牙齿可谓是我们是紧要的身体一部分，辅助发音，保持面部外形是牙齿除切咬、咀嚼外的其它重要功能。没有牙齿的健康，身体的健康就无从谈起，所以我们一定要持之以恒地爱牙和护牙。小编为大家整理了“闭合式上颌窦提升术在口腔种植中的应用”，敬请阅读，希望小编的分享可以给您提供一些参考。
一、上颌窦底提升术临床上有开放式提升和闭合式提升，开放式提升是在上颌处开窗，通过特制的提升工具将上颌窦底粘膜提升，在提升的上颌窦底处可放置移植骨块或人工骨粉，可同期或分期植入种植体。该术可提升的上颌窦底高度较高，但手术范围较广，损伤较大，多用于上颌后份植入区骨质高度小于5mm的病例。闭合式上颌窦提升术有两种：
1、简易上颌窦闭合式提升技术：上颌窦闭合式提升技术最开始是在上颌骨后份种牙意外进入上颌窦，其中部分成功地完成了骨性融合并行使功能。有学者基于此临床发现，开始尝试有意识地让种植体进入上颌窦内，这种方法主要应用于骨的高度按医师的要求仅差几毫米的情况，采用标准的骨内种植体骨预备方式钻孔抵达骨壁处，但不穿过骨壁。选择一具有平滑的圆形尖端以及长度超过受区骨厚度3mm的种植体，在完成以上手术步骤后，用一种植体轻敲插入，使上颌窦底内骨折，然后在窦底黏膜弹性限度内升高窦底而不致黏膜的撕裂，然后植入种植体。这种方式效果有限，因为根据种植体支持机理，其支持力要取决于根周骨组织的长度，这种方法植入种植体后，在根尖以上部位没有骨的支持，这必然影响到种植义齿的长期负重。但是在窦底提升不多的情况下，通过这种方法可允许引入一较长的种植体，促进了继发根尖周的骨形成并且避免较复杂的手术操作，但目前由于工具及手术方式的改进、骨移植材料研究的进展，采用较为规范的提升技术并不困难，所以目前这种提升方式已较少使用。
2、Summers上颌窦闭合式提升技术：这种方式是由Summers医师根据以上思想发展起来的，Summers医师根据较早时期上颌窦成形术原理以及希望将种植体根尖包埋于骨内的想法，发展了这一增量技术。Summers医师设计了一套骨凿，骨凿前端的中心部位凹陷，边缘略为锋利，将骨凿敲击进入种植窝时，其前端的边缘锋利部位将种植窝周围的骨组织刮下堆积于中间的凹陷部位，随骨凿的敲人被推移进入深部或上颌窦内。这种方法的优点是能有较多的带有窦底黏膜血供的骨块进入到窦内，成为提升后形成的帐篷状空间内的骨形成中心，更有利于骨再生。按常规方式植入螺旋状或挤压就位式种植体。
本文关键词：上颌窦提升 种植固定义齿 上颌后缩
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上颌骨因有上颌窦的存在，一直是上颌后牙种植的难题。上颌窦形似底朝下的锥状，其下壁与上颌牙槽突相连，有的上后牙根尖与上颌窦底之间没有骨质间隔而仅覆以黏膜。因为牙缺失后牙槽突发生萎缩，造成牙槽骨高度不足，常规种植时种植体易进入上颌窦腔，造成局部感染影响种植成活率。
来就诊一患者第一磨牙缺失两年余，全景片示其上颌窦下壁距牙槽嵴顶只有7.0mm的高度，为了有较好的稳定性，须植入长10mm的种植体。术中通过骨挤压器在上颌骨内使上颌窦底提升3.0mm，同期植入一枚长10mm种植体。术后拍片种植体紧贴上颌窦底，上颌窦下壁完好无损，种植体稳定无松动。
据专家介绍，目前对于上颌窦底高度5mm以下的情况需要超声骨刀行上颌窦外提升术，我科向财政厅申请的超声骨刀专项资金已到位，近期即可购买投入使用。
我们的上颌后牙区的根方有上颌窦，有些人上颌窦的位置很低，在这些位置种牙，种植体容易进入上颌窦腔，所以我们要在种牙区域的上颌窦粘膜下植入骨粉，以后骨粉将被骨组织所代替，这样保证了种植体完全为骨组织所包围，确保其长期稳定使用。这项操作在专业上称上颌窦提升，如植骨量少则采用种植体根方直接植入骨粉，称内提升；如范围较大则一般在颊侧开窗植入骨粉，称外提升。
图例：
实例：
（1）林先生左上颌缺失第一和第二磨牙多年，外院医生因其上颌窦位置过低建议活动牙修复而不考虑种牙，这些年刘先生一直佩戴活动义齿勉强使用，但一直觉得不舒适而且麻烦。后来到我们这里咨询，医生建议采用上颌窦提升的方法创造条件，顺利种植了两个种植体，黄金烤瓷冠固定修复（因为咬合紧，所以牙合面没有烤瓷），既方便又好用。
治疗前全景片
固定修复后(因为患者咬合过紧并且有夜磨牙，所以修复体的咬合面设计为不烤瓷的金属面）
上颌窦内提升术需牢记的事项：
1、 在穿孔时不要植骨。
2、 通过轻轻转动沿原路退出骨挤压器，不要晃动。
3、 可以升高5至6mm(最大8mm)
4、 骨高度不低于5.0mm才能获得良好的初期稳定性。
