵌顿于这个位置,不能再进入。注射用支架热牙胶充填材料。
牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一,本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点,临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用,提高了治疗成功率,极大地减少了治疗失败病例。
显微根管治疗的过程
如果出现以下情况,就说明您需要接受“根管治疗”—— 牙齿自然疼痛,或咬食物时出现刺痛感,进食冷热食品时牙齿酸痛,蛀牙非常严重或牙冠受损,引起根尖脓肿(牙槽骨感染)。
显微根管治疗的过程
第一步:局部麻醉下磨去部分牙冠硬组织,打开髓室。
第二步:清除牙龈组织。
第三步:扩大和清理根管
第四步:在根管内填入化学材料,修补好牙冠。
第五步:做烤瓷冠或金属冠保护牙齿。
口腔专家表示,牙齿表面是人体最硬的组织,但牙齿里面却是充满了血管、神经、淋巴管和其它软组织的空腔。这个空腔分成髓室和根管两部分,里面的血管神经等组织称为牙髓。"根管治疗”就是在局部麻醉下将所有牙髓组织取出,彻底清理髓室和根管,用化学材料把髓室和根管填满,最后把牙齿外形修复好。
当牙齿的牙龈组织受到细菌或细菌毒素侵袭时,在这种情况下,根管治疗是唯一的治疗选择。
牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年,美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形,在此基础上,hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope,并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手,在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程,包括一名牙髓专科医师,可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注,Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年,在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会,这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年,使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月,显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科,本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。
一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的,遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化,根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管,上颌双尖牙的近颊或远颊根管,下颌切牙舌根管,下颌双尖牙第二或第三根管,下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理,首选非手术根管再处理,因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。
1、器械和方法
在遗漏根管的处理中,常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。
(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时,宜将手术显微镜的光源关闭,然后用光导纤维从不同角度照射患牙,通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。
(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂;中洗患牙.再用水;中洗髓腔以去除染色剂,干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下,根管口、管间峡区等结构会着色。
(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖, 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟,然后用Stropko三用枪向术区吹气.显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色,这条白线可引导操作者寻找MB2根管。
(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡,对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域,显微镜置于高倍放大,观察气泡初起的位置,以确定根管口。
2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示,髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形,以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54.2%提高到85.5%。
Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓,未使用显微镜的条件下,MB2根管的发现率为51%;使用显微镜后,发现率达82%;将标本切片和染色后,证实MB2的存在率为90%。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙,经组织学检查证实,未使用手术显微镜可发现41.3%的MB2,而使用手术显微镜后可发现93.7%的MB2。收集离体上颌磨牙550颗,手术显微镜下探查根管口,上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78.24%和41.32%。高燕等通过髓底图的分析,总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律:MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0.5-1mm,距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率.结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41.4%提高到57.4%,二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计,在88.6%的病例中使用了牙髓探针,76.9%的病例使用长颈球钻,7.1%的病例使用超声,49%的病例使用了发泡试验,2.6%的病例使用染色试验。从以上研究可见,手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位,减少遗漏。
盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗
根尖预备的技术要点
01、此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管充填做准备,包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。
髓腔进入和初预备
应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形,尽可能保存正常的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果,有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。
根管上段开敞与去除残髓
定位根管口后,先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域,并有助于清除残余牙髓。
根管疏通与确定工作长度
在根管预备的全过程中,根管内均应充盈根管冲洗液,推荐使用次氯酸钠溶液。
通畅根管,以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。
使用根尖定位仪确定工作长度。
当单纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时,均应加拍插有诊断丝的根尖 X线片予以确定。
确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。
根管清理、成形与冲洗
根管成形需遵循工作长度,保持根管通畅及根管原有的走向与锥度,防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时,应遵循器械的相关使用规则。
