牙齿的好坏，关乎我们身体健康与否，牙齿是我们切咬、咀嚼、辅助发音、保持面部外形的功能承担者。牙齿的健康关乎着生活质量和寿命的长短，所以我们要树立起爱牙，护牙的意识。以下是小编陆续整理的“口腔种植学的进展与未来”，仅供大家参考，如果喜欢可以收藏！
一、现代口腔种植学是以1966年瑞典Branemark教授首创将钛材料的牙种植体应用于临床为标志的。Branemark教授提出了骨结合的概念。骨结合即在负重的种植体和有生命骨组织之间一种直接的结合。
二、口腔种植修复已从最初为修复传统方法难以修复的严重骨吸收的无牙颌和游离端牙缺失发展到今日修复所有类型的缺失，包括单牙缺失、多牙缺失。
三、现代种植外科技术通过多种设备、技术，已使因缺牙牙槽嵴生理吸收或外伤性缺损造成种植骨量不足的患者的种植修复成为可能。
30多年前Branemark的研究人员指出，种植修复要求牙槽嵴的厚度应大于5mm，高度应大于10mm，才能使种植体得到骨结合。但临床上常常因缺失牙的生
理性吸收，外伤侧骨板缺失致许多病人骨量无法达到正常种植时的要求。现代种植外科技术的发展，包括骨劈开技术，骨挤压技术，上置法植骨技术，夹层法植骨技术，骨再生膜引导技术，使得以前骨量不足无法种植的患者的种植成为可能。
四、上颌窦底提升
由于上颌窦的存在，种植体易穿入上颌窦，造成感染失败。近10年来，上颌窦底提升术，植骨加同期种植技术成功地解决了该区域种植的难题，一改上颌后牙区曾经是种植的禁区的历史，使其种植修复成为和能。上颌窦底提升，植骨加同期种植术也被认为是行之有效的办法。
五、功能性颌骨重建 因外伤、肿瘤、先天畸形造成的颌骨缺损，由于种植学的发展不但可以重建颌骨的连续性，还可重建颌骨的咀嚼、吞咽功能。传
统的颌骨重建主要是恢复其连续件，种植体植入重建的颌骨内可以满意的恢复患者的咀嚼功能，改善吞咽及发音功能，使患者得到满意的修复。
六。局部赝复体
因面部器官解剖形态复杂，美学要求高，传统的整形外科方法常常需多次手术，多次住院。疗程长且长期效果因组织收缩，色素沉积而不满意。传统的赝复体因固位不良而不愿为病人所接受。
种植体成功地解决了赝复体的固位问题，且新型硅橡胶赝复体颜色、形态、质地均极其逼真。种植体固位的新型赝复体修复，已造福于数以万计的患者。
七、结论及未来
口腔种植学已被科学界所接受，已超越了发展阶段进入了临床应用阶段。国际种植学界公认，口腔种植学的未来将朝着简化治疗程序、降低成本的方向发展，同时在口腔医学中将占有极其重要的地位。
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摘要：由于口腔种植在我国的发展很快，口腔种植医师的培训已是国内各大相关院校的重要教学任务之一。同时种植治疗的风险高、投资大、周期长，使传统教学已经不能满足现代社会对种植医师的要求。全面优化授课内容和完善培养模式既可以体现教学的针对性、实用性，又有助于现代医学人才素质的培养。
As for most of medical college ,the dentists training of implant dentistry is a key part of teaching task because of the dental implant’s rapid development in China.At the same time , the traditional teaching methods and content cannot meet the requirements of the high-level qualified medical personnel in new century because of the higher risk、the larger-scale investment and the longer duration of implant treatment. Optimization of teaching content and improvement of teaching methods is important to improve the quality of modern medical personnel.It makes the teaching more practical and more useful.
种植义齿，作为口腔牙列缺损缺失的一种重要的修复治疗方式，在口腔医疗事业中所占的经济学指标每年以15%-20%的速度增长，其应用前景十分广阔。因此，培养合格的种植医师对于我国口腔种植学的发展和卫生医疗事业的进步极为重要。
我国口腔种植医师的培训开始于上世纪八十年代后期，四川大学华西口腔医院是中国最早开展口腔种植治疗和种植医师培训的高校。在长期的种植义齿教学和种植医师的培训中，积累了丰富的经验，尤其是近年来根据中国医学教育改革和发展纲要，我们在七年制和研究生口腔种植学教育改革中作了较系统地探索，对课程内容的设置做了大胆的革新，按照针对性、可接受性的原则，以提高学生整体素质为核心，兼顾知识的系统性、学科发展的持续性和对社会需求的实用性，充分体现了时代的特征，取得了较好的教学效果。
1 注重授课内容的整体优化、完善知识体系
1．1 加强相关人文学教育
随着医学模式的转变和人们对健康需要的多元化，医学的综合性日益显著,教育界明确提出当代医学人才必须具备德艺双馨、文理相容、鱼渔兼得等素养。因此我们不仅要确立以基础理论、知识、技能为重点的教学内容，更要加强对课程体系和教学内容的改革，对原有课程体系进行整体优化，增加医学心理学、卫生经济学、医患沟通学等人文方面的内容，为培养高素质、强能力的合格医学人才提供厚实的保证。
近年来种植义齿在我国已广为开展，尤其适用于传统修复方法不能解决的牙槽嵴严重萎缩的病例。但对这类患者由于其全部希望均寄托在种植义齿上，如果临床医师不能正确对待病人的期望，当治疗结束时，患者的期望没有达到，患者会转而怀疑你当初的治疗计划，甚至猜疑你每一次治疗措施，再加上高额的治疗费用以及不良的舆论导向，医疗诉讼发生的可能性大大增加。
大多数的医疗诉讼、医患矛盾是由于医患之间缺乏良好的沟通引起的，患者是有社会性的个体，而固守于传统医疗模式的医患交流难于满足患者的需求，通过加强人文、社会科学的教育，提高医师的沟通能力和交流技巧是缓和医患矛盾、减少医疗诉讼及增进相互理解的重要手段。世界各国已经把发展医学教育中的人文社科教育作为改革医学教育的主要目标之一，人文教育的加强是满足现代医疗模式转变的需要，是培养现代医学人才的重中之重。甚至有学者将他看作是仅次于医学知识或与医学知识同等重要的医师必备的基本素养之一。
因此，在培训过程中，我们安排经验丰富的牙种植医师讲授如何建立恰当的医患关系、医患之间的交流技巧、如何降低患者的期望值、如何告知手术风险及手术同意书的签订、种植义齿失败后如何获得患者的理解等等作专题讲座。我们既希望患者能按照我们给她设计的最佳方案进行治疗，又希望患者能理解治疗中无法回避的风险。同时要牢固树立“以人为本”的服务理念，充分体现人文关怀精神，用真诚、信心和爱心服务患者。
1．2 引入卫生经济学，培养学生的经济意识
近年来，我国口腔医师开业人数愈来愈多，不能排除我国口腔医疗体系由公立医院为主向以个体开业医生为主的格局转变。而开业医师在开展口腔种植治疗的时候，通常会遇到一些经济学问题，因为每开展一种系统常规需要投入5—10万元。过多的种植体部件库存、过高的手术和修复器械的购置、昂贵的加工费、过长的治疗时间都会产生高额的开支。而更为严重的是我国还是发展中国家，大部分欠发达地区的收费标准偏低，种植治疗的净收益太低，严重阻碍了种植义齿的开展和学科的发展。
据此，我们在种植培训教程中全面引入卫生经济学原则，教授学员如何控制开支、满足种植治疗合理发展的需要。第一，建立良好的流通程序、高效的资金周转速度，缩小种植体部件的库存。使用一两种高质量的种植系统，以减少成本的投入，有助于资金流动。第二，控制诊疗时间、治疗周期。种植治疗过程常要经过持续半年甚至更长时间的许多次复诊，由于组织安排方面的错误，而导致大量时间的浪费，而时间控制有赖于建立更好的诊疗系统和组织策略。第三，种植医师必须制定一个详细的诊断、外科和修复的经费预算表。目前进行种植治疗的费用是普通的牙支持式修复体的三倍以上。治疗前必须清楚地告知患者，以免出现患者无力承担治疗费用，拒绝付费的情况。这样才能使他们在将来的执业生涯中自觉运用这些经济学规律、实现正确的商业和临床战略的完美结合，有助于种植治疗事业的良性发展和医师自我价值的体现。
2 针对学科发展特点，合理调整授课重心及授课模式
2．1紧跟学科发展、掌握授课重心
种植学的发展极为迅速，教科书难以跟上当今种植学发展的最高水平，教学中的侧重点也随时在变化。七十年代末期和整个八十年代，种植学考虑最多的是软、硬组织的生物相容性。那时候种植成功与否主要是看种植体骨界面的功能情况，“骨结合即是成功”成为许多种植体制造商的口号。上世纪九十年代，学者们开始意识到种植体结构及修复体的力学设计，在很大程度上决定了种植的成败，而处理好种植体支持的修复体方面的生物力学问题，需要掌握比处理传统的牙支持的修复体更多的知识和经验。