上颌窦内提升术的增高极限是8mm，有的认为最高只达到4mm，若考虑到种植体上方至少要有2mm的骨量，则接近种植体上方的增高量2mm应是上限。骨挤压器有两种，凸形的是用于骨外扩，凹形骨挤压器用于骨抬高和骨挤压。
如果种植体长度为11.5mm，其负重时间应根据骨量来决定
剩余骨高度：7-8mm，3-4个月后
4-6mm，5-6个月后
1-3mm，分期手术，骨植入后7-9个月后植入种植体，再负重。
用于上颌窦内提升的移植材料量：粒径0.25-1mm，0.25g(0.5cc)可提升5mm。
上颌窦磨牙部位缺牙后如需植入种植牙，其骨高度需10mm，骨宽度需6mm以上，如果手术部位牙槽骨高度不足，对上颌窦进行提升，从而使上颌后牙区牙槽骨高度增加就显得非常必要。上颌窦提升分为两种术式，一种是上颌窦外提升，一种是内提升。外提升损伤较大，但由于可以在直接视野下进行，能形成充足的骨量;而内提升不能在直接视野下进行，形成的骨量非常有限。
内提升术比较简便，由于接近上颌窦粘膜的是皮质骨，比较硬，当先锋钻钻到皮质骨时，有较强的阻力感，与在皮质骨内有很明显的不同，此时应注意不要使用压力继续往上钻，需要记住钻入的深度，然后退出，在指定深度内用麻花钻扩孔到所需直径，然后用骨挤压往上推皮质骨到指定
深度，填入骨粉。如果患者皮质骨较薄，属于四类骨，先锋钻钻入时不会有明显的阻力感，出现皮质骨被磨掉，但上颌窦粘膜未破时，此时可越个一个号的麻花钻开始扩孔，扩孔完后形成一个皮质骨的台阶，再内提升，挤压。
牵张成骨术在口腔种植中的应用进展
保证种植牙成功的首要条件是要有足够的牙槽骨骨量，临床上由于牙齿的缺失使牙槽嵴顶的骨质发生吸收、萎缩，导致牙槽高度的降低。特别是后牙区牙槽骨高度降低，造成种植体植入的困难。本文就牵张成骨技术在口腔种植中的运用作一综述。
1.牙槽突垂直牵张成骨术的背景
牵张成骨是利用生物组织的张力-应力效应，对部分或者完全分离但仍保留血供的骨块，施加特定频率和方向的牵引力，使骨块慢慢分开，间隙由新生骨质替代，从而达到延长或者增宽骨质。Langenbeck在1869年最早提出了牵张成骨技术并且在长骨中应用来矫正临床上长骨不对称造成的畸形。IIizarov提出牵张成骨的基本原则是张力压力原则和适当的机械负荷和充足的血供，这是确保成骨的先决条件。随着该技术的不断完善，Gagg等开始把此项技术运用在解决口腔种植垂直方向骨量不足方面。林野、王兴等首先使用微型钛板固定的内置式牵引器进行牙槽突垂直牵引，用来弥补种植前牙槽突垂直骨量不足，并进行临床效果评价。研究结果证实使用该技术用来纠正颌骨垂直方向骨量不足，效果是明确的。牵张成骨术能够解决垂直方向的骨量不足，使软组织得到同期再生。
2.牵张成骨的手术方式及研究进展
Melsen证实牙槽骨具有压力吸收、受牵拉成骨的特点，根据手术牵引方式的不同牵张成骨技术可分为：①单端式牵张成骨：指在骨质连续存在的条件下、截骨，在断端进行牵引，这是目前使用最为广泛的方式；②双端式牵张成骨方式，这种方式通常用于有骨缺损的病例；③三端式牵张成骨术多用于有较大范围的骨质缺损的成骨手术。直接使用牵张成骨的条件是：牙槽骨垂直缺损≥5mm，剩余牙槽骨宽度≥5mm。牵张成骨术可分为4个阶段：截骨术、间歇期、牵引期、稳定期，在截骨时要保证骨膜的血供，这是骨块得以存活的先决条件，在术中应该减少骨膜剥离的范围，牵张成骨术最重要的阶段是牵引期，而成功的条件是将截开的骨断端以较低的、有规律的速度牵引。在此阶段按照一定的牵引速度和频率牵引骨块，一般2～4次/d，总量约1mm/次，在一定速度下，频率越大成骨效果也越好。
Saulacic等研究发现在1998～2006年间128篇关于牵张成骨的的垂直方向增加骨量的文献后，认为间歇期（7.26±2.31）d，每天牵引量0.71±0.27mm，稳定期12.25±5.58周为宜，可以获得更加稳定且更多的骨量。因此间歇期如果过长则会导致截开部分过早愈合不利骨的生长，而截开的部分过短则会导致愈合不良。Rachmiel等对14例患者进行垂直牵张成骨术，从术后第4d开始每天以0.8mm的速度牵拉10～16d，稳定期后植入23枚种植体，获得了8～13mm的骨量，平均获得10.3mm骨量，随访6～22个月后发现仅有1例失败。Bianchi等发现对60例垂直方向有骨质缺损的患者进行垂直牵张成骨术后，患者的骨量平均增加了约10mm，但1年后骨吸收为1.4mm。
3.牵张成骨术的优点与不足
