制作全口义齿时的颌位关系
在人的口腔中,牙齿在牙槽窝中按照一定的方向和顺序生长形成了自然牙列(即上、下颌自然牙列),构成了咬合基础。而咀嚼食物的基本运动就是咬合运动,也就是下颌相对上颌做各种类型及各种形式的不规则、不断变化的运动。
因此也就形成了合与颌、以及合位与颌位,合就是上下牙列之间的接触;而颌是指下颌骨相对上颌骨之间的位置;然而合位是指上下牙列之间以及牙齿之间的接触关系;颌位是指下颌骨相对上颌骨之间的位置关系。所以颌位是有无数个的,但在全口义齿修复中最有用而且相对最稳定的就是三种颌位关系,既牙尖交错位(正中合位)、后退接触位(正中关系位)、下颌姿势位(休息位)。
1.后退接触位
下颌生理性的最后位,肌收缩是获得该位的重要条件,后退的幅度大小主要是韧带决定。它位于牙尖交错位的后下方,水平距离向后约0.5—1.5mm,垂直距离向下约1.0—1.5mm,距离的大小和方向主要取决于后牙牙尖高度。这个位置自从很久以来就认为是全口义齿重建咬合关系的水平位置的最佳可适位,但是现代的观点有所改变,那就是最佳可适位是后退接触位前方约1.0mm处的位置。
2.下颌姿势位
指端坐或直立,且不说话、不吞咽、不咀嚼时,下颌所处的位置。三种基本颌位中,它的稳定性是最差的。也称息止颌位或休息位。它与ICP在垂直距离上相差1.0—3.0 mm,也就是说在垂直距离上交错位加上1.0—3.0mm就是下颌姿势位,换句话说就是息止合间隙就是1.0—3.0mm,但是应该因人而议,这里所说的是平均值。它也有无数个位置。
3.牙尖交错位
是指下颌处于牙尖交错合咬合关系时,下颌相对于上颌的位置。牙尖交错合,是指上下牙尖窝相对,达到最广泛,最紧密的接触关系时的咬合现象。它是全口义齿重建咬合关系的最佳位置。所有口腔修复工作者都在寻找这个位置。垂直位置关系上是下颌姿势位减去1.0—3.0mm就是交错位,水平位置关系上就是后退接触位减去0.5—1.5mm就是交错位。
这三种颌位,是全口义齿修复中重建咬合关系的生命之本,因此我们口腔修复工作者在工作中应该熟练、准确、细致的利用这三者以及三者的关系,将是我们成功的法宝。
在人类的口腔中,牙齿在牙槽窝中按照一定的方向和顺序生长形成了自然牙列(即上、下颌自然牙列),构成了咬合基础。而咀嚼食物的基本运动就是咬合运动,也就是下颌相对上颌做各种类型及各种形式的不规则、不断变化的运动。因此也就形成了合与颌、以及合位与颌位,合就是上下牙列之间的接触;而颌是指下颌骨相对上颌骨之间的位置;然而合位是指上下牙列之间以及牙齿之间的接触关系;颌位是指下颌骨相对上颌骨之间的位置关系。所以颌位是有无数个的,但在全口义齿修复中最有用而且相对最稳定的就是三种颌位关系,既牙尖交错位、后退接触位、下颌姿势。
一、后退接触位:下颌生理性的最后位,肌收缩是获得该位的重要条件,后退的幅度大小主要是韧带决定。它位于牙尖交错位的后下方,水平距离向后约0。5--1。5mm,垂直距离向下约1。0--1。5mm,距离的大小和方向主要取决于后牙牙尖高度。这个位置自从很久以来就认为是全口义齿重建咬合关系的水平位置的最佳可适位,但是现代的观点有所改变,那就是最佳可适位是RCP前方约1。0mm处的位置。
