根管治疗对健康是否影响
这是临床上非常常见的问题,而且是我们很多中国老百姓存在一个误区,很多人经常问,你把我的牙神经拔掉了,是不是对大脑有影响?因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的,这是一个误区。我们通常指的神经,别人一想神经主管我的感觉,这是对的。但是我们现在通常在口腔门诊治疗时指的神经仅仅是指牙髓神经,牙齿里面的神经,这块神经的作用干什么?是感觉较强烈的物理(如冷热)和化学(如酸甜)刺激的。在正常情况下这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。牙齿是一个空管,里面有神经血管,还有动脉、静脉。
神经的作用主要是营养我们牙齿里面的细胞造牙本质细胞,牙齿发生轻微磨耗甚至漫长自然积累成重度磨耗过程当中,会通过牙本质增生得到修复,这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度,牙齿硬组织会增长一点,但是这个速度是有限的,随着年龄增长速度越来越低。神经拔掉之后,这种功能没有了,导致牙齿营养代谢也没有了,这个牙齿变色,变脆。感觉来讲不会影响的,我们通常来说上牙碰到下牙,这个感觉神经不是牙髓神经,而是牙周神经,“拔髓”对这种感觉,没有任何感觉。
根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质,进行适当的消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。牙髓坏死、慢性牙髓炎(包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿)、牙髓牙周综合症和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均需进行根管治疗术。
根管治疗对健康有影响吗?
很多人经常问医生,把牙神经拔掉了,是不是对大脑有影响?因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的,这是临床上非常常见的问题,而且是我们很多老百姓存在的一个误区。我们通常指的神经,主管人的感觉。但是我们在口腔门诊治疗时指的神经,仅仅是指牙髓神经,是牙齿内部的神经,牙齿是一个空管,里面有神经、血管,还有动脉、静脉,这块神经的作用是感觉较强烈的冷热和酸甜刺激的。在正常情况下,这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。
神经的作用主要是营养牙齿内部的造牙本质细胞,牙齿发生轻微磨耗,或者漫长自然积累成重度磨耗过程当中,会通过牙本质增生得到修复,这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度,牙齿硬组织会增长一点,但是这个速度是有限的,随着年龄增长,速度越来越低。神经拔掉之后,这种功能没有了,导致牙齿营养代谢也没有了,于是该牙变色、变脆。感觉功能一般不会受影响。当我们的上牙碰到下牙,这个感觉神经不是牙髓神经,而是牙周神经,“拔髓”对这种感觉没有任何影响。
这是临床上非常常见的问题,而且是我们很多中国老百姓存在一个误区,很多人经常问,你把我的牙神经拔掉了,是不是对大脑有影响?因为他想神经肯定是跟大脑中枢系统联系的,这是一个误区。我们通常指的神经,别人一想神经主管我的感觉,这是对的。但是我们现在通常在口腔门诊治疗时指的神经仅仅是指牙髓神经,牙齿里面的神经,这块神经的作用干什么?是感觉较强烈的物理(如冷热)和化学(如酸甜)刺激的。在正常情况下这部分神经不会向大脑传递明显的感觉信号。牙齿是一个空管,里面有神经血管,还有动脉、静脉。
神经的作用主要是营养我们牙齿里面的细胞造牙本质细胞,牙齿发生轻微磨耗甚至漫长自然积累成重度磨耗过程当中,会通过牙本质增生得到修复,这是人类的保护机制。部分为了维持牙齿的厚度,牙齿硬组织会增长一点,但是这个速度是有限的,随着年龄增长速度越来越低。神经拔掉之后,这种功能没有了,导致牙齿营养代谢也没有了,这个牙齿变色,变脆。感觉来讲不会影响的,我们通常来说上牙碰到下牙,这个感觉神经不是牙髓神经,而是牙周神经,“拔髓”对这种感觉,没有任何感觉。
如何掌握根管充填时机?
