根管治疗期间炎症反应的预防和治疗
诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症(EIAE)或约诊间痛,是慢性根尖周炎(俗称死髓牙)治疗的常见并发症,尤其是无窦道型(包括多根牙有窦道)最容易发生,国内外报道发生率为23.3%-50.9%,也是长期困扰口腔医生的一大难题。笔者自1997年以来探讨采用逐步去腐消毒法作根管治疗,使这一问题得到基本解决,经过近千例观察,目前已将发生率控制在5%以下,且反应程度较轻,介绍如下,供同仁参考。
一、逐步去腐消毒法方法步骤:
首诊:①常规开髓,窝洞滴3%双氧水少许;②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管,伸入根管约2/3,并做适当扩大;③用双氧水清洗1-2遍;④隔湿,用棉捻吸干根管内液体;⑤用棉捻蘸FC至饱和,再用棉球压至半干(压1-2下),置入根管上段,多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可,不需多条棉捻;⑥暂封窝洞(1-48小时后复诊,封药时间短FC可多些)。
复诊:取出棉捻,常规清理根尖部分,并根据情况扩大、清洗、干燥根管;封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。
再复诊:一般可以完成治疗。
注意事项:①棉捻不能太湿;②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧;④封药要严密,残根等固位不好的可用锌丁暂封;⑤根尖孔粗大者慎用。
二、诊疗间炎症反应的类型
1.细菌性:最多见,主要为死髓牙治疗操作不当所致。
2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。
3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。
个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏,特点为面部肿胀明显,而疼痛不严重。
(详见 实用牙髓病诊疗学)
三、 诊疗间炎症反应的治疗:
1.根据炎症反应程度决定是否开放;
2.调合;
3.药物治疗:硝基米唑类药加抗生素口服3天,地塞米松3片分3次口服,仅给1天药即可。一般反应用口服,伴畏冷发烧可酌情选用静滴。
四、讨论
死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质,成为细菌(绝大多数是厌氧菌)生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时,若按照教条的扩大方法一次到底,势必将有细菌的腐质推出根尖孔,导致根尖周急性炎症。有的医生会感到:越认真扩发生的炎症越重,有的没有超出根尖孔也会发生,摄片测量根管长度也解决不了问题,这是为什么?这是因为根管解剖复杂,根尖处侧支根管较多,许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧,根管扩大及冲洗产生的压力,都有可能将腐质挤出,那怕是一点点,都会引起急性炎症。当然,根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同,反应的程度不一,症状轻重也有差别。
逐步去腐消毒法是将根管分为三等份,近根管口2/3可视为安全区(见图),可以放心扩,而近根尖1/3则应视为危险区,如同有地雷,不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3,清洗(主张棉捻荡洗,不主张注射器冲洗)并吸干后,封入少量FC,利用其较强的杀菌消毒作用及蒸发、渗透的功能,将尚未清理的腐质中的细菌杀灭;即使未杀灭也可破坏其毒素,使细菌没有杀伤力,如同断了四肢的人没有战斗力,因而第二次扩根就相对安全。当然,器械还是不能超出根尖孔,否则,就有发生创伤性炎症反应的可能。
在扩根前滴双氧水在窝洞,使部分双氧水随扩大针进入根管,与腐质结合产生气泡,既会将腐质随气泡溢出,又有一定的杀菌作用,可以起到一定的辅助作用。
地塞米松为肾上腺皮质激素,又称糖皮质激素。具有抗炎症、抗过敏、抗毒素等作用,对预防和治疗诊疗间炎症反应都有较好的效果。根据本人观察,用药后2-3小时内即可止痛,疼痛严重者可加服芬必得1片。本药对高血压、恶性肿瘤及结核病患者忌用,但若病情需要服一两次问题也不大。至于预防用药,如能熟练掌握逐步去腐消毒法,则不需要每个患者都使用,仅用于死髓牙因故需要一次完成扩根及根充者。
根管治疗时根管不通怎么办
根管治疗时根管不通怎么办?当我们进行根管治疗时,经常会碰到根管不通的情况,这也是让医生感到很头疼的一件事。那么,根管治疗时根管不通该怎么办呢?