优点：牵张成骨增加垂直方向骨量相对于其他骨增量技术有明显的优势，在增加骨量的同时软组织也得到了再生，对于下颌前牙区的骨量不足的病例作用尤为明显。牵张成骨术可以在短期内获得较大量的天然骨质，大量研究发现成骨的效果也是很明确的，Ettl等对36名病例进行牵张成骨术增加骨量后手术成功率达到95.1%；Bianchi等对12位有下颌骨严重缺损的患者进行牵张成骨术后，获得大量的骨量且手术成功率达到100%。
不足：牵张成骨手术可在局麻下进行，但是在牵引期需要多次的观察骨块的情况，多次调整牵引的力度，牵引器较大容易引起不适感。牵张器的费用较贵，部分患者不能接受该手术方式。口腔不容易清洁易并发感染，可导致颏神经的麻木或感觉迟钝、颌骨骨折、骨生长方向发生偏斜等。Perdijk等统计45例手术患者并发症，其中骨折发生率为19%、感染6%、黏膜裂开8%、出血占4%、感觉障碍28%、后期种植失败占13%、颏部下沉13%。
4.小结
目前临床上垂直方向的骨量增加术式较多，如上颌后牙区的上颌窦内、外提升术、Onlay植骨术、引导骨再生术在就是牵张成骨术。Zakhary等回顾性研究发现，并无任何证据可证明何种骨增量技术是金标准，手术的选择往往取决于手术操作者。AghalooTL等统计1980～2005年有关骨增量的文献，共有951篇，包括种植体2620枚，随访时间约5～74个月，其中骨引导再生术存活率为95.5%，Onlay植骨为90.4%，牵张成骨为94.7%，内置式植骨为83.8%，其他方式由于样本量较小或者数据无明显差异性等无法统计。说明这些骨增量方式都是可靠的，相对于牵张成骨术而言，其在垂直方向可获得较多的骨量，且有软组织的再生；对于有严重的骨缺损或有软组织缺损的患者，此手术方式是很有优势的。有文献研究表明单独使用任何一种垂直骨增量技术对骨质的提升并没有太大的差别，关键在于适应症的选择。随着生物工程技术的发展，关于垂直方向的骨增量技术将会得到快速的发展，种植手术的适应症将进一步的扩大。
上颌窦外提升知识要点
Tatum于1986年首次提出上颌窦侧壁开窗外提升术。但是外提升术主要缺点在于创伤大，术后肿胀反应和疼痛较为明显。国外文献显示，运用该技术成功率较高。Pjetursson等在2008年研究中外提升三年成功率在90.1%，种植体平均脱落率在16.6%.。同期种植成功率弱低于分期。分别是88.5%和90.9%。同时认为，术中最好联合使用颗粒自体骨和替代品进行窦提升间隙的填充。
手术方式
分为推入式和揭盖式。Wiltfang等在2002年提出上颌窦提升术中使用内窥镜，虽然内窥镜不能完全避免上颌窦穿孔。但是大大减少穿孔的风险。因为在直视下手术。超声骨刀粘膜破损率是7%。近年来有人提出水压提升法，但是时间久操作长，且远期效果还有待进一步研究证实。
上颌窦提升术关键因素是完整无损的剥离和提升上颌窦底粘膜。上颌窦常见的并发症是穿孔。19.5%。其次是术后感染2.9%。上颌窦粘膜的穿孔经常发生在骨窗制备。填入骨移植材料及同期种植时。与上颌窦的解剖形态，粘膜厚度，手术技巧有密切的关系。
操作步骤
1 切口翻瓣
2 开窗并剥离粘膜
3 制备种植窝
4 骨替代品填入
5 植入植体
6再次植入骨颗粒
特别注意：操作复杂，手术风险大，术前需要仔细评估
在上颌窦提升并同期植入植体，检查植体的稳定性，避免掉入上颌窦
上颌窦提升人工骨植骨及同期种植体植入术
为解决上颌后牙缺失后牙槽骨高度不足、种植体易穿入上颌窦导致种植体失败这一难题。方法对5例患者采用上颌窦提升羟基磷灰石植骨及同期种植体植入术进行治疗。结果术后种植体无松动、无脱落，种植体与骨组织相容性佳。结论此方法是解决上颌后牙缺失后牙槽骨高度不足无法种植的有效方法。
上颌后牙缺失后骨质吸收，上颌窦底骨高度降低骨量不足，人工种植体难以取得稳定性，同时种植体易穿破上颌窦粘膜进入窦腔引起感染，导致种植失败。我院自1998年12月以来采用人工骨植骨及同期种植体植入手术方法，经临床观察，证实此方法安全可行，效果可靠，人工骨与骨组织结合良好，避免了取自体骨的痛苦，缩短了疗程。
材料和方法
一般资料：1998年12月～1999年12月对5例患者采用上颌窦提升人工骨植骨及同期种植体植入手术方法进行治疗。男3例，女2例，年龄32～56岁，缺失部位均为单侧，65｜ 缺失2例，｜56 缺失2例，6｜ 缺失1例。