根管充填时机也就是根管充填指征如何掌握,是非常重要的。如果掌握不好,可导致治疗失败。为此归纳以下几条以供参考:
(1)自觉病牙症状逐渐消失。
(2)根管内细菌培养阴性。。
(3)病牙叩击不痛。
(4)病牙不松动或松动度好转(如严重牙周牙髓病牙的松动度好转)。
(5)根管暂封药捻干净、无臭味。
(6)瘘管无脓或趋于愈合。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明,单纯机械预备方法无法完全去除感染,而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点,然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠(sodium hypochlorite,NaClO)是最常见的根管冲洗剂,尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用,但对根尖周组织有毒性,会损害牙本质微机械结构,并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定(chlorhexidine,CHX)具有抗菌性和组织亲和力,也是常用的根管冲洗剂,但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraaceticacid,EDTA)是一种钙离子螯合剂,可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿,但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果,通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究,结果显示,先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀,而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂,再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果,研究人员不断地改进冲洗材料,并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon(一种阳离子表面活性剂),表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力,增强了其渗透能力,有利于EDTA与底物接触,这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比,EDTAC能更好地清洁玷污层,开放牙本质小管,同时其抗菌性也有所提高。在此基础上,Khedmat等进一步研制出SmearClear,是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物,它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似,但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物,已于2003年被用于牙髓治疗,它能有效去除玷污层,对牙本质腐蚀较弱,但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成,呈弱碱性,pH值为7.5~7.8,最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点,将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后,根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状,坚硬且不规则,其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管,降低牙本质渗透性,影响根管封闭剂的渗入,因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部,用止血镊将牙髓小心分离出来,通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力,结果发现,NaClO的溶解能力最强,QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力,但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的,因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度,同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响,最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论,这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO,同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min,再用7%马来酸(maleic acid,MA)、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min,结果发现,QMix组钙含量下降最多,QMix和MA组磷含量下降最多,此外,EDTA组碳含量下降最多,MA组氧含量下降最多,QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min,再用QMix和17%EDTA分别作用2 min,最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min,得到与Ballal等的实验不同的结论,QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min,再用过乙酸(peracetic acid,PAA)、17%EDTA、QMix分别作用5 min,发现PAA组钙含量下降最多,而EDTA组较QMix组的钙流失程度大,但两者差异尚无统计学意义(P>0.05)。