二、下颌姿势位:指端坐或直立,且不吞咽、不说话、不咀嚼时,下颌所处的位置。三种基本颌位中,它的稳定性是最差的。也称息止颌位或休息位。它与ICP在垂直距离上相差1。0--3。0mm,也就是说在垂直距离上ICP加上1。0--3。0mm就是下颌姿势位,换句话说就是息止合间隙就是1。0--3。0mm,但是应该因人而议,这里所说的是平均值。它也有无数个位置。
三、牙尖交错位:是指下颌处于牙尖交错合咬合关系时,下颌相对于上颌的位置。牙尖交错合,是指上下牙尖窝相对,达到最广泛,最紧密的接触关系时的咬合现象。它是全口义齿重建咬合关系的最佳位置。所有口腔修复工作者都在寻找这个位置。垂直位置关系上是下颌姿势位减去1。0--3。0mm就是ICP,水平位置关系上就是RCP减去0。5--1。5mm就是ICP。
这三种颌位,是全口义齿修复中重建咬合关系的生命之本,因此口腔医院专家在工作中准确、熟练、细致的利用这三者以及三者的关系,是我们成功的法宝。
全口义齿三种颌位关系概述:
在人类的口腔中,牙齿在牙槽窝中按照一定的方向和顺序生长形成了自然牙列(即上、下颌自然牙列),构成了咬合基础。而咀嚼食物的基本运动就是咬合运动,也就是下颌相对上颌做各种类型及各种形式的不规则、不断变化的运动。因此也就形成了合与颌、以及合位与颌位,合就是上下牙列之间的接触;而颌是指下颌骨相对上颌骨之间的位置;然而合位是指上下牙列之间以及牙齿之间的接触关系;颌位是指下颌骨相对上颌骨之间的位置关系。所以颌位是有无数个的,但在全口义齿修复中最有用而且相对最稳定的就是三种颌位关系,既牙尖交错位(正中合位)、后退接触位(正中关系位)、下颌姿势位(休息位)。
1.后退接触位:下颌生理性的最后位,肌收缩是获得该位的重要条件,后退的幅度大小主要是韧带决定。它位于牙尖交错位的后下方,水平距离向后约0.5——1.5mm,垂直距离向下约1.0——1.5mm,距离的大小和方向主要取决于后牙牙尖高度。这个位置自从很久以来就认为是全口义齿重建咬合关系的水平位置的最佳可适位,但是现代的观点有所改变,那就是最佳可适位是RCP前方约1.0mm处的位置。
2.下颌姿势位:指端坐或直立,且不说话、不吞咽、不咀嚼时,下颌所处的位置。三种基本颌位中,它的稳定性是最差的。也称息止颌位或休息位。它与ICP在垂直距离上相差1.0——3.0 mm,也就是说在垂直距离上ICP加上1.0——3.0mm就是下颌姿势位,换句话说就是息止合间隙就是1.0——3.0mm,但是应该因人而议,这里所说的是平均值。它也有无数个位置。
3.牙尖交错位:是指下颌处于牙尖交错合咬合关系时,下颌相对于上颌的位置。牙尖交错合,是指上下牙尖窝相对,达到最广泛,最紧密的接触关系时的咬合现象。它是全口义齿重建咬合关系的最佳位置。所有口腔修复工作者都在寻找这个位置。垂直位置关系上是下颌姿势位减去1.0——3.0mm就是ICP,水平位置关系上就是RCP减去0.5——1.5mm就是ICP.