手术方法：患者取半坐位，局麻下进行。于缺失牙的牙槽嵴顶偏腭侧切开粘骨膜，近远中达邻牙颈部向颊侧前庭沟方向并越过前庭沟形成梯形切口，用骨膜剥离子向颊侧剥离粘骨膜瓣，显露上颌窦前壁。用直径2mm球钻在缺失牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线，其底线应高于上颌窦底5mm，顶线距底线7～10mm，两侧不超过缺失间隙。将底线及两侧线骨质断离，保留少量顶线骨质，使其形成柳枝骨折。细心分离上颌窦粘膜，使上颌窦开窗骨块向上向内旋转形成植骨区的顶。然后按常规种植牙方法，于牙槽嵴顶植入种植体（国产CDIC纯钛螺旋状两段式种植体）。最后取羟基磷灰石人工骨（深圳克瑞特新材料有限公司生产）植入上颌窦粘膜与骨性窦底之间的种植体周围，外用生物膜（中国医学科学院生物医学工程研究所生产）覆盖。关闭伤口，手术完成。
结果
本组5例上颌窦提升人工骨植骨共植入9颗种植体。术后随访观察，6～10个月未发现种植体松动、脱落，人工骨无逸出。X线片检查上颌窦无炎性反应，种植体与周围组织形成良好的骨结合。全部病例均在术后6个月完成义齿修复。
讨论
为解决上颌后牙缺失、牙槽骨高度不足、上颌窦底降低、种植体易穿入窦腔引起感染而导致种植失败这一难题，国内外学者先后报告了上颌窦提升植骨新技术，并且对延期植入种植体还是同期植入种植体，阐述了不同观点［1，2 ］，并将此技术方法不断改进完善，应用于临床取得了满意的效果。
羟基磷灰石人工骨化学成分与人体硬组织中无机成分极为相似，物理结构也于骨组织相似。对人无细胞毒性、无异物反应、无致畸和致癌、不溶血、不致炎、不致敏、对机体免疫系统无影响，具有良好的生物相容性和骨传导作用。本组选用致密多晶羟基磷灰石微粒人工骨植入上颌窦粘膜与骨性窦底之间的种植体周围，增加了齿槽骨高度，外用生物膜覆盖。术后观察人工骨无逸出、无排斥，骨结合极佳。
由于上颌后牙牙根被上颌窦粘膜所包绕，并且上颌窦底不规则、凹凸不平，又因单个牙齿行上颌窦提升术时受近远中相邻牙根的影响，给完整剥离上颌窦粘膜手术带来一定困难，所以单个牙齿缺失手术难度较大，因此，细心完整无损剥离与抬高上颌窦底粘膜是上颌窦提升技术的关键所在。
生物膜促进了骨的再生。总之，上颌窦提升人工骨植骨及同期种植体植入术安全可行，效果满意。人工骨的应用避免了患者取自体骨的痛苦。
【摘要】目的改造上颌骨磨牙区种植体埋入的条件，提高种植体的成功率。方法三组，第一组常规行种植体埋入，第二组骨挤压法行上颌窦底提升术同期埋入种植牙，第三组行上颌窦底提升术后二期埋入种植牙。统计种植牙的存活率。结果各组存活率结果表明上颌磨牙区埋入种植体时用骨挤压和填骨法行上颌窦底提升术是提高存活率的有效手段，对骨量严重不足的患者术后二期埋入种植体更安全有效。结论骨挤压法提升上颌窦底的过程中，改变了骨密度，增加了支持骨的高度，为种植体的成功提供了良好的条件。
关键词：骨挤压术；上颌窦底提升术
上颌骨磨牙区的骨质较疏松，皮质骨薄，且有较大的上颌窦腔。行上颌磨牙种植时，由于上颌窦一特殊的解剖生理标志与上颌磨牙区牙槽嵴的距离非常接近，尤其是磨牙、前磨牙缺失，牙槽嵴极度萎缩的患者，由上颌窦底到牙槽嵴平均大约为5mm［1］.骨量有限，植入较
长的种植体时容易穿通窦腔，且无足够的支持骨，给种植手术带来一定的困难。采用上颌窦底植骨牙种植术来解决由于骨量不足不能种植的问题，但因手术复杂，很难推广。而骨挤压术是利用松质骨柔软的特性，将骨质向侧方排挤压缩松质骨，向窦底方向挤压提升窦底获得埋入深度，增加支持骨高度的办法达到埋入，并根据牙槽嵴条件不同可同时或二期埋入种植体。它有效地改善骨质，改变骨高度的同时达到了种植牙埋入的目的，提高了种植牙的存活率，而且成本低，疗程短，使种植技术更有利于向小型诊所普及和应用。
1材料和方法
1.1材料ITI口腔种植机（瑞士）和种植器械一套，ITI骨挤压器一套。自1999年～2003年间上颌磨牙槽骨高度在5～10mm行种植术的患者46例，平均年龄51岁，患牙80颗按治疗方法分为三组，第一组常规行种植体埋入，第二组骨挤压和填骨行上颌窦底提升术同时埋入种植体，第三组患者上颌窦提升术后待机愈合二期埋入种植体。
1.2方法
1.2.1第一组行常规种植体埋入。
1.2.2第二组患者常规做口腔种植的器械准备，患者镇静麻醉后，埋入部位粘膜切开，剥离，参照X线片和口腔CT片的影像设定埋入部位，常规用球钻在骨上做埋入标记，用特制专用的高速和低速钻机（即种植机）在牙槽骨制备孔洞，然后选择相应的骨挤压器，在外力（骨锤）的作用下进行敲击，直至到达预定深度，将打孔时的新鲜骨渣填入形成孔，再用挤压器敲击，到达理想直径和深度后，埋入种植体，拧紧愈合帽，缝合。
1.2.3第三组患者先用骨挤压器行上颌窦底提升术，填入新鲜自体骨或人造骨，达到理想深度（10～15mm）后缝合，待机6个月左右，再行种植术，种植术的同时还可伴行骨挤压术。三组患者在初期固位获得后，安装基台，上部修复物。
