牙齿是我们身体的重要组成部分，牙齿的功劳很大，吃、发音、面形，都与它密切相关。如果牙齿不健康，要想长寿健康那根本就是无稽之谈，所以平日的爱牙、护牙一定要做到位。小编已经为大家整理好了“底穿磨牙之根管治疗病例”，敬请阅读，希望能帮助到有需要的朋友。
底穿磨牙之根管治疗病例
磨牙底穿一般常见于两种情况——长期龋蚀导致底穿或医生开髓意外底穿。底穿是一个让很多医生感到恐惧的事情。本人通过近十例成功的治疗观察发现，底穿其实是能够挽救的，而且临床证实了加强型玻璃离子是一种不错的修补材料。有些大面积底穿的病例，看似无法挽救，其实只要用心处理，奇迹是能够发生了。关注我QQ空间的一些朋友可能会记得我以前修补的几个大面积底穿的病例，到目前为止，患者没有出现任何异常反应，当然更长期的效果还有待观察！MTA 是一种比较理想的修补材料，遗憾的是目前为止我还没有用到。两种加强型玻璃离子（GC Fuji IX ； 3MKetac Molar Easymix) 通过临床观察，其修补效果也是不错的。个人分析磨牙底穿修补材料的性能应达到以下要求——1，生物性能好；2，牙本质粘接力强；3，抗压强度高。这三个要求，以上两种材料基本符合。下面一下颌磨牙底穿病例选择了“3MKetac Molar Easymix” 进行尝试。。。
初诊情况：左下第二磨牙在本市一家诊所做根管治疗，不知如何折腾，将髓底舌侧弄穿，而且面积不小，大约3X2mm ，医生反复换药一个月，结果还是疼痛无法缓解，后来去了另外两家医院，医生均建议拔除。。。
修补穿孔——注意要点：1，修补前对窝洞进行消毒，大量双氧水，生理盐水进行冲洗，然后干燥窝洞及根管；2，玻璃离子调合时不要过干，应有一定的流动性，但也不要过稀！有流动性利于边缘封闭，过稀则降低了抗压强度！以上两种加强型玻璃离子在固化后期是可以加压充填的，在此阶段应适当加压，以提高封闭性能！
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髓室底穿通和根管旁穿的治疗
髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通。其中医源性穿孔占有相当大的比例。 ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因。 seltzer也指出3．5％的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］。
髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通。牙体科和修复科的医生都会遇到的意外事故。其中医源性穿孔占有相当大的比例。根管旁穿的发生率是3％［1］。 ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因。 seltzer也指出3．5％的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］。而且髓室底穿通和根管旁穿常导致患牙被拔除，造成不应有的损失。因此意外穿孔除预防外，穿孔后的治疗也有重要的意义。里就穿孔发生的部位、治疗方法和研究中应注意的问题加以介绍。
1病因和部位
1．1医源性穿孔
多发生在去龋、开髓、寻找和扩大根管口、根管预备和修复植桩时。前三者多造成髓室底穿通，而后二者多造成根管旁穿。尤其是根管形态异常，根管钙化和弯曲等因素存在的时候。如果操作失误和经验不足时更易发生［3］。徐根源［4］统计了26例髓室底穿通的病例，发现下颌磨牙近舌侧穿孔的占16例，近颊侧穿孔的占8例，上颌磨牙近颊侧穿孔的占2例。下颌磨牙发生率高于上颌磨牙［5，6］。根管旁穿的发生率为3％［1］。 kvinnsland［1］统计了55例意外穿髓病例，认为各个牙位都可能发生。上颌牙多见于下颌牙。上颌尖牙的发生率最高，其次是侧切牙、中切牙、前磨牙及磨牙。下颌则以第一磨牙多见，其次是第二前磨牙、第一前磨牙和尖牙。发生率和该牙位的牙髓治疗频率相一致。颊侧和近中根面的穿孔最多。其次是远中根面，而髓室底穿孔居第三位，舌侧的穿孔最少。其中颊侧的穿孔大都发生在上颌前牙。前磨牙和磨牙多发生根的近中旁穿，在医源性的穿孔中制备根管钉道和根管内固位型时的发生率多于根管预备，而后者中钙化根管的穿孔最多，其次是弯曲根管和寻找根管口时。
1．2病理性、生理性和特发性吸收
