牙齿是我们与生俱来的重要器官之一，牙齿的功能，除了咀嚼还有切咬、面部塑形、辅助发音功能。没有牙齿的健康，身体的健康就无从谈起，爱牙和护牙，要从小建立起意识和习惯。以下是小编为大家整理的“根管治疗材料及药物引起牙齿变色的研究进展”，敬请阅读，希望小编的分享可以给您提供一些参考。
根管治疗材料及药物引起牙齿变色的研究进展
随着患者对牙齿美学要求的不断提高，牙齿变色的问题越来越受到关注。根管治疗后发生牙齿变色是临床上经常遇到的问题。因为残留牙髓组织中的血红蛋白在代谢过程中可释放铁，当其在细菌作用下转化成黑色的硫化铁并进入牙本质小管后，即可导致牙齿内源性染色；另外，在根管治疗过程中所用的根管冲洗剂、封闭剂及根管内药物等的残留物会余留在髓腔内，这些物质可形成结晶及沉淀粘附于髓室内壁，也可进入牙本质小管内导致牙齿变色，影响美观。由牙科材料染色所导致的的牙齿变色多为深黄色，即使通过内漂白其效果也相对较差。
近年来，国内外学者更加关注材料在生物相容性和生物功能性方面的表现，但却忽略了新型材料对牙齿染色的影响。本文就根管治疗过程中常用材料及药物对牙齿染色影响的研究现状作一综述，以期能为临床治疗过程中选择合适的材料，并尽量避免牙齿染色风险提供参考。
1.冲洗剂
根管冲洗的主要目的是去除根管内容物、溶解病变组织、清除病原微生物、润滑根管壁、并去除玷污层，避免根管预备过程中将感染物质推向深部或推出根尖孔。理想的根管冲洗剂应具备有效的抗菌、溶解坏死组织和良好的润滑作用，且对根尖周组织无毒、无刺激。临床上常用的根管冲洗剂主要有:生理盐水、蒸馏水、30mL/L过氧化氢、20g/L氯亚明、5～52.5g/L次氯酸钠（NaClO）、150～170g/LEDTA、2～20g/L洗必泰（Chlorhexidine，CHX）、500g/L枸橼酸、复方多西环素（a mixture of tetracycline isomer，acid，and detergent，MTAD）、5g/L甲硝唑液、氧化离子水和一些中药制剂等。目前，国内应用较多的是次氯酸钠、洗必泰和生理盐水。NaClO是一种漂白剂，通常认为其不会导致牙齿变色。但很多研究表明，NaClO无论是单独使用还是与其他冲洗液联合使用，均可以导致牙齿的显著性变色。
关于这一问题Ahmed和Abbott已作过系统综述。除此之外，CamilleriJ团队的两项研究还表明，NaClO和含氧化铋的材料（如MTA）接触后，会通过产生黑色沉淀而导致牙齿从黄色到深棕色的颜色变化。KeskinC的研究也证明了这一观点，将ProRootwhite MTA、white MTA Angelus、Biodentine、Bio Aggregate分别浸于洗必泰、NaClO和蒸馏水中24h后，洗必泰和NaClO中的所有样品均有临床可察的变色，其中以ProRoot White MTA的变色最严重，分别与其他3者相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。所以临床上不建议Na-ClO与MTA类材料联合使用。
2.根管核心充填材料
根管核心充填材料是指在根管充填时占据根管主要空间的充填材料。早在20世纪，根管治疗时曾使用银尖作为根管核心充填材料。由于在口腔环境中，银易被腐蚀，并进而导致牙齿和根尖周组织的变色，目前已不再使用。用电子显微镜观察根管充填的银尖，可见其表面有氧化、缺损和硫化蚀损。另外一种根管核心充填材料———牙胶，作为根管治疗的标准充填材料已有近一个世纪的历史，现在临床上仍普遍将其配合环氧树脂类封闭剂用于根管充填。vanderBurgt等曾指出，牙胶会使牙齿产生轻微的粉红色。PartoviM等的体外研究也表明，根管治疗后9个月牙胶会引起牙齿变色，且在颈1/3处更严重。由于牙胶本身无粘结性，充填后的微渗漏值较高，可能会导致根管治疗失败。因此，又有新材料Resilon/EpiphanySelf-Etch（Resilon/EpiphanySE）根管充填系统问世。其是以树脂为基质的根管充填材料，以Resilon作为核心根管材料，并配合使用甲基丙烯酸树脂封闭剂Epiphany或EpiphanySE进行根管充填。该系统在减少微渗漏和增强牙齿抗折性能方面均优于牙胶充填材料。
目前，研究Resilon材料使牙齿变色潜能的文献较少，Royal等在关于52.5g/L次NaClO、MTAD、20g/L氯己定对聚已酸内酯类根管充填材料快速消毒作用的研究中发现，将20g/L氯己定消毒后的Resilon颗粒浸于培养基中可形成沉淀，且3种消毒剂均会引起Resilon颗粒变色。作者认为，这可能是因为Resilon中的染色剂容易吸附于培养基中的蛋白质所导致的。
3.根管封闭剂
根管封闭剂是根管充填的辅助材料，在根管治疗中对密封根管系统、包埋残余的牙髓组织和细菌、充填不规则区域等方面均起重要作用。理想的根管封闭剂应具备密封性好、有抑菌性、无刺激性、X线阻射、对牙体组织不染色等特点。市场上现有的根管封闭剂主要有树脂类、氧化锌丁香油类、氢氧化钙类及硅酸盐类根管封闭剂。迄今为止，尚无一种根管封闭剂可达到上述全部要求。
3.1环氧树脂水门汀
现在临床上最常使用的是树脂封闭剂，主要有环氧树脂类（如AH26、AHPlus）和甲基丙烯酸酯类（如EndoREZ、Epiphany）两类。AH26是一种环氧树脂水门汀，含有氧化铋填料作为阻射剂。在其逐渐硬化过程中，根管系统内的潮湿环境会引发其一系列化学反应，从而使氧化铋转化为含铋化合物，并导致颜色逐渐变绿甚至变黑。根管治疗后如果需要再次治疗和封药，则需要完全去除AH26。因为残留的AH26会导致牙齿变色，如在后期治疗中使用氢氧化钙则会导致牙齿持续变色，使用樟脑酚也会使牙齿轻微变色。
有鉴于此，在美学区域应慎重使用AH26。对AH26进行改性后的AHPlus环氧树脂水门汀用氧化锆作为阻射剂，不会发生类似氧化铋的反应，具有较好的颜色稳定性，与未用充填剂的对照组相比，AHPlus充填3个月后仅会引起牙齿的轻微变色。现在AHPlus经常被作为临床上判断材料导致牙齿变色情况的金标准。甲基丙烯酸类根管充填材料Hydron最早出现于1970年，是一种以甲基丙烯酸羟基乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）为主要成分的橡胶体。21世纪，新型甲基丙烯酸封闭剂逐渐用于临床，如第2代无酸蚀型的封闭剂（EndoREZ）、第3代两步法自酸蚀封闭剂（Epiphany）和第4代一步法自酸蚀封闭剂（MetaSEAL、EpiphanySE）等。有研究表明，该类充填材料也会在一定程度上引起牙齿的变色。
GürelMA等研究发现，用MTAFillapex、EndoREZ充填4周后所导致的牙齿变色程度与AH26相似，对变色牙齿进行漂白后，EndoREZ组的牙色变化最明显。另有研究还发现，Epiphany会影响牙齿的明度。目前仅有关于MetaSEAL、EpiphanySE的临床应用和生物性能的文献报道，其导致牙齿颜色变化的研究仍然缺乏。
3.2钙制剂类及氧化锌丁香油类
钙制剂类（如Vitapex、Sealapex、Apexit和Apatite Apatite root sealer Ⅲ等）和氧化锌丁香油类封闭剂（如Endofill、ZnOE、Tubuliseal、Grossman、KerrPulpCanalSealer、Roth801和N2糊剂等）也会引起牙齿变色。vanderBurgt等研究了Grossmans、氧化锌丁香油、Tubli-seal、Endomethasone、N2和Riebler＇s糊剂使牙齿变色的能力，结果显示，上述所有材料均可使牙齿冠部产生可测量的变色；将染色的牙齿冠部纵切后，可以看到所有牙齿的牙本质均被部分或全部染色，而釉质未见染色。
ParsonsJR等将Sealpex、Roth`s801、AH26和Kerr Pulp Canal Sealer分别充填于髓室内，并用蜡封闭封闭，12个月后观察发现，所有材料均可不同程度的引起牙齿变色，其中以AH26和Kerr Pulp Canal Sealer所引起的牙齿变色更严重，可能是因为它们的组分中有银离子所致。该团队又在同样的实验条件下对这4种封闭剂进行了为期两年的观察，结果显示牙本质未着色，而封闭剂本身有明显的颜色变化。
PartoviM等评估了另外几种封闭剂对牙齿变色的影响，9个月后观察发现，各组牙齿的变色程度从大到小依次为银汞合金（对照组）=Endofill＞ZnOE＞Tubuliseal＞AH26＞牙胶＞ApatiterootsealerⅢ＞Cavizol（含ZnOE）＞蒸馏水（对照组），所有处理组均在釉质更薄的颈1/3及根颈部变色最明显，而在切1/3不明显；同时还发现，游离态和结合态的丁香酚均会随着时间逐渐氧化变色，所以含有丁香酚的封闭剂所导致的牙齿变色大多较严重，而Cavizol中虽然有含ZnOE，但其所导致的牙齿变色程度却较其他含ZnOE的封闭剂轻微，这一结果与vanderBurgt对类似产品Cavit的研究结果不同（充填材料Cavit可使牙齿呈轻度或中度的黄色或绿色）。
作者认为，这一结果也许与生产厂家有关，可能是该Cavizol中含有的丁香酚剂量较低，或有其他填料减弱了丁香酚的变色。
3.3硅酸盐水门汀
硅酸盐水门汀材料最早在1993年引入口腔内科治疗领域，并因其具有良好的生物相容性和封闭性能而被广泛应用于活髓牙的治疗（如盖髓术和牙髓切断术）以及根尖诱导成形术、根管倒充填、根管侧壁和髓底穿孔修复。现在临床上常见的硅酸盐水门汀有传统三氧化矿物（Mineral trioxide aggregate，MTA）类，以及iRootSP、Biodentine、Endo Sequence、Endoseal等新产品。MTA主要缺点之一就是其变色潜能。市场上最早出现的灰色MTA（Gray-MTA，GMTA）可以导致牙齿外表面显著的变色。NaikS等曾报道，当GMTA用作乳牙活髓切断术的盖髓剂时，术后6个月即有60%的病例出现牙齿变色；另有学者报道，GMTA还会引起邻近牙龈变灰。为了克服GMTA这一缺点，市场上推出了白色MTA（White-MTA，WMTA），它与GMTA最大的区别是填料中不含氧化铁，避免了由此造成的牙齿变色。然而临床实践证明，WMTA也会导致牙齿变色。
Marciano等用CIELab颜色评估系统分别对GMTA和WMTA导致的牙齿颜色变化进行评估后发现，二者均会导致牙齿的L*，a*和b*值下降，即牙齿的亮度值、红色值和黄色值均下降；其中GMTA的颜色变化更显著，在术后1月就可引起临床可察的颜色变化，而WMTA组在3个月后的颜色变化才达到人眼可感的阈值。有学者因此指出，MTA引起的牙齿变色可能是由其中的阻射剂氧化铋所导致，因为氧化铋可以与牙本质中的胶原蛋白发生反应，并进而产生浅灰色的变色。但是，最近的一些研究并不支持此观点。DettwilerCA等以牛牙为实验对象，对比观察了多种根管消毒剂、冲洗剂和水门汀的变色潜能，结果显示，现有市售的含氧化铋的硅酸盐水门汀并未引起牙齿的显著变色，仅另外加入氧化铋的Portland水门汀会引起牙齿显著变色。
iRootSP是一种新型不含铝的硅酸盐生物陶瓷材料，多用于根管封闭和侧穿修补。ForghaniM对比了iRootSP、MTAFillapex及AHPlus对牙齿染色的情况，结果显示，iRootSP、MTAFillapex充填的牙齿在前3个月仅有轻微的变色，3～6个月后其颜色逐渐回复。该两组材料的牙齿颜色变化均优于对照组AHPlus。Biodentine是法国赛普敦推出的一种生物性牙本质替代物，具有良好的机械性能和生物性能，且易于操作。RamosJC等用CIELab颜色评估系统比较了ProRootMTA和Biodentine对牙齿着色的影响，结果显示，ProRootMTA和Biodentine处理的牙齿均于1年后表现出延迟性牙齿变色，且主要影响牙齿的明度值，其中以ProRootMTA处理组的变色更显著。