对一个牙种植医师，必须理解和运用的最重要的概念就是怎样控制种植体支持的修复体受力的方向和大小。种植修复学知识体系的快速扩展，也使牙种植的治疗标准越来越高。所以从这方面来讲，只知道植入种植体对一个牙种植医师是不够的，当代种植医师必须充分注意到生物力学的重要性并在治疗中作为首要因素来考虑。整个口腔种植学知识体系的授课重点已经由种植外科为核心转向以修复设计、咬合设计为核心的综合体系，因此，与生物力学相关的修复及咬合内容在口腔种植教学中所占比例愈来愈大，同时近年来种植学美学的问题也成为学科发展的新方向。
2．2针对种植治疗的长期性，强调治疗方式的可维护性
由于种植治疗的特殊性，患者种植义齿的长期维护和出现问题后的处理也是种植医师面临的一个重要问题。大部分患者在治疗的过程中及治疗后的维护阶段都不会频繁的更换医生，因此治疗一旦开始，你的患者就与你建立起一种长久的联系。对很多经验丰富的牙种植医师来讲，种植患者的再治疗已经成为他们临床业务的一个重要部分，牙种植医师必须成为再治疗的专家。
对于基桩及修复体的固定方式、修复体的可拆卸性、可维护性、螺孔的封闭、短小种植体的保护及弱小种植体失败后备选的修复方案等等都必须在治疗前和治疗过程中得到充分考虑，并且种植治疗过程中详细的纪录以及病案资料的保存都极为重要。如单个后牙的种植义齿修复，我们通常建议在基桩固定后，其螺孔用牙胶封闭。对于使用粘结式固定的单冠修复体，我们建议咬合面要开孔，粘固后用复合树脂封闭开孔。此类患者如果螺钉出现松动，医师很容易去除复合树脂和牙胶，再旋紧螺钉。如果用磷酸锌和树脂封闭螺孔，则去除封闭物时极易伤及螺钉的上部结构或破坏基桩。可见，即便是种植治疗中的一个细节问题也会对后期的处理、维护产生极大的影响。因此，在种植医师的培训中，我们将这些内容穿插在整个培训课程中，可以确保这些种植医师在今后执业过程中治疗方式的标准化和治疗步骤的一致性，有助于规范行业行为，以保证种植治疗的可延续性。
2．3 课堂讲授的生动性与系统性并重，理论课与实验课互补
口腔种植学在长期的发展中，其理论知识极其丰富，如何在较短的时间系统讲授各部分知识要点对教师来讲是一项挑战。我们在教学中要求教师在讲课中必须采用多媒体幻灯，大量的图片和录像使讲授更为生动，同时也涵盖了丰富的内容。在期中及期末还要组织学生进行系统复习和讨论，学生提出疑问由教师和大家共同回答。
医学是一门实践性很强的学科，口腔种植学更是如此。根据这种情况，教研组在尚不具备单独的实验室的情况下依然安排了种植临床见习和临床实验课。通过对种植外科及修复器械的识别和临床外科手术及修复步骤的见习更加深了对相关理论知识的理解，是对学生系统掌握本学科知识的必要补充。通过椅旁颌骨模型上的操作实验，绝大部分学生掌握了种植治疗的基本程序和治疗中的注意事项。
3 评测模式灵活，重视学员自学能力的提高
对于七年制及研究生的教育，我们更重要的是培养他们的学习能力，在口腔种植学这样一门新兴的学科更是如此。近年来其知识涵盖量愈来愈大、更新速度愈来愈快，理论知识的爆炸使传统授课方法无法满足医师医疗实践的需要，所以必须教导学生如何获取知识、提高技能，培养学生自我学习、终生学习的习惯
a. 种植体稳固不松动
Absence of mobility
b. 种植体周围无X线透射区
Absence of a continuous radiolucency around the implant.
c. 术后第1年内骨吸收小于2mm,1年以后平均每年骨吸收小于0.2mm
bone loss should not exceed 2mm in the first year after operation, and after the first year of service, the annual vertical bone loss should not exceed 0.2mm per year.
d. 无疼痛,感染,神经损伤和感觉异常,无神经管损伤,修复体美观满意.
Absence of pain, inflammation, injury of nerve, paraesthesia (foreign-body sensation) or injury of mandibular neural tube, dental prosthetic restoration aesthetic satisfaction.
目前国际上种植牙的成功率已高达95~99.5%，爱康健连锁齿科中美韩种植牙中心已成功种植数以万计的
种植体,经统计，成功率高达99%，达到国际尖端水平。而需要磨除天然牙的烤瓷固定桥，10年成功率仅仅80%左右,远远落后于种植牙的成功率！
In the international area, success rate of dental implantation is 95%~9 9.5%， AKJ dental China-USA-Korea dental implant center have successfully implant tens of thousands artificial teeth. The statistical success rate is 99%, reach advanced international standard. By contrast, the success rate of the decade of porcelain fused to metal fixed bridge, which need grinding of natural teeth, is just 80%, far behind the success rate of dental implantation!
口腔种植义齿学是介于口腔修复学和口腔颌面外科学发展起来的一门新型的独立学科。
口腔种植义齿学的发展经历了一个漫长的时期，涉及到多种学科的综合应用，如生物材料学、生物力学、细胞分子学、物理学、生物化学等，从种植材料的筛选到临床应用，进行了大量的研究工作。种植牙的成功与否，受到多种因素的影响，除种植材料的理化性质、生物学行为的影响外，种植界面的结构性质是影响种植牙寿命的关键，这一领域也是种植学界研究的热点。所谓界面，并非是一个明确的界限，而是十分之几毫微米宽的一个区域，含有多种分子、不同形状的晶体及细胞元素，其代谢十分活跃，由于植入材料的不同，种植界面结构也有差异。
一、种植材料口腔种植义齿的发展，实际上是一个材料科学的发展，它是采用人工材料制品，经过加工制备成一定特殊的几何形状，植入缺失牙的牙槽骨内，用以取代或恢复天然牙的功能。作为一种人工器官，需长期存在于人体特殊的微环境中，并参与一定的新陈代谢，它必须具有一定的条件。
(一)种植材料应具备的条件
1．优良的生物相容性 种植材料必须对机体组织无毒、无刺激以及不会引起变态反应。作为终身植入材料，其本身应不受生理环境的影响，在体内稳定，不发生物理化 学变化，对体液有充分的抗腐蚀性，生物安全性好，与相邻的骨组织能产生正常的生理反应，发生牢固的结合，以发挥种植牙应有的咀嚼功能。
2．适宜的机械和理化性能 作为种植义齿要能行使天然牙的功能，则种植材料应能抵抗其受力时所承受的最大应力，应具有足够的强度，并能适应这些应力大小和频率的变化。种植材料的弹性模量应与天然牙和牙槽骨相近似，具备所替代组织相似的物理化学特性，不因腐蚀、扩散产生对机体有危害的化合物，并能与骨组织形成化学键结合形式的骨性结合。种植材料的表面张力和体液表面张力之间的界面张力应有利于材料与机体组织相结合。种植材料还应便于加工成形。
(二)种植材料的种类目前常用的种植材料有以下几种：
1.生物陶瓷 用于口腔种植牙的生物陶瓷主要分为生物活性陶瓷和生物惰性陶瓷。生物活性陶瓷包括羟基磷灰石陶瓷、生物活性玻璃陶瓷、磷酸钙玻璃陶瓷等。该类材料具有良好的生物相容性，与人体骨组织中的无机成分十分近似，当其被植入活体骨组织后，能与骨组织发生有机的结合，并参与骨组织的新陈代谢，促进骨组织的生长。生物惰性陶瓷主要指单晶氧化铝等，该类材料强度大，稳定性好，在体内基本无明显化学变化，可与植入区组织形成稳定的界面。
2．金属 目前临床上广泛使用的几种牙种植体体系的原材料基本为纯钛或钛合金。钛由于极易在表面形成氧化膜TiO2，表现为一种惰性的界面状态，该氧化层的存在，起到了有机组织与无机种植体的转换层作用。Tengvell等认为丁Tio2可部分形成一种TiooH基质，该基质可能对抑制超氧产物在炎症中的产生进而阻止了氢氧根离子的释放，使钛体系种植体在植入区组织中保持稳定相容关系。钛金属的机械强度高，其弹性模量与天然骨组织相差甚远，故作为人工种植牙的设计上应给予适当的考虑，以减小界面的应力集中。钴铬合金类由于易于加工成形及良好的抗腐蚀性，常用于人工髋关节的置换，但由 于钴铬合金的生物相容性差，当植于血供丰富的颌骨或肌组织中后，局部有异物巨细胞的包裹，并且可长期存在，故目前口腔种植牙已不用这类金属作为种植体。
3．碳素 碳素材料具有良好的生物相容性及机械性能，其弹性模量也近似骨组织，但由于材料颜色的影响，其使用受到一定的局限。4.高分子材料 主要包括丙烯酸酯类、聚四氟乙烯类、聚砜等，高分子材料在体内微环境中极不稳定，有不少成分发生分解、降解，影响局部组织细胞的反应，甚至可出现全身反应。实验中观察到局部的组织学切片可见界面有大量的巨噬细胞等炎性细 胞，并包裹较厚的纤维膜。
4、高分子材料 主要包括丙烯酸酯类、聚四氟乙烯类、聚砜等，高分子材料在体内微环境中极不稳定，有不少成分发生分解、降解，影响局部组织细胞的反应，甚至可出现全身反应。实验中观察到局部的组织学切片可见界面有大量的巨噬细胞等炎性细胞，并包裹较厚的纤维膜.