这三种颌位,是全口义齿修复中重建咬合关系的生命之本,因此我们口腔修复工作者在工作中应该熟练、准确、细致的利用这三者以及三者的关系,将是我们成功的法宝。
全口义齿颌位关系轻度改变在临床上较常见,如下颌前伸、偏左偏右等轻度改变,一般在0.5~1.5mm之内。多因在制作全口义齿确定正中关系时,没有取得正确的正中关系。对于这种轻度改变,我们通常用调的方法加以解决。但由于调会破坏人造牙的正常解剖形态,另一方面若掌握不当调磨过多,还会降低垂直距离而影响患者面容。为了解决上述问题笔者在预成全口托牙的启发下,使用单颌垫底的方法,改正全口义齿颌位关系轻度改变的病例,经5年临床观察30例,均取得了满意的效果。轻度的下颌前伸。偏左偏右等改变均能改正。经临床观察患者,全口义齿的咬合功能良好。现将方法介绍如下,以供参考。
在口内检查全口义齿,如固位、丰满度、基托伸展和牙齿排列等均满意,唯颌位关系轻度改变,一般在0.5~1.5mm之内。将下颌全口义齿基托组织面均匀地磨去一层,厚度比改变程度稍大一点。上、下颌全口义齿在口外对好正中关系。即架上排牙时的正中位关系。两侧后牙颊侧用粘蜡条粘牢,使正中位关系固定并保持不变。下颌无牙颌粘膜上涂液体石蜡,调和丝状期自凝塑胶或软衬材料于下颌总义齿基托组织面,并迅速将上述粘在一起的上、下颌全口义齿戴入患者口内,先使上颌总义齿就位再嘱患者作正中咬合,测量垂直距离或观察面部面容自然,待数分钟自凝塑胶或软衬材料基本凝固后,将上、下颌全口义齿一并从口内取出,去除原所粘蜡条,分离上、下颌全口义齿,按常规打磨和抛光下颌总义齿即告完成。
自1995年以来,笔者一直用此法纠正全口义齿颌位关系轻度改变的病例30例,经临床观察效果满意,尤其适合于排瓷牙的全口义齿病例。
此法简便易行,无需调磨牙齿,不破坏牙齿的解剖形态,笔者体会是修复临床中纠正全口义齿颌位关系轻度改变的一种较有效方法。
缓冲式套筒冠附着体咬合重建
患者治疗前的X光曲面断层片。上颌牙全部为烤瓷固定修复,修复体松动,咬合功能差。24,25残根。下颌2--2残冠伴不同程度松动。下颌后牙咬合面重度磨耗。
治疗,拆除修复体,拔除24,25及下颌2--2残根残冠,3个月后。 牙槽骨恢复良好。
咬合关系丧失。
余留牙齿存在不同程度问题,13原根管治疗不完善,根管钉+树脂核,暂无症状。14,
15,16,17不同程度牙体缺损,牙龈萎缩,牙槽骨吸收。27牙槽骨吸收,松动I°
颌骨是口腔颌面部的重要骨性构造,除了起坚持面部外行作用外,还参与咀嚼、言语、吞咽、呼吸等功用,颌骨缺损形成患者面部外行的改动,生理功用的下降和心思上的妨碍。研讨颌骨缺损的重建是临床上一个重要的研讨课题。
一、颌骨缺损的缘由
1.外伤 主要是一些严重的爆炸伤可形成颌骨缺损。
2.炎症 中央性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨坏死等。
3.肿瘤 来源于颌骨自身的良、恶性肿瘤。
二、颌骨缺损重建的顺应症
1.即刻重建
(1)全身情况良好,无严重系统性疾病。
(2)颌骨良性肿瘤切除后。
(3)颌骨恶性肿瘤性水平较高,手术后复发的能够性较大,但颌骨切除后能够形成极低的生活质量时,亦可思索即刻重建。
(4)颌骨低度恶性肿瘤或肿瘤早期彻底切除后,四周临近组织恶性肿瘤扩展根治术后,估量术后肿瘤复发能够性不大者。
(5)受植床条件良好。
2.延期重建:
全身情况差、肿瘤恶性水平高、受植床条件不佳而又不具有血管化骨重建的条件和技术时可采用延期重建。
三、颌骨缺损重建的品种
(一)、单纯游离自体骨移植
常用骨源:肋骨、髂骨、颅骨,下颌骨等。
忌讳证:1、感染创面
2、严重瘢痕、血运不佳
3、软组织缺乏
成功的关键:
1、严厉掌握顺应症。