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上,QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似,且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究,结果证明,它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究,其中根尖1/3玷污层的清除最为困难,而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为,QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂;Jardine等认为,QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果,结果发现,三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异,而在去除根尖1/3玷污层效果上,MA优于QMix,EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层,发现QMix联合Er:YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前,没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂,联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用,可以有效地去除玷污层,而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分,NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物,且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂,2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质,其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀,QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%,且着色显著减弱(P<0.001)。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析,实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚,因此,在确定沉淀成分之前,仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力,继而增加其向牙本质中的渗入程度,导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂,由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时,Aranda-Garcia等发现,QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现,Qmix与17%EDTA+2%CHX,17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现,与传统根管冲洗剂相比,使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙,冲洗后的样本经牙胶尖充填,AH 26糊剂封闭,在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后,在垂直负荷下测量其抗断裂性,结果发现,终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损,其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO,QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果,这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现,QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度,然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为,QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate(WMTA)的粘接性。Aranda-Garcia等认为,QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为,相比于17%EDTA,QMix组环氧树脂的粘接性更强,且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示,QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而,Barreto等发现,相比于2.5%NaClO,EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降,提倡联合使用传统根管冲洗剂(NaClO)和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较,因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠,并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix,通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性,结果发现,QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞,结果发现,QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性,但与5.25%NaClO相比,QMix对细胞形态学的改变更弱,细胞存活率显著提高。