种植体周围炎的病因、临床检查与治疗进展
种植修复凭借其稳固、异物感低、不伤邻牙、咀嚼效能高等优点，已然成为修复牙列缺损或缺失的重要手段，被广大民众所接受。种植体周疾病包括种植体周围粘膜炎和种植体周围炎，粘膜炎是发生在种植体周围粘膜不伴随骨组织丧失的炎症性病损；而种植体周围炎是软硬组织均发生炎症，主要存在支持作用的骨组织的丧失。本文就种植体周围炎的病因、危险因素、诊断、治疗与维护等内容进行综述。
1.病因
调查研究发现，种植体周围粘膜炎发生率为60%～90%，而种植体周围炎则为5%～20%。Atieh等对纳入标准的9个研究进行meta分析，1497患者的6283颗种植体中，整体患者的统计上粘膜炎发生率为63.4%，周围炎发生率为18.8%；在种植体总量统计上粘膜炎发生率为30.7%，周围炎发生率为9.6%，有吸烟习惯的患者发生率更高。
1.1微生物
正常人口腔包含粘膜组织、临床牙体表面、龈沟、舌体、唾液腺体等诸多小环境，共同组成口腔大环境，微生物作为小环境的重要部分，随着咀嚼、吞咽、说话等运动不断在各小环境交换、定植、繁殖、消亡。普遍认为，种植体周围炎与牙周炎相类似，小环境中微生物生态的失衡是重要病因之一。
1.1.1健康种植体周的微生物
口腔内无天然牙颌患者，邻近软组织的菌群是种植体周细菌主要来源；而存有天然牙患者，余留牙的菌群则更容易定植在种植体周围。Mombelli等跟踪研究发现，菌斑生物膜很快定植在新植入种植体周围，G+兼性球菌为主要构成部分，比例为80%；植入6个月后菌群构成无明显改变；第2年种植体周龈沟液采样培养结果50%以上是兼性球菌，17%为兼性杆菌，G-厌氧杆菌占7%；植入后第3、4、5年的采样培养结果表明，菌群构成无明显时间依赖性或牙位特异性。Nascimento等对10位患者的健康牙和健康种植体周采样进行DNA杂交，18种检测指标在两者中都均为阳性。
陈一等采用PCR-DGGE技术，发现健康种植体龈沟液内细菌与附近的健康天然牙周围龈下群落相似，主要由月牙形单胞菌属、普雷沃氏菌属、韦容球菌属、链球菌属、梭菌属等厌氧菌属组成。
1.1.2种植体周围炎的微生物
普遍认为牙周炎与种植体周围炎具有密切相关性。过往认为种植体周围炎菌群结构与慢性牙周炎相类似，Mombelli等总结28篇关于种植体周围炎微生物检出的报道，得出了种植体周围炎是种复杂的混合性厌氧菌感染，菌群构成与牙周炎龈下菌群相似。孟玲娜等在兔子动物实验诱导种植体周围炎的微生物动态分析中，再次确认种植体周围炎菌群变化的特征之一是牙周炎龈下致病优势菌富集。但是，也有学者认为牙周炎与种植体周围炎无直接相关性，Casado等应用PCR检测方法对健康的种植体、种植体周围粘膜炎的种植体以及种植体周围炎的种植体进行检测，与牙周炎关系性强的细菌如牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体、中间普氏菌等均能检测出。
现在的观点更趋向于种植体周围炎微生物与牙周炎致病菌微生物具有相似性，但更关注的是其他大量的革兰阴性菌在种植体周围炎中有重要作用。daSilva等运用了16SrRNA克隆技术进行DNA测序，发现种植体周围炎中，梭杆菌属、小类杆菌属及链球菌属等厌氧菌比重较高。国内研究者李志杰等对种植体周围炎与正常种植体周菌斑及进行高通量DNA测序，牙周炎相关菌群检出率高，然而也强调密螺旋体属、草螺菌属、丁酸弧菌及褐杆菌属等菌属在种植体周围炎患者及健康者中存在差异。
1.2生物力学负载
种植体咬合负载过重会导致种植体-骨界面产生微小骨折，造成垂直型吸收与纤维结缔组织的长入。影响种植体负载因素很多，主要包括种植体位置、数目、修复体咬合关系、义齿设计等。种植体植入方向理论上要求应该与修复体轴向完全一致，种植体所承载的应力均匀，提高稳定性。但临床上可能因为解剖形态、牙槽骨吸收萎缩等原因而导致骨量不足，造成种植体无法植入到理论上的位置。解决以上问题的做法往往是倾斜植入种植体，再利用角度基台连接上部修复体。Chang等回顾相关种植体负载文章，普遍的动物实验指出功能性负载影响种植体骨结合的重塑，增加骨密度，但由于个体差异，难以针对负载过重导致种植失败的病例进行标准化的评价。
2.危险因素
2.1牙周病史
相当多研究都证明牙周炎病史的存在及其严重程度与维护水平对于种植体周围炎的发生率均有明显影响。Sgolastra等将纳入标准的16项研究进行meta分析，结果显示：与牙周健康者相比，牙周炎患者患种植体周围炎的概率更高，程度更严重。牙周炎患者需要在常规的牙周基础治疗下，才能降低种植体周围炎的风险。
2.2糖尿病史
糖尿病史对于种植体周围炎发生有着明显的相关性，这与糖尿病患者身体代谢能力失衡有着重要关系。近年来研究发现持续高血糖下，体内的蛋白因子发生糖基化反应，生成非酶促糖化血红蛋白，对种植体骨结合有着负性效果。Agui-lar-Salvatierra等根据糖化血红蛋白水平对二型糖尿病人进行分类比较种植体周的骨吸收量和探诊检查，结果显示，种植体周围骨吸收和探诊出血与糖化血红蛋白水平呈正相关。
除了上述比较明确的危险因素外，吸烟、酗酒、种植体的设计、种植体的表面、种植体位置方向、软组织附着形态、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。
3.临床检查
3.1口腔卫生情况
除了口内天然牙进行常规牙周检查外，针对种植体，需检查种植体表面如种植固定义齿或活动义齿的组织面、基台连接处、种植体颈间隙的菌斑及牙石。
3.2种植体周粘膜检查
常规观察粘膜是否充血红肿，有无异常增生，在种植体周围炎发生过程中，多半会出现溢脓和瘘管，若出现症状，提示种植体周围病变的发生发展。
3.3探诊检查
以轻压力（0.25N）使用普通牙周探针进行探诊检查，被认为对种植体周无实质伤害。但为避免造成种植体划痕，应采用专用的塑料钝头探针。探诊检查内容主要是探诊深度、有无探诊出血，正常种植体探诊深度约为2～4mm，若探诊深度大于5mm，则可考虑种植体周围炎的发生。定期对种植体进行探诊检查，若探诊深度不断加深，则体现种植体周围炎的发展。
探诊出血可采用改良龈沟出血指数（mSBI）：0＝沿种植体周围软组织边缘探诊后无出血；1＝探诊后有分散的点状出血；2＝探诊后出血在沟内呈线状；3＝重度或自发出血。
3.4种植体松动度检查
临床上很少针对种植体松动度进行检查，因为一旦通过触诊或叩诊检查出种植体松动，就意味着种植体骨结合失败，种植体需要拔除。
3.5种植体上部结构咬合关系检查
负载过重或存在咬合干扰，对于种植体周围炎的发生发展具有重要的影响，因此临床检查中应使用咬合纸或蜡片检查有无稳定的咬合关系，前伸及侧方运动有无咬合干扰或过大的咬合力。
3.6X线检查
种植术后每年都应该拍X线片，评估种植体骨结合能力，目前的观点是骨结合高度丧失在健康种植体几乎不存在或很少。通常记录修复完成后种植体支持骨高度作为基准位置，此位置作为计量骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎的重要标志。X线检查包括口内平行投照根尖片、曲面体层片、螺旋CT和锥体束CT（CBCT）等。目前理想的x线检查当属CBCT，CBCT有很多优势，辐射低、曝光时间短、空间分辨率高、操作简单、无创伤等特点，适用颌骨骨量的计量测量，能在各个方向对颌骨等硬组织在形态上精确显示，直观地观察牙槽骨的水平吸收或垂直吸收状况。
4.治疗与维护
种植体周围炎治疗方式与牙周炎的治疗相类似，也是系统性治疗，可分为非手术治疗与手术治疗。Lang等提出AKUT概念，这个概念的基础是植入患者和重复评估菌斑，探诊出血，脓肿，种植体周袋和放射学上的骨丧失。具体可分为A、B、C、D阶段，A为探诊深度小于3mm，牙菌斑和（或）探诊出血阳性；B为探诊深度在4～5mm，影像学无骨丧失；C为探诊深度大于5mm，骨丧失小于2mm；D为探诊深度大于5mm，骨吸收大于2mm。在初始阶段，口腔卫生条件差的必须进行机械清创，必要时应用局部抗感染。如果非手术治疗疗效不明显或失败，则需要外科手术治疗。Schmag等建议在A和B阶段始终进行机械清创和局部处理，如果探测深度超过5mm或局部粘膜炎症，则应执行干预措施。
4.1非手术治疗
4.1.1机械清创
种植体周存在菌斑牙石附着，即使未达到种植体周围炎标准，亦应该采用机械清除。使用塑料、纯钛或碳纤维所制作的刮治器或超声洁治器工作头清除种植体表面菌斑、牙石。同时喷砂治疗能更有效去除种植体表面菌斑，Schwarz等研究显示，氨胺酸颗粒与碳酸氢钠颗粒相比，不会使种植体表面有明显改变，能有效地去除菌斑生物膜。
4.1.2药物治疗