超声冲洗
专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果,推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。
器械分离的处理
由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素,偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离,治疗前需做好器械的维护和检查,并在治疗中规范使用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械,应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。决定不取出时,应将根管的剩余部分充填,并将相关情况记录于病历中。
根管预备后的处理
可在根管预备后即刻进行根管充填,也可根据病情采用诊间封药观察,待临床情况适宜再行根管充填。
冠方封闭
在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
钙化根管预备注意
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。
4、达到工作长度时,应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管充填的技术要点
02、目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。
根管充填的时机
根据临床情况,可选择根管预备后即刻根管充填,也可择期再进行根管充填。对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例,应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。
根管充填的基本目标
使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙,杜绝渗漏,达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。
根管充填材料主体材料
目前临床主要应用的材料是牙胶(天然树胶与氧化锌等的混合物),与封闭剂配合使用。
根管封闭剂
与牙胶配合使用,封闭牙本质小管和微细根管腔隙,增加材料与根管的密封性。新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。
技术要点
充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。
选择合适的主尖并试尖。
封闭剂的量不应过多。
采用冷侧压或热垂直加压技术,以保证根管充填,尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后,清理髓腔内残存的根充材料,有效封闭根管口和髓腔。
充填的方法,质控标准
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密,连续,锥度合适。
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压。
d、对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。
髓腔封闭与暂时充填
从根管充填后到患牙永久修复前,应严密封闭髓腔,防止根管的再感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间(如1-2周)封药时,可使用氧化锌水门汀类材料:缺损较大或需较长观察期时,则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。
牙体修复
根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的,而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。
根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复,应考虑牙合力和功能的需求,采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙齿劈裂。
注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无论采用哪种修复方法,均应尽可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性,以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。
过早或过大负载,可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例,应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3个月后的 X线片上初步显示。
根管失败后的再治疗
03
1、取出折断器械
传统的折断器械取出方法包括以下3种,①物理方法,Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument removal system)、超声取出法;②化学方法,电解法、Wass法;③手术方法,充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法(专利公开号:CN103405275A;CN104665940A),取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点,是取出根管折断器械或异物最有效的方法,大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。
2、修补穿孔
穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)是一种新型的生物相容性材料,呈粉末状,与水混合后呈凝胶状,约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补,效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低,但Krupp等研究显示,90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。
3、疼痛的处理和预防
慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛,或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作,在治疗时应严格遵守操作程序;处理感染根管时,应严格遵守无菌操作的原则;使用药物预防和治疗;还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备,先将上中段腐败残留物清除,逐步向根方预备,避免将感染物推出根尖孔。
4、根管治疗后的不适和隐痛
一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等报道,在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因,如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用,可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。
新楼医院牙科专用显微镜启用
台南市新楼医院添购「牙科专用显微镜」,於专业精细部位的治疗又更上一层楼,是患者一大福音。
台南市新楼医院积极增进牙科保健的照护品质,在新楼医院黄祖源院长领导下,不断充实专业人力,扩增场地与设备,最近更添购了「牙科专用显微镜」,於专业精细部位的治疗又更上一层楼,是患者一大福音。
新楼医院牙科郭建良医师指出,显微镜的用途主要是在根管治疗上面,在它的放大倍率之下,通常用来观察两个方面:一是个体的差异性、另一则是人为误差的存在。
郭建良医师说,凡有规则必有例外,例外有时甚至比规则还多,个体的差异性有可能相差十万八千里,就算同一个人对侧的牙齿,就有可能存在很多的差异性,一颗牙齿的根管型態,从一个根管到七个根管都曾经有人做过,这些如果可以不用单凭医师的肉眼,甚至可以超越传统2D的X光片影像判读,在显微镜下可以看得更多,能够眼见为凭,那治疗更确实。
另外,在医院里接受转诊的病患,大部分是一般诊所医师没办法处理的,特别困难麻烦的根管,当患者被转来的时候,可能已经不知道经过了几个医师的手,累积许多人为误差的结果,常造成无法收拾的地步,如果可以在显微镜下把患部看清楚,才能尽力的矫正回其原本应该有的根管形態。
新楼医院牙科萧梦熊主任说,透过牙科显微镜启用,传达了希望能藉由崭新仪器的运作,提供病人更安全及舒適之医疗及照护品质。同时,也把新楼医院充满爱与关怀的力量,推广到所有需要的病人,和所有对牙科保健关注的大台南市民。
核心提示:
许多人常把根管治治疗跟牙齿“抽神经”划上等号,实际上并不完全相同是,因为牙髓中不单是只有神经而已,还有血管及其他组织,而完整的根管治疗不只是把神经抽掉而已,还包括根管的清创、扩大、充填等复杂及致的步驟。