由此可见,相比于传统根管冲洗剂,QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌,通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数,结果发现,QMix和1%NaClO杀菌效果最好,可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌,发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好,QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法(limulus amebocyte lysate,LAL)测定细菌脂多糖含量,得出QMix杀菌性最强的结论;然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性,通过菌落计数发现,QMix的杀菌性最强,但CHX的持续抗菌作用最好;然而武洲等的实验发现,在残余抗菌性上,QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵,但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好,但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d,非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用,结果显示,QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用,同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述,QMix能够有效去除玷污层,对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺,同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂,QMix的细胞毒性小,生物相容性好,杀菌性强,并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用,因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用;但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段,该试剂的具体临床效果尚未明确,仍需通过进一步临床试验来验证。
目的对比研究电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间疼痛发生的影响。方法采用电测、X线片两种方法测量牙体根管工作长度,比较牙体牙髓病根管治疗期间发生疼痛反应的情况。结果 采用电测法测量根管工作长度组病例在根管治疗期间发生疼痛反应的概率明显低于X线片法组。结论 电测法测量工作长度能明显降低根管治疗期间疼痛的发生,值得推广。
【关键词】 电测法;X线片法;根管治疗;疼痛
牙髓病、根尖周炎是口腔科最常见的多发病,根管治疗是首选的最有效治疗方法。但多年来一直困扰术者的就是根管治疗期间急性疼痛的发生,这个并发症的发生应该是多种原因造成。本文通过笔者两年多的临床经历,在此探讨一下电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间出现疼痛的影响,为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2009年8月开始随机抽取在本科门诊就诊的150例拟行根管治疗的患牙,其中牙髓炎80例,根尖周炎70例;其中切牙10例,尖牙16例,第一双尖牙30例,第二双尖牙26例,磨牙68例;年龄22~75岁,平均40岁左右。将上述病例按就诊先后顺序编号,奇数组为电测组(A组),偶数组为X线片组(B组)。所有患牙术前均摄X线片,显示根尖孔发育完全,无根折、髓底穿通、明显侧支根管等发生。
1.2 方法
1.2.1 A组
患牙常规(活髓牙在局麻下)去腐、揭顶、拔髓(深度适中)、冲洗、吹干牙冠部表面形成绝缘状态,在根管内放入少量生理盐水。将根管电测仪(森田医疗器械有限公司,ROOTZX)参考电极小钩挂于患者口角与黏膜接触部,将测量电极夹持8号扩大针(阳极锉)金属部分的根部,使其缓慢进入根管(此时应注意不要强行进入根管、动作应轻柔),观察屏幕指针到达APEX位置时立即停止进入,用橡皮片记录其位置,测出根管工作长度。
1.2.2 B组
用8号或10号扩大针插入根管,以术者的手感和患者的痛感来判断进针的深度,当扩大针进入有阻挡感,再用力有落空感或患者有痛感时后退1mm,在扩大针上做标记,再摄X线片,以确定根管工作长度。两组患牙都采取Protaper手用镍钛锉行冠根向技术进行根管预备,根管内FC棉捻封药,记录封药1周内出现疼痛的情况,通过复查及电话回访。
1.3 疼痛程度的评判标准
重度:封药后患牙出现难以忍受的疼痛,伴有患牙松动,局部肿胀等表现,患者一般立即复诊处理;中度:疼痛可以忍受,咬合可加重疼痛,一般自行口服抗生素后可好转;轻度:患牙封药后数小时内出现轻微疼痛,后自行好转;无痛:封药1周内无任何疼痛等不适。
2 结果
见表1。表1 两组患者术后疼痛出现的情况比较
3 讨论
在治疗中不能单纯为了治疗一颗牙而去治疗,应将牙齿与人结合起来,要顾虑患者看病的感受,尽量将治疗的痛苦降到最低,这样才能得到患者的认可。根管治疗目前是治疗牙体牙髓疾病的首选方法,但治疗期间出现的急性疼痛也是无法忽视的问题,有时往往会成为医疗纠纷发生的原因。出现了疼痛,很多患者就会怀疑治疗,从而产生不信任感,直接导致下一步治疗的中断。根管治疗期间疼痛的发生一般考虑以下原因[1]:(1)根管长度测量不准,导致根管预备不在工作范围内进行,无法将根管内感染物清除;(2)扩大针进入根管时将根管内的感染物质推出根尖孔;(3)根管内封药刺激以及其他一些原因。因此应该采取一定的措施将这种并发症尽量降低,使治疗能够顺利完成。通过上述两种方法的比较,笔者认为电测法测量根管工作长度在根管治疗期间可降低疼痛的发生。研究表明根管长度测量仪测量根管工作长度的准确率可达94%[2],它的意义不仅在于根管充填时能够准确把握工作长度,其真正的意义更在于根管预备的开始就对根管治疗有了把握。这种根管治疗叫做可控制根管治疗。根管预备严格按照工作长度进行,这样根管内的感染物质就不会被推出根尖孔,研究表明这是避免根管预备后疼痛发生最重要的因素。X线测量根管长度一般要结合术者的手感,扩大针进入时较盲目,往往会超出根管,而将根管内的感染物推出,疼痛的发生在此就埋下了隐患;同时,据相关研究报告约有53.59%的牙根其根尖孔不在根尖末端而在根尖旁侧[3],但X线片只能从一个平面显示,这样往往会导致测量长度的较大误差。而电测法在测量时一般根管锉到达根管狭窄部时它就可以精确的显示,避免了根管锉超出根尖孔而将感染物推出,同时获得更为精确的工作长度,这对治疗期间降低疼痛发生起了重要作用,故临床应该大力推广。使用根管测量仪两年多以来,体会到在临床使用中需要注意以下几点:(1)临床上牙冠缺损至龈下的牙齿在行根管治疗时,如有牙龈息肉则仪器的使用将受到限制,必须将牙龈息肉切除,以保证阳极锉不与牙龈接触;(2)测量过程中应保证根管锉不与金属修复体接触,否则影响数值的准确性;(3)扩大针的手柄不能为金属,否则将影响测量的准确性;(4)由于牙周组织的慢性炎症导致根尖区吸收破坏或根尖孔尚未发育完成呈喇叭口状的年轻恒牙,用根测仪探测的工作长度将小于根管的实际长度。这是由于根尖孔过大时,根尖狭窄区的消失,测量中所使用的初锉在根尖孔位置不能接触到根管壁,使得根管测量仪不能准确地测量到根尖孔阻抗的改变而造成误差[4];(5)根管内若血性渗出较多也会影响其测量的准确性; (6)根尖周病变形成的间隙会影响锉尖与牙周膜的接触,造成测量的数值变大; (7)电量不足对测量结果也有一定的影响;(8)根测仪禁用于戴心脏起搏器的患者。