单纯的机械清创很难做到有效彻底清创，临床上往往需要和药物治疗协同作用，以达到维持治疗效果。常用的药物包括洗必泰、米诺环素、强力霉素、甲硝唑等。洗必泰的应用广泛，但在使用方式上需要以缓释制剂方式才能获得一定效果，Machtei等将洗必泰与可降解基质MatrixC复合成PerioC后，作空白对照，在77颗种植体周围炎的种植体上观察6个月，发现实验组的探诊深度显著改善，具有较好的可比性。同时也有相关学者认为洗必泰的抑菌效果良好，但较难获得明显临床效果。
强力霉素对于放线菌较为敏感，Moura等以可吸收纳米微球形式作为可控的缓释制剂，应用强力霉素，经过15个月的连续观察临床PD减少，出血和溢脓情况改善。目前除了抗菌药物的应用外，亦有研究将金属抗菌剂用于种植体表面涂层改性，从而降低日后发生种植体周围炎的发生率，但大部分研究都尚在动物实验或体外实验阶段。Martinez等用在犬只的种植体，其表面具有含钠钙玻璃涂层，所诱导的种植体周围炎骨吸收量明显减少，考虑是由于种植体周围炎致病菌因涂层而受到抑制，阻滞了种植体周围炎的病程。
4.1.3激光治疗
鉴于牙周病利用激光治疗来达到抑菌、杀菌取得了一定的成果。国内外应用较多的激光系统是Er：YAG、CO2激光和二极管激光等，但激光治疗仅为辅助治疗方法之一，单纯应用所取得的效果不够显著。Lerario等应用二极管激光治疗27位患者，结果显示探诊出血有明显好转，相对探诊深度和成骨状态没有确切效果。Persson等治疗种植体周围炎42例患者，使用Er：YAG激光或龈下喷砂进行病变区域治疗，在6个月的研究期结束时，关于探诊深度，探诊出血，临床附着水平变化，在两种治疗之间没有观察到临床结果的差异。Er：YAG激光在低功率使用状态下，可避免种植体表面结构改变，同时消除炎性肉芽组织，可以辅助GBR技术及骨移植，促进骨再生，形成新的骨结合。
4.2手术治疗
4.2.1切除性手术
与牙周翻瓣术相类似，包括骨切除术和骨成形术，目标在于使种植体周袋变浅，修整骨形态，清除袋壁内肉芽组织，促进良好卫生维护，适用于非美学区域内形成骨上袋，一壁骨袋。翻瓣，刮除袋内壁的感染组织，用塑料或钛刮治器清理，配合激光治疗，甘氨酸颗粒喷砂治疗，枸橼酸处理表面等手段，达到种植体外表感染成分去除，修整牙槽骨，最后行黏骨膜瓣的复位，缝合。Serino等对严重种植体骨吸收病人进行骨切除和成形术，结合菌班控制和卫生教育，两年后的回访发现48%的患者没有种植体周围炎的迹象，77%的患者种植体探诊深度不大于6mm，不伴有出血或化脓。
4.2.2再生性手术
植骨术、引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）的相关研究及统计较多，目标除了上面所提到的标准外，更多的追求在于骨再生，骨的重新结合。通常在翻瓣刮治基础上，在骨缺损区行自体骨移植、同种异体骨移植、异体骨移植及可吸收和不可吸收生物膜的应用。Faggion等对11个符合筛选标准的研究进行Meta分析回顾，应用GBR和不可吸收膜在探诊深度上相对无手术治疗病例平均获得3.52mm的探诊深度减少，而采用可吸收行膜平均获得2.80mm的临床附着水平提升。然而Sahrmann等认为，表现出完全骨填充的种植体比例为10.4%，而85.5%显示为不完全的缺损充填，因此难以估计应用GBR治疗的成果。
4.3种植体周维护
种植体周维护，类似于牙周支持治疗，需要病人具有良好的卫生意识和依从性。Monje等对过往病例进行系统回顾和meta分析，结果显示，种植体周维护对维持种植体周围组织健康具有良好效果并可以提高种植体存留率。Rokn等对5年以上未进行常规牙周维护的137名种植患者进行回访，有20%面临种植体周围炎的风险。
种植体周维护包括：种植术后用康复新液含漱；种植义齿负载后1、3、6个月复诊，1年无异常者每半年复诊1次，注意检查软硬组织及修复体的功能、稳定性，影像学检查，及时发现早期感染现象；每年1次的定期洁治；保持良好的口腔卫生，需要反复向患者宣教，使患者掌握正确刷牙和清洁种植体表面的方法，重要部位是种植体颈及周围软组织。
5.小结
随着生活水平的提高，种植修复已经能够让普通百姓接触和接受，成为人类的“第三副牙齿”。种植体周围炎的病因包括菌群失调因素、生物力学问题以及手术方面因素，它的治疗综合了局部处理和全身用药，种植术前合理设计、术后维护以及个人口腔卫生习惯等诸多方面，需要及时评估、鉴别并辨别种植体周围炎，在病人的配合下，共同提高种植修复的成功率。
种植骨替代材料的进展
关于移植后新骨形成的机制，主要有三种观点。骨诱导学说认为移植物中的某种成分具有诱导宿主体内未分化间充质细胞分化为成骨细胞，并在受植床形成新骨，现在认为BMP具有骨诱导能力；骨生成观点认为自体骨移植后，移植骨中存活的成骨细胞与BMP的诱导功能相结合，共同完成新骨生成，此学说不能解释异体骨或异种骨移植骨愈合与新骨形成；骨传导学说认为移植骨游离植入后，骨细胞和骨质均不能成活，移植骨中的钙质支架引导宿主成骨细胞向其中生长，移植骨最终被新生骨替代。
种植牙——人类的第三副牙齿
种植牙将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的设计，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过 1～3 个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠，在达到舒适，美观效果的同时，不需要磨损相邻健康牙。因不具破坏性，种植牙已被口腔医学界公认为缺牙的首选修复方式。 种植牙可承受正常的咀嚼力量，功能和美观上几乎和自然牙一样，被人们称为人类的第三副牙齿。
牵张成骨术在口腔种植中的应用进展
保证种植牙成功的首要条件是要有足够的牙槽骨骨量，临床上由于牙齿的缺失使牙槽嵴顶的骨质发生吸收、萎缩，导致牙槽高度的降低。特别是后牙区牙槽骨高度降低，造成种植体植入的困难。本文就牵张成骨技术在口腔种植中的运用作一综述。
1.牙槽突垂直牵张成骨术的背景
牵张成骨是利用生物组织的张力-应力效应，对部分或者完全分离但仍保留血供的骨块，施加特定频率和方向的牵引力，使骨块慢慢分开，间隙由新生骨质替代，从而达到延长或者增宽骨质。Langenbeck在1869年最早提出了牵张成骨技术并且在长骨中应用来矫正临床上长骨不对称造成的畸形。IIizarov提出牵张成骨的基本原则是张力压力原则和适当的机械负荷和充足的血供，这是确保成骨的先决条件。随着该技术的不断完善，Gagg等开始把此项技术运用在解决口腔种植垂直方向骨量不足方面。林野、王兴等首先使用微型钛板固定的内置式牵引器进行牙槽突垂直牵引，用来弥补种植前牙槽突垂直骨量不足，并进行临床效果评价。研究结果证实使用该技术用来纠正颌骨垂直方向骨量不足，效果是明确的。牵张成骨术能够解决垂直方向的骨量不足，使软组织得到同期再生。
2.牵张成骨的手术方式及研究进展
Melsen证实牙槽骨具有压力吸收、受牵拉成骨的特点，根据手术牵引方式的不同牵张成骨技术可分为：①单端式牵张成骨：指在骨质连续存在的条件下、截骨，在断端进行牵引，这是目前使用最为广泛的方式；②双端式牵张成骨方式，这种方式通常用于有骨缺损的病例；③三端式牵张成骨术多用于有较大范围的骨质缺损的成骨手术。直接使用牵张成骨的条件是：牙槽骨垂直缺损≥5mm，剩余牙槽骨宽度≥5mm。牵张成骨术可分为4个阶段：截骨术、间歇期、牵引期、稳定期，在截骨时要保证骨膜的血供，这是骨块得以存活的先决条件，在术中应该减少骨膜剥离的范围，牵张成骨术最重要的阶段是牵引期，而成功的条件是将截开的骨断端以较低的、有规律的速度牵引。在此阶段按照一定的牵引速度和频率牵引骨块，一般2～4次/d，总量约1mm/次，在一定速度下，频率越大成骨效果也越好。
Saulacic等研究发现在1998～2006年间128篇关于牵张成骨的的垂直方向增加骨量的文献后，认为间歇期（7.26±2.31）d，每天牵引量0.71±0.27mm，稳定期12.25±5.58周为宜，可以获得更加稳定且更多的骨量。因此间歇期如果过长则会导致截开部分过早愈合不利骨的生长，而截开的部分过短则会导致愈合不良。Rachmiel等对14例患者进行垂直牵张成骨术，从术后第4d开始每天以0.8mm的速度牵拉10～16d，稳定期后植入23枚种植体，获得了8～13mm的骨量，平均获得10.3mm骨量，随访6～22个月后发现仅有1例失败。Bianchi等发现对60例垂直方向有骨质缺损的患者进行垂直牵张成骨术后，患者的骨量平均增加了约10mm，但1年后骨吸收为1.4mm。
3.牵张成骨术的优点与不足
优点：牵张成骨增加垂直方向骨量相对于其他骨增量技术有明显的优势，在增加骨量的同时软组织也得到了再生，对于下颌前牙区的骨量不足的病例作用尤为明显。牵张成骨术可以在短期内获得较大量的天然骨质，大量研究发现成骨的效果也是很明确的，Ettl等对36名病例进行牵张成骨术增加骨量后手术成功率达到95.1%；Bianchi等对12位有下颌骨严重缺损的患者进行牵张成骨术后，获得大量的骨量且手术成功率达到100%。
