[摘要] 非器械根管治疗技术(NIT)是利用真空原理完成根管预备和根管充填的一种根管治疗技术,其治疗原理、治疗装置均不同于传统的根管治疗技术。大量的实验研究结果显示,NIT 有优于传统根管治疗技术的特性,但也存在临床应用的局限性。
[关键词] 非器械根管治疗技术; 根管预备; 根管充填
非器械根管治疗技术(noninstrumentation technique,NIT)分为根管预备和根管充填两部分。Lussi等[1]报道了用非传统的根管预备技术进行根管清洗和根管预备,近几年也有不同学者进行了更为深入的研究。
1 NIT 根管预备
1.1 NIT 根管预备的原理与装置
运用非器械根管治疗技术进行根管预备是利用负压的原理使次氯酸钠(NaClO)冲洗液被吸入根管,甚至细小的副根管、侧支根管,溶解其中的有机物质。随着次氯酸钠冲洗液的不断交换更新充分地冲洗根管,而达到清洁、预备根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、电力活塞和起连接、密封作用的连接装置。装置系统工作时,抽真空泵使根管内产生负压并在- 0.7 ×105 Pa ~- 0.1×105 Pa间交替改变[2],被吸入根管的次氯酸钠冲洗液形成大小各异的气泡,冲洗液流速的改变和气泡的破裂加强了次氯酸钠溶液清洁根管的能力,使之能更有效地溶解根管内的残余牙髓组织和坏死组织[3]。Lussi等[1]指出次氯酸钠溶液的浓度大于1%时适合NIT 的应用,Attin等[3]在进行体内实验评价NIT 根管预备的清洁效果时用的是3%的次氯酸钠溶液,也有报道[2]指出常用2%~5.25%浓度的次氯酸钠溶液作为冲洗液。
1.2 NIT 根管预备与传统根管预备技术比较1.2.1 对牙体的影响受根管系统的解剖形态因素所限,如今正在应用的手动根管预备技术及机动根管预备技术都无法实现整个根管系统,包括细小的副根管、侧支根管的彻底清洁[4],并且,经制备后的根管内壁形成难以清除的玷污层,会影响根管的进一步清洁、消毒与充填[5]。运用NIT 根管预备则通过化学预备过程,在不去除根管内壁牙本质、不产生玷污层的基础上完成根管的清理、消毒。解决了因传统根管预备而造成的治疗后牙根抗折力下降,容易根折的问题。有不明处也可以加扣扣群:二三零九六一零一一。避免了传统方法预备后形成的根管内玷污层影响根管的清洁、消毒与充填的问题[5]。由于用NIT 进行根管预备,不扩大根管、不改变根管原解剖形态,所以也避免了弯曲根管在传统根管预备过程中产生的根尖偏移、形成台阶、根管侧穿等问题。
1.2.2 疗效评价Lussi等[6]通过显微镜和图像分析系统观察和评估,指出用NIT 预备根管5 min或10 min 后的清洁效果明显比只处理2.5 min 好,也比用传统方法处理的效果好。
1.2.3 操作性应用NIT 根管预备使根管清理与根管预备的时间大大缩短,提高了工作效率,降低了工作强度,也减少了医源性事故的发生[7]。
2 NIT 根管充填
采用NIT 预备后的根管形态不规则,未扩大至标准化,无法用传统根管充填方法进行充填。Portmann等[8]1994年提出了与NIT 根管预备相适应的NIT 根管充填。现将充填的原理、装置、充填材料及局限性介绍如下。
2.1 NIT 根管充填的原理与装置
NIT 根管充填是利用负压原理使根管封闭剂被吸入根管,包括细小的副根管、侧支根管甚至牙本质小管[9]以达到充填根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、根管封闭剂容纳器及起连接、密封作用的管道装置。装置系统工作时,抽真空泵使髓腔和根管内形成负压,根管封闭剂在容纳器内通过管道被吸入根管。根管封闭剂在使用前要经过5~10 min 的真空震荡处理以排除气泡,使充填更加严密。NIT 根管充填还可配合使用牙胶尖辅助封闭根管,同时便于进行修复治疗,如桩冠修复。但加入牙胶尖后根管少量超充的可能大大增加[10]。Lussi等[11]进行的体外实验证明负压达1 500 Pa 时,可实现X 线片显示的致密充填,而体内实验则要求负压达1 000 Pa 以下。
2.2 根管封闭剂
2.2.1 各种根管封闭剂AH26 属于环氧树脂类根管封闭剂,是最早开始使用的根管封闭剂[12];随后AH Plus、Apexit、Pulp Canal Seal EWT 也相继应用于NIT 根管充填中;较新的用于研究的根管充填材料是以硅铜为基质的封闭剂,代表产品有Lee Endofill 和Rocko Seal Automix(RSA)。2.2.2 根管封闭剂的细胞毒性和致突变性近年有报道指出AH26存在遗传毒性和致突变性等问题[2],Cohen等[13]认为AH26和AH Plus 均有一定的细胞毒性,Miletic等[14]进行的RSA和AH Plus 对人宫颈癌细胞和小白鼠皮肤成纤维细胞的细胞毒性实验显示AH Plus 有较强的细胞毒性,Bernath等[15]分析研究了各根管封闭剂引起的机体炎症反应,证明各种根管封闭剂由不同的化学物质组成,均会引起机体组织的反应,所以在进行根管充填时要避免超出根尖孔。
2.2.3 根管封闭剂的封闭效果Lussi等[9]用染色渗透法比较AH26、AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 4 种材料,结果显示Pulp Canal Seal EWT 的渗漏明显高于Apexit,而其他2 种之间没有明显差异。另一实验的结果显示AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 3 种充填材料间的微渗漏无明显差异[7]。De-Moor等[16]报道,在使用相同充填技术完成根管充填后再用染色渗透法比较AH26、AHPlus 的封闭效果,得到两种材料的根尖微渗漏水平相当的结果。但Camps等[17]对染色渗漏法的灵敏度和可靠性提出质疑,认为有一定局限性。Miletic等[18]实验评价了细菌和真菌对已充填根管的穿越能力,认为充填了牙胶尖加AH26 或AH Plus 的根管均有细菌和真菌的渗入,两者无显著差异。
2.3 NIT 根管充填技术与传统根管充填技术比较2.3.1 微渗漏实验Lussi等[7]先将完成根管充填的离体牙人工老化,再进行墨水染料渗漏实验,证明NIT 根管充填的微渗漏水平明显低于传统侧压充填法。