2、术中紧密封闭口内外创面 。
3、严厉消灭死腔。
4、术后良好的固定、制动。
5、有效抗菌素的运用。
四、下颌骨缺损的重建
(一) 下颌骨缺损的常见类型
一侧下颌骨缺损
一侧下颌骨升支部缺损
一侧下颌骨体部缺损
一侧下颌骨升支+体部缺损
一侧下颌骨体部+颏部缺损
双侧下颌骨体部+颏部缺损
颏部缺损
(二)常用重建的资料和办法
1、游离肋骨移植
常用对侧第7,8,9肋肋骨如有髁状突缺损可带肋软骨以充任髁状突。
肋骨常显得高度缺乏,强度较差。但取骨方便,手术创伤小。
2、游离髂骨移植
普通取同侧髂骨,可用髂前上棘恢复下颌角外形,髂嵴恢复下颌体,髂前上棘与髂前下棘之间恢复下颌升支部。髂骨可提供足够的骨量,能进行一定的塑形,为临床上常用的骨源,但往往下颌角的角度太小,不能构成正常的钝角。较为适用于体部和升支部的缺损整复。
3、游离腓骨瓣
1975年Taylor初次将其用于胫骨重建,1989年Hidalgo率先用于再造下颌骨取得成功。
腓骨:位于小腿外侧,呈直线型,横断面近呈三角形,含有皮质主干口松质骨,为皮质型骨,松质骨较少,在成年人,其长度约为30-35CM。可供取骨的长度为25CM左右,上部由于腓总 神经、胫骨韧带结合的限制,以及腓动脉血供在骨上段逐步减少;下部由于需求坚持踝关节的波动性,保存腓骨的下1/4(7-10CM),而使得取骨遭到限制。腓骨的宽度普通为1.2-1.5CM,近似于无牙颌下颌骨的高度。
曲供:腓动、静脉。
腓动脉是胫后动脉的分支,在行走进程中发出许多骨膜分支千口内膜滋养动脉养分腓骨,有一条养分动脉在腓骨中1/3进入骨内,为其提供骨髓供血,另有众多节段性血管分支围绕腓骨散布,提供丰厚的骨膜血管网,所以腓骨呈阶段性供血。蒂部管径1.5-3MM。为腓骨肌瓣的截段成形提供理解剖学根底。
腓静脉伴行于腓动脉,接纳来自腓骨的众多属支,往往有二条,偶然可在上部交融为一条静脉,蒂部管径2.5-4.5MM。血管蒂长度普通3-5CM,如从骨膜上剥离到滋养动脉处,长度可达7-8CM。
优点:供骨量大,可用于下颌骨的大型缺损。骨的强度大,可接受足够的咀0爵压力。骨皮质厚,可进行种植义齿修复。血供丰厚,可截段成形。血管蒂部管径较粗,进步了血管吻合的成功率。可制备成肌皮瓣,同时整复软组织缺损,必要时可与前臂游离皮瓣串联。整复大型的复合组织缺损。对儿童的生长发育无影0向,是儿童下颌骨缺损重建的首选办法。
远离下颌骨手术区,两组可同时手术,缩短了手术时间。
缺陷:骨的高度不够。
血管蒂部稍短。
采用骨肌皮瓣时,皮瓣的面积遭到限制。
供区有一定的并发症:踝关节不稳、跑动功用损害、脚部水
肿等。
5、肩胛骨肌(皮)瓣
Gilbert和Teot首先作了描绘,80年代中期开端用于下颌骨的重建。也是目前常用的供骨之一,但不及髂骨肌瓣和腓骨肌瓣普遍。
骨量:供骨长度10-14CM。
血供:来自肩胛下动脉的旋肩胛动脉。血管蒂长6-9CM。
优点:可取皮瓣面积大,达14X21CM。
供血动脉很少发作硬化,因此也适用于老年及血管病患者。
也可作骨内种植。
缺陷:对肩部功用有一定影响。
供骨长度有限。
不能与下颌骨手术同时进行,
骨质不如髂骨及腓骨。
咬合重建修复过程中需要注意的问题
咬合重建修复 (occlusal rehabilitation, occlusal reconstruction) 是指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立, 包括全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、合适垂直距离的恢复及正常牙合关系的重建[1]。咬合重建修复通常指患者存在不良的牙列咬合状态, 需要进行改造和重新建立, 不包括无牙颌的全口义齿修复。