不足：牵张成骨手术可在局麻下进行，但是在牵引期需要多次的观察骨块的情况，多次调整牵引的力度，牵引器较大容易引起不适感。牵张器的费用较贵，部分患者不能接受该手术方式。口腔不容易清洁易并发感染，可导致颏神经的麻木或感觉迟钝、颌骨骨折、骨生长方向发生偏斜等。Perdijk等统计45例手术患者并发症，其中骨折发生率为19%、感染6%、黏膜裂开8%、出血占4%、感觉障碍28%、后期种植失败占13%、颏部下沉13%。
4.小结
目前临床上垂直方向的骨量增加术式较多，如上颌后牙区的上颌窦内、外提升术、Onlay植骨术、引导骨再生术在就是牵张成骨术。Zakhary等回顾性研究发现，并无任何证据可证明何种骨增量技术是金标准，手术的选择往往取决于手术操作者。AghalooTL等统计1980～2005年有关骨增量的文献，共有951篇，包括种植体2620枚，随访时间约5～74个月，其中骨引导再生术存活率为95.5%，Onlay植骨为90.4%，牵张成骨为94.7%，内置式植骨为83.8%，其他方式由于样本量较小或者数据无明显差异性等无法统计。说明这些骨增量方式都是可靠的，相对于牵张成骨术而言，其在垂直方向可获得较多的骨量，且有软组织的再生；对于有严重的骨缺损或有软组织缺损的患者，此手术方式是很有优势的。有文献研究表明单独使用任何一种垂直骨增量技术对骨质的提升并没有太大的差别，关键在于适应症的选择。随着生物工程技术的发展，关于垂直方向的骨增量技术将会得到快速的发展，种植手术的适应症将进一步的扩大。
一、历史
1、公元前1100年，人和动物的牙齿，雕琢的骨头、木头、纯属为了美观。
2、1947年Formigini用铂丝扭成锥形骨内种植体。
3、1965年Branemark发明了纯钛螺旋柱状骨内种植体。
二、骨结合实际Osseointegration
负重的种植体，外表与有活性植的骨组织之间的间接结合，这种骨组织结合是骨组织对种植体构成的骨状瘢痕包裹。
影响骨结合的关键要素
1、种植体的初期波动性
骨组织的质、量、种植体与骨组织接触的外表积。
2、种植体与骨组织结合的界面
（1）种植体外表的功能与构造；
（2）植动手术的创伤；
（3）种植床的愈合才能；
（4）种植体与植入床的密合水平。
3、愈合期
（1）生物相溶性；
（2）种植体的负荷形态；
（3）感染
三、现状
现代口腔种植学是采用生物学、资料学、生物工程学、口腔学等生命科学和工程学的原理与技术，专门从事人体牙齿缺失和口腔颌面部器官缺损的形状恢复与功用重建的研讨和使用，是近二十年来口腔学范畴里开展最为迅速的一门新兴学科。
1、种植义齿是目前最好的一种修复办法
（1）咬合功用好；
（2）外形美观；
（3）舒适；
（4）不损伤邻牙；
（5）可以处理各种复杂和困难的牙齿、牙列或组织缺失；
（6）口腔卫生易维护。
2、已进入口腔医学临床惯例使用阶段
3、纯钛柱状骨内种植体的使用已占主导位置
4、各种新技术的呈现扩展了骨内种植体的使用范围
5、种植义齿成功的规范已趋于一致
（1）种植体波动，转动指数为0；
（2）X线片无种植体，四周骨密度减低；
（3）每年垂直的骨吸收〈0.2mm;
（4）牙周袋〈5mm；
（5）无疼痛，无感染及神经症状；
（6）美观、舒适和称心的咀嚼效果；
（7）5年成功率：上颌〉90%、下颌〉95%、10年〉80%；
6、临床各专业组协同协作
口腔颌面外科、修复科、牙周科、放射科、技工室……
四、根本准绳
1、种植病人的选择
（1）顺应症
a、个别牙、少数牙、多数牙、全口牙缺失、大块组织和器官缺损种植无边界；
b、全身状况和部分状况
c、植骨床的根本条件
高≥10mm、宽≥5mm颌间间隔≥5mm
植入种植体后颊舌侧骨壁厚度≥1mm
种植体距上颌窦底、下颌管、鼻底≥1mm
种植体与邻牙间距≥1.25mm
两个种植体之间间隔≥7mm
（2）忌讳症
相对忌讳症
全身状况和部分状况
2、术前X线片检查和引导颌板
扫除X线放大率 X线片颌骨高度
颌骨的实践高度= X线片钢球直径×钢球实践直径
引导颌板，旧活动义齿：保证种植体的地位和轴向
3、手术切口
牙槽脊顶正中切口
牙槽脊顶腭侧/舌侧切口
牙槽脊顶颊侧/唇侧切口
二期手术切口（保存牙间乳头）
4、设计准绳
（1）系统和型号的选择Branemark、IMZ、FRIALIC—II、ITI、Camlog Steri-Oss等。
（2）即刻种植还是延期种植
（3）数量
（4）地位
（5）固位方式
（6）上部构造
（7）根冠比例
5、植入
（1）温度控制〈47ْC（提拉式、慢速、冷却水）
（2）逐级备洞
（3）调整方向
（4）不能触摸种植体
（5）种植体与骨组织严密接触，文风不动
6、术后处置
（1）拍X线片
（2）原有义齿戴入
（3）二段手术
（4）术后并发症
五、种植外科的进展
1、各种植骨技术的普遍使用
（1）上置法
（2）夹层法
（3）碎骨块
2、上颌窦底提升技术
3、骨挤压技术
4、骨再生膜引导技术GBR
（1）可吸收膜（Bi—Gide）不可吸收膜（钛膜、Gore Tex）
（2）顺应症
a.种植体侧穿
b.种植体颈部骨裂开
c.上颌窦底提升后植骨窗掩盖
d.牙槽嵴顶碎骨块波动
（3）技术要点
a．膜边缘距切口至少2mm
b．膜下要有骨代用品和自体骨充填
c．膜需求固定
d．软组织需求紧密缝合
e．膜区术后不能受压
5、即刻种植
（1）顺应症
a．外伤
b．RCT失败
c．不能医治的龋齿
（2）技术要点
a .初期波动
b.无创拔牙
c.根绝感染
d.颈部植骨
e.根型种植体
f、种植修复的美学效果
g、二十一世纪的种植牙 低本钱、短疗程、即刻种植、即刻负重六、种植外科与正颌外科
七、种植外科与正畸医治
八、种植体固位的颌骨膺复
德国莱比锡：最近，在德国图宾根大学举办的联合研讨会上，来自亚洲、德国和英国的180多名牙医共同讨论了牙科种植学的新理念。由TakashiMiyazaki教授带领的日本昭和大学的科研小组汇报了关于使用电火花腐蚀技术来改进种植体表面的新研究。这项利用高压电火化来切割金属的技术目前已经应用于其它工业领域。
在韩国和中国等国家，牙科种植正在兴起，已经有80多位牙医能够完成种植手术。中国北京大学口腔医院的林野教授也参加了这次会议，他称他所在医院的种植科每年种植2000到3000个种植体。
行业报告预测，到2013年种植体市场将会超过1亿2千5百万美元，这就意味着今后四年的年增长率将会超过30％。这次研讨会是图宾根大学修复科组织的，由修复科临床主任HeinerWeber教授主持。图宾根大学从上个世纪80年代以来一直在为亚洲各个地区的牙医、牙科技工和牙科学生提供口腔外科学教育。
钛锆合金种植体的研究进展
钛锆合金 （TiZr） 作为一种新型合金材料，在口腔种植领域具有广泛的应用前景。由于其弥补了传统纯钛种植体机械强度方面的不足，且抗腐蚀性和生物相容性佳，目前钛锆合金窄直径种植体已初步应用于临床。本就钛锆合金种植体的机械力学特性、抗腐蚀性、表面性能、生物相容性及临床应用的预后作一综述。
在牙科种植体中，纯钛材料的应用最为广泛，但用于单颗牙缺失修复或狭窄牙槽嵴中的窄直径种植体，其机械/拉伸强度仍不能满足临床需要，应力疲劳折裂的风险大大增加[1]。因此，单独的尖牙修复、后牙区单牙修复、强度较高的磁性附着体或栓体栓道的修复均视为纯钛窄直径 （<3.5mm） 种植体的禁忌证，且窄直径种植体的基台连接只能为外八角连接，方可弥补其颈部机械强度不足的缺陷[2]。钛 （Ti）及其合金具有与生俱来的良好机械特性 （相对较低的弹性模量、优良的抗折裂强度等） 和极佳的抗腐蚀性[3]。自 1995 年Kobayashi 等人首次提出将钛锆 （TiZr） 合金应用于医学领域以来[4]，这种合金作为一种新型种植体材料受到了广泛关注，其机械/拉伸强度方面优于纯钛。另外，已有研究表明，表面经酸蚀、阴极化改性的钛锆合金可促进牙龈成纤维细胞贴附，减少了菌斑附着、利于种植体周软组织形成，可作为一种新型种植体基台材料[5]。近几年，Strau－mann 公司已将研制的钛锆合金种植体 （商品名为RoxolidTM) 投入市场，并在临床获得了一定时间的应用，取得了较好的临床预后[6]。
目前，已有越来越多的研究表明钛锆合金适用于生物医学[1，7~10]，作为一种新型合金材料在口腔种植领域应用前景广泛。本文就钛锆合金种植体的机械力学特性、抗腐蚀性、表面性能、生物相容性及临床应用的预后作一综述。
1机械力学特性