2.3.2 二维和三维充填效果Lussi等[10]进行的体内实验将用传统方法预备了的根管分别用侧压充填法、NIT 根管充填法和NIT 根管封闭剂加牙胶根管充填法完成充填(充填材料为AH26)。然后拍摄X 线片,观察充填的致密度。结果表明,NIT根管封闭剂加牙胶根管充填法完成的充填致密度最高,但多数病例有少量超出根尖狭窄,侧压充填法也有超充现象,单纯NIT 根管充填法在根管冠部致密度较高而根中和根尖段欠佳。Ardila等[19]进行的体外实验将NIT 根管预备和根管充填与逐步后退预备加超声冲洗加ObturaⅡ热牙胶垂直加压充填比较,分别在距根尖区2、4、6、8 mm 的4 个横截面水平切开牙根,检测根管充盈率。结果显示两种处理的4 个横截面均有93%~100%的根管面积充满,无显著差异。
2.3.3 对牙体及周围组织的影响NIT 根管充填与NIT 根管预备相互适应。经过次氯酸钠冲洗液清洗、预备仍残留感染物质的根管,由于进入根管、副根管、侧支根管并固化的根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖[10]。2.3.4 应用于复杂根管实验证明[11]NIT根管充填使根管封闭剂在真空装置的协助下进入根管、副根管和侧支根管的各种不规则区,因此,这种新型的技术也可以用于各种复杂根管的充填,包括解剖变异而致的异形根管、弯曲度大的根管、C型根管、根管的内吸收区等。
2.3.5 操作性NIT 根管充填对根管预备的要求低,操作用时少,尤其在多根牙的充填时更加明显[19]。并且在未使用局部麻醉药的情况下患者无明显不适感[10]。
2.4 NIT 的局限性
2.4.1 对根尖周组织的影响 现今NIT 根管预备的成功运用仍局限于体外实验,体内实验的结果并不理想。在进行体外实验时离体牙的牙根是固定在印模材料中的,根尖孔被印模材料封住,使根管内容易形成负压,工作时次氯酸钠冲洗液不会从根尖孔外溢。而体内实验的情况复杂,次氯酸钠冲洗液有可能通过已被破坏的根尖孔外溢到根尖周组织,造成对根尖周组织的刺激。
2.4.2 装置系统 NIT 的装置系统比较复杂,应用的关键是在牙的髓腔和根管内形成负压,如果患牙的根尖孔或牙冠破坏严重则无法封闭形成有效负压。此外,根管内的血液等渗出液也会改变装置系统封闭的机械性能,从而削弱冲洗液的清洁和消毒的效果[3]。
2.4.3 操作性 Attin等[3]进行的首次体内实验选择的是智牙或患牙周病等需拔除的牙,在局部麻醉的情况下仍有个别患者因疼痛要求终止实验。经NIT 治疗的根管如果需要再治疗,彻底取出根管封闭剂比较困难,Erdemir等[20]的实验用氯仿和氟烷两种常用溶剂分别溶解AH26、AH Plus、RSA等根管封闭剂,结果AH26 和AH Plus 较RSA 更难以溶解。
2.4.4 治疗效果 体内应用NIT 根管预备的效果差于体外实验,其主要原因是次氯酸钠溶液对根管内有机物质的溶解能力依赖于溶液的浓度[21]。如果根管内持续渗血,就会不断稀释次氯酸钠冲洗液的浓度,削弱次氯酸钠溶液的清洁能力;经过次氯酸钠冲洗液预备仍残留感染物质的根管,虽然被根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖,但是否会影响根管治疗的效果仍需进一步研究;各类封闭剂材料硬固后均有不同的体积收缩,它们的溶解性能也各不相同,会不同程度影响治疗的远期效果。
3 结束语
NIT 是一种新兴的根管治疗技术,现有的实验室数据显示该技术比起传统的根管治疗技术有较大的优势,能更有效地达到彻底清洁根管和充填根管的目的,并且节省操作时间,但有限的临床实验结果却并不理想。NIT 能否推广应用于临床还需做更多深入的临床实验。目前,对NIT 研究的重点在于在现有基础上改进、生产符合口腔内进行NIT 根管预备及根管充填的装置系统;进一步摸索适应于临床治疗的NIT 方法步骤;进一步明确地评价NIT 在体内实验中的效果。
4 参考文献
[1] Lussi A, Nussbacher U, Grosrey J. J Endod, 1993, 19(11
椭圆形根管机械预备的研究进展
根管预备是根管治疗的关键步骤,其目的是保持原有根管形态下清理、成形根管,去除根管系统内感染物质并形成有一定锥度的形态,为根管充填创造良好的条件。而常用的根管预备器械应用于椭圆形根管时,普遍存在近远中壁过度预备,颊舌侧壁留有未被清理的不规则翼区。故如何避免过度预备近远中壁同时又能更好的清理翼区成为研究椭圆形根管的焦点之一。
椭圆形根管的定义与发生率1999年Gani等最早提出根管长径大于短径即为椭圆形根管的定义。2000年Wu等研究认为由于考虑到测量角度的影响,椭圆形根管应该被定义为根管横截面最大径大于最小径至少2倍,同时更明确的将椭圆形根管分为长椭圆形根管(大于2倍但小于4倍)与扁椭圆形根管(大于4倍)。在所研究的根管中,椭圆形根管的发生率为25%,下颌前牙和上颌第二前磨牙发生率大于50%,除上颌磨牙腭侧根管外,其他所有牙齿各根管的颊舌径都要大于它们的近远中径,但向根尖有逐渐变圆的趋势。此外,Mauger等通过对下颌切牙根管形态的研究发现,在下颌切牙的根管中,椭圆形根管的发生率为42%,长椭圆形的发生率为40%,几乎所有的下颌切牙根管都不是圆形的。
1.椭圆形根管的机械预备方法
Wu等比较平衡力法与圆周扩根法去除椭圆形根管内壁牙本质的能力,虽采用圆周扩根法去除的根管内壁牙本质比率大于采用平衡力法去除的根管内壁牙本质比率,但两者之间无明显差异;且均留下大面积的根管壁未被清理。Alattar等通过比较Reciproc、Waveone、UFile这3种往复运动的镍钛机用器械采用拂刷运动预备椭圆形根管,发现拂刷动作可增加椭圆形根管颊舌向翼区的切割,但与此同时也会加大对近远中向根管壁的切割。我们认为在临床工作中对于长椭圆形根管有意识的采用向颊舌向的拂刷运动可有效增加颊舌向翼区的切割面积,而对于扁椭圆形根管可将根管假想为颊、舌向2个根管进行预备同时减少向根分叉区拂刷的幅度。
2.椭圆形根管机械预备所用的器械材质
镍钛器械较普通不锈钢器械有良好的柔韧性、成形能力及独特的记忆性能,渐渐成为现代根管预备中的主流器械。但研究发现镍钛器械应用于椭圆形根管时,其预备效果并不理想。Taha等比较AET(Anatomic Endodontic Technology)不锈钢机用器械、手用不锈钢器械(H锉)和机用镍钛器械(EndoWave)预备椭圆形根管的效果,发现三者在未预备面积、横截面积、余留翼区及根管形状方面未发现明显差异。另一些学者也得到相似的结论,Acauana等通过扫描电镜观察,比较手用不锈钢器械(H锉)与机用镍钛器械(MTwo)对于椭圆形根管的清理能力。发现两者在产生玷污层与有机物碎屑的数量上并无明显差异。另有研究发现手用不锈钢器械(H锉)在预备椭圆形根管时接触到的根管面积百分比优于机用镍钛器械(Protaper)且两者有显著差异。这可能与椭圆形根管的特殊根管形态有关,镍钛器械难以到达不规则的翼区。