Beatty在一项以牛牙为对象的体外实验结果显示，实验第8周时Biodentine和EndoSequence均可引起牙齿的明显变色，且较Pro-RootMTA严重。该结果与RamosJC等报道的结果相反，这可能与两者的实验对象、实验时间的长短以及是否去除牙本质玷污层等不一致有关。另外还有几种新产品，其中Endoseal与AHPlus的颜色变化类似，优于ProRoot；MTAAngelus与ProRoot在导致牙齿变色方面无统计学差异，而Endocem则不会引起牙齿明显的变色，且对与之接触的牙本质无影响，若将材料移除后即可有效解决牙齿变色问题；EndocemZr和RetroMTA均没有ProRoot和Angelus的变色明显，因为Pro-Root和Angelus均以氧化铋作为填料，而EndocemZr和RetroMTA则均以氧化锆作为填料。
总之，树脂类和钙制剂类封闭剂的颜色稳定性较好，尤其是AHPlus，而AH26应慎重用于美学区。氧化锌丁香油类封闭剂的颜色稳定性稍差，多导致牙齿呈中重度橙红色变化。硅酸盐类的封闭剂所导致的牙齿变色一般较轻微。
4.根管内封药
4.1酚醛类
Gutierrez、Guzman（1968）的研究表明，樟脑酚和丁香油酚不会导致牙齿变色；苯酚、醋酸间甲酚酯会导致牙本质的轻微变色；甲醛甲酚、季铵化合物Molca会导致牙齿显著变色。
4.2Ledermix糊剂
Ledermix糊剂是一种抗生素与类固醇激素的混合物，可作为缓释根管消毒剂，是外伤牙应用根管消毒药物治疗的热点之一。但是Ledermix糊剂会导致牙齿的变色，主要原因是其中含有脱甲氯四环素。Kim等研究了Ledermix糊剂使成熟恒牙和年轻恒牙变色的能力，结果显示：①Ledermix糊剂可以使牙齿变成灰棕色；②仅在根管内运用该糊剂的牙齿，其变色情况优于在根管和髓腔内同时放置糊剂的牙齿；③且其变色能力与光照有关；④年轻恒牙比成熟恒牙更易被染色，这可能是因为年轻恒牙的牙本质小管较粗，对药物有更高的扩散率所致。
为了避免四环素类药物导致牙齿变色，新产品Odontopaste和Doxypaste将Ledermix中的地美环素分别用克林霉素和强力霉素代替。ChenBK比较了余留的Ledermix糊剂、Odontopaste和Doxypaste对牙齿颜色变化的影响，结果显示，Ledermix糊剂引起的牙齿变色程度最深，Odontopaste和Doxypaste导致的牙齿变色程度较小；牙齿变色后即使用EDTA+NaClO对根管进行清理以去除3种药物，仍然不能阻止牙齿变色。
4.3抗生素
Gutierrez和Guzman的研究表明，含有青霉素、链霉素、氯霉素的抗生素会导致牙本质的轻微变色；含有四环素的混合抗生素处理组，尤其是含有地美环素组的牙齿变色最为严重，经四环素和地美环素处理的牙齿在紫外灯下呈现绿色荧光；此外，混合使用抗生素（如青-链霉素、青-链-土霉素、青-链-地美环素）均会引起牙齿变色。在根管血管再生术前，临床上均常规使用三联抗生素（含有米诺环素、环丙沙星、甲硝唑）来保持根管清洁，但由于米诺环素是四环素衍生物，所以也会导致牙齿严重变色。因此，后期的产品分别用强力霉素、阿莫西林、头孢克洛来替代米诺环素。
AkcayM等一项研究中比较了含米诺环素、强力霉素、阿莫西林、头孢克洛的几种三联抗生素，以及仅含甲硝唑和环丙沙星的二联抗生素和氢氧化钙对牙齿颜色变化的影响，3周后的观察结果显示，氢氧化钙和二联抗生素均不会引起可达人眼察觉阈值的颜色变化；而所有三联抗生素均会导致牙冠的变色。因此，新上市的TreVitaMix（MedcemGmbH，Weinfelden，Switzerland）则采用广谱抗生素头孢呋辛代替米诺环素，目前还没有其是否会引起牙齿变色的文献报道。
综上所述，传统的根管治疗用药物和材料大部分都会使牙齿出现不同程度的变色，虽然有些最新的材料在实验中表现出临床可接受的颜色稳定性，但仍需更多的研究和长期的临床观察来支持。在现有的条件下，了解材料对牙齿颜色的影响能够使牙医拥有对牙齿变色预后及后期修复更好的判断。因此，在临床操作过程中应尽量减小根管治疗材料对牙齿的影响:比如在使用NaClO冲洗剂后不伴随使用MTA；避免在美学区使用灰色MTA；尽量完全去除根管内封药；不使用有可能导致牙齿变色的根管封闭剂，即使用根管内药物也应尽量置于牙龈缘下的根管内，或使用新器械如输送针或螺旋输送器等把材料置于根管内，以避免留于髓室内导致牙冠变色。
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椭圆形根管机械预备的研究进展
根管预备是根管治疗的关键步骤，其目的是保持原有根管形态下清理、成形根管，去除根管系统内感染物质并形成有一定锥度的形态，为根管充填创造良好的条件。而常用的根管预备器械应用于椭圆形根管时，普遍存在近远中壁过度预备，颊舌侧壁留有未被清理的不规则翼区。故如何避免过度预备近远中壁同时又能更好的清理翼区成为研究椭圆形根管的焦点之一。
椭圆形根管的定义与发生率1999年Gani等最早提出根管长径大于短径即为椭圆形根管的定义。2000年Wu等研究认为由于考虑到测量角度的影响，椭圆形根管应该被定义为根管横截面最大径大于最小径至少2倍，同时更明确的将椭圆形根管分为长椭圆形根管（大于2倍但小于4倍）与扁椭圆形根管（大于4倍）。在所研究的根管中，椭圆形根管的发生率为25%，下颌前牙和上颌第二前磨牙发生率大于50%，除上颌磨牙腭侧根管外，其他所有牙齿各根管的颊舌径都要大于它们的近远中径，但向根尖有逐渐变圆的趋势。此外，Mauger等通过对下颌切牙根管形态的研究发现，在下颌切牙的根管中，椭圆形根管的发生率为42%，长椭圆形的发生率为40%，几乎所有的下颌切牙根管都不是圆形的。
1.椭圆形根管的机械预备方法
Wu等比较平衡力法与圆周扩根法去除椭圆形根管内壁牙本质的能力，虽采用圆周扩根法去除的根管内壁牙本质比率大于采用平衡力法去除的根管内壁牙本质比率，但两者之间无明显差异；且均留下大面积的根管壁未被清理。Alattar等通过比较Reciproc、Waveone、UFile这3种往复运动的镍钛机用器械采用拂刷运动预备椭圆形根管，发现拂刷动作可增加椭圆形根管颊舌向翼区的切割，但与此同时也会加大对近远中向根管壁的切割。我们认为在临床工作中对于长椭圆形根管有意识的采用向颊舌向的拂刷运动可有效增加颊舌向翼区的切割面积，而对于扁椭圆形根管可将根管假想为颊、舌向2个根管进行预备同时减少向根分叉区拂刷的幅度。
2.椭圆形根管机械预备所用的器械材质
镍钛器械较普通不锈钢器械有良好的柔韧性、成形能力及独特的记忆性能，渐渐成为现代根管预备中的主流器械。但研究发现镍钛器械应用于椭圆形根管时，其预备效果并不理想。Taha等比较AET（Anatomic Endodontic Technology）不锈钢机用器械、手用不锈钢器械（H锉）和机用镍钛器械（EndoWave）预备椭圆形根管的效果，发现三者在未预备面积、横截面积、余留翼区及根管形状方面未发现明显差异。另一些学者也得到相似的结论，Acauana等通过扫描电镜观察，比较手用不锈钢器械（H锉）与机用镍钛器械（MTwo）对于椭圆形根管的清理能力。发现两者在产生玷污层与有机物碎屑的数量上并无明显差异。另有研究发现手用不锈钢器械（H锉）在预备椭圆形根管时接触到的根管面积百分比优于机用镍钛器械（Protaper）且两者有显著差异。这可能与椭圆形根管的特殊根管形态有关，镍钛器械难以到达不规则的翼区。
我们认为在临床工作中可采用机用器械与手用器械相结合的方式完成对椭圆形根管的机械预备，即能提高预备效率同时也能弥补单纯使用机用器械的不足。
3.椭圆形根管机械预备的器械运动模式
连续旋转运动：Rodig等比较3种不同的连续旋转镍钛机用器械（Lightspeed，ProFile4%，Quantec SC）清理椭圆形根管的能力，3种镍钛机用器械的可弯曲性在椭圆形根管中并没得到发挥，它们预备后的椭圆形根管颊舌向仍存在不规则小翼未能得到清理。此外，Elayouti等比较连续旋转镍钛器械MTwo与ProTaper预备椭圆形根管的能力，发现两者均不能有效的预备到所有的根管壁，同时在一些病例中，还容易对近远中壁形成过度预备。
往复运动：又可分为3种。固定角度的往复运动：受过去平衡力法根管预备（Roane，1985）的启发，在镍钛器械预备中，有往复运动的理念。Busquim等通过Micro-CT比较往复运动镍钛器械（Reciproc）与连续旋转镍钛器械（Biorace）2种器械预备椭圆形根管在预备前、后根管形态的改变以此来评估2种镍钛器械预备椭圆形根管的能力；结果发现Reciproc在根管的总体预备量及对根尖1/3的预备方面优于Biorace，但在对根管中、上段的预备方面弱于后者。这可能与器械的横截面与切割角度有关，但2种器械均不能对椭圆形根管进行彻底的预备。此外，Alves等采用实时PCR（聚合酶链反应）和细菌培养法证实Reciproc和Biorace清除椭圆形根管内感染能力无显著性差异。往复运动镍钛锉（Reciproc）与机用镍钛旋转系统（Biorace）具有相似的清除根管内感染物质的能力。
自适应的往复运动：2015年，SybronEndo发布TwistFileAdaptive（TFA）自适应根管系统，Gergi等比较3种机用镍钛器械（Reciproc、WaveOne、TFA）的根管成形能力，发现TFA维持原根管形态的能力最好，根管偏移少，中心定位好。王燕等比较Twist File Adaptive（TFA）和ProTaper Universal（PTU）2种镍钛器械系统，分别在自适应运动模式和连续旋转模式下预备根管，后牙根裂纹的发生率，发现新型镍钛锉TFA相比于传统锉PTU在根管预备后可产生较少的牙根裂纹，同时使用TFA预备根管时，自适应运动比连续旋转运动产生的牙根裂纹少。而Nasr等认为，相对于运动方式对牙本质造成的损坏而言，器械的材质特性更为重要。
TFA镍钛锉有其显著的设计特点：R相的热处理、金属的扭制成型和特殊的表面处理，从而使其具有超强的切削能力、更好的弹性及耐疲劳抗器械分离能力。但目前尚无TFA在椭圆形根管清理成形方面的相关研究，这方面还有待进一步研究。
三维自调节：三维自调节锉（SAF）由中空可压缩的薄镍钛网丝制作而成，不仅纵向能顺应根管弯曲方向，横断面上亦能适应根管形态，在椭圆形根管SAF可调节并维持为椭圆形横截面，从而达到良好的三维适应性。deMeloRibeiro等通过组织切片比较三维自调节锉（SAF）和镍钛旋转器械（K3）在椭圆形根管根尖1/3的清理成形能力，结果SAF组残留碎屑量和未预备面积均少于K3组。其他学者也得到相似的结论，伍婉翠等比较3种新型镍钛机动器械（SAF、ProTaper Universal、ProTaper Next）预备椭圆形根管的成形能力，显示SAF组的根管未预备面积百分比小于ProTaper Universal组和ProTaper Next组，提示SAF进入下颌前牙椭圆形根管后能适应根管形状，均匀磨除牙本质，对椭圆形根管颊舌翼区有较好的清理成形能力，但3组之间的牙本质面积增加量和去除牙本质量差异无统计学意义，说明三者均不能彻底清理成形椭圆形根管。