2结果
上述是种植体的修复体全部安装后，功能负荷3～50个月，平均18.2个月的评价结果。
三组患者种植结果
数字表明第二组，第三组的存活率明显高于第一组，第三组的数字略高于第二组，可见在上颌磨牙区埋入种植体时用骨挤压和填骨法行上颌窦底提升术是提高存活率的有效手段，上颌窦底的骨量在4～8mm时，用骨挤压和填骨行上颌窦底提升术后二期埋入种植体更安全有效。
3讨论
骨挤压术行上颌窦底提升的优点［2］：（1）骨质不良的部位也可行种植体埋入；（2）再造埋入部位支持骨的高度；（3）种植牙埋入部位的周围可形成密度高的骨质；（4）可用指感感受到骨质变化的同时埋入；（5）手术简单，疗程短，安全性高。骨挤压器在外力（骨锤）的作用下，松质骨被挤压器向周围和上颌窦方向排挤，增加了周围骨的密度，将钻孔时的新鲜自体骨或人造骨填入形成孔，再用挤压器反复锤打，更增加了周围骨的密度［3］.骨质被挤压的同时上颌窦底也被提升，初期固位的深度一般大于6mm为理想。上颌窦底的骨量高度不足5mm想获得更多骨量的情形，先用骨挤压器行上颌窦底提升术，填入新鲜自体骨或人造骨，达到理想深度（10～15mm）后缝合，待机6个月左右，再行种植术，种植术的同时还可伴行骨挤压术。Rosen等［4］学者指出行上颌窦底提升术影响种植牙成功的关键是，上颌窦底到牙槽嵴骨的高度，小于5mm的时候以二次埋入为好。
上颌窦底提升术和一般的窦底粘膜分离，骨移植不同的是，它不能在直视下操作，所以建议上颌窦底的骨量在8mm以上，提升高度4～5mm为目标时建议用骨挤压和填骨行上颌窦底提升术同时行种植牙埋入，和此条件不符时，建议第一阶段骨挤压行上颌窦底提升后，第二阶段行种植牙埋入。国际种植学界公认，口腔种植学的未来将朝着简化治疗程序、降低成本的方向发展。上颌磨牙槽骨高度不足患者种植牙治疗中，本法不失为提高种植牙成功率，简化疗程的有效方法。
引导骨再生膜技术（guided bone regeneration，GBR）最早源于牙周病学领域的引导组织再生技术。采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障，阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复。这一技术于20世纪80年代末正式引入种植外科，成为现代种植外科的最为重要的技术之一。
引导骨再生的生物膜可分为不可吸收（生物不降解）与可吸收（生物降解）两大类。不可吸收膜以聚四氟乙烯膜为常用，它又分两种类型：一种为中央区膜材料的组织致密，有金属网加强，可以维持一定的骨缺损空间，并阻止上皮细胞、成纤维细胞通过；边缘柔软，微孔为0.45um，孔大允许结缔组织长人，使生物膜固定；另一种为膜中加钛网支架或聚丙烯网架，以保持骨缺损间隙。可吸收膜目前有聚乳酸膜、聚乙烯酯膜、共聚物膜及胶原膜，以及Blo-Gide等。
引导骨再生技术在即刻种植有许多优点，由于种植体周围常存在一壁或多壁的垂直型骨缺损，影响种植体骨结合。另一方面黏骨膜相对缺损，易使种植体暴露，导致种植失败。膜的应用可以封闭种植体和拔牙创之间的空隙，使之不受软组织的侵入，引导骨再生并与种植体发生骨性结合。
口腔种植中的抗生素应用
2015年欧洲骨整合协会（European Association for Osseointegration，EAO）会议共识中提出，在简单的口腔种植病例中预防性使用抗生素并无明显收益；但在复杂情况下，如需骨移植时，则不能忽略抗生素的预防性使用。目前在口腔种植过程中，抗生素的使用非常普遍，对于如何规范使用抗生素尚无统一标准。现对口腔种植过程中不同情况下抗生素的使用方法进行综述和介绍。
一、预防性使用抗生素
口腔种植过程中感染的风险受患者个体因素、种植体植入程序和手术团队无菌操作影响。虽然较多医师认为，在口腔种植过程中使用抗生素并非必要，但为了减少纠纷，临床工作中仍存在过度使用抗生素的现象。健康人群进行常规种植手术时使用抗生素是否有效，仍然存在争议。目前口腔临床工作中，有过度使用抗生素的趋势，如在无需抗生素辅助的拔牙等治疗中使用抗生素。我国2015年修订的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出，清洁-污染手术（Ⅱ类切口）在术前通常需预防性使用抗生素；同时明确规定，口腔颌面外科手术及异物植入术均需预防性使用抗生素。口腔种植术作为清洁-污染手术，有必要预防性使用抗菌药物。但美国心脏联合会（American Heart Association，AHA）指南《prevention of infective endocarditis（2007）》、英格兰和威尔士的国家健康和临床研究所发行的指南中均缩减了在健康人群中预防性使用抗生素的条件。因此，在口腔种植治疗中是否需要使用，以及如何使用抗生素尚需更多关注。