我们认为在临床工作中可采用机用器械与手用器械相结合的方式完成对椭圆形根管的机械预备,即能提高预备效率同时也能弥补单纯使用机用器械的不足。
3.椭圆形根管机械预备的器械运动模式
连续旋转运动:Rodig等比较3种不同的连续旋转镍钛机用器械(Lightspeed,ProFile4%,Quantec SC)清理椭圆形根管的能力,3种镍钛机用器械的可弯曲性在椭圆形根管中并没得到发挥,它们预备后的椭圆形根管颊舌向仍存在不规则小翼未能得到清理。此外,Elayouti等比较连续旋转镍钛器械MTwo与ProTaper预备椭圆形根管的能力,发现两者均不能有效的预备到所有的根管壁,同时在一些病例中,还容易对近远中壁形成过度预备。
往复运动:又可分为3种。固定角度的往复运动:受过去平衡力法根管预备(Roane,1985)的启发,在镍钛器械预备中,有往复运动的理念。Busquim等通过Micro-CT比较往复运动镍钛器械(Reciproc)与连续旋转镍钛器械(Biorace)2种器械预备椭圆形根管在预备前、后根管形态的改变以此来评估2种镍钛器械预备椭圆形根管的能力;结果发现Reciproc在根管的总体预备量及对根尖1/3的预备方面优于Biorace,但在对根管中、上段的预备方面弱于后者。这可能与器械的横截面与切割角度有关,但2种器械均不能对椭圆形根管进行彻底的预备。此外,Alves等采用实时PCR(聚合酶链反应)和细菌培养法证实Reciproc和Biorace清除椭圆形根管内感染能力无显著性差异。往复运动镍钛锉(Reciproc)与机用镍钛旋转系统(Biorace)具有相似的清除根管内感染物质的能力。
自适应的往复运动:2015年,SybronEndo发布TwistFileAdaptive(TFA)自适应根管系统,Gergi等比较3种机用镍钛器械(Reciproc、WaveOne、TFA)的根管成形能力,发现TFA维持原根管形态的能力最好,根管偏移少,中心定位好。王燕等比较Twist File Adaptive(TFA)和ProTaper Universal(PTU)2种镍钛器械系统,分别在自适应运动模式和连续旋转模式下预备根管,后牙根裂纹的发生率,发现新型镍钛锉TFA相比于传统锉PTU在根管预备后可产生较少的牙根裂纹,同时使用TFA预备根管时,自适应运动比连续旋转运动产生的牙根裂纹少。而Nasr等认为,相对于运动方式对牙本质造成的损坏而言,器械的材质特性更为重要。
TFA镍钛锉有其显著的设计特点:R相的热处理、金属的扭制成型和特殊的表面处理,从而使其具有超强的切削能力、更好的弹性及耐疲劳抗器械分离能力。但目前尚无TFA在椭圆形根管清理成形方面的相关研究,这方面还有待进一步研究。
三维自调节:三维自调节锉(SAF)由中空可压缩的薄镍钛网丝制作而成,不仅纵向能顺应根管弯曲方向,横断面上亦能适应根管形态,在椭圆形根管SAF可调节并维持为椭圆形横截面,从而达到良好的三维适应性。deMeloRibeiro等通过组织切片比较三维自调节锉(SAF)和镍钛旋转器械(K3)在椭圆形根管根尖1/3的清理成形能力,结果SAF组残留碎屑量和未预备面积均少于K3组。其他学者也得到相似的结论,伍婉翠等比较3种新型镍钛机动器械(SAF、ProTaper Universal、ProTaper Next)预备椭圆形根管的成形能力,显示SAF组的根管未预备面积百分比小于ProTaper Universal组和ProTaper Next组,提示SAF进入下颌前牙椭圆形根管后能适应根管形状,均匀磨除牙本质,对椭圆形根管颊舌翼区有较好的清理成形能力,但3组之间的牙本质面积增加量和去除牙本质量差异无统计学意义,说明三者均不能彻底清理成形椭圆形根管。
我们认为在临床工作中无论是手用锉还是机用锉,或是采用不同的预备方法及使用不同运动模式的预备系统均不能完全彻底地清理成形椭圆形根管。综上所述,目前尚没有哪种器械或方法能完全彻底的预备椭圆形根管,但镍钛器械的使用可敞开根管冠方使冲洗液能够深入到器械不能达到的区域以发挥其杀菌溶解能力。故临床医生应根据实际情况选择合适的预备器械、冲洗药物及冲洗系统,以期能对椭圆形根管达到良好的预备效果。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明,单纯机械预备方法无法完全去除感染,而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点,然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠(sodium hypochlorite,NaClO)是最常见的根管冲洗剂,尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用,但对根尖周组织有毒性,会损害牙本质微机械结构,并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定(chlorhexidine,CHX)具有抗菌性和组织亲和力,也是常用的根管冲洗剂,但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraaceticacid,EDTA)是一种钙离子螯合剂,可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿,但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果,通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究,结果显示,先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀,而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂,再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果,研究人员不断地改进冲洗材料,并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon(一种阳离子表面活性剂),表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力,增强了其渗透能力,有利于EDTA与底物接触,这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比,EDTAC能更好地清洁玷污层,开放牙本质小管,同时其抗菌性也有所提高。