我们认为在临床工作中无论是手用锉还是机用锉，或是采用不同的预备方法及使用不同运动模式的预备系统均不能完全彻底地清理成形椭圆形根管。综上所述，目前尚没有哪种器械或方法能完全彻底的预备椭圆形根管，但镍钛器械的使用可敞开根管冠方使冲洗液能够深入到器械不能达到的区域以发挥其杀菌溶解能力。故临床医生应根据实际情况选择合适的预备器械、冲洗药物及冲洗系统，以期能对椭圆形根管达到良好的预备效果。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明，单纯机械预备方法无法完全去除感染，而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点，然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）是最常见的根管冲洗剂，尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用，但对根尖周组织有毒性，会损害牙本质微机械结构，并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和组织亲和力，也是常用的根管冲洗剂，但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）是一种钙离子螯合剂，可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿，但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果，通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究，结果显示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀，而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果，研究人员不断地改进冲洗材料，并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon（一种阳离子表面活性剂），表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力，增强了其渗透能力，有利于EDTA与底物接触，这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比，EDTAC能更好地清洁玷污层，开放牙本质小管，同时其抗菌性也有所提高。在此基础上，Khedmat等进一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物，它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物，已于2003年被用于牙髓治疗，它能有效去除玷污层，对牙本质腐蚀较弱，但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成，呈弱碱性，pH值为7.5~7.8，最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点，将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后，根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状，坚硬且不规则，其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管，降低牙本质渗透性，影响根管封闭剂的渗入，因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部，用止血镊将牙髓小心分离出来，通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力，结果发现，NaClO的溶解能力最强，QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力，但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的，因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度，同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响，最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论，这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO，同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min，再用7%马来酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min，结果发现，QMix组钙含量下降最多，QMix和MA组磷含量下降最多，此外，EDTA组碳含量下降最多，MA组氧含量下降最多，QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分别作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到与Ballal等的实验不同的结论，QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min，再用过乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分别作用5 min，发现PAA组钙含量下降最多，而EDTA组较QMix组的钙流失程度大，但两者差异尚无统计学意义（P>0.05）。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似，且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究，结果证明，它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究，其中根尖1/3玷污层的清除最为困难，而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为，QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂；Jardine等认为，QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果，结果发现，三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异，而在去除根尖1/3玷污层效果上，MA优于QMix，EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层，发现QMix联合Er：YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前，没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂，联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用，可以有效地去除玷污层，而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分，NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物，且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂，2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质，其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀，QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%，且着色显著减弱（P<0.001）。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析，实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在确定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力，继而增加其向牙本质中的渗入程度，导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂，由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时，Aranda-Garcia等发现，QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现，Qmix与17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现，与传统根管冲洗剂相比，使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙，冲洗后的样本经牙胶尖充填，AH 26糊剂封闭，在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后，在垂直负荷下测量其抗断裂性，结果发现，终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损，其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果，这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现，QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度，然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为，QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等认为，QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为，相比于17%EDTA，QMix组环氧树脂的粘接性更强，且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示，QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而，Barreto等发现，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降，提倡联合使用传统根管冲洗剂（NaClO）和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较，因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性，结果发现，QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞，结果发现，QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性，但与5.25%NaClO相比，QMix对细胞形态学的改变更弱，细胞存活率显著提高。