1．预防性使用抗生素对种植成功率的影响：
口腔种植手术前后使用抗生素，可减少种植失败率。在过去十多年里，学者一直尝试评估抗生素是否影响口腔植入物的存留。Laskin等对种植术后患者进行3年随访，发现使用抗生素后种植成功率较高。Esposito等分析认为短期使用抗生素，如植入前1 h口服阿莫西林2 g或术前1 h口服阿莫西林1 g并在术后口服阿莫西林500 mg，4次/d，2 d，可显著降低种植早期失败率。Krasny等的研究也提示预防性使用抗生素可提高种植成功率。但也有部分研究得到相反结论。Morris等通过种植术后5年随访发现，术前使用抗生素并不能显著提高种植体的存留率。Gynther等、Lockhart等以及Ahmad和Saad也认为抗生素的使用不能显著改善种植体的存留。鉴于此，有学者对已有研究结果进行Meta分析。Lund等[分析认为预防性使用抗生素仅能降低2%的种植体失败率；而Chrcanovic等发现预防性使用抗生素减少了种植手术45%的失败率，但同时研究还显示预防性使用抗生素不能减少术后感染的风险，现有研究尚无法解释预防性使用抗生素降低失败率的原因。
2．不同口腔种植手术中抗生素的预防性使用：
（1）中度感染风险情况下抗生素的预防性使用：如即刻种植体植入。Resnik和Misch推荐术前加量使用抗生素联合术后口服1个剂量抗生素。1个剂量抗生素指以下药品及剂量任选其一：口服阿莫西林2 g，头孢氨苄2 g，克林霉素600 mg，阿奇霉素或克拉霉素500 mg。对于不能口服用药者，可选择肌注或静脉注射阿莫西林2 g，头孢唑林1 g，头孢曲松钠1 g，或克林霉素600 mg。除使用抗生素外，还需用0.12%醋酸氯己定溶液每天含漱2次，直到拆除缝线。Zancope等推荐如下的抗生素使用方案：术前2 h口服阿莫西林2 g，术前15 min用0.12%醋酸氯己定溶液漱口。术后给予镇痛及抗炎治疗，可根据具体情况调节药物用量。如口服阿莫西林375 mg，3次/d，持续5 d。同时使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d或3次/d，持续2周。
（2）中至高度感染风险情况下抗生素的预防性使用：多枚种植体或涉及广泛的软组织损伤；或多枚即刻种植体和需要人工生物膜的骨移植。若满足以上任意一者，即可按下述方案处理。Resnik和Misch推荐术前加量使用抗生素和术后3 d每天1个剂量抗生素，同时使用0.12%醋酸氯己定溶液每天含漱2次，直到拆除缝线。2015年美国一项对口腔颌面外科医师的调查显示，目前最常见的用药方案是术前1 h口服阿莫西林2 g，术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，持续5 d。
（3）高度感染风险情况下抗生素的预防性使用：术中植入体与上颌窦底部相通，包括所有涉及上颌窦提升的手术、使用自体骨移植或手术方式与前两者相同、但创面大的患者。推荐术前加量使用抗生素，术后5 d每天1个剂量抗生素，同时使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d，直至拆除缝线。特殊情况下可适当延长抗生素使用时间，如口服阿莫西林或克拉维酸钾每次500 mg，4次/d，持续6~7 d；0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d，持续7 d。
3．拟行种植手术的感染性心内膜炎患者的预防性用药：
AHA将侵入性口腔治疗进行如下定义：所有涉及牙龈组织或根尖周区域、需口腔黏膜翻瓣的口腔手术。毫无疑问，种植手术属于侵入性口腔治疗。一般认为，侵入性口腔治疗引起的菌血症可导致感染性心内膜炎。
AHA指南《Prevention of infective endocarditis（2007）》提示，有患感染性心内膜炎风险的患者在接受侵入性口腔治疗时需预防性使用抗生素。我国现行《抗菌药物临床应用管理办法（2012年版）》中提出，心内膜炎高危患者（既往有感染性心内膜炎病史或心脏移植术后发生瓣膜病变的患者等）在接受口腔操作前，应服用阿莫西林或氨苄西林（青霉素过敏者用克林霉素）。目前，在术前30~60 min使用青霉素衍生物（如阿莫西林），仍是预防性使用抗生素的主要方法。