1. 精神心理状态
急性、剧烈的头痛可以引起患者精神紧张奋、烦躁不安以及强烈的反应如大哭大喊。长时间的慢性头痛可使大部分患者呈抑制状态,情绪低落,表情淡漠。
2.神经内分泌系统
剧烈的刺激,中枢神经系统表现为兴奋状态,其中表面痛多表现为交感神经兴奋,深部痛为副交感神经兴奋。对于内分泌系统,由于疼痛刺激兴奋交感神经和肾上腺髓质,儿茶酚胺分泌增多,肾上腺素抑制胰岛素分泌促进胰高血糖素分泌,增强糖原分解和异生,使血糖升高,呈负氮平衡。由于垂体肾上腺皮质激素增加,皮质醇、醛固酮、抗利尿激素增加。甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸也增加。
3.循环系统
心脏在剧烈疼痛时心电图可出现T波变化。脉搏频率在浅表痛时增快,深部痛时减弱,变化与神经疼痛程度有关。血压一般与脉搏变化一致,高血压患者因疼痛而血压升高;反之,剧烈的深部疼痛引起血压下降,发生虚脱、休克、昏迷。
4.呼吸系统
强烈疼痛时呼吸快而浅,一般每分钟通气量无变化,但是与呼吸系统无关部位的疼痛,由于精神紧张、烦躁不安也可以产生过度换气。
5.消化系统
强烈的深部头痛引起恶心、呕吐,一般多伴其他自主神经症状,表现为消化功能障碍,消化管运动和腺体分泌功能紊乱。
6.泌尿系统
由于反射性血管收缩,垂体抗利尿激素分泌增加,尿量减少。
综上所述,头痛有以下特点:
①头痛是机体组织血管受到较强的物理、化学等因素刺激所产生的比较复杂的局部或全身病理生理变化。
②机体对头痛的感受程度、反应大小与疼痛的性质、强度、范围、持续时间以及机体内外各种因素有密切的关系。
③头痛与精神心理状态相联系,往往产生不愉快的情绪反应。
④从头痛的发病来看,可分为功能性头痛和器质性头痛。
⑤有时与头痛相伴还可出现其他感觉异常,如对疼痛敏感,触摸患部患者即反应为疼痛、局部知觉异常、肌肉紧张、运动障碍、知觉全部减弱或消失等。
【摘要】 自参加工作以来在根管治疗路匕的一些探索,希望通过此与各位同仁一同分享自己在根管治疗路上的一些体会,同时也希望本文能对那些正在根管治疗路上摸索前行或是即将准备踏上这条路的同志们有所帮助。
【关键词】根管治疗;现在进展根管治疗已经得到了社会的广泛认可,它已经成为了临床上治疗牙髓及根尖周病的常规手段[1],所以真心想做根管的同道们应该摆正心态,而不是老是抱怨根管治疗太累不挣钱,其实我们现在已经是身在福中了。
1 理念决定治疗
现代根管治疗的进步不仅是器械与技术的进步,更为重要的是治疗理念的进步与完善!比如髓腔开放与牙髓失活等问题,无奈现在临床上还是有很多的医生在大量的开放。这里我想与各位泔论一个问题,根管治疗到底是过程重要还是结果重要,在临床卜有很多的医牛都有一个误区,根管治疗的目的就是要做出一个漂亮的根充片,而不是沣重根管治疗的每个过程 细节。
现在我们主要是通过牙片来衡量一名牙体牙髓科医生的根管治疗水平,但我想告诉大家的是牙片有时也能蒙蔽我们的眼睛。自己也曾经很无知的指着自己的一个根充片对一位根疗后疼痛的病人说:“您看这牙片多好,长度正好,三维致密,不管您拿着这个去哪个医院人家都说不出问题来。”
随着牙科CT的出现[2],遗漏根管,根充不致密一照就知道,所以今后患者的眼睛会越来越雪亮,其中一病例,根充片看的还不错,但实际情况是近颊根管不通(可能是形成了台阶,距根尖孑L约3ram)要是换个角度后再照相信大家都知道结果会是什么样。
2 对工具的依赖
现在很多同行都抱怨我也想把根管做好可是手上没器械怎么做,这一点我也深有体会。记得每次我们参加完展会或是根管讲座后,很多医生的想法就是你看人家做的根管多漂亮,要是我有镍钛,显微镜,超声我也能做的很好[3]。“考虑器材的问题越多,常常,考虑摄影本身的问题就少”。当然有好的工具我们确实能事半功倍,但是对于当前的同情与现状很多基层医生的条件都是相当有限的,那么对于我们这些基层医生我们应该怎么办,做些什么?我的想法是,在现有的条件下,把基本功打扎实,身为一名牙体牙髓专科医生要是连根尖分又与根尖分歧都不知道那就有点说不过去_r。深刻领会现有自己掌握的技术,比如说逐步后退法,改良逐步后退法,冠向深入法等的 别与各自的优缺点,并在此基础上能有所创新。如果说你连根管预备都做不好,就算是给你热牙胶你一样也只能是干着急,因为你连主尖都放不进去就更别谈把根管充填好了。所以我们一定要循序渐进,把基础打牢,而不是一味的怨天尤人。虽然我们手上的器械是落后的,但是我们的理念并不落后!
3 培养良好的习惯
这个习惯包括两个方面一是学习习惯,二是操作习惯。
习惯养好了,出的精品自然就会多,种瓜得瓜,种豆得豆,水到渠成!对于学习习惯我想说的是我{fiSt该自己认真的研读一些书籍而不是光寄希望于走捷径靠别人教你~些小技巧,别人教的毕竟是有限的,而且往往是知其然而不知其所以然,这样你永远只能跑在别人后面。我们不要光会自己学,学习之余应该学会与别人交流分享,我自己就有很深刻的体会,有的时候自己看书时遇到一些问题就是想不明白,而把这些东西拿出来与同事一交流,可能就是对方无意间的一句话就把你给点醒了,所以有一个良好的学习队伍和学习氛围对自己的提高会很有帮助!对于操作习惯我觉得应该是“根管治疗的标准化”[4]!
4 根管治疗标准化流程
要防止带入新的感染;严密充填根管系统和良好的冠方封闭,防止再感染,一切有悖于此原则的,在根管治疗过程中都是我们应该尽量避免的!
4.1 根管治疗难度评估,包括对自身治疗水平的定位及患牙治疗难度的评估。对于那些超过自身治疗水平的牙我们应该有“知难而退”的精神,该转诊的就转诊,而不是等到干不下去出了问题了才想起来转诊。
4.2 术前准备包括明确诊断,制定根管治疗计划,并向患者讲明治疗方案、治疗费用及可能出现的问题,经患者知情同意后再进行治疗及器械准备。这里补充一点,鉴于根管治疗的时间相埘都比较长,所以我们厌生在操作时一定要有一个正确的椅位和姿势。
4.3 髓腔入口的制备f开髓)首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织,并穿人髓腔,换球钻从髓室顶到洞口上下提拉,使髓室充分暴露;最后用金刚砂钻修整洞形。或直接使用护髓底金刚砂车针去除全部髓顶并修整洞形。开髓后的壁应与根管的根尖l/3成直线,器械与冠部根管壁无阻力。
4.5 丁作长度的测定这一点是重中之重,一旦自己对测定的工作长度有所怀疑,最好在先拍摄初尖锉片确定工作长度后再形根备,而不是等酿成大祸后再想着补救!