由此可见，相比于传统根管冲洗剂，QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌，通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数，结果发现，QMix和1%NaClO杀菌效果最好，可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌，发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好，QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法（limulus amebocyte lysate，LAL）测定细菌脂多糖含量，得出QMix杀菌性最强的结论；然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性，通过菌落计数发现，QMix的杀菌性最强，但CHX的持续抗菌作用最好；然而武洲等的实验发现，在残余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵，但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d，非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用，结果显示，QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述，QMix能够有效去除玷污层，对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺，同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂，QMix的细胞毒性小，生物相容性好，杀菌性强，并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用，因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用；但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段，该试剂的具体临床效果尚未明确，仍需通过进一步临床试验来验证。
慢性根尖周炎根管再治疗研究的进展
当代根管治疗的目的是恢复牙髓病、根尖周病变患牙的功能及美观，是目前口腔干预措施中成功率最高的一项。根管治疗术（Root Canal Therapy，RCT）是采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形、消毒，以期彻底清除根管内外的感染，并对根管行三维充填，促进根尖周骨组织愈合。研究总结了关于世界各地原发性或治疗后根尖周炎患病率的二十九篇报道数据，原发性根尖周炎的患病率为7%～86%，而治疗后根尖周炎的患病率则为10%～62%。
随着根管治疗设备、器械、技术理念的不断发展，根管治疗的成功率逐年提高。但研究证实，根管治疗失败的病例依然存在，初次根管治疗的成功率仅为85%～90%。本文综合分析根管治疗失败的原因及现阶段根管再治疗的方法及疗效作一综述，旨在为临床工作提供参考依据。
临床对根管治疗的成功与否没有准确的定义。普遍认为患牙没有疼痛或临床症状，保留被治疗患牙的功能即可视为成功的根管治疗。而X线显示根尖区持续存在的炎性病损或病损扩大则作为判定根管治疗失败的标志。根管治疗失败的原因是多方面的，这些因素大多不是独立存在的，而是同时存在或相互关联的，包括：（1）解剖因素，如根管系统存在一些不规则区域，如根间分歧、根尖分叉，峡部，导致机械和化学预备不足；（2）微生物因素，如根管预备不彻底，微生物侵入根尖周；（3）医源性因素，包括根管欠填质量欠佳、微渗漏、遗漏根管、根管内器械分离等；（4）其他。
1. 解剖因素
研究发现因根管存在一些如侧支根管、峡部、根间分歧、管间交通支等细小的部位，根管治疗机械预化学备不足时，无法完全清理整个根管系统，细菌残留在根管壁、牙本质小管等细小的部位；且无法对根管行严密的三维充填，导致根管封闭后根管内外的微生物持续存在，影响根尖周病变的愈合，占根管治疗失败原因的第一位。
2. 微生物因素-根内、外持续的细菌感染
除了根管预备不当，根尖封闭不严密导致微生物持续存在，也是根管治疗失败的原因之一。根尖封闭不严密可能存在液体的微渗漏，导致根尖周炎症迁延不愈。根管治疗后根管细菌检测阴性的患牙较阳性患牙，根管治疗成功率高。因此彻底的清除根管内感染物质、严密封闭根管系统显得尤为重要。且因排除根尖囊肿、超填材料引起的异物反应及根尖周组织的纤维瘢痕愈合所导致的根管外持续存在的感染。
3. 医源性因素
（1）根管充填质量欠佳除了彻底的根管预备、消毒，根管治疗另一个重要的因素是根管充填的质量，根管充填质量与根管治疗的成功率为正相关。研究证明65%根管治疗失败的原因是根管充填欠佳，其中42%的患牙存在根管遗漏。根管充填质量欠佳分为根管充填材料欠填、超填、充填不密合三类。根充超填或欠填距根尖孔≥2 mm，根管治疗失败率明显升高。
研究证实根管欠填的部分往往，尤根尖3 mm处是根管系统解剖结构最为复杂的区域，拥有复杂的根尖分歧及根尖分叉，此处根管内生物膜结构、菌群组成复杂，残留的感染物质影响根尖周组织病变的愈合；根充超填的材料会引起根尖周组织异物反应，较大量的超填材料会被根尖区组织纤维包裹，延迟根尖周病变的愈合，甚至造成根管治疗的失败。此外一项研究表明，根管欠填或超填与慢性根尖周炎的发生存在一定关联。
（2）冠部封闭不当
完善的根管治疗后，严密的冠方封闭是必不可少的，它可以阻止来自口腔内的微生物菌群入侵。研究证实，根管治疗的预后与冠方修复体的质量、冠修复的类型及根管充填质量息息相关。冠方修复体的质量与慢性根尖周炎的发生率呈负相关。
（3）操作不当（器械分离、根管侧穿）
根管预备时若冠部没有形成良好的便宜形或不恰当使用旋转器械时，容易发生器械分离。滞留在根管内分离的器械，将阻挡根管口至根尖孔的某一部分，影响根管消毒、预备及随后的根管充填。很多研究证实，根管内滞留的分离器械对根管治疗的成功率仅有很小的影响。分离器械滞留的位置将影响根管治疗的预后。分离器械的根尖孔侧，因根管消毒、封闭不完善，根管微生物持续存在、感染迁延不愈。然而，分离器械本身不会影响治疗效果，是其导致的微生物残存致使治疗失败。
（4）遗漏根管
磨牙根管治疗时，遗漏根管并不罕见，尤其在该患牙的根管数目超过其被公认的常规数量时。此外，冠方预备不足导致经验不足的医生无法完全探查根管数目。故遗漏根管成为根管治疗失败的又一原因。遗漏根管内残存的细菌，引起根管及根尖周感染迁延不愈。一项针对5616颗上颌磨牙根管治疗时遗漏MB2的研究表明，这些患牙根管治疗的远期疗效明显降低。由Hoen andPink进行的一项回顾性研究发现，1100例根管治疗失败的患牙中，42%失败的原因是遗漏根管。
4. 其他
汪小彤等研究表明导致根管治疗失败的第三、四位原因分别为牙周牙髓联合病变、根折。若患牙牙周破坏严重，已缺乏足够的骨组织支持，应考虑拔除；反之则应联合根管治疗和牙周序列治疗。因深龋、根折等原因曾行根管治疗的患牙，冠部硬组织结构破坏抗折性能降低，或行垂直加压是局部应力集中，均会增加治疗后患牙根折的风险。根折的患牙则应综合患者症状、临床检查、X线片及CBCT制定相关治疗方案。对于这些根管治疗不完善或者失败的牙齿，为了保留患牙一般应行根管再治疗，以消除患牙的临床症状，修复牙齿的外形。且在再治疗之前，应综合考虑患牙状况、治疗的时间、成本及预后等因素，在非手术治疗、外科治疗或拔除患牙间，做出最佳选择。影像学观察作为评价根管治疗效果的主要方法，可以帮助临床医生对患牙情况做出更好地判断。
然而，X线图像为二维成像，依赖于观察者的视觉并不是完全客观的。锥状光束计算机断层扫描（CBCT）是专门为颌面部设计使用的三维诊断系统，可以更准确清晰的分析牙齿髓腔形态及根尖周骨组织的变化，已广泛应用于临床。随着显微、多功能超声技术、镍钛机动器械、热牙胶充填技术等的不断发展和进步，根管再治疗的成功率有了显著提高，越来越多的原来需要拔除的患牙得以保存。研究表明，再治疗与重复干预成功率的降低直接相关。研究证实影响根管再治疗的关键是原根管充填物的清除程度，彻底地清除原根管充填物，尤其是根尖部的充填物，是决定再治疗成功的关键。
根管再治疗包括以下四步：
1）探查根管形态及分析原根管治疗失败的原因；根管显微镜（dental operatingmicroscope，DOM）可提供的充足光源和清晰视野，探查根管形态，分析原治疗失败的原因，如遗漏细小根管、根管穿孔，根管内异物等，已广泛应用于根管治疗及再治疗。
2）去除原充填物；精细的超声仪器可以准确作用于根管内要去除的钙化组织、分离器械和根管桩周围的牙本质或旧充填物，避免了过度切割牙体组织，有效地减少和防止根管壁侧穿，帮助建立根管通路。
3）去除病原微生物感染：镍钛机动器械配合有效的化学预备，切削感染牙本质内壁的同时有效地溶解和松动根管内坏死组织，去除根管内壁的细菌黏附定植，彻底地去除根管内的病原微生物及其代谢产物。
4）严密充填：由于根管系统的结构的复杂多变，垂直加压加热软化后的牙胶尖及根充糊剂混合物，使之与根管壁完美贴合，更好地封闭整个根管系统，甚至渗透入根尖3 mm处根尖分歧及根尖分叉处，从而达到理想的三维充填效果。经过以上四步以期彻底清除根管内外的感染，促进根尖周病变的愈合。根尖周病变经过反复多次常规RCT后，仍迁延不愈的病例称为难治性根尖周炎。针对此类病变常规的根管治疗效果欠佳，临床上将根管治疗和根尖外科手术结合起来治疗难治性根尖周病。
因根尖外科手术可以彻底清除了根尖炎症坏死组织及变异的根尖结构，且MTA良好的根尖封闭性和生物相容性，可以诱导患牙根尖硬组织的形成，促进根尖周组织病变缩小或消失。故根尖外科手术被认为是治疗难治性根尖周病的最佳选择。
综上所述，根管治疗及再治疗的成败受根管系统解剖形态、临床诊断、治疗前根尖周状况及治疗设备材料、医师经验等综合因素的影响。在DOM、超声治疗仪、镍钛器械及热牙胶配合下的根管再治疗及根尖手术后的患牙能获得较好的临床效果，但仍有一定的失败率。除上述失败的原因外，越来越多的研究期望证实慢性根尖周炎与全身健康的双向联系，以及吸烟、年龄等因素对根尖周病变发生及预后的影响，但对此的研究证据尚不充足。临床工作中如何能更有效地减少根管中细菌残留及防止冠部、根尖微渗漏尚需更多的研究来探讨佐证。
来源：王媛媛,刘青梅.慢性根尖周炎根管再治疗研究的进展[J].全科口腔医学电子杂志,2017,4(18):12-15.