而在英格兰和威尔士的国家健康和临床研究所发行的指南中，预防性使用抗生素不再被用于心内膜炎高危患者。学者认为，日常生活中，如进食和刷牙所产生的菌血症比侵入性口腔治疗产生的一过性菌血症引起感染性心内膜炎的风险更高。减少使用抗生素，目前尚未被大众接受。尤其当考虑到大部分研究结果显示，在口腔侵入性治疗中，预防性使用抗生素能显著减小产生菌血症的风险。
4．拟行种植手术的人工关节置换术后患者的预防性用药：
感染是人工关节置换术后患者最严重的并发症，对患者意味着疼痛、功能丧失、再次手术及治疗花费增加等，常需将所有假体取出，对医师则意味着手术失败以及复杂的感染处理。而关于人工关节置换术后患者行口腔治疗前是否应预防性使用抗生素预防人工关节感染，已经争论了几十年。口腔种植作为一种侵入性口腔治疗，其高风险性使医师更应关注人工关节置换术后患者的口腔种植感染控制。
美国矫形外科学会联合美国牙科学会在2009年发布的关于人工关节置换术后患者抗生素预防的信息声明中提出，所有人工关节置换术后患者在口腔治疗前应预防性使用抗生素。美国牙科学会2014年选定的专家小组对接受口腔治疗的人工关节置换术后患者的预防性抗生素使用制定了循证临床实践指南。指南中指出，一般情况下，没有必要在口腔治疗前对人工关节置换术后患者使用抗生素，临床工作中应结合医师的专业经验和患者需求判断是否需要预防性使用抗生素。抗生素使用标准的改变主要源于多项研究显示，口腔治疗与人工关节感染并不存在明显联系。其中Skaar等的研究更包括了侵入性口腔治疗。但Jacobson等的研究却得出与其他学者相反的结论，但他并未提到口腔治疗的类型，也未对患者年龄、性别、吸烟史、用药史等作出说明。这种方法的局限性影响了结果的有效性和普遍性。鉴于上述多数研究显示侵入性口腔治疗与人工关节感染无明显关系，目前学界倾向于认为，在口腔种植中没必要为了预防人工关节感染而使用抗生素。
二、种植体周围感染的处理
种植体周围炎是种植体植入后的常见并发症，其治疗和维护非常重要。累加阻断性支持治疗（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）是一种治疗策略，其依靠临床和影像学诊断，根据感染的范围和严重程度决定治疗方案，从而阻止种植体周围感染进一步加重。Mombelli和Lang提供了一个CIST表格，可作为种植修复后维护及治疗的参考。
CIST主要包括机械治疗、杀菌治疗、抗生素治疗及后续采用切除性或再生性手术处理骨缺损。若患者探诊出血阳性，种植体周探诊深度≥6 mm（伴或不伴溢脓），但没有影像学骨吸收征象的位点，这种情况下抗感染治疗必须包括应用抗生素以去除或减少该处的病原微生物。应用抗生素前，须先行机械清创和杀菌治疗。杀菌治疗后10 d内使用覆盖厌氧菌的抗生素，可全身给药或局部控释给药，控释给药的治疗效果与全身应用抗生素的效果相同。具体建议：①全身应用奥硝唑（500 mg，2次/d）或甲硝唑（250 mg，3次/d），共10 d；或甲硝唑（500 mg，1次/d）与阿莫西林（375 mg，1次/d）联合使用10 d。②局部应用控释抗生素。
需行切除性或再生性手术治疗时，必须保证种植体周围的感染已得到控制。种植体周围炎的再生性手术治疗一般采用标准的引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）术式。术前准备包括清洁种植体和尽量消除软组织炎症。围手术期抗生素的使用如下：术前2 d口服抗生素，可选用甲硝唑、阿莫西林等；术后口服阿莫西林500 mg或克拉维酸钾125 mg，3次/d，并每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，持续7 d；同时口服布洛芬600 mg，3次/d，持续4 d。或者术前1 h口服2 000 mg阿莫西林，若阿莫西林过敏则改用600 mg克林霉素。术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，共10 d或者服用克林霉素150 mg，4次/d，共10 d。每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d，持续2周。
三、上颌窦底提升术后感染的抗生素使用