钛锆合金是由不同比例的钛及锆 （Zr） 组成。Zr 元素的添加对钛的铸造流动性影响小，同时可降低铸造的线收缩率、强化钛的力学性能、改善钛合金焊接性能[11]。另外，疏松多孔的钛锆合金支架可使其弹性模量与松质骨相似，具有良好的生物力学特性[12]。这种同等的弹性模量有助于消除可能造成种植失败的应力屏障效应。在机械/拉伸强度方面优于纯钛，满足了窄直径种植体内八角连接的机械强度需求。Kobayashi 等人比较了钛锆合金(0%-100% Zr) 与 Ti-6A1-4V 及 Ti-Zr-6Al-4V 的硬度和拉伸强度，研究发现随着 Zr 含量的增加，钛锆合金的硬度和拉伸强度增加，在 Zr 含量为50%时达到最大值，为纯钛的 2.5 倍；Ti-Zr-6Al-4V 的硬度也比 Ti-6A1-4V 的硬度大[13]。经过测试，钛锆合金 (13%-17% Zr) 的拉伸强度和屈服强度分别是纯钛的 1.4 倍和 1.6 倍[14]。该新材料的研发使咬合力大的区域、牙间隙不足或牙弓狭窄区域的窄直径种植体应用成为可能，尤其适用于下颌前牙区，减少了使用宽直径种植体时的骨增量手术需要[6, 15, 16]。然而，除需考虑机械强度外，仍应考虑其它影响种植体预后的因素以决定钛锆合金种植体中钛与锆的适宜比例，该方面研究目前未见文献报道。
2抗腐蚀性口腔环境中的金属极易发生腐蚀
腐蚀后会降低修复体强度、影响美观、对组织细胞产生损伤，甚至导致过敏、致癌等全身影响[17,18]。钛及其合金由于氧化膜的存在，在空气与电解质溶液中处于钝化状态，但在含氯化物的溶液中也会存在点蚀，使金属离子释放到周围组织[19, 20]。在不同的电解质溶液中，锆的抗腐蚀性优于其它金属[21]，但仍对 Cl-敏感[22]。锆无毒，无致敏性，且能稳定 β 相的金属钛[1]。另有研究表明，钛锆合金的表面氧化物组成的钝化膜比纯钛氧化膜的绝缘性更好，具有良好的稳定性[9]。此外，钛的含量、白蛋白、时间、环境 pH 值及 NaF 浓度也会影响钛锆合金的受腐蚀程度[23]。根据 Zhang 等人的研究，在人淋巴样细胞 (CEM) 和小鼠胚胎成骨细胞(MC3T3-E1) 环境下，钛锆合金 (12% Zr) 比纯钛、Ti-6Al-4V、TiAlMoZr、TiNbTaZr 和不锈钢的抗腐蚀性强[24]。
3表面性能
细胞与种植体相互作用的第一个阶段为接触、附着和锚着依赖性细胞的进一步贴附，骨细胞相容性对种植体与周围组织的整合及种植修复的最终成败都产生了极大影响[3]。纯钛与钛锆合金表面均较利于形成骨结合，但钛锆合金存在大量球状纳米级表面结构，纯钛表面极少。该结构可能与在受到酸腐蚀时，锆加强钛锆合金中氢化物的形成，促进氢的吸收有关[15]。
目前，对钛锆合金的表面活性已有较多研究。多个体外实验研究证实，钛锆合金种植体在模拟体液中有良好的骨细胞相容性和生物活性[ 3,25]。Sista 等人研究发现与纯钛相比，细胞更易附着于钛锆合金 (50% Zr) 上，成骨细胞/骨细胞分化进程在钛合金上更加迅速[7, 26]。在早期阶段钛锆合金种植体比纯钛种植体在垂直向骨引导方面有明显的延迟效应，而后期的表面成骨特性相似[16]。在迷你猪动物模型实验中，钛锆合金 (15% Zr)、纯钛与 Ti-6Al-4V 三者间，Ti-6Al-4V 的骨-种植体接触值（BIC）最低[8]。Gottlow 等人及 Wen 等人的研究结果表明钛锆合金 (13%-17% Zr) 比纯钛的转矩（RT） 值与骨结合区域大，BIC 值相似[4, 27]。狗动物模型中，钛锆合金 (15% Zr) 与纯钛的 BIC 值无统计学差异，两者均观察到安全良好的愈合[28]。另有实验表明，不同颗粒大小的多孔疏松钛锆合金(40% Zr)，颗粒越大，骨长入、骨充填越多，推出试验中粘结力越大[29]。由于钛锆合金种植体存在骨引导的延迟效应，其即刻种植即刻修复的临床应用有待进一步研究。
4生物相容性
在口腔环境中，若合金出现的游离金属离子浓度到达一定的范围，就会使细胞代谢产生变化，损伤组织细胞[30, 31]。在多种钛合金中，Ti-6Al-4V 由于良好的抗腐蚀性、机械性能和生物相容性而倍受青睐
[32]。然而，有报道显示合金中释放的铝离子和钒离子可能对人体健康产生远期影响[33]。Zr 位于元素周期表的ⅣB 族，与 Ti 相同，因此化学特性与 Ti 相仿[34]，组织反应研究显示 Zr 和 Ti 是不会对人体产生不良反应的无毒元素[23]。金属钛和锆的表面会在空气或处在开路的电解质环境下自发形成薄的氧化膜[35，这层氧化膜形成了金属与电解质之间的屏障。MG-63 成骨样细胞实验中，钛锆合金(13%-17% Zr)的生物相容性不比纯钛差[14]。王勇等人经过细胞毒性分析表明，钛锆合金的细胞毒性微小，不会产生过敏反应，无牙龈红肿、充血等不良反应，对人体危害极低，说明钛锆合金安全可靠[36]。Ikarashi 等人通过对大鼠观察研究 8 个月证实钛锆合金的生物相容性优于纯钛[37]。
5临床应用预后RoxolidTM是市场上第一个用于临床的钛锆合金种植体
含 83-87%的 Ti 和 13-17%的 Zr，与传统的Ⅳ级纯钛比较，RoxolidTM的拉伸强度提高了50%，骨结合性能相仿[6,16]。目前，国外已有对3.3mm 直径的钛锆合金种植体临床应用及随访观察的文献报道，但在国内仍未开展临床应用。
Barter 等人通过两年随访 20 名患者证实，钛锆合金 (13%-15% Zr) 3.3mm 窄直径种植体与Ⅳ级纯钛 3.3mm 窄直径种植体比较，预后良好，负重两年后平均骨水平改变-0.33±0.54mm (近中、远中分别为-0.32±0.61mm 和-0.34±0.63mm)，种植体周软组织健康，平均探诊牙周袋深度 2.21-2.89mm[2]。Al-Nawas 等人追踪 87 名覆盖义齿修复的患者6-12 个月，钛锆合金 (13%Zr) 3.3mm 窄直径种植体在骨水平改变、菌斑附着和龈沟出血方面均不会劣于Ⅳ级纯钛 3.3mm 窄直径种植体，钛锆合金与纯钛种植体成功率分别为 96.6% 和 94.4%[38]。Chiapasco 等 人 对 使 用 Straumann RoxolidTM3.3mm窄直径种植体修复的 18 名患者随访观察 2~12 个月的结果也显示了种植体良好的骨结合，成功率为 100%，种植体周围骨吸收 0~1mm[39]。Boynton等应用 93 枚 Straumann RoxolidTM3.3 mm 窄直径种植体修复 64 位患者，92 枚获得初期骨结合，负重后仅两枚种植体失败，使骨增量手术减少了83.0%，其中 55.9%的种植体位于扩大适应证的部位[6]。Benic 等人对 Straumann RoxolidTM3.3mm 窄直径种植体与 Straumann Bone Level Ti SLActiveTM4.1mm 直径种植体前牙及前磨牙单冠修复的患者一年随访显示边缘骨水平无明显差异，成功率均较高[40]。以上临床实验均显示了钛锆合金种植体具有较高的成功率，符合种植义齿的成功标准，表现出可接受范围的骨水平改建、牙周袋探诊深度、牙菌斑和龈沟出血及良好的骨结合，安全、可靠。由于钛锆合金良好的机械/拉伸强度，满足了 3.3mm 窄直径种植体内八角连接的机械强度需求，避免了纯钛窄直径种植体修复时由于外八角连接造成的牙冠颈部瓷体过薄易于发生冠颈部崩瓷的现象[2]，后期美观效果更佳。
6结束语
根据目前现有的研究，钛锆合金在体外实验、动物实验及临床实验中机械性能、抗腐蚀性、骨亲和力和生物相容性各方面表现均不比纯钛差，甚至在一些实验中表现出优于纯钛的性能。作为一种新型口腔修复材料，有利于提高患者的口腔修复质量，间接提高患者生存质量。然而，钛锆合金在口腔种植领域的研究、应用近几年才逐步兴起，其种植体表面处理、种植体基台及非窄直径种植体的临床应用仍有待进一步研究。钛锆合金窄直径种植体目前只在国外取得了短短四、五年的临床应用，国内仍未应用于临床，其
口腔种植的发展与社会进步和人类文明程度密切相关，当今reality and myth (现实与神话)是全球种植人对此技术的高度概括。目前在中国，口腔种植技术正以其强劲的发展态势影响着整个口腔医学学科的发展进程。这其中最主要的原因不单单是因为这项技术给人们带来了比以往任何方式都令人满意的效果；也不仅仅是因为他独立而又综合的带动着学科内诸多专业的共同提高和发展。最主要的原因：是由于他不断的展示出了巨大的发展空间和潜能，从而吸引着业内人士不停的探索，继而使其在不断的完善过程中显示出了无穷的魅力。
有人说，长久耐用的功能是口腔种植的生命，那么其中的美学效果应该是他的灵魂，而且不断更新的制作过程则是充满神奇的魅力所在。过去人们聚焦在种植体能否长牢，后来人们关心他行使功能的状态，现在人们最关注的是他的美学效果，未来人们对他希冀什么呢?有人说是感觉（温度和味觉）。然而，对美学效果的探索会永无止境，因为，完美尚无标准，漂亮没有极限，所以我们的目标应该是尽所能的让患者满意，让我们自己满意。
为了尽我们所能，我们应该有愿望、有意识的追求、倾心付出，有能力——需要不断的学习和提高，精心完成每一例——不留遗憾。