根管治疗的现代进展
近年来，对根管治疗方面的研究，不论国内外，均有显著进展，总的趋势是：①临床实践与基础科学相联系；②保留患牙的范围愈来愈大；③提高疗效、缩短疗程；④重视局部治疗与全身健康的关系。
牙髓活力测试与X线检查
牙髓活力测试是用温度和电流刺激牙髓，帮助诊断牙髓病变和活力的方法。温度测试常用冰水或氯乙烷进行冷测试，用热红胶或牙胶进行热测试，选对称牙做对比。电测试是将电流引入人体，使牙髓成为电路中的一段，在根尖孔附近，通过牙髓的电流形成最大密度，引起牙髓的神经反应。电刺激对临床判断根髓有无活力最有意义。
X线摄片检查对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值，尤其对根管治疗来说更是不可缺少的方法，利用它可对根管治疗整个过程进行监测。X线摄片检查显示根尖周组织病变，可明确牙根数目、根管的位置、大小、形态、弯曲情况及牙根的形态，还可以判断根管治疗后根管充填质量。但是X线摄片有时也会引起判断上的错误，为了解决这一问题，目前采取水平移动球管摄片，增加拍片次数，将重叠的解剖标志物（牙根或根管）的影像向相应的颊侧或舌侧移动错开，以便显示真实的情况。
超声在根管治疗中的应用
超声在根管治疗中的作用机制是由于超声的高频振荡，活化了根管内的冲洗液，产生了空化效应、化学效应、热效应，这些效应协同作用的结果，加上冲洗液本身的杀菌效果和机械冲洗作用，使管内的细菌得以杀灭，有机物予以清除。同时超声锉的切割作用，除去了根管内的感染牙本质，完成了根管成形。同时还可帮助取出根管内的堵塞物，如折断的扩大针、桩钉等。
提高麻醉效果，废用砷剂失活
砷剂封药时间过长会引起化学性根尖周炎，若操作不慎，如封药不严，砷剂漏入牙间隙，则可以导致牙周组织坏死。病人因咀嚼致使封药脱落，并将其误吞入者也不少见，目前大多数国家已经废除使用砷失活剂。
牙髓急性炎症时有时麻效不理想，牙髓治疗对牙髓的麻醉要求较高，现在普遍选用利多卡因或布比卡因作为麻醉药物。多采用牙髓内注射麻醉或牙周膜注射麻醉。牙髓内注射麻醉是将麻药注射到髓室或根管内；牙周膜注射麻醉是围绕牙根在牙周膜多点注射。
使用橡皮障
现代牙髓治疗学要求根管治疗在装置橡皮障的条件下进行，医生操作方便，提高效率，避免操作时唾液污染根管。若采用纱卷隔唾法，钻磨牙齿时的碎屑，从感染根管内冲洗出来的细菌和污染物全落入病人口内；再者根管冲洗液有一定的气味和刺激性，病人在治疗过程中频繁嗽口，降低了工作效率。此外，使用橡皮障可防止根管器械误吞和药物烧伤黏膜的情况发生。
根管的预备
根管预备是根管治疗的基础工作，直接关系着预后，对根管治疗成功与否起着至关重要的作用。根管预备的主要目的是：清除根管内坏死残屑、微生物及其代谢产物，祛除感染的、不规则的牙本质，成形根管以利消毒和充填。包括对工作长度的测定、X线摄片法、电测法、根管预备器械、根管预备等方面。
根管充填
根管充填是使用根管充填材料填塞经过处理、成形和消毒的根管，以阻断根管和根尖周组织的交通，防止再感染。根管充填的目的是：①阻止冠向渗漏，阻断口腔与根尖周组织的联系；②包埋根管系统中残存的活细菌；③阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统。
根管充填材料：目前充填材料有固体类和糊剂两类。固体类应用最多的是牙胶尖；糊剂类充填剂主要有氧化锌丁香油类、氢氧化钙类、树脂基质类、玻璃离子类等。
根管充填的时机：根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重恶臭、无大量渗出液，即达到不痛、不臭、不湿时就可进行根管充填。
根管充填的方法：目前临床上根管充填的方法主要是牙胶结合根管封闭剂的加压充填法。根据加压充填的的主要方向可分为侧方加压充填和垂直加压充填，根据牙胶是否加热可分为冷牙胶充填和热牙胶充填。临床应用最广泛的是冷牙胶侧方加压充填和热牙胶垂直加压充填。
冷牙胶侧方加压充填法：根据根管预备后主尖锉的大小，选择相应号码或小一号的标准型牙胶尖并用测量尺测量修整，用糊剂充填器、K型扩孔钻或纸尖蘸封闭剂后在根管壁涂一薄层，再将主牙胶尖蘸少量封闭剂插入根管至工作长度标记，再选择合适的侧方加压器顺一侧根管壁插入根管，抽出加压器后，选和加压器大小合适的副尖插入间隙，反复操作至不能向根管深部插入为止。
热牙胶垂直加压充填法：热牙胶加压充填法是将牙胶加热软化，用垂直加压器加压充填根管预备的空间。选用一根非标准型牙胶尖作为主牙胶尖，，根充时先在根管壁涂一薄层糊剂，主牙胶尖仅在根尖段涂少许糊剂放入根管内到达试尖的深度，用加热的器械将牙胶尖冠段烫断并去除，然后用热携带器或电加热器将保留的主尖部分加热软化，用预选的最大号冷垂直加压器向根尖方向加压，再加热软化牙胶，用小一号的垂直加压器加压充填，继续加入牙胶段，加热加压充填，如此反复操作直至充满根管。
【摘要】 慢性根尖周炎的治疗主要是根管治疗，根管治疗主要分三个步骤:根管预备、根管消毒、根管充填。本文主要从根管预备及根管充填材料予简述各家观点。
【关键词】 根管治疗；根管预备；根管充填；充填材料
根管治疗技术强调对整个根管系统（包括主根管、侧支根管、副根管、根管支以及各种根管不规则区等）的彻底清理、消毒和三维严密充填。慢性根尖炎是以厌氧菌为主的混合感染，消除根管内混合感染菌丛是其治疗成功的关键。通常，为确保充填时根管内的“无菌”状态，许多学者主张在根管内放置具有抗菌性能的氢氧化钙，患者需就诊多次，疗程较长，部分患者常因种种原因无法完成治疗［1］。
1 根管预备的比较
根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。临床上常用的手用K 锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的。A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在 160℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3mm 左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，磷酸锌水门汀封闭窝洞。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家［2］、王晓仪等［3］结果一致。但超声组微渗大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能［4］。
2 根管充填材料
根管充填是根管治疗中最重要的一步，其目的是封闭根管系统，尤其是根尖1/3，以防止细菌进入造成根管的再感染。而糊剂的使用是根尖封闭质量的关键［5］。据统计，根管治疗失败有近60%是由于根管封闭不完全造成的［6］。因而研究者一直都在寻找理想的根管充填材料和方法以彻底封闭根管系统。
2.1 根充材料的主要作用 是提供根尖封闭，以防止细菌的侵入和细菌产物从根管系统扩散进入到根尖周组织［7］。理想的根充材料应该具有易操作、阻射、体积稳定、不被吸收、对温度不敏感及能粘附于牙本质，无毒，生物相容性好等特点［8］。影响根充材料封闭效能的因素很多，除了与根管壁的清洁度﹑湿度﹑根管预备状况有关外，最重要的因素还是材料的理化性能。临床上选用何种材料作封闭剂，一般是基于材料的封闭性能以及材料的生物相容性两方面考虑。本实验通过国外常用的 Cortisomol糊剂与传统的氧化锌丁香油糊剂采用美蓝染色法对其根尖孔的封闭能力进行对比研究。结果阳性对照组美蓝渗入明显，说明亚甲蓝有良好的渗透和染色作用，阴性对照组无美蓝渗入，表明本实验所用保护剂封闭能力良好，从而保证该实验的可靠性。Cortisomol是目前国外常用的一种根管充填材料，现在国内也开始使用，关于其减轻根尖术后的疼痛及对治疗牙髓和根尖周病有较好的疗效［9］已有报道，而其对根尖孔的封闭能力报导较少。 ortisomol糊剂与氧化锌丁香油糊剂同属氧化锌类根管封闭剂，已知氧化锌不溶于水，颗粒细小（<200目），流动性好，凝固时间长（24h），具有一定的X线阻射力，因而其根尖封闭效能颇佳。它是目前临床应用最广泛的根充糊剂，疗效肯定，以它作对照组对于评价一种新的根充糊剂是合适的。Cortisomol根充材料主要含1.1%醋酸强的松龙盐、多聚甲醛、氧化锌、红色氧化剂及赋形剂，其工作时间为30min，凝固时间2～6h，溶解度≤3%。同国内常用的氧化锌丁香油糊剂相比，主要增加了醋酸强的松龙盐和赋形剂成分。醋酸强的松龙为糖皮质类激素，根管内用药可减轻根充术后根尖周围的肿胀和疼痛；多聚甲醛可使根尖残留的牙髓组织干燥硬化和消毒根管；红色氧化剂便于清楚操作；而其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附，从而增强糊剂封闭根尖孔的能力。Cortisomol根管糊剂不可吸收，吸水性小，能长期固定在根管中［10］，也可防止因微渗漏引起的根尖周炎的复发。从以上两组实验结果也说明了Cortisomol糊剂对根尖孔的封闭性能优于氧化锌丁香油糊剂。可见Cortisomol这种新型的根管糊剂具有止痛、根管消毒、减轻炎症反应［10］和根管封闭性能好等多种作用，是一种较理想的根管充填剂。
2.2 甲硝唑碘仿糊剂充填根管 根尖周炎是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，甲硝唑加根管糊剂充填根管能继续抑制和杀灭存留在根部牙本质深层及根尖周的厌氧菌。碘仿是强防腐剂，游离的碘对根尖周炎有消炎、杀菌作用。因此，加用碘仿调成糊剂充填根管，也起到了消除根尖周炎的功效［11］。