在此基础上,Khedmat等进一步研制出SmearClear,是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物,它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似,但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物,已于2003年被用于牙髓治疗,它能有效去除玷污层,对牙本质腐蚀较弱,但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成,呈弱碱性,pH值为7.5~7.8,最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点,将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后,根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状,坚硬且不规则,其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管,降低牙本质渗透性,影响根管封闭剂的渗入,因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部,用止血镊将牙髓小心分离出来,通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力,结果发现,NaClO的溶解能力最强,QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力,但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的,因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度,同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响,最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论,这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO,同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min,再用7%马来酸(maleic acid,MA)、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min,结果发现,QMix组钙含量下降最多,QMix和MA组磷含量下降最多,此外,EDTA组碳含量下降最多,MA组氧含量下降最多,QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min,再用QMix和17%EDTA分别作用2 min,最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min,得到与Ballal等的实验不同的结论,QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min,再用过乙酸(peracetic acid,PAA)、17%EDTA、QMix分别作用5 min,发现PAA组钙含量下降最多,而EDTA组较QMix组的钙流失程度大,但两者差异尚无统计学意义(P>0.05)。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上,QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似,且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究,结果证明,它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究,其中根尖1/3玷污层的清除最为困难,而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为,QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂;Jardine等认为,QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果,结果发现,三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异,而在去除根尖1/3玷污层效果上,MA优于QMix,EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层,发现QMix联合Er:YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前,没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂,联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用,可以有效地去除玷污层,而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分,NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物,且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂,2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质,其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀,QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%,且着色显著减弱(P<0.001)。