咬合重建修复的目标: (1) 去除病理性牙合因素, 改善咬合功能以及缓解颞下颌关节、咀嚼肌功能障碍; (2) 改变咬合垂直距离 (occlusal vertical dimension, OVD) 过低引起的衰老面容; (3) 牙合向开辟修复间隙等。咬合重建修复通常涉及OVD的升高。
咬合重建修复的基本过程包括修复前检查与修复方案的制定、修复前治疗、新颌位关系的确定、暂时性牙合垫的戴用、过渡修复体和永久修复体的制作等。
1 修复前评估及治疗计划的拟定
修复前对现有口腔修复条件的评估对制订修复计划至关重要。包括对余留牙的评估、美学评估和咬合功能评估。对单个余留牙的评估是通过临床和X线片检查, 了解现有口腔条件对修复预后的影响。其中要特别关注那些易引起修复失败的因素, 如拟选基牙有无如龋坏、牙折、牙周病;是否存在薄弱的修复界面, 如固定桥、桩、充填物交界处;修复体自身有无缺陷, 如塑料、陶瓷、金属连接体部分等。美学评估内容包括牙合平面、笑线、休息时唇线等, 诊断性蜡型和临时修复体是美学评估的有效手段。咬合功能评估包括OVD有无降低、修复间隙是否足够、牙合平面有无倾斜以及有无后牙功能尖的缺损或磨耗等。功能评估方法包括临床咬合检查及分析、下颌运动轨迹分析及研究模型在可调牙合架的分析, 另外磁共振成像 (MRI) 可用于观察髁状突的位置[2]。
通过对患者的要求及各项评估结果的综合分析, 为患者拟定可供选择的治疗方案。比如对余留牙的修复可以设计普通冠桥或高嵌体修复[3], 或作为基牙参与缺隙区固定桥、套筒冠、附着体固位的可摘义齿或种植义齿等修复, 同时修复材料的选择也多种多样。应将每种方案所涉及的步骤、时间、费用及可能的风险详细告知患者, 让患者选择并最终确定合适的个性化治疗计划, 最后常规签署知情同意书。
2 咬合重建修复的过程
咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变, 通常需要多个临床学科的通力合作, 如牙体牙髓科、牙周科、颌面外科、种植科、正畸科等, 充分体现了口腔修复的整体观、精品意识、团队合作等理念。咬合重建修复实施过程对修复医生及修复技师的专业技能均有较高要求。尽管每个患者的口腔条件及治疗计划各不相同, 但基本过程有一定共性, 一般分为4个阶段完成修复。
第一阶段为颌位调整阶段, 包括基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育, 全口洁治, 牙周科、牙体牙髓科、颌面外科等治疗, 咬合板的戴入, 头影测量分析, 种植体植入等。第二阶段为临时冠桥过渡阶段, 即基础修复及牙合平面调整阶段。包括面弓转移现有颌位关系, 上可调牙合架, 蜡型堆塑, 在牙合架上调整牙合平面, 桩核修复, 牙体预备, 制作临时冠桥等。第三阶段为永久性义齿完成阶段。包括固定义齿、可摘义齿、固定-活动联合义齿及种植义齿的完成。第四阶段为修复后维护阶段。如夜磨牙保护垫的制作, 可以避免因磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建颌位的稳定性等。
3 咬合重建修复过程中需要注意的临床问题
3.1 OVD的升高