2.3 碘仿氧化锌糊剂充填根管 氧化锌丁香油糊剂是临床广泛使用的根管充填材料，因为其pH值呈弱碱性，对组织刺激小，无毒，具有安抚、收敛和轻度抑菌作用；而碘仿作为一种杀菌防腐剂，与氧化锌及丁香油共同调制成糊剂封入根管内可缓慢地释放游离碘，杀菌及减轻炎性渗出，促进肉芽生长，消除死腔，使窦道闭合［12］。
2.4 氢氧化钙封入根管 根管内封入氢氧化钙后，可以使根尖周组织的炎症反应得到进一步控制。已有学者作过临床观察，氢氧化钙碘仿糊剂用于根管消毒可以缓解根管封fc后的疼痛。另外氢氧化钙碘仿糊剂作为乳牙根管充填材料已经有报道，其成功率为85%［13］。
3 根管充填的比较
一次性根管和多次性根管治疗，孰优孰劣，长期以来一直是人们不断探讨的一个。主张选择次疗法的学者认为该方法能保证根管充填前的根管彻底清理，减少临床疼痛症状的发生率；然而亦有学者认为该方法不仅疗程长，且存在冠部暂封材料微渗漏、根尖或牙周病菌再次感染根管、根管间和牙本质小管内的细菌不能被完全杀灭等弊端，而采用一次性根管治疗，则能够缩短疗程，使更多患牙接受到完整的治疗，提高患牙保存率，同时避免了上述多次法根管治疗的弊端如冠部微渗漏等，而且能够满足修复治疗中即刻桩腔的要求［1］。
关于一次性根管治疗法，人们更多的是考虑其术后的疼痛反应。结果显示一次性根管治疗术后疼痛与多次法根管治疗相比，术后1天差异有显著性，且与其他一些研究结果一致［14，15］。这是由于在根管治疗中，采用了改良双敞技术和平衡力法预备根管，这两种方法的结合，极大程度上减少了碎屑出根尖孔的量，进而减少了术后疼痛的发生率［16］：次氯酸钠结合EDTA进行根管冲洗，避免了一种冲洗液不能彻底清除机械预备根管时的有机物和无机物的不足，使根管内的有机和无机残屑及微生物得以去除，能够较彻底地清理机械预备不能到达的区域如侧支根管等，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此其疼痛的发生率与采用激光消毒根管的结果相近［15］。亦有研究［17］报道一次性根管治疗充填术后疼痛发生率明显较多次性根管治疗者少，可能是因其在多次疗法中虽采用了逐步后退技术预备根管及用3%次氯酸钠溶液冲洗，但在根管预备后未封入消毒药物如氢氧化钙，而代之以无菌棉球，复诊间隔期根管内残存的细菌又在根管内滋生，致根充后疼痛发生率明显多于一次性疗法。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异，但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗［1］。
总之，根管治疗的每个步骤都很重要，预备好根管有利于根尖周围炎性渗出的引流，方便下一步的操作；根管消毒彻底，避免细菌再生；每一种根充材料都是为了封闭根管，使之成为密闭的无菌的根管系统。
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12 朱广胜. 碘仿氧化锌糊剂一次法
牙体充填材料及充填疗法的新进展
近几十年来牙体保存医学发生了明显的变化。由于口腔疾病预防措施的实施，(如使用局部氟化剂)，临床中儿童和青少年龋齿的发病率明显减低。然而，与此同时仍有一部分青少年的龋齿很严重，且有迅速增长的趋势(高危组)。按流行病学的数据，现代牙体保存学应该建立在生态学的、预防的基础上。
医生的治疗是根据口腔的生态情况(龋齿增长和龋齿活动)以及病人的总体健康状况(例如社会生态状况，期望行为)来决定。以前人们惯有的"龋齿＝修复"这个观念已经不适用了，但是，在一定的条件下使用侵入疗法和牙齿充填还是绝对有必要的。许多患者口中已有的有缺损的经治牙还亟待更新，此外，越来越多的患者出于毒性或美观方面的考虑也想更换已有的银汞合金填料。
从另一个角度讲，随着人们健康保健意识的增强，口腔预防措施的实施以及有效的预防设备和材料的推出，在今后的岁月里，老年人的牙体保存状况也将会有重大改进。但是，不可否认的是，随着年龄的增长，许多人口腔保健的习惯常会发生改变，其它疾病的发生以及服用药剂同样会减少唾液的分泌，增加龋齿发生的危险。老年患者由于以前患有牙周炎或由于生理衰老等原因常会出现牙颈暴露，而导致牙根损伤和龋齿的发生。所以，以下的问题还将存在，选用何种填充材料来治疗牙周和骨缺损区明显的初期龋?运用何种充填材料来更换现有填充材料?用何种材料来治疗牙根损伤。
银汞合金携料
银汞合金充填材料一直被用于治疗承担咀嚼功能的后牙出现的大面积缺损(1类和I类缺损)。对V类充填而言，在乳牙和前牙区已不使用银汞合金。填充材料若要在口腔内长期保持下来就需要一个确定的洞形。虽然由布莱克(BLACK)阐述的标准只在某些条件下适宜于充填疗法，但是为了消除龋齿破坏，充填时必须去除一部分健康的牙体硬组织。
银汞合金的优点在于可方便地填入窝洞，而且可以通过颜色来看出充填是否完全，并随时作出校正。此外，银汞合金填料在良好的适应症及正确调制的情况下可以保留很长的时间。由于银汞合金有一定的颜色，所以在置换时也比较方便，不会带来周边牙体硬组织的大面积损伤。
银汞金的毒性问题在很多文献中已有详尽的描述。由于银汞合金的组成已很明了，所以对其毒性也可以有一定的预测。银汞合金填料容易塑型，可进行后抛光，容易制作邻接点，而且在较软的状态下可方便地进行咬合矫正，不会伤害周边牙体硬组织。银汞合金性能稳定，耐磨损。其不足是美观性差，与牙体的颜色不一致，在牙体预备时侵入性大，与牙体硬组织附着力小。基于上述原因，特别是出于美观方面的考虑，许多患者不愿接受汞银合金填料，而更多的选其它树脂材料用于初发龋的填充治疗。
复合树脂填料
复合树脂是指由不同材料组成的填充材料，其中包括牙科材料或一些其它方面的材料。牙医范围内可理解为具有自然牙齿颜色的树脂(或塑料)填充材料。该材料在填入窝洞后可通过化学反应或热效应发生固化。当今，在广义的复合树脂这一名称下又有不同的材料组，如混合式复合树脂、大填料复合树脂、微填料复合脂、流动性复合树脂、玻璃聚合体、有机修饰陶瓷(Ormocere)、复合体和流动性复合体。
所有的复合树脂材料在固化时均会发生体积收缩，与开体硬组织之间出现微漏，随着唾液和微生物的侵入，会影响预后效果，诱发继发龋。所以，一般情况下可借助粘合技术将复合树脂以微型机械的方式填入窝洞。复合树脂所具有的材料特性决定了它特别适合用于修复小面积的原发龋。最新研究表明，结合现代粘连技术，复合树脂也可用于修复较大面积的后牙缺损，但前提是洞形边缘可很方便地触到，在充填过程中不出血、龋洞中没有唾液和其它液体(可用橡皮障进行隔离)。
粘连技术是用一种低粘度的(或流动性)单体在牙体硬组织(牙釉质或牙本质)和复合树脂之间形成微粘接的技术。为了使这种不合填料的粘合剂(新的结果表明也可 含有少量填料)和牙硬组织产生微机械粘合，必须进行先期处理。以前人们只使用磷酸对牙釉质进行酸蚀，然后再涂上流动性非亲水性牙釉质粘合剂，今天却有多种粘合系统可用于复合树脂的充填。
所有粘结系统的共同点是要对牙釉质和牙本质进行浸蚀，这种浸蚀可以用不同方法实现。"完全蚀刻"技术是用一种酸来侵蚀牙釉质和牙本质，然后涂上一层粘合剂。一般来说，在用复合树脂充填窝洞之前常常要涂两次。本着简化操作步骤的目的，企业又开发出了自浸蚀粘合系统。在龋洞预备好后即可将这种材料直接涂敷在牙釉质和牙本质上(涂一次或两次)，然后即可用复合树脂进行填充。目前，这种粘结技术还缺乏足够州临床资料，所以还没有在诊所中投入日常使用。
不论使用哪种粘合技术，复合树脂材料总是被分层填入窝洞的每层的厚度不超过l-2毫米，每层均要进行单独光固化。目前，通过使用成形器、楔子和水平层接技术，复合树脂材料也可用于后牙区较大面积的修复。复合树脂填料在后牙修复中将逐渐取代银汞合金，在这一点上人们已基本上达到共识，特别是在小型I类、小型II类龋洞以及V类洞的填充中复合树脂填料更是最佳选择。与银汞合金相Lh，其缺点是加工技术复杂，难以去除，难以形成临面接触点，另外在制作咀嚼面和进行抛光处理时也比银汞合金材料难， 而且常常会损伤周边的牙体硬组织。
当今，随着牙体预备工具的不断发展，在后牙区使用复合树脂填料已不再罕见。声控的牙体预备器械(如SonicSys)可对龋洞作微侵入牙体预备，对周边的牙体组织不产生损伤。使用相宜的牙体预备器械可在邻接区做小型斜面，而用普通的旋转器械却很难做到。使用新型器械可缩小窝洞体积，减少填充材料的用量，减小由于体积收缩而带来的裂缝。在实际操作中常常会出现复合树脂填料不能被充分就位的问题，所以在此建议选用流动型复合树脂。特别是在对边缘区域的初期龋的牙体预备过程中，人们推荐运用此类牙体预备器械。
抗弯曲度和脱落稳定性较低的复合树脂可用于乳齿和V类洞的修复，这种材料也被称为复合体。它是一种丙烯酸改性的树脂，其使用方法和其它复合树脂类似。对以有机改性陶瓷Onn0cer或Ceromer为基础的复合树脂和纤维加强型复合树脂来说，迄今还缺少可靠的临床资料。
总之，复合树脂已成功地用于前牙区的修复，并得到了临床长期的验证。在后牙区修复中使用复合树脂材料不仅可以达到良好的美观效果，而且从临床的角度讲也非常可靠。但是，该材料复杂的加工方式在一定程度上限制了它的广泛使用。具有和银汞合金类似的加工性能的复合树脂材料，目前还没有开发出来。
玻璃离子水门汀
玻璃离子水门汀早在六十年代末就已经问世了，该材料从物理特点讲比复合树脂材料难以切割，所以常用作临时修补材料，以及用于乳牙和V类缺损的修复。
除了这种传统的玻璃离子水门汀外，还有高粘度玻璃离子水门汀，但其适应症和传统的玻璃离子水门汀没有太大的区别。玻璃离子水门汀和复合体一样也可释放防继发龋的氟离子。然而，这种在实验室研究中已被证明的防继发龋的效果，至今在临床中还未得到证实。在此人们提出了这样的问题，在定期使用含氟牙膏时，填充材料中的氟化物是否对防龋还有效果?所以，原则上，人们不应过于强调填充材料中氟离子释放对龋齿的预防作用，而应该采取相宜的预防措施进行局部氯化。