当牙髓腔遭到侵犯時,如最易见的蛀牙,蛀牙严重时细菌侵犯至牙髓组织发炎;或是外力伤害,牙齿断裂,导致侵犯至牙髓;而其他化学性、物理性刺激,也會造成牙髓组织的发炎至坏死,这时牙齿就必須接受根管治疗。
牙髓炎可分为急性及慢性;急性牙髓炎時,牙齿會有自发性的抽痛及持续性的阵痛,患者大多会受不了,而找牙医师就诊。慢性牙髓炎時,症狀比较轻微或甚至沒有症狀,病人因而忽略了或是不自知。牙髓发炎,漸漸地会产生毒素导致牙髓坏死,进而造成牙根尖周围的病变,如牙根尖周膜炎、牙根尖脓肿,或甚至造成脸部蜂窩组织炎以及牙根尖的囊肿。这些疾病是由牙髓坏死所引起的,唯有接受完整的根管治疗才能解決。
根管治疗的方式,可分为两大类:非手术式及手术式。
手术式的根管治疗一般是在非手术的治疗无法治疗时,或是牙根尖病变过大(如囊肿),或是牙根有缺陷需修补时,最后才使用。一般的术式包括:囊肿摘除、牙根尖刮清术及切除术、牙根切除术、牙根修复等。一般來说,牙根尖的手术须约一个小时左右,牙科吧即可做,不必住院。
除了前述的治疗外,另外如牙齿再植:将受撞击掉下來的牙齿再植回去,另外还有有把较完好智齿搬家到其它较有用位置之技术。
牙齿漂白术:将做过根管治疗,变色的牙齿放药物进行漂白。也是我们牙科牙髓病服务的项目。
根管显微治疗过程需反复拍片
医学上将由于牙周炎症引起的牙髓组织感染称为逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎是常见病。牙周组织的破坏如牙周膜、牙槽骨严重吸收时的炎症,可以引起牙根尖的感染,通过根管引起牙髓组织发炎。逆行性牙髓炎产生的症状与一般牙髓炎的症状基本相同,如遇到冷、热水疼痛,白天和夜间的自发痛等。不同的是,一般牙髓炎是由于牙齿龋坏而引起的,牙齿上有龋洞?逆行性牙髓炎的牙齿没有龋坏,主要是牙齿周围的组织发炎而引起,可以发现牙周组织内有脓,牙龈可以发炎红肿。
逆行性牙髓炎有明确的牙周炎病史,牙X线片检查发现牙周组织严重破坏,牙槽骨严重吸收。因此,患逆行性牙髓炎时必须治疗牙周组织的炎症。牙髓必须全部清除,然后作根管治疗
专家解析根管治疗的实施步骤
当你牙齿疼痛就医时,牙医常会告诉你,你的某颗患牙需要做根管治疗。你知道什么叫根管治疗吗?根管治疗的步骤具体是什么?
根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质,进行适当的消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎(包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿)、牙髓牙周综合症和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均需进行根管治疗术。
根管治疗的步骤
1.开髓。开髓的目的是去除龋坏组织,打开牙髓腔,便于取出发炎或坏死的牙髓。开髓要求做到洞形与牙髓腔形态一致。
2.拔髓。拔髓术是在无痛情况下进行的。必要时在局部麻醉下取出牙髓。
3.根管扩大。扩大根管的目的是彻底去除牙髓和感染的牙本质。因为根管壁凹凸不平,很容易在凹陷区残存牙髓组织。
4.根管冲洗。冲洗根管的目的是利用液体将坏死腐烂的牙髓组织冲出牙齿;此外,冲洗液还能溶解一部分牙髓组织,以达到进一步消炎的目的。
5.根管封药。牙根管经过拔髓、扩大、冲洗后,根管腔基本上干净了,但从细菌学的要求来说,算不上无菌。因为细菌可以进入牙本质小管,故必须使用消毒力强的药物进一步灭菌,才能达到无菌状态。
6.根管充填。根管经过以上处理达到了无菌,充填的目的是使无菌根管不被感染,所以要使用专门的充填材料将牙根管填满,防止再感染。
根管治疗会危害健康吗
很多人经常问医生,把牙神经拔掉了,是不是对大脑有影响?因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的,这是临床上非常常见的问题,而且是我们很多老百姓存在的一个误区。我们通常指的神经,主管人的感觉。但是我们在口腔门诊治疗时指的神经,仅仅是指牙髓神经,是牙齿内部的神经,牙齿是一个空管,里面有神经、血管,还有动脉、静脉,这块神经的作用是感觉较强烈的冷热和酸甜刺激的。在正常情况下,这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。所以根管治疗牙齿的时候是不会影响健康的。
随着时代的发展,显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中,传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况,传统疗法有很大的局限性,往往束手无策,致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术,医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置,从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率,尤其对复杂根管,疑难根管体现出超越的优势,从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科,就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管:根管治疗失败的原因是多方面的,遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化,根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通,X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像,一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化,在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入,结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴,或侧穿出根管,并且在治疗过程中,需增拍X线片帮助确定钻入方向,又因为X线片仅反映二维影像,在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下,术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构,寻找到细小的根管口;或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断,确定钙化根管的位置,并可在显微镜直视下,用小号锉或机用器械切削牙本质,疏通根管,因此,显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙,若原有根管治疗失败,首选的治疗方法是去除原有根管桩,进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功,但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体,亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下,去除根管桩的方法主要有3种:超声技术、套管技术和PRS系统,其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09%一2.61%,折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低,发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现,折断器械取出的成功率大大提高,显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械,位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械,而且耗时增加;就器械取出后根管形态的改变而言,根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1/3能充分暴露,就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高;位于根管弯曲处的折断器械,若能建立直达折断物顶端的直线入口,也有可能将折断物取出;如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口,则难以通过非手术方法去除折断物,这些患牙如有临床症状或异常体征,应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔,常因穿孔部位的出血,视野差,影响根管继续治疗,如寻找穿孔附近根管口较困难等;而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外,采用非手术性修补术时,在显微镜下,可准确的将修补材料放于穿孔处,阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时,也可采用手术性修补术。