上颌窦底提升术可能存在各种术后并发症，术后感染是不可忽视的并发症。根据文献报道，上颌窦底外提升术后感染较内提升术常见。一般厌氧菌感染时则口服克林霉素300 mg和甲硝唑250 mg，用以治疗上颌窦底提升术后感染。若病原菌为麻疹孪生球菌，则术后口服克林霉素500 mg，2次/d，连续15 d。若感染控制不佳，则可在内窥镜下取出植入的移植物并清除感染组织，术后静脉滴注万古霉素1 g，2次/d，同时每天静脉滴注利福平600 mg，1次/d，共15 d。Alkan等曾报道1例上颌窦底内提升术后感染的病例，给予患者阿莫西林和克拉维酸钾口服，2 g，2次/d，同时口服扑尔伪麻片60 mg，1次/d，持续10 d，急性炎症消除。
综上所述，目前，我国抗生素使用不合理的现象十分普遍。就口腔种植而言，使用抗生素似乎成了一个约定俗成的规则。抗生素在口腔种植中的具体用法目前并无统一标准，上述所提到的用法用量在临床中也不能生搬硬套。能否合理地预防性使用抗生素应建立在术前对感染风险的准确评估、医师的专业判断和患者的需求上。术前评估时需考虑患者个体的特殊性及种植体植入程序的风险后作出合理的用药方案。对于术后感染的病例，应准确判断病情，及时准确处理用药。但口腔种植中的抗生素使用，目前尚需更多大样本的临床研究，以建立详尽准确的用药指导。
超声骨刀在口腔种植相关领域的应用
随着外科手术对精确和安全的要求日益升高，超声骨刀应运而生，它通过可控的三维超声振动，精确作用于硬组织，最大程度地避免损伤神经、血管和软组织；并能在高效截骨的同时，减少骨细胞因高温坏死，保证剩余骨组织活力。由于超声骨刀所具有的各种优势，目前已成为口腔领域新的研究热点，并逐渐推广应用于临床医疗工作中。
1. 超声骨刀的工作原理
超声骨刀利用的是高强度聚焦超声原理（HIFU）。HIFU通过一定的聚集方式将超声源所发出的声能量聚集一个特定区域内，形成一个声强较高的区域---焦区。HIFU引起组织破坏的主要物理机制是热作用，焦区内组织细胞的水汽化，蛋白氢键断裂。经过一定时间的细胞与超声相互作用，位于焦区内的组织细胞被破坏，而焦区外组织细胞基本不受损伤.超声骨刀利用该高强度聚焦超声波对特定硬度的骨组织具有破坏作用，提高了手术的精确性、可靠性和安全性。
2. 超声骨刀的优缺点
2.1 优点
超声骨刀的工作频率为27～29 kHz，可破坏矿化、钙化组织（55 Khz以上频率才会对声阻抗低的软组织形成有效破坏）。同时设备内高灵敏度的传感器使得其识别能力加强，可保护软组织免受损伤。相比传统骨科动力系统相比，减少初学者在操作时误伤周围血管神经，更易上手。工作时超声骨刀不会产生大幅震动，术者更易控制；同时降低了患者紧张程度，减少了手术风险，改善了患者体验。
2.2 缺点
在临床运用的过程中，超声骨刀的缺陷也逐渐显露出来。在致密骨质的切割中效率不良；设备的成本高于传统器械，金属刀头易磨耗，限制了其在临床的应用；在未有效冷却的时候，超声骨刀的机械能量会扩散至临近组织，导致局部温度过高，损伤细胞。
3. 超声骨刀在口腔种植领域的研究和应用现状
3.1 组织学研究
Stoetzer等使用超声骨刀对大鼠进行骨膜分离手术，术后立即进行免疫组化和组织学分析，结果表明超声骨刀对软组织，特别是骨膜以及周围组织损伤小，甚至达到无创伤水平。
3.2 临床应用
3.2.1 上颌窦提升
上颌后牙区常由于牙槽骨先天发育不足或后天病理性吸收而导致垂直骨量不足，目前上颌窦提升术被认为是为植入种植体提供充足骨量的最常用方法。在上颌窦外提升术中，超声骨刀精确可控的切割技术大大降低了上颌窦粘膜的穿孔率和动脉损伤，并缩短了手术时间。
3.2.2 种植体位点预备
超声骨刀具有选择性切割，精确度高等优点，能精确钻出种植窝，减少对骨的热损伤和机械损伤，同时还能刺激种植体周围骨生成，减少炎性因子产生。种植体的稳定性较高，适用在接近神经、血管、上颌窦底部位的种植位点预备。
3.2.3 自体骨移植术
由于自体骨同时具备成骨、骨诱导和骨引导能力，被认为是口腔骨移植的金标准。与传统手术方法相比，超声骨刀的选择性切割和各种配套刀头能使医生从更复杂的部位取骨而避免对软组织的损害，冷切割高聚焦超声技术能够在高效截骨的同时有效降低术区温度，减少对骨细胞的热损伤，保证剩余骨组织的活力。
4. 结论
超声骨刀精准切割的优点十分符合微创和创新的外科理念。虽然超声骨刀用于切割较大的密质骨时所需时间稍长，但此局限性还是能被广大患者所接受并在器械的改进后日益改善。总之，超声骨刀能促进口腔种植手术的实施，并将会在种植领域得到更广泛的应用。
来源：孙谋远,楼俊佑,黄清波,卢愿.超声骨刀在口腔种植相关领域的应用[J].全科口腔医学电子杂志,2017,4(15):7+9.
