下颌总义齿因下颌牙槽骨面积小以及说话,咀嚼时舌运动干扰,使下颌总义齿的固位多较差,尤其是下颌牙槽嵴低平,粘膜过薄,舌体较大者,下颌总义齿固位则更加困难,这是我们在临床下颌总义齿修复中的难点。笔者近几年来对下颌残冠,残根可保留者进行根管治疗后制作桩核冠,作为下颌总义齿固位体与义齿组织面凹部相吻合,达到辅助下颌总义齿固位的目的。经过临床观察,取得了较为满意的效果。现报告如下:
资料和方法
1 病例选择
下颌牙槽嵴明显吸收低平者;患者有全身性疾病,不宜拔牙者;残冠,残根的牙周情况良好,X线片根尖无疾患;残冠、残根松动不超过Ⅱ度
,牙槽骨吸收不超过根长1/3者; 残根面去腐质后不低于龈缘下2mm者。
2 临床资料
从1997年至今,在临床共修复了11例,32颗牙。年龄56~71岁。(见表)所有病例均常规根管治疗,并观察2周,X线片显示根管充填良好,根尖周无病变。
3 修复方法与步骤
①、首先对残冠冠部制备。尽量保留牙体组织,同时唇颊面尽量多留出空隙,颈缘备成斜面肩台,再使用慢速手机用球钻或麻花钻预备根管,直达根长1/2~2/3。
②、采用间接法制作桩核冠。先将印模材加温后注入根管及龈缘,即刻用藻酸盐印模材取得印模。
③、翻制硬石膏模型。在模型上制作桩核冠蜡型。桩核冠大小与高度,根据龈距离高度是否影响排牙、义齿基托的强度等情况而定。一般高在4~6mm,邻轴壁向聚合2~6°。桩核冠必须把基牙的牙体组织全部覆盖,同时唇颊面必须尽量留出覆盖总义齿的空间,并注意形成共同就位道。
④、铸造钴铬合金桩核冠,口内试戴合适后粘固。再按全口义齿要求取模,上架排牙。在桩核冠与义齿基托吻合部位作金属网加强或适当增加基托厚度,常规完成下颌总义齿修复。
11例患者,经临床6个月至2年的观察。出现基牙松动拔除1颗牙,边缘性龈炎1例2颗牙,其余病例均无异常,固位良好。
讨论
1 保存残冠,残根治疗后,通常可用套筒冠,精密附着体,磁性固位体等多种方法进行修复,但其精确度高,技术难度大,费用昂贵。笔者在基层医院用桩核冠作为固位体,作下颌总义齿修复后固位效果满意。此法简单实用,技术难度较低,价廉,就诊次数少,尤其适用于基层单位临床的开展应用。
2 全口义齿随着戴用年限的延长,牙槽嵴逐渐萎缩,,特别是下颌牙槽嵴低平的患者,固位效果越来越差。因此,尽量保存残根、残冠尤为重要,不仅能免除病人拔牙的病苦,而且可减缓牙槽骨的吸收。利用残根、残冠修复牙冠后作基牙,当活动义齿卡环不能获得足够固位力时,可用桩核冠固位体,以获得良好的义齿固位,提高咀嚼效率,对义齿远期修复效果也有一定的益处。
3 桩核冠边缘应置于龈下0.5 mm,边缘必须覆盖全部根面,且密合光滑。同时要做好患者口腔卫生宣教工作,减少并发症。桩核冠高度应适中,龈距离大者,可略高些,反之可略低些,过高给排牙带来困难,义齿的基托强度降低,过低达不到固位效果。对有些磨牙因根管方向不同,无法取得共同就位道而不能用整体桩核冠修复者,可采用分体式铸造桩核,粘固后再取模制作金属冠。
4 通过临床应用体会到,保留残冠、残根在3~4个固位效果比较理想,同时桩核冠越分散修复效果越好,但要考虑到义齿的共同就位道。在义齿制作过程中,仍需按下颌总义齿的修复原则做,以达到义齿吸附力和机械固位的协同作用。
一般情况下,镶牙时均需将坏牙及牙根拔除。但有时有些患者因某些原因不宜拔牙或有其它情况,医生可将坏牙的牙根或牙冠经过完善的治疗后保留在牙床内,并在此基础上为患者修复假牙。这种假牙我们称之为覆盖义齿。