OVD为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度。OVD是由下颌升支的生长与牙齿萌出取得平衡的结果, 是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间。肌力作用导致牙列的磨耗与继萌, 以维持正常的OVD, 而肌力的大小由中枢神经系统控制。当各种原因导致肌张力增大进而导致牙列萌出不足或异常磨耗, 磨耗速度超过继萌速度时, 都会表现出OVD的降低。参照文献[4], 临床上OVD降低的原因主要有: (1) 多数牙缺失导致余留牙长期承受过大牙合力而快速磨耗; (2) 不自主的非功能性咬合导致全口牙快速磨耗, 如磨牙症; (3) 发育异常, 如下颌升支发育不足或牙釉质、牙本质发育不良等, 导致OVD先天不足或牙萌出后快速磨耗; (4) 不良的全牙列修复导致医源性OVD恢复不足。
临床上升高OVD的理由并不仅限于恢复降低了的OVD。修复医生通常应将注意力集中在现有修复条件是否需要升高OVD和患者是否能适应新建立的OVD两个方面。在修复科需要升高OVD的理由主要有: (1) 修复间隙不足, 需要通过升高OVD牙合向开辟修复间隙。 (2) 颞下颌关节紊乱病 (TMD) 患者已经咬合板治疗缓解肌张力, 需通过咬合重建修复维持升高的OVD。 (3) OVD降低导致面下1/3过短, 需要升高OVD改善面部比例等。
在咬合重建修复的第一阶段中, 基础治疗的同时可戴用咬合板或过渡义齿升高OVD, 可视咬合升高空间大小和上下牙列牙合平面情况及缺牙位置将咬合板戴在上颌、下颌或双颌。其作用:一是相当于功能矫治器, 用于调整肌张力, 使升颌肌群收缩长度适应新的OVD[5];二是使下颌再定位于前伸位, 作为诊断性咬合设计装置;三是可以修复缺失牙, 尽快恢复咀嚼功能。下颌再定位咬合板 (mandibular orthopedic repositioning appliance, MORA) 在咬合重建中较常用[2]。对于TMD患者, MORA定位于消除关节弹响和疼痛的位置;对于牙列磨耗的患者, MORA定位于可开辟修复间隙, 恢复前牙切导所需升高的位置。
OVD升高的量根据不同的个体而有所不同, 以开辟修复间隙为目的的患者以在息止颌间隙内提供修复体材料所需最小空间为原则;TMD治疗者以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜;改善面部外观者则需要根据患者意愿, 兼顾面部外观和口腔条件决定OVD升高的距离。咬合板戴用时间通常是3个月左右, 在OVD升高距离超过息止颌间隙范围时需要更长的适应期, 有时达6~9个月。此期间戴用具有咀嚼功能的咬合板、过渡义齿或临时冠桥。待咀嚼肌和颞下颌关节改建适应后继续下一步修复治疗。
3.2 过渡义齿及临时冠桥
过渡义齿在咬合重建修复过程中有着不可忽视的作用。咬合重建过程中用到的过渡性修复体包括咬合板、牙合垫式可摘局部义齿 (removable partial denture, RPD) 、过渡性树脂覆盖以及临时冠桥。主要遵循可调性、可逆性、可操作性的原则选用。
对于牙列完整的病例, 可直接调整咬合板, 达到恢复咬合接触的目的。对于牙列缺损的患者, 可采用牙合垫式RPD修复缺失牙, 同时覆盖磨耗的余留牙, 特点是升高装置为一个整体, 适应期间不造成余留牙的创伤。也可采用过渡性树脂覆盖余留牙和RPD联合, 即固定-活动联合升高OVD, 但应注意2种修复体使用的先后顺序。当余留牙为少数孤立牙时, 常规是先用牙合垫式RPD升高OVD, 待咬合适应后将牙合垫部分换为过渡性树脂覆盖充填, 恢复咬合接触, 优点是可以避免适应期个别余留牙的咬合创伤;当余留牙数量多、连续及牙周条件好时, 可先用过渡性树脂覆盖升高OVD, 再在此高度行过渡性RPD修复, 优点是可以缩短对新OVD的适应期, 修复间隙的开辟较明确, 但树脂覆盖物易脱落, 增加复诊次数。