追求美学成功的三个过程：治疗前（种植手术前）、治疗中（种植+修复）、治疗后（双方的维护）。
1.治疗前1.1检查
口腔检查是种植修复中的第一步，也是一个重要环节。检查的目的就是确定缺失牙的位置、数量、间隙大小和咬合关系，评价可用骨的骨量、骨密度以及软组织的质和量。上颌应准确估计尖牙窝的位置和凹陷程度、切牙孔的位置、梨状孔下缘的位置以及上颌窦地的位置和形状等。在下颌应准确估计切牙窝的位置和凹陷程度、颌孔和下颌管的位置。无牙颌要注意上、下颌牙槽脊的倾斜程度和相对位置。对牙合牙过长和缺隙两侧临牙的倾斜度也是检查的重要内容。对软组织的评价包括软组织的厚度、牙龈缘的高度、龈乳头形状和牙龈的质量，如附着龈状态等。
检查的方法主要包括，临床检查和放射影像学检查。临床检查包括问诊、望诊、触诊、粘膜厚度及骨量的估计和模型研究等。用于牙及颌骨的放射影像学检查方法有很多，目前常用于种植的方法包括拍摄根尖片、曲面断层片等。根据不同的目的选择不同的检查方法。影像学检查分三个阶段，第一个阶段是指，手术以前，目的是检查缺牙区的骨量，以及周围的重要解剖结构的情况。第二个阶段是指，手术后修复前，目的是观察种植体的骨愈合情况。第三个阶段是指，修复后，目的是观察种植体受力后周围的骨改建，以及骨吸收的情况，作为随访观察。那么检查最终目的就是为了评估三维的组织情况，以从美学的基础上进行个性化的设计。
1.2与患者沟通
口腔种植技术作为一门新兴的学科，是目前公认的最可靠、疗效最好的修复方式之一。但是人们对他不甚了解，有时候，患者会对种植修复的美学效果期望值过高，所以我们要告诉患者，美学也有安全度问题，风险绝不仅是种植体松动。告知病人组织预测、治疗评价、效果预知。
1.3美学——个性化设计
口腔种植学的发展与社会的进步和文明程度是密切相关的。随着种植技术的成熟和普及，医生和患者双方都对其提升了期望值。在人人都重视自我魅力和风格的呈现，并将其视为职场成功要素的今天为每一位患者进行量身定做的个性化美学设计和治疗服务是十分有必要的。
我们之所以要进行个性化美学设计是因为：每个人的审美标准和要求不一样，对种植修复的期望值不一样。每个人的软硬组织的情况也不一样。不同的人，不同的部位，不同的龈和骨组织状况、在同一个人的不同时期、用不同的种植体系统，结果都会有不同。医生要运用综合的知识、技术和经验进行个性化的设计。
2.治疗过程种植医生应该掌握美学理论知识和最新理念，精心利用有利于美学效果的技术方法，避免各种对美学不利的操作。
2.1为病人设计种植时机就包含了美学内容
传统的种植理论认为拔牙创需愈合三个月以上，然后在健康的牙槽骨内植入种植体，再经过3-6个月的愈合期上部结构修复，随着种植外科技术、材料、大量动物实验以及临床的使用研究表明，适宜的即刻种植与延期种植一样也可以取得良好的骨整合。即刻种植是指在拔除患牙的同时对拔牙窝进行适当修整, 然后立即将种植体植入新鲜拔牙创内。与延期种植相比, 这一技术不仅能减少手术次数, 缩短等待修复的时间, 尽早恢复口腔咀嚼功能, 并使种植体的定位更符合生物力学要求, 达到理想的解剖位置[1]。特别是在前牙显得尤为重要，在不切开粘膜的情况下进行种植，使前牙的美学修复成为可能。Werbitt 等[2] 认为即刻种植具有以下优点：缩短治疗时间；减少骨吸收，使牙槽嵴形态得到保存；可以将种植体植入到一个更理想的长轴位置，可以达到更好的美学效果和生物力学性能。
Branemark的经典理论认为，种植体植入后3-6个月无载荷状态下才能与周围的骨组织形成骨性愈合，认为这是形成种植体-骨结合界面的必要条件之一，并由此提出了两段式牙种植理论。这样就使得成功率非常的高，治疗结果的预见性好，可以避免早期牙合力和炎症等不利因素。但是，有些患者要求缩短缺种植牙时间，有的则由于各种原因不希望有缺牙的时间，这就出现了即刻修复。即刻修复就是指种植体植入后，以恢复美观为主要目的的临时义齿，即刻修复种植体的上部结构或尽早修复种植体的上部结构，待种植体愈合后再更换义齿的上部结构完成永久修复。这样以来，不仅满足了患者在心理上的对美观的要求，而且在带用临时冠的过程中，能使软组织成型，在永久修复的时候能够有较美观的牙龈形态。
2.2翻瓣与组织反应
传统的种植手术需要牙龈和粘骨膜全层的切开、剥离，术中出血较多影响视野，手术操作时间较长。术后的血肿以及软组织的切开、剥离可能会造成牙龈退缩和骨吸收，进一步影响种植后的美学效果，甚至造成种植体的松动，纤维包裹而导致失败。过去的二十年，瓣的设计得到了改进。1996年Becker W等通过瓣的改进来减少前牙区牙龈的退缩[3]。1998年Landsberg等报道了用环钻切开代替传统的翻瓣[4]。
2.2.1不翻瓣手术的优点：由于无需翻开粘骨膜瓣，不翻瓣种植即刻修复还具有减轻术后肿胀、疼痛[5]。而不翻瓣技术可减少边缘骨的吸收，Becker等临床观察测量数据证实了这一观点。不翻瓣植入技术比传统植入技术可更好的减轻创伤，减少手术时间，减少病人紧张感，减少骨组织吸收，更有利于永久修复的美观[6]。目前一些学者还应用计算机辅助设计引导不翻瓣种植[5,7]。
2.2.2不翻瓣手术的适应症：应该有足够的骨量，牙龈组织健康，厚薄适中，再就是年龄偏大，身体较弱，不能耐受太大的手术创伤，最后患者能够接受这项新的技术。
2.2.3不翻瓣手术的注意事项：位置定点要精确，骨空状况要可知，对于软硬组织的判断要可靠，防止软组织带入骨孔。
2.3临时冠
种植义齿修复前用树脂临时义齿进行牙龈压迫成型，使冠颈部龈缘接近自然牙齿状态，使龈缘光滑、美观，与临牙协调一致。当然，完全理想美观和谐的种植义齿冠周缘牙龈美学，是与许多因素相关的。这些因素包括，骨的丰满度、牙龈炎症、牙龈乳头的位置等。这就不能不考虑其他因素，而一味地去用临时冠压迫成型，应该知道，临时冠的牙龈成型效果也是有条件的。
2.4其他
2.4.1对于美学，种植体植入的深度（颈部位置）是非常重要的，以往人们多关注的是种植体植入的角度、方向、位置和咬合力的需要。目前尚无深度的完美模式设计。
2.4.2种植体唇侧骨板的厚度是美学效果的重要支撑。（1.5——2.0）
边缘骨丢失的越少美学效果就越好。有时为了美学可以选择小直径种植体。
2.4.3红色美学——软组织管理 特别是在翻瓣手术中，要注意瓣的蒂的大小，一定要保证软组织瓣有足够的供血。因为充足的血供，是组织稳定的保证。
2.4.4两段式种植体需要在龈缘处反复操作而影响软组织的健康，而一段式可以避免对软组织的反复刺激。一体化的种植体系统——最有利于生物学宽度的维持。非埋植式种植也有利于龈组织健康。
3.治疗后维护3.1种植后维护的必要性
种植义齿的长期成功有赖于良好的口腔卫生。患者应该严格按照种植术后的医嘱进行口腔维护。种植牙的患者有可能对口腔维护的意识比较淡薄，医生必须在术前强调口腔维护的重要性。发生种植体周围炎的时候，组织的破坏和骨组织的吸收要比天然牙快的多。种植修复后，医生应嘱咐患者定期复诊，检查口腔卫生的情况并对出现的问题及时的处理。对于可能引起骨吸收的不良因素，在早期往往能够通过简单的处理得到较好的结果。如不及时复诊可能引起骨吸收，则使解决问题的难度加大。
3.2患者自身的维护
在整个的维护过程中，患者自身的意识非常重要。所以对患者的宣教就显得尤为重要，要让患者认识到不良口腔卫生环境的危害，教会患者正确的刷牙方法，尽量避免对种植体和牙龈的损伤。应推荐患者用软毛的牙刷，告知患者要定期复诊，做牙周的检查和治疗。
3.3医生的维护
种植医生除了交代一些术前术后的注意事项外，在病人复诊时的检查和治疗也是至关重要的。检查的要点就是牙龈的炎症，骨吸收的情况。对于种植体的维护则是对他的清洁，对种植义齿的洁治和刮治都不能采用常规的牙周洁治刮治的器械，因为常规的洁治刮治器械多为非钛类金属，在洁治刮治时可造成金属污染，影响种植体周围健康。种植体洁治刮治应该使用专用的塑料、木制、碳纤维等材料制作的抛
现代的口腔种植技术来源于本世纪三十年代。五十年代中期，瑞典哥德堡学Branemark和Albrektsson教授在骨髓腔内微血管血流形态研讨课题中，运用了高纯度钛作为植入资料，并且对植入动物体内的钛资料进行了长期的察看,发现纯钛与机体生物相容性很好，纯钛与兔子的胫骨发生了异常结实的结合。Branemark教授提出了骨结合的概念，即是指在负重的种植体和有生命的骨组织之间一种间接结实的结合。骨结合实际的提出为口腔种植学的构成奠定了根底，完成了牙种植的第一次飞跃。近年来在口腔种植体植入技术根底上开展起来的种植外科为口腔种植学带来了第二次飞跃,使种植区的部分要素不再是相对的忌讳症。口腔种植修复曾经从针对传统办法难以修复的无牙颌以及游离端缺牙开展到可以修复一切类型的缺牙。
目前国际公认的种植牙临床统计材料人工种植牙的五年成功率达90%，十年成功率在85%以上。材料记载，有三十年以上还在残缺地运用种植牙的病例。种植牙的失败率低于人类本身牙齿的失牙率.