覆盖义齿因其能保留牙根,因此牙槽骨的吸收减少,可大大提高咀嚼效能,另外还能保留进食时对食物性质,硬度的辨别能力。如果再进一步在牙根或牙冠上增加一些附着装置,则还可提高假牙的固位能力,使其不易脱落。这些都医学教育`网搜集整理是覆盖义齿优点。覆盖义齿也有一些缺点目前尚无法克服,如:假牙覆盖的基牙容易发生龋齿,由于牙根的存在而使唇,颊部突出从而影响假牙的美观效果。此外由于制作工艺复杂,患者要花较多的时间和费用。因此,一个人是否适合做覆盖义齿,应由医生根据具体情况和需要作出决定。
覆盖义齿:将口腔中遗留的可利用的牙根经过治疗和特殊处理后,在其上面制作义齿,由于这种义齿直接覆盖在牙根上,所以称为覆盖义齿。它的好处是避免了拔牙,由于牙根的存留,增加了义齿的支持作用和稳定性,可提高咀嚼效能,保持牙槽骨高度及形态,减缓了牙槽骨的吸收。口内留有牙根,保存了牙周膜本体感受器,可通过反馈调节咬合力,用起来也有用真牙的感觉。 这种修复方法最适合不愿拔牙的老年人或患有某些疾病不能拔牙的病人。但是遗留的牙根是否都能保存下来,还必须拍摄牙根的X光片,了解牙根尖和齿槽骨的情况,才能确定是否保留为覆盖义齿所用。
即刻义齿:在患者口内待拔除的病牙尚未拔除之前制取印模,预先做好义齿,当牙齿拔除后,立即载入该义齿,称为即刻义齿。它的优点是患者没有缺牙期,可以解决缺牙的不便,特别适合前牙拔除的教师、演员及对发音和面容有特殊要求的患者。患者在初数24小时内不要摘下义齿,以免影响血块形成。要保持口腔卫生,必要时服用抗菌素、止痛药或局部做冷敷。24小时后应复诊,视具体情况调整修改义齿。即刻义齿戴入大约3-6个月以后,由于牙槽嵴的吸收,基托和组织面之间可形成间隙,影响固位,所以需要重衬基托或重新制作义齿。
但此时的假牙不是长期的或者永久性的假牙,只是一个暂时的过渡性假牙,主要目的是为了维持缺牙区、尤其是前牙区的美观和功能。
不过即刻假牙完成后,必须每 2 星期复诊一次,并根据情况调整假牙,在避免假牙刺激伤口影响其愈合的同时,使假牙也能更好发挥作用。
桩冠:桩冠是一种借金属桩钉插入根管内以获得固位作用的人造牙冠。是由金属桩和成品塑料牙或光敏复合树脂牙冠构成的修复体。桩冠修复对牙根有一定的要求,比如长度、粗细。有无根尖炎和牙周组织情况等。用作桩冠修复的牙根必须经过完善的根管治疗后并观察两周以上,无不适者才可进行桩冠修复。桩冠的优点是形态和牙色与真牙相似,美观协调,无异物感,不影响发音,固位好,舒适。是目前修复前牙缺失的一种较好的方法。
覆盖义齿戴人后,应督促病人保持口腔清洁,仔细洗刷义齿和覆盖基牙。同时按摩牙龈,保持牙龈的健康。此外还必须做到:
1.防龋:覆盖基牙被义齿覆盖着,失去自洁作用,成为细菌繁殖和菌斑集聚的场所,因此很容易产生龋坏,特别是在根面无保护装置时更是如此。为此,根管口的充填物应保持高度光洁,暴露的根面涂擦防龋药物。
2.预防牙龈炎及牙周炎:产生牙龈炎的主要原因是病人不重视口腔卫生,或基托压迫龌缘过紧,或围绕基牙龈缘的基托缓冲过多而形成死角所致。如不及时治疗,可形成牙龈炎、牙周袋,直至牙周溢脓,导致基牙丧失。预防措施为:合理调整基托与龈缘之间的接触关系;嘱病人夜间停戴义齿;每日用0.2%洗必泰溶液含漱,能有效防止牙龈炎。
3.防止牙槽骨吸收:病人自戴义齿后,应密切监督病人对口腔的自我护理,保持覆盖基牙的卫生;保持义齿具有良好的咬殆关系,特别是戴义齿后的4-6个月。
4.定期复查:病人每隔3-6个月复诊一次,使医生了解病人义齿的使用情况,并随时进行处理。定期复查的另一目的是加强对病人的口腔卫生指导、监督。若对覆盖基牙采用药物防龋及牙周炎者,应了解用药情况及是否继续使用药等.