4.6 根管预备深刻领会各种预备方法的优缺点,取长补短。个人习惯冠部扩大+平衡力法+根尖部的逐步后退,配合EDTA的使用效果会更好 。总之根管预备的目的是,形成流畅的根管锥度,完整的根尖屏障,为根管充填做好准备。
4.8 根管冲冼了解各类冲洗液的作用并合理运用,冲洗针头应达到一定的深度,冲洗液量应该足够。
参考文献
⋯ 张杨.牛牙症患牙根管治疗的疗效探讨-[J].广东牙病防治,2010,f011:38—40
f2]刘成霞,等.人下颌恒切牙管间峡区解剖的显微cT研究lJl_华西口腔医学杂志,2010,(o2):177—1 80
[3]徐默菡,杨立斗.超声清洗减少根管预备后疼痛反应的临床观察l Jl_西南军医,2010,(ot):32—33
【4]何天育.根管治疗的现代进展[J].巾国礼区医师(医学专业),2010.(03):8
I5]郑庆华,李文,黄定明.恒牙根管弯曲的解剖学特征[J].国际口腔医学杂志,2010,(03):317-319
大家日常都有这种经验。就是许多人上了年纪,容貌变老的最直观感受其实并非来自眼角的皱纹,而是来自于嘴部周围的干瘪塌陷,而这种干瘪塌陷,就是由牙龈大面积萎缩造成的。许多人牙龈萎缩、牙齿过早脱落,以为装上假牙就能改变这种脸部干瘪塌陷的现象,其实不然。
初生婴儿一颗牙也没有,面颊及嘴部周围却非常饱满,其中的秘密就在于初生婴儿健康的牙龈作为基础。
所以说,牙龈对我们的容貌和牙齿的牢固,都起着至关重要的作用。
磨牙对身体的影响:
(1)磨牙症最直接的影响,使牙齿组织广泛损耗,面容苍老,影响患者的美观
(2)对牙周组织的影响:磨牙症者产生的胎力很大,这种胎力作用于牙周组织时,轻者出现代偿性反应,牙周韧带增宽增厚,牙槽骨亦增生;重者牙齿磨耗,产生咬合创伤,可以产生牙周病变。
(3)其他影响:磨牙症者不仅对整个口领系统都有影响,而且使患者精神紧张、焦虑、烦恼更增加肌肉张力,至病情加重。夜间磨牙者,影响他人睡眠,另外也不利于美观。
偶尔磨牙对健康影响不是很大医|学教育网收集整理,但长期磨牙则可造成心理及生理上的障碍,因此,有磨牙症的人应积极就医,不可马虎对待。抓住心理调适这个最关键的问题,通过多种方式摆脱心理压力、稳定情绪,是治疗磨牙症的一剂“良药”。
如果您为您的牙齿和同屋的人考虑的话,也可以花上一两百元钱定做个颌垫,磨牙时就不会发出难听的声音也不会磨损牙齿了。
1.普鲁卡因
普鲁卡因为对氨基苯甲酸类局麻药,在血浆中迅速水解,作用弱,毒性小,亲脂性弱,不易穿透细胞膜,在注射部位吸收迅速,维持止痛45分钟,能扩张血管,改善局部循环;小剂量可抑制中枢神经系统,导致嗜睡及对痛觉迟钝。普鲁卡因可分解成对氨基安息香酸,能使磺胺类药物的作用减弱,故不宜同时服用。普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解失活,抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解,从而增加其毒性。
普鲁卡因从注射到起效时间为1~5分钟,1%一2%的浓度可用于各种神经阻滞,一般用药浓度为0.25%一1%,总量不超过1000mg。
2.丁卡因
丁卡因又称地卡因,属对氨基苯甲酸酯类。丁卡因起效慢,作用时间超过3小时,其麻醉效能及毒性均为普鲁卡因的10倍,因亲脂力强,穿透力也强,易进入神经组织,也易被血液吸收。在血浆胆碱酯酶的作用下水解速度比普鲁卡因慢,无扩张血管作用。