玻璃离子材料领域新一代产品是混合离子体，这里指的是加有可光固化树脂材料的玻璃离子水门汀。但是，这种材料的抗磨损性也很有限，所以主要被用在小型III类洞或乳牙充填中。与传统的玻璃离子水门汀相比，这种材料的优点是裂纹少。
嵌体材料
在置换现有充填物时，金属颜色的嵌体为首选，这里常因为相关的牙体预备技术(如表面磨光)难以使用其它的修复材料。在洞缘区复合树脂不能适当被修整的情况下也可以使用嵌体。在嵌体的制作和使用领域已有长期的经验，成功率较高，而用复合树脂直接进行填充的修复方法还没有这么成熟，所以嵌体修复方式在牙齿治疗中还将保持一定的地位。在无法使用金嵌体和热塑修复体时可以选用陶瓷嵌体。瓷嵌体的抗咀嚼能力高于复合树脂填充材料，所以可用于后牙区较大面积的修复，并可获得良好的美学效果。金属和陶瓷材料都可用于制备部分冠，但是，金属冠有长期临床研究结果，和嵌体一样有着高的使用寿命，而瓷冠迄今只能得到有限的证明。
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做过牙齿根管治疗的人可能听过，做完根管治疗后的牙齿会变黑或是变黄，这是真的吗？
根管治疗对于牙神经已经坏死的牙齿有很好的疗效，它们由于牙髓出血等原因，颜色很有可能已经变得比邻牙更黑、更暗。没有牙神经的牙齿，失去神经的营养作用，可能看起来不像好牙那样有光泽，但治疗得当的话，这种变化基本是看不出来的。 >>>推荐阅读：根管治疗有哪些好处？
根管治疗后牙齿会变色吗？
口腔专业牙医介绍说，根管治疗后由于外源性引起的牙齿发黑原因。这主要可能是由于患者觉得经过根管治疗后，没有必要担心牙齿有什么病菌了，然后生活习惯没有了节制，经常食用一些色素较深的食物，由于牙齿表面本身就存在着多种细菌，它们分泌出许多黏性物质，再加上日常饮食中的茶垢、烟渍以及饮用水中的某些矿物质吸附在这些黏性物质上，从而逐渐使牙齿开始变黄或变黑。
【摘要】 目的 探讨前牙钙化根管治疗的可行性。方法 对22例前牙钙化根管通过寻找根管口，行根管治疗术，进行术前术后X线片观察研究。结果 20例顺利完成根管治疗术，2例因根管完全钙化行根尖手术。结论 前牙钙化根管的治疗关键在于根管口的寻找，并进行常规根管治疗术，避免根尖手术或牙拔除术。
【关键词】 髓腔钙化 根管治疗术
随着根管治疗技术的发展与成熟，其应用也越来越广泛，是目前治疗牙髓病和 根尖周病最有效的方法，而在临床治疗中发现髓腔钙化、根管狭窄、闭锁的现象越来越多，成为根管治疗术的一个难题。作者对22例前牙钙化根管通过寻找根管口和进行常规根管治疗，取得了较好的临床疗效。现报道如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
2003年1月~2005年12月收集病例22例，其中男15例，女7例。年龄29~78岁，平均53.5岁。上前牙8例，下前牙14例。临床表现：慢性根尖周炎21例，牙周牙髓联合病变1例。X线表现：髓腔呈部分闭锁18例，髓腔完全闭锁4例；20例可见根尖范围大小不一的透射区，其中12例根尖部牙龈出现瘘管，8例无牙龈瘘管，另有2例未见根尖透射区。
1.2 治疗方法
1.2.1 拍X线片
了解患牙的根管形态，钙化程度，以及牙根的长轴方向，根据髓腔解剖特点测量患牙切缘到预计的髓室底的距离。
1.2.2 开髓
常规消毒，根据牙位常规开髓，制备标准开髓洞型，深度达预计的髓室底位置。
1.2.3 寻找并确定根管口
首先观察清洁吹干的髓腔，在髓室底部颜色较深的牙本质周围，用根管口探针，适当加压探查，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许有卡住感时，换10#或15# K锉缓慢向下扩，并插入诊断丝拍X线片确认。如果不能确定根管口，可用染色法，即在髓腔涂碘酊后用75%酒精清洗，寻找染色较深的着色点［1］。若使用染色法难以辨认根管口的位置，可用2#慢速球钻钻入预测根管口中央1mm或2mm，再次用上述方法寻找并确定根管口。
1.2.4 根管预备
根据根管口大小，选用10#或15# K锉进入根管口并小心旋转向根尖方向，注意将锉尖1mm预弯并用止动片标识锉的弯曲方向，用EDTA、次氯酸钠溶液冲洗，使根管锉逐渐深入，每次加深1~2mm，估计到达根尖狭窄时，用根管测量仪测定工作长度，采用逐步深入法用GG钻将根管口扩大并完成根管上1/3的预备，再进行钙化根管的扩通成型。
1.2.5 常规根管消毒充填
完成根管预备后，Ca(OH)2糊剂消毒，达到根充标准时，以牙胶尖加根管封闭剂侧压充填，玻璃离子垫底，光固化树脂永久充填。
1.3 疗效评价
根据治疗前后X线片评价根管预备和充填效果。
1.3.1 根管预备的评价标准［2］
形态好：维持根管原走向，形成冠方最大、根端最小的连续锥形，无根管偏移等并发症。根管形态不佳：根管走向改变，有台阶形成，或出现圆柱状根管，锥度、流畅度差。
1.3.2 根管充填的评价标准［3］
适充，根充材料距根尖≤2mm，充填严密；欠充，根充材料距根尖＞2mm或充填不严密；超充，根充材料超出根尖。
2 结果
2.1 钙化原因
外伤13例（59.09%），磨耗8例（36.36%），牙周病1例（4.55%）。
2.2 钙化程度
不完全钙化20例，完全钙化2例。
2.3 疗效
20例根管完全疏通，在预备时根管形态良好。2例因根管完全钙化，未完全疏通，行根尖切除术。根充结果：20例疏通根管除2例有少量糊剂超充外，其余根充为适充。
3 讨论
3.1 髓腔钙化的原因主要有外伤、增龄性变化和牙髓受到龋病、牙周病的刺激，引起继发性或修复性牙本质的沉积，导致髓室和根管的渐进性变小，有时根管变得很小甚至发生完全的钙化闭锁。一般来讲，髓腔和根管系统钙化的越广泛，治疗难度就越大，髓腔钙化后会导致寻找根管口的难度增大，而根管的钙化会造成根管预备的难度增大［4］。
3.2 临床上对于发生根管钙化的牙尤其伴有慢性根尖周炎患牙的治疗仍以根管治疗术为最佳治疗方法。因此要求临床医生在根管治疗的技术上有进一步提高，来完善钙化根管的治疗。治疗的关键是寻找根管口，为了寻找已钙化的根管口，在观看患牙X线片时，熟悉髓腔解剖特点，根管解剖形态以及牙根的长轴方向。常规开髓时因髓腔钙化无落空感，应参考X线片并根据临床经验判断。探查根管入口时，可用手感法和染色法。用探针手感时一定要细心耐心，当器械进入根管口时，会有阻力明显减轻，器械向根部深入的感觉，此时可插入诊断丝拍X线片以确认，也可用10#、15# K锉逐步深入根管作小幅提拉初步扩大根管并留K锉于根管内拍X线片确认。染色法本组病例采用碘染色法。有报道，利用美蓝可被原发性牙本质小管选择性吸收，但不能为继发性钙化牙本质小管所吸收这一特性，对发生根管钙化牙的髓室底进行染色，钙化根管口显示为深蓝色，周围的牙本质染色较浅，由此可以发现根管开口［5］。也有报道用激光去除钙化组织取得成功的病例［6］。在常规开髓处不能找到根管口者，可用2号慢速球钻沿预测根管方向钻入1mm或2mm，再用上述方法寻找根管口，因为许多根管在冠部的1mm或2mm出现弯曲，因此有必要去除颈部的阻挡。
3.3 寻找到根管口后，用10#、15#疏通根管，采用逐步深入法预备根管。先用G钻敞开根管上1/3段，以利于冲洗液进行冲洗，避免或减少根管内的感染物质推出根尖孔，减少术后疼痛的发生，敞开根管上段还可减小根管的弯曲度，利于形成良好的锥度的根管形态。钙化根管的预备中，采用EDTA溶液冲洗根管，EDTA通过与钙离子的螯合作用，释出根管壁中的钙，从而使牙本质得到软化；一些含EDTA的合剂还能与次氯酸钠冲洗液反应，产生大量泡沫，润滑根管器械，增加扩根器械的切削能力，使根管的定位、扩通更为便利，是首选的化学根管预备剂。临床上也可以用15%~17%浓度的EDTA封闭于根管内3~7天，然后再进行扩根［7-9］。
3.4 通过对22例前牙钙化根管治疗的临床研究，发现当X线片显示髓腔闭锁时，并不意味着髓腔完全消失，大部分病例还存在含牙髓组织的髓腔空间，只要临床医生有足够的临床经验和认真耐心的态度，综合运用各种治疗器械设备，进行细致耐心的操作，才有可能在钙化根管的治疗中取得成功。所以本着保留患牙的原则，前牙钙化根管的治疗还是可行的，不要随意放弃治疗。
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成牙本质细胞在牙髓免疫防御中的作用研究进展
龋病是由细菌感染为主的牙体硬组织慢性进行性破坏性疾病，当牙釉质或牙骨质破坏后，细菌及其代谢产物经暴露的牙本质小管侵入，可触发牙髓牙本质复合体的免疫反应。成牙本质细胞位于牙髓外周且其胞突经牙本质小管伸向釉牙本质界或牙本质牙骨质界，是病原体入侵牙髓组织的第一道细胞防线。本文就成牙本质细胞的组织生理学特点及其在牙髓炎症免疫防御中的作用作一综述。
1.成牙本质细胞的组织生理学特点
成牙本质细胞起源于外胚间充质，胞体呈栅栏状排列于牙髓外围，胞突伸入牙本质小管且向外侧延伸到达釉牙本质界或牙本质牙骨质界。因龋损或磨耗破坏牙釉质或牙骨质导致牙本质暴露时，细菌及其代谢产物进入牙本质小管，成牙本质细胞作为牙髓组织的第一道防线，启动牙髓免疫和炎症反应。成牙本质细胞应对外界刺激时，可形成反应性牙本质或加速牙本质小管内的钙盐沉积、封闭牙本质小管，以延缓刺激传入牙髓。成牙本质细胞不仅可通过硬组织的形成减缓病原体入侵，还可识别病原体产生免疫球蛋白或抗菌因子，从而抑制病原体的生长和代谢。因牙髓和牙本质在胚胎发生上联系密切且对外界刺激的应答有互联效应，因此，牙髓和牙本质被认为是一个功能实体，称为牙髓牙本质复合体。由此可见，作为牙髓牙本质复合体的特征性细胞，成牙本质细胞的功能不仅局限于牙本质基质的沉积与矿化，在牙髓的免疫反应中也起重要作用；其免疫防御功能类似上皮屏障，可为牙髓提供天然屏障和保护牙髓组织抵御外界刺激的入侵。
2.成牙本质细胞的炎症防御反应