临时冠桥是在适应了前期过渡义齿修复的基础上用以进一步维持OVD升高后开辟的间隙。特别是全牙列固定修复的病例, 临时冠桥是永久修复的前身, 具有良好的牙弓形态和稳定的咬合关系, 患者可以进一步适应已升高的OVD, 咀嚼肌张力可以持续维持在恒定的状态, 为永久修复后颌位的稳定作准备。具体制作方法:对现有咬合板作精细调整, 如牙合平面的左右对称性、前牙切导的设计等;然后转移至可调牙合架上, 上蜡恢复上下牙列外形, 包括前牙覆牙合覆盖、牙合平面、后牙牙尖高度等;用硅橡胶或聚酯压模形成牙列阴模备用, 在口内作牙体预备, 完成上下牙列临时冠桥;在口内调牙合达到正中牙合广泛接触, 前伸牙合有前牙切导, 侧方牙合根据颞下颌关节 (TMJ) 、肌张力和牙周条件设计为尖牙保护或组牙功能牙合。临时冠桥戴用时间, 在牙合垫依赖性 (24 h或吃饭时均戴用牙合垫) 患者通常为2~4周, 2~4个月后完成永久修复。
3.3 咬合设计
对于牙列完整或固定式咬合重建修复患者, 咬合设计为正常牙合, 即牙尖交错位前牙轻接触, 后牙多点接触;前伸牙合前牙接触, 后牙脱离接触。侧向牙合多设计为组牙功能牙合, 即工作侧上下颌多个后牙颊尖接触, 平衡侧不接触。应注意:如果患者原为水平型磨耗, 则前牙切导斜度应尽量减小, 以前伸咬合时后牙刚好能脱离接触为原则, 避免前牙崩瓷;垂直型磨耗 (vertical bruxism) 者应在切牙舌面设计水平止点 (stop) , 避免修复后下切牙沿舌斜面继萌[6]。
如果前牙区为固定修复, 后牙区为活动修复, 咬合设计参照全牙列咬合重建修复者, 即设计为正常牙合。而如果前牙区为活动修复或种植义齿修复, 则前伸牙合可参照全口义齿设计为平衡牙合。
3.4 维持新建颌位的稳定
咬合重建修复过程从戴咬合板升高OVD开始到修复完成通常需要半年或更长的时间, 其间患者需要经历咬合板或过渡义齿调整颌位阶段、临时冠桥阶段和永久修复体制作阶段, 在此过程中牙周膜、咀嚼肌和TMJ都处在适应性改建过程中。很多因素会影响新建颌位的稳定性, 因此修复过程中如何维持新建颌位是修复医生和修复技师应该密切关注的问题。
颌位调整阶段应定期复诊, 及时调整咬合板和过渡义齿, 避免因咬合过高、疼痛不适、咬合接触不良导致患者不愿佩戴, 从而缩短过渡适应期。固定式临时冠桥制作时可直接用咬合板作为颌位关系记录转移至可调牙合架上, 其空间位置用于临时冠桥蜡型的堆塑。定期检查临时冠桥有无破损或磨耗等, 以便及时修理。对于适应期较长的患者需要中途更换过渡义齿。适应期咀嚼功能的良好恢复是保证新建颌位稳定的前提。
永久修复体制作过程中准确转移现有咬合关系和较高的制作技术水平对维持新建颌位的稳定至关重要。通常可采用分段制作或整体制作2种方法完成。分段制作即是逐段印模将临时修复体换为永久修复体, 基本为临时修复体咬合关系的复制, 优点是可以避免医技配合不良导致的误差, 但其咬合设计、牙合面形态等有赖于临时冠桥的完美制作。整体制作则是一次完成印模, 全牙列修复体同时完成。此法要求修复医生有娴熟的印模、记录咬合关系、运用面弓准确转移现有颌位关系、上可调牙合架的技术, 以及技师除对单个牙体外形、颜色能准确再现外, 还能熟练运用可调颌架建立全牙列静态与动态的咬合接触关系。如果具备良好的修复技工室条件则整体制作可获得更理想的修复效果。
总之, 咬合重建修复因涉及颌位的改变而牵涉整个口颌系统的改变, 因此需要充分评估患者的现有口腔条件, 制订周密的修复计划, 修复过程中合理选用过渡性修复体以维持所升高的OVD及颌位的稳定, 永久修复体制作更需要修复医生和技师良好的技能和默契的配合。另外, 修复后的维护也是保证咬合重建修复成功的必要条件之一。
来源:李彦.咬合重建修复过程中需要注意的临床问题[J].中国实用口腔科杂志,2009,2(08):454-457