丁卡因很少单独用于神经阻滞,常用0.1%~0.2%丁卡因与1%乙1.5%的利多卡因的混合液,具有起效快、作用时间长的优点。硬膜外腔阻滞常用丁卡因浓度为o.2%~0.3%,一次使用极量为50mg;角膜表面麻醉用l%等渗液;气管黏膜表面麻醉用2%溶液。
3.利多卡因
利多卡因又称赛罗卡因,属酰胺类药,在肝脏内代谢。起效时间为5·分钟,弥散范围广、穿透力强,有扩张血管作用,但弱于普鲁卡因,安全范围较大。半衰期90分钟,作用持续90—120分钟。神经阻滞常用浓度为0.25%~1.0%。在血浆中55%一75%与血浆蛋白结合,在肝微粒体作用下水解灭活。
0.5%的利多卡因可阻滞交感神经纤维,1%浓度可阻滞感觉神经和轻微阻滞运动神经,达到轻度运动神经阻滞需要2%浓度。注射后阻滞效果在5分钟后出现,充分阻滞约需20分钟,作用持续60分钟,加入肾上腺素可延长至100分钟。0.5%一2%浓度的安全剂量是200~400rug,中毒剂量是安全剂量的2倍;500mg利多卡因加入肾上腺素后,其血药浓度与400mg相似。利多卡因除3%以原形经肾脏排出外,其余经肝脏解毒,其半衰期为1.6小时。为避免药物蓄积,一般在首次剂量90分钟后再给第二次剂量,但在下一个半衰期内应减量;肝、心疾病患者可影响利多卡因代谢,大剂量使用时更应注意防止中毒反应。门诊用药浓度一般不超过o.5%,总量不超过lOOmg,并应分次给予。
利多卡因因其作用时间长、应用比较安全、过敏反应极少,一般用作神经阻滞的首选药。
4.布比卡因
布比卡因又称丁吡卡因,届酰胺类药,其脂溶性较强,起效时间10—20分钟,作用比利多卡因大4倍,毒性是后者的4~6倍,作用持续时间为200—400分钟,半衰期为8小时,安全剂量为150mg,加肾上腺素后为200mg。0.125%的布比卡因可阻断交感神经,可起到止痛作用;o.25%浓度对运动神经阻滞的作用很弱,但可满意地缓解疼痛;o.5%浓度可明显的阻滞运动神经。布比卡因作用时间长,常用于手术后止痛,但蛛网膜下腔阻滞不良反应较多,不宜应用。
5.乙醇
乙醇是最常用的神经破坏药,周围神经经无水乙醇阻滞后,轴突和髓鞘水肿,髓鞘的Schwann细胞内出现扩张的内质网和肿胀的线粒体时,髓鞘断裂,轴突内出现扩张的囊泡;随着细胞内水肿的发展,开始呈现典型的Wallerian神经纤维的脂肪变性,这种变性可逐渐向神经两端发展。乙醇所引起的神经阻滞作用,约1周后达高峰,神经变性最显著,如需再阻滞,需间隔1周。
乙醇镇痛效果一般可持续6~18个月,触、温觉及运动障碍持续2~6个月。乙醇浓度低于50%时不影响运动神经;40%浓度硬膜外注射可治疗癌痛,维持止痛4—7小时。而50%一75%浓度维持时间较久。无水乙醇局部注射有短暂的难以忍受的疼痛,可有发热及运动神经受累等不良反应。乙醇注入神经节内,可造成神经细胞坏死,起到永久性止痛作用。
6.苯酚
苯酚为灭菌剂,又是硬化剂、止痛剂。苯酚在光线作用下可逐渐氧化,注射剂有效朝1年。7.5%~10%苯酚甘油硬膜外注射治疗癌痛比较安全,但止痛不充分,作用时司也短;15%一20%浓度镇痛效果较好,但并发症较多,可出现头昏、血压下降、剧烈疼痛,甚至出现瘫痪及直肠、膀胱功能障碍,阻滞区麻木等。