牙髓对致龋菌的免疫反应是由成牙本质细胞开始，炎症反应及其级联放大作用终将导致牙髓坏死甚至引发根尖周炎症。成牙本质细胞可通过分泌多种细胞因子引发并维持免疫反应。其中，趋化因子招募免疫细胞，促炎因子激发炎症反应，抑炎因子控制炎症反应。成牙本质细胞识别病原体并启动牙髓免疫反应主要集中于牙本质龋，Love等经菌群分析后认为，牙本质龋是以革兰氏阳性菌为主的混合细菌感染所致。脂磷壁酸（lipoteichoic acid，LTA）是革兰氏阳性菌细胞壁特有成分，且作为重要的表面特异性抗原引发宿主一系列免疫反应。Durand等以LTA刺激体外培养的成牙本质样细胞，培养上清中半胱氨酸-半胱氨酸趋化因子配体-2（cysteine-cysteine ligand，CCL-2）与半胱氨酸-X-半胱氨酸趋化因子配体-10（cysteine-X-cysteine ligand，CXCL-10）表达增加，使树突状细胞迁移显著性增加。
Dommisch等以热灭活变形链球菌刺激成牙本质样细胞，而Carrouel等以纯化的金黄色葡萄菌LTA刺激同种细胞，白细胞介素6（interleukin，IL-6）和IL-8无论是mRNA还是培养上清中的蛋白水平均较对照组显著提高。一氧化氮（nitric oxide，NO）是左精氨酸在一氧化氮合成酶（nitric oxide synthases，NOS）的作用下生成胍氨酸过程中释放的一种毒性强、易扩散的自由基，在体内具有广泛的生物学特征，参与免疫、血管、神经、骨骼、消化等多个系统的生理功能调节和疾病的发生发展。Farges等研究表明，在正常牙髓组织中并未检测到NOS2，而在人成牙本质样细胞中，TLR2受体激动剂Pam2CSK4刺激可使NOS2表达增加，从而上调NO的表达，抑制变形链球菌的生长，维持牙髓微环境的稳态。
综上所述，成牙本质细胞不仅可通过释放趋化因子和促炎因子激发牙髓炎症反应，同时还可通过分泌抑炎因子，抑制细菌的生长，从而抵御细菌入侵牙髓。上述研究大多利用体外构建人牙髓来源的成牙本质样细胞，通过细菌或产物诱导细胞产生细胞因子，无法解释成牙本质细胞在体内是如何参与牙髓免疫反应。Horst等提取龋齿牙髓组织并分离成牙本质细胞层（odontoblast layer，ODL）及下方固有牙髓，进行cDNA微阵列检测随后实时荧光定量PCR加以验证，对差异表达的细胞因子及受体进行统计分析，结果显示患龋ODL中有84个基因表达增加，其中35个基因与健康牙齿的ODL相比升高100倍以上。CCR2、CCR4、CCR5、CCR9、CCL3、CCL23在患龋ODL中表达显著提高，而在固有牙髓中并未发生明显改变。上述体内研究结果证实，成牙本质细胞确实参与牙髓免疫反应，且在细菌入侵牙本质小管时，产生趋化因子趋化免疫细胞并释放炎性介质，以达到清除危险刺激源及启动组织修复的目的。
3.Toll样受体和NOD样受体在成牙本质细胞免疫防御中的作用
细胞通过模式识别受体（pattern-recognition receptor，PPR）识别病原微生物表面的病原模式相关分子（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）启动固有免疫。由于成牙本质细胞所处位置特殊，使其成为牙髓组织中最早通过PPR识别PAMP的细胞。最早发现的胞外PPRToll样受体（Toll-like receptor，TLR）在牙髓固有免疫中扮演重要角色。在体外培养的成牙本质样细胞中可检测到TLR家族成员TLR1-6、TLR9的表达；LTA刺激后，TLR2、TLR3、TLR5和TLR9表达上调，使CCL2和CXCL10分泌增加，从而趋化未成熟的树突状细胞和白细胞。
成牙本质细胞可能参与细菌及其产物的识别，例如三乙酰化脂蛋白（由TLR1和TLR2介导）、LTA（TLR2）、二乙酰化脂蛋白和肽聚糖（TLR2和TLR6）、LPS（TLR4）、细菌鞭毛蛋白（TLR5）和含非甲基化CpG二核苷酸的DNA（TLR9）以及病毒的双链RNA（TLR3）。其中TLR2和TLR4分别涉及革兰氏阳性和革兰氏阴性菌相关分子的识别，免疫组化证实TLR2与TLR4均在健康牙髓组织的ODL中表达，在龋病环境中或细菌及产物的刺激下，TLR2和TLR4的表达均上调。
众多研究表明，TLR2受体激动剂Pam2CSK4或LTA刺激成牙本质样细胞后，可通过TLR激活宿主免疫反应，产生IL-6、IL-8、IL-10、CCL2等，引发牙髓炎症。Horst等研究显示，采用siRNA沉默TLR4可使热灭活细菌诱导的IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）释放显著减少；此外，还发现沉默TLR4后TLR2表达下降，表明TLR4与TLR2在成牙本质细胞中可能存在协同交互作用，共同调节牙髓免疫应答。这些研究结果均提示，TLR介导的炎症反应在成牙本质细胞免疫防御中扮演重要角色，但众多研究中尚未对TLR1、TLR3、TLR5、TLR6、TLR9进行深入机制研究，它们是否参与成牙本质细胞识别病原微生物以启动免疫反应，还有待进一步研究。除胞外模式识别受体TLR外，NOD样受体（nucleotide binding oligomerization domain-like receptors，NLR）也是近来牙髓免疫防御的研究热点，其中研究最多的是NOD1和NOD2蛋白。
在牙髓组织中均可检测到NOD1和NOD2蛋白表达，NOD1在炎症牙髓中表达增加，而NOD2主要集中于ODL表达且在龋病环境中表达增加。Hosokawa等研究发现，在鼠成牙本质样细胞系KN-3中，NOD1配体（iE-DAP）可通过p38-AP-1信号通路激活下游的趋化因子，如CCL20、单核细胞趋化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等表达，可能在牙髓炎的发生、发展中起重要作用。然而，由于该研究对象是鼠细胞系，以此来推断NOD1对人成牙本质细胞的作用存在一定的局限，其具体的机制还有待进一步研究。NLRP3是NLR家族中重要的成员，与多种分子共同构成高分子量蛋白复合体而形成炎性小体。
Song等通过RT-PCR和Westernblot对牙髓组织中NLRP3表达进行检测，研究发现NLRP3在健康牙髓组织中表达，进一步通过免疫组化检测NLRP3蛋白在牙髓组织中定位情况，结果表明NLRP3主要分布与成牙本质细胞和牙髓血管内皮细胞，提示NLRP3介导的信号通路可能参与牙髓免疫防御。但NLRP3是如何参与牙髓免疫防御以及作用机制仍需进一步研究。TLR和NLR是两种重要的固有免疫受体，在病原入侵或组织损伤中能识别PAMP启动宿主免疫反应，二者之间在配体、信号通路、炎症分子等方面存在复杂的联系。在体外培养的成牙本质样细胞中，用TLR2配体（LTA或Pam2CSK4）均可上调NOD2mRNA的表达。采用TLR2配体（Pam2CSK4）、TLR4配体（LPS）、NOD1配体（iE-DAP）、NOD2配体（MDP）刺激牙髓成纤维细胞，IL-6和IL-8表达和蛋白分泌均增加，当联合运用MDP与Pam2CSK4、MDP与LPS，IL-6和IL-8表达水平均高于单独刺激，提示TLR与NOD2可能在牙髓炎发生发展中起协同作用，但具体相互作用机制仍未明确。
4.自噬在成牙本质细胞免疫防御中的作用
自噬是真核生物中一种高度保守的细胞内降解途径，是细胞应对外界刺激的一种保护机制，通过降解胞内受损的大分子蛋白或细胞器，以维持细胞内的稳态。炎症反应是机体应对病原体感染时的一种防御反应，通过一系列炎性介质的协同作用来清除刺激并促进组织修复；同时，炎性介质也可激活自噬，清除有害蛋白或聚集的细胞器，起到保护细胞的作用。近年较多研究表明，自噬通路及其相关蛋白在参与免疫应答中发挥重要作用。Pei和Wang等研究证实，自噬在牙本质细胞的炎症反应中起双重作用，在脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）刺激6h内，自噬可维持细胞内稳态以提高细胞生存活力；但随着LPS刺激时间的增加，导致宿主细胞表面标志CD47的缺失，激活自噬从而诱导细胞凋亡。上述结果提示，自噬可能参与成牙本质细胞的免疫反应，但其如何调控免疫反应及相关机制还需进一步研究。
5.展望
深龋时细菌可经牙本质小管进入牙髓而引起牙髓感染。研究表明，牙本质厚度小于0.3mm时牙髓可有明显炎症。成牙本质细胞是牙髓的特征性细胞且位于牙髓外周，可能作为深龋或可复性牙髓炎的治疗靶点。Horst等发现，TGF-β1预处理可通过抑制TLR2和TLR4，下调由灭活菌感染的成牙本质样细胞IL-8和TNF-α的表达。此外，已有多项研究结果证实，在哺乳动物中行直接盖髓术时使用TGF-β1可加快牙髓组织的愈合以及修复性牙本质的形成。在LTA诱导的成牙本质细胞炎症反应模型中，脂多糖结合蛋白（LPS binding protein，LBP）可通过削弱TLR2与LTA结合后信号反应强度，降低炎性因子的表达水平，调节宿主免疫反应。
Nakayama等提出，MPAID（MTI-Ⅱpeptide anti-inflammatory drug）可通过调控p65与DNA结合时间使炎症因子转录活性下降，可使KN-3细胞分泌IL-6、IL-8降低，从而保护损伤牙髓和调节牙髓免疫反应。越来越多研究证实，成牙本质细胞通过对外界刺激进行免疫监视，引发并维持牙髓炎症免疫反应。然而，成牙本质细胞对外界刺激的感知、其模式识别受体之间的相互作用机制尚未明确。前文中提到的成牙本质细胞因其所处位置及功能特殊，在牙髓组织中起到调控固有免疫和获得性免疫反应的作用，未来可能作为可复性牙髓炎的治疗靶点。然而，现今大部分关于成牙本质细胞研究大多局限于基础研究，具体如何研发生物制剂运用于临床，也是有待解决的问题。