一．种植牙的顺应证与忌讳证
1．顺应证
（1）口腔内缺牙部位的牙槽骨骨量足够（包括高度和宽度）。
（2）下颌全口的牙槽严重吸收，戴用传统全口假牙有困难，功用不好，戴不牢者。
（3）戴用传统活动假牙固位差、无功用黏膜、不能忍耐者。
（4）对假牙的美观、功用有特殊要求者。
（5）无严重的牙周炎和其它严重口腔疾患。
（6）上牙和下牙之间的间隙在咬合时大于0.5厘米。
（7）患者无糖尿病、肾病、心脏病和凝血妨碍肉体妨碍、严重骨质疏松、传染性及骨代谢疾病等疾病。
（8）病人依从性好，种植术后能定期复查，同时坚持口腔卫生，不咀嚼过硬食品
2．忌讳证
（1）口腔内的忌讳证
1） 不适当的颌间关系
2） 牙槽骨伴有病感性改动，如残根、异物、肉芽肿、囊肿以及炎症反应。
3） 经过放射医治的颌骨
4） 口腔粘膜病变，如白斑、红斑、扁平苔廯。
5） 口干综合征
6） 巨舌症
7） 口腔卫生太差
（2）暂时性忌讳证
1） 急性炎症与感染，如流感、气管炎、胃肠炎、泌尿系感染。
2） 怀孕期
3） 服用某些药物时期，如抗凝血剂、免疫抑制剂。
4） 心思过度紧张的患者
（3）心思肉体忌讳证
1） 智力妨碍
2） 吸毒及嗜烟、酒者
3） 肉体及神经疾病患者
4） 肉体及心情极不波动者
（4）全身忌讳证
1） 高龄及全身养分不良者
2） 代谢性疾病，如糖尿病、软骨病、变形性骨炎、成骨不全。
3） 血液病，如白血病、再障、出血性疾病。
4） 心血管疾病
5） 胶原性疾病，如硬皮病、类风湿性关节炎
6） 种植义齿有能够成为感染病灶
二. 种植牙的优点：
①固位好，比传统假牙戴的稳定、可靠。
②咀嚼效率较传统假牙有大幅度进步，酷似真牙。
③种植牙因假牙基托小，全固定式种植体甚至无基托，所以美观舒适，无异物感，对发音影响小。
④不损伤正常牙体组织
三. 种植外科技术
30多年前Branemark等研讨人员指出，种植修复要求牙槽嵴的厚度应大于5mm，高度应大于10mm，才干使种植体得到骨结合。但临床上经常因缺失牙的生感性吸收，外伤侧骨板缺失致许多病人骨量无法到达正常种植时的要求。
现代种植外科技术经过多种设备、技术，已使因缺牙牙槽嵴生理吸收或外伤性缺损形成种植骨量缺乏的患者的种植修复成为能够。现代种植外科技术的开展，包括骨劈开技术，骨挤压技术，上置法植骨技术，夹层法植骨技术，骨再生膜引导技术，上颌窦底提升术使得以前骨量缺乏无法种植的患者的种植成为能够。
1．植骨技术
（1）上置法植骨技术
牙槽突厚度《2mm的种植区域，可从下颌外斜线或颏部取块状骨，植入该区域，用拉力螺钉固定。3个月后行Ⅱ期种植术。该法效果牢靠，但需取骨，且骨块有吸收。
（2）夹层法植骨技术（骨劈开技术）
主要用于劈开牙槽骨的唇腭侧骨区，在夹层内植入骨块，可同期或延期植入种植体。该法效果牢靠，骨吸收少，植骨量少，但骨量恢复有限，外科技术要求高。
（3）上颌窦底提升植骨技术
上颌后牙区因上颌窦解剖地位，种植体易穿入上颌窦，形成感染失败，曾被视为种植体植入禁区。近10年来，上颌窦底提升术，植骨加同期种植技术成功地处理了该区域种植
的难题，该法为：在上颌窦外侧壁开窗，完好剥离窦底粘膜，植入碎骨块，可同期或延期植入种植体。临床证明其办法牢靠，可增加骨量，长期效果相同于正常种植修复。
2．骨挤压技术
为改善受植床骨的质量与容量，采用特制器械，逐级挤压受植床，为种植体备洞，植入种植体技术。该法适用于上颌种植，可节省骨量，操作简单，已普遍使用于临床。
3．骨再生引导膜技术
80年代，有学者研讨证明，假如设法将成纤维细胞隔离，避免其与成骨细胞竞争性生长，则骨缺损区域会有新骨自行生成修复。90年，Buser首先报告了骨再生引导膜技术在种植外科中的使用，效果称心。90年代后期，骨再生引导膜技术被普遍承受，使用于种植时骨缺损的修复。其办法是在骨缺损区域植入骨替代品或自体骨，然后掩盖骨再生引导膜，隔离成纤维细胞，使新骨在骨缺损区生成并最终替代骨替代品。
使用的再生引导膜主要有两大类，可吸收性膜与不可吸收性膜。可吸收性膜为胶原膜，如Bio-Guid膜。不可吸收性膜主要有聚四氟乙烯膜，如Gore-Tex膜以及纯钛膜。可吸收膜的
优点为，其可吸收降解，不需二次取出，而不可吸收性膜则需二次手术取出。骨再生引导膜技术修复骨缺损被以为效果牢靠，办法简便。
4．牙槽骨垂直牵引技术
骨牵引成骨技术最早被用于骨科的矫治长管骨长度缺乏的畸形。1996年使用于牙槽骨垂直骨量缺乏的牵引成骨。目前主要用于矫治重度牙槽骨缺损。其优点短期内构成自体重生骨，高度可达20mm以上，软组织包括神经亦随骨组织延伸而延伸，但手术费用高，牵引器需二次手术取出。
5．功用性颌骨重建
因外伤、肿瘤、先天畸形形成的颌骨缺损，由于种植学的开展不但可以重建颌骨的延续性，还可重建颌骨的咀嚼、吞咽功用。传统的颌骨重建主要是恢复其延续件，种植体植入重建的颌骨内可以称心的恢复患者的咀嚼功用，改善吞咽及发音功用，使患者得到称心的修复。
6．部分赝复体
因面部器官解剖形状复杂，美学要求高，传统的整形外科办法经常需屡次手术，屡次住院。疗程长且长期效果因组织收缩，色素堆积而不称心。传统的赝复体因固位不良而不愿为病人所承受。种植体成功地处理了赝复体的固位问题，且新型硅橡胶赝复体颜色、形状、质地均极端逼真。种植体固位的新型赝复体修复，已造福于数以万计的患者。
四．即刻种植与即刻负重种植义齿
1．即刻种植义齿
即在拔除牙根的同时植入种植体。经典的种植体植入时间是在拔除牙根3个月或1年后，方能植入种植体。这样会惹起牙槽突吸收，牙龈萎缩，种植时骨量缺乏，修复时美学效果差。
即刻种植义齿风险：污染伤口，感染时机大，伤口封闭困难。