这种吸收多发生于乳牙替牙期。恒牙多见于尖周和根分叉区的慢性炎症。下颌发生率高于上颌特发性吸收的发生率不确定，但一般和外伤有关。髓室底穿通的病例中以病理性吸收多见［4～7］。
1．3龋坏穿孔多引起髓室底穿通
下颌多见于上颌，与龋坏的牙位一致。
2意外穿髓后的组织变化
已经在鼠、狗和猴等的动物模型上对穿孔后的组织变化进行了研究［2，8，10，11，13，14］。穿孔后的组织变化为：严重的炎症反应，牙周纤维破坏和重建，穿孔区的牙周附着丧失，牙槽骨、牙骨质及牙本质发生吸收，上皮出现在穿孔区的下方，而后上皮层和结合上皮发生融合，牙周附着丧失，牙周袋形成，支持组织丧失，牙齿因松动而被拔除［2，10，11，13］。在临床上多因牙周脓肿、疼痛、根折、牙周脓肿而拔除。炎症的程度和下列因素有关：①机械性创伤程度；②穿孔的大小和部位及与龈沟的关系；③有无感染存在；④充填材料的毒性和密闭性；⑤超填的存在和程度［2，8～11］。
3穿孔的诊断
较大的穿孔可由于出血和疼痛易于诊断。根管旁穿或不易发现的穿孔可以插入根管器械或牙胶尖，借助 x线诊断。1976年有人提出可以用根管口探测器诊断根管中下部的穿孔［9］。
4穿孔治疗的不利因素
sinai［12］很早就指出旁穿发生后应立即封闭，而且开放的时间和愈后直接相关。但穿孔多狭小，而且因为出血，环境潮湿，对材料的结固和性能产生影响。许多的穿孔器械不易达到。而且穿孔为无底洞型，充填时易发生超填，使充填物压入根周组织造成不良后果［4，8，14，15］。因此治疗是一个棘手的问题。
5处理方法
过去患牙多无恰当的处理而被拔除。随着材料学的发展，以及生物活性材料的研究，目前有很多的处理方法，但应视具体的病例而定。
5．1在常规的根管充填中处理旁穿，无需特殊的处理。只适用于两种情况：①发生在弯曲根管的近根尖部的穿孔；②内吸收造成的小穿孔［12］。 kvinnsland［1］提出在这样的情况下可先用 ca（ hO）2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。但是效果不十分理想，提示第一次充填时应使用生物相容性好的材料。
5．2将穿孔作为侧支根管来充填［12］。 arieh［9］提出用根尖孔探测器测定穿孔的部位和深度。在穿孔平面以下常规充填，取比穿孔稍大的并比穿孔口短2mm的牙胶尖填入穿孔后用热牙胶技术完成充填。其所完成的4例都有良好的临床表现。
5．3采用根尖切除术、截根术和牙半切术。多适用于根管无法打通，穿孔修复失败，尖周和穿孔区有严重炎症的患者［12］。根据保留的原则，手术应尽可能的少切。有的病例，如手术不易达到的上颌磨牙的近颊根腭侧旁穿，下颌磨牙的近中根远中旁穿则采用截根和半切术，术中逆充填。 kvinnsland［1］提出颈1／3的根管旁穿可以翻瓣去骨暴露穿孔，而后完成根管治疗和穿孔的修复。但是手术常造成牙周附着不可逆的破坏。
5．4采用牙体手术、逆充填和牙周组织诱导再生技术处理穿孔。牙周组织诱导再生技术（ gTR）在牙周治疗中已经有了长足的发展，其机械性的阻止结合上皮向下生长，为牙周膜和牙槽骨的生长提供了时间和空间。 duggins［3］提出使用 gTR技术和牙体手术相结合修复穿孔。其使用牙体手术截除穿孔以下的牙根和逆充填，缺骨区植入冻干脱钙骨，再用 gTR膜覆盖植骨区和牙龈之间，缝合牙龈。7个月后取出该膜。 duggins为修复穿孔提供了另一个途径。
5．5髓室底穿通更适宜充填修复。许多的研究都在能达到生物愈合的材料。已经研究过的材料有：银汞合金［8，11，12，15，16］，玻璃离子水门丁［15～18］，银化玻璃离子水门汀［18，20］，牙胶［1，8，9，12］，金属无机盐聚合物（ mTX）［21］， zOE［4，13，20］，复合树脂［18］，氢氧化钙［1，13，14］，钙维他［2，16］，石膏［15，19］，三磷酸钙（ tCP）［2，11，14，23］， hA［5，6，11，22］，冻干脱矿骨［3，10］，铟油［8，12］，牙本质粉， bMP复合牙本质陶瓷［7］。各种材料都有一定优缺点。除材料方面外，超填也是应解决的问题。
5．5．1理想材料的选择
理想的充填材料应具有良好的生物相容性，无毒，不致癌，不致敏，可诱导或引导牙骨质及牙槽骨的再生，取材方便经济，封闭性能好［8］。 himel［14］指出充填材料在组织的修复过程中可被降解，并被健康组织所取代。为减少超充的危险，材料应具有流动性和非压填性能。新近发展的穿孔填充材料还要求其具有快速凝固、潮湿环境中凝固及一定的强度要求［21］。
5．5．2超填问题