根管不通的主要原因是因为根管被钙化组织、牙科材料、异物阻塞等所导致的,阻塞物会妨碍根管治疗器械进入根管下段清除感染。
根管治疗时根管不通怎么办
当根管不通时,医生会根据髓腔的解剖形态、根管口的分布状态以及X线片上根管的影像等综合判断根管位置,而且医生会尽正规的努力找到所有的根管并将其清理干净。之所以要花很大的精力和时间找根管和扩根管,就是为了尽可能地控制根管系统的感染,感染清除得越干净炎症就治疗得越彻底。>>> 点击咨询在线医生,查看牙病是否严重
但是,并非每个根管都能顺利地扩通,有时碰到阻塞根管,即使动用显微镜和超声器械,也不一定就能将阻塞物打通,那就只好把已经找到和扩通的那一段根管做完善的治疗。在这种情况下,如果没有扩通的下段根管内残留细菌的话,就会成为一个潜在的感染来源,可能对健康造成威胁。感染是否发作决定于互相对抗的两种力量的对比关系,一是残留细菌的数量和毒力,二是人体免疫系统的状况。一般情况下细菌都是处于一种静止状态,与人体和平共处,患牙仍然可以行使功能。当然,遗留未经完善治疗根管的患牙发生炎症的可能性确实比经过完善治疗的患牙要高。
根管治疗操作时细节处理
1、术前x线片(自我保护)
2、根纵裂,无法RCT治疗,只能选择拔牙。X线片显示根管异常;
3、对于X线片仔细判断。例如:牙周膜影响和牙根重叠,误认为是根纵裂,需仔细探查 ;
一、冠方通路建立-定位根管口
去净修复体和龋坏组织:确保剩余牙体组织可修复。
对于剩余的的牙体和修复体是否需要完全去除需要判断是否影响治疗,有时可不去净;
根管治疗后需注意——调颌非常重要。可以建立稳定的标志点(例如根管长度的测量标志点)
二、不破坏髓底解剖结构:
有穿髓点的从穿髓点处进入。没有看见穿髓点的从最大根管口出进入;
髓室底相当于釉牙骨质界交界处(呈现半透明磨砂玻璃样)
考虑牙根遗漏的可能性;
1.牙根牙周膜间隙复杂;
2.根管下端明显变细;
3.诊断丝不在根管中央;
但是避免过度寻找根管导致底穿或者侧穿;
寻找根管有1趋同性2双侧性;
如左上有MB2,则一般右上也有MB2 ;
三、探查根管通畅
先用小号锉,可用预弯锉的方法预弯(轴向向心力偏向)
注意临床上钙化根管其实比较少,可以用G型钻先打开根管口,再用EDTA润滑根管。
还有医生应该注意避免医源性感染:确保稳的支点,防止手滑;
根管预备一定要注意回锉,冲洗必须干净,防止污染层推向根尖,引起扩锉后疼痛;
根管充填时,试主尖必须拍X线片,注意回抽,感觉一下根尖是否有卡抱感;
在使用机扩后,建议选择大一号选择小一锥度的牙胶尖。
根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的最有效,而且是最佳的选择方法,在根管治疗技术中,根管的清洁与塑形是根管治疗成功的最关键的步骤。很长时间以来,人们一直在寻找一种更快捷,更安全,更有效的方法来进行根管预备,但是由于根管形态的复杂性,使用的不锈钢器械的操作方式,无法一致,根管内遇到的阻塞物种类也不同,所以均以单一的器械探至根尖,即使使用超声波根管扩大,有时也难以达到根管塑形及清洁的目的,笔者自1999年--2000年,采用机用镍钛根管锉,选择100例牙髓炎及根尖周炎的病人进行根管治疗,经过临床疗效观察,取得满意的效果。
材料与方法:
1. 材料来源:临床选用迈斐-机用镍钛根管锉(美国产),和Hero-642机用镍钛根管锉(瑞士产),及70:1的变速弯手机,这些器械均以2%的戊二醛浸泡,及高压灭菌消毒备用。
2. 临床资料:选择牙髓炎及根尖周炎(慢性),100例病人153颗牙,其中,双尖牙46颗,磨牙107颗,年龄最小25岁,最大63岁。
3. 操作方法:每个患牙治疗均经X线摄片,了解根管及根尖情况,牙髓炎的患牙,均用1%利多卡因局部麻醉或传导阻滞麻醉。
(1) 常规去腐质,开髓,揭髓顶,去冠髓,完全暴露根管口。
(2) 将髓腔内滴入2.5%次氯酸钠,选用迈斐根管口成形锉或Hero,06 锉针,对根管近冠1/3扩锉,锉针放入根管口,不需施加太大的压力,同时略作小幅度进出动作约5-10秒钟。
(3) 用3%H2O2 或2.5%次氯酸钠冲洗根管,然后换迈斐06锉针或Hero,04锉针,对根管中段扩大塑形(在中等程度弯曲的根管可直接进入根尖处)。
(4) 用电侧仪测定根管长度,根据根管的狭窄程度,替换锉针,将迈斐04锉针或Hero,02 锉针的停止标,与测定的根管长度一致,进入根管进行扩锉和根尖塑形,扩锉约5-10秒钟,用冲冼液冲洗根管。
(5) 用纸尖拭干根管,以待根管充填。
结 果:
临床根管预备成功的标准:根管光滑通畅,呈锥形;经电测与X光片显示长度一致;纸尖拭干根管后无渗出液或血流;根管充填后,X线片显示,根尖端封闭完满无超填;根管封闭严密无腔隙;根管充填后一周,无叩痛及残髓炎症状;根管充填一年后根尖正常或原病变缩小或愈合。
失败:根管预备后根管内渗血;根尖穿孔或侧穿;器械折断于根管内;X线片显示:根尖狭窄区破坏,根管充填物超填,一周后叩痛明显或并发急性根尖炎;有残髓炎症状。有其中一项者均为失败病例。
附表:
牙位 牙数 成功 失败
例 % 例 %
上双尖牙 31 29 19 2 1.2下双尖牙 15 15 10 0 0上磨牙 34 28 18.3 6 3.9下磨牙 73 69 45 4 2.6总数 153 141 92.3 12 7.7
从上表看出,临床用机用镍钛锉制备的根管:成功率:92.3% , 失败率:7.7%.其中,上颌双尖牙失败2例,上颌磨牙6例,下颌磨牙4例。
讨 论
机用镍钛根管锉,是近年来倍受瞩目的一种新型根管预备器械,因其具有高度的弹性和韧性,在弯曲的根管中,能顺着根管的方向向下,与弯曲的根管壁贴合;由于锉的切缘有独特的形状和角度,在旋转过程中,切削力及效果比手用锉高很多倍,不易将牙本质碎屑推出根尖孔外。并且锉针的尖端为圆弧无韧的结构,能沿着根管路径前进,不易造成根尖孔移位、台阶和穿孔等情况,另外,锉针还有多样的锥度(06 04 02),使根管成连续平滑性的"V"空间。在以上失败病例中,有3例为器械折断,其原因为根管较窄,锉针使用时间较长;或根管过干燥而致。有4例根管壁侧穿,其原因为:根管弯度过大;旋转速度过快;操作时压力过大;开髓孔与根管口的角度过大而致。有3例根尖孔穿通,其原因为:根管过于粗大,慢性根尖炎致根尖孔破坏;工作长度测不准确而致。所以在使用机用镍钛锉时,严格遵循"Crown-Down"技术(冠向深入根管预备技术)。预备时遇到阻力及时退出,检查原因及时替换锉针。总之,机用镍钛锉操作简便,效率高,安全性好,是临床根管治疗中理想的预备工具。
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