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析,实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚,因此,在确定沉淀成分之前,仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力,继而增加其向牙本质中的渗入程度,导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂,由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时,Aranda-Garcia等发现,QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现,Qmix与17%EDTA+2%CHX,17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现,与传统根管冲洗剂相比,使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙,冲洗后的样本经牙胶尖充填,AH 26糊剂封闭,在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后,在垂直负荷下测量其抗断裂性,结果发现,终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损,其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO,QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果,这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现,QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度,然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为,QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate(WMTA)的粘接性。Aranda-Garcia等认为,QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为,相比于17%EDTA,QMix组环氧树脂的粘接性更强,且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示,QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而,Barreto等发现,相比于2.5%NaClO,EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降,提倡联合使用传统根管冲洗剂(NaClO)和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较,因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠,并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix,通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性,结果发现,QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞,结果发现,QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性,但与5.25%NaClO相比,QMix对细胞形态学的改变更弱,细胞存活率显著提高。由此可见,相比于传统根管冲洗剂,QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌,通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数,结果发现,QMix和1%NaClO杀菌效果最好,可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌,发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好,QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法(limulus amebocyte lysate,LAL)测定细菌脂多糖含量,得出QMix杀菌性最强的结论;然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性,通过菌落计数发现,QMix的杀菌性最强,但CHX的持续抗菌作用最好;然而武洲等的实验发现,在残余抗菌性上,QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵,但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好,但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d,非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用,结果显示,QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用,同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述,QMix能够有效去除玷污层,对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺,同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂,QMix的细胞毒性小,生物相容性好,杀菌性强,并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用,因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用;但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段,该试剂的具体临床效果尚未明确,仍需通过进一步临床试验来验证。