材料在就位时常常需要施加一定的压力，而穿孔又是一个无底洞型，易将材料压出穿孔，加重穿孔时造成根周组织的创伤，同时也防碍牙周组织的愈合和牙骨质封闭，更不利于牙周组织再附着。为解决超填问题，目前有两种研究方向。
①用具有一定流动性的材料，在充填时不必加过大的压力，就减少了超填的可能，玻璃离子水门汀具有流动性及与牙本质粘结的特点，即使超出穿孔，也沿根面分布，不会压入牙槽骨中。其有两种结固类型，光固化和化学固化。光固化的操做性和潮湿环境中结固的性能较好［17，18，20］。无机金属聚合物（ mTX）呈胶态，就位性、凝固性及水性都较好，超填发生只有3．3％［21］。有学者也提出 tCP的颗粒结构也减少超填［23］。
②用生物相容性好，可降解并可诱导或引导骨再生的材料垫于穿孔下层，在其上充填机械性能好的材料。垫底材料有良好的生物相容性，在组织修复中可降解，即使超填也不会有明显不利的影响。而且为其他材料的充填提供了良好的操作环境。最早曾使用过铟油垫底，但由于其引起严重的炎症而被淘汰［8］。目前有人使用硫酸钙［15］和冻干脱矿骨［10］垫底，并用酸蚀解决了垫底材料引起的闭合性不好的缺点［10］，这
一）、钙化根管的治疗
1、根管口的治疗，定位和穿通：
（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
（4）EDTA对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。
尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2、根管通畅和预备：
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA，超声波根管预备有帮助。
3、钙化根管预备注意：
（1）NaOCl大量冲洗
（2）根管锉缓慢进入根管
（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉
（4）到达工作长度时，应照X线确定
（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备
（6）超声波辅助预备
（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
二、根管预备中的问题
1、工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则：
参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管
逐号预备根管
2、根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区
预防原则：
开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分
大的充填体，全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁
根管锉不可跳号
反复使用小号的锉通畅根管
根管锉不可过度旋转或用力
处理方法：
试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3、肩台形成及肩台通过术：
原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：
细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
4、器械折断及取出方法：
预防：
（1）及时更换新锉
（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。
H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。
处理：
器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。
器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5、根尖孔位置的改变
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；
肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
