牙齿是人体中最硬也是最重要的器官，牙齿的功能简单说来，主要有三大类：切咬和咀嚼、辅助发音、保持面部外形。牙齿伴随我们一生，它的健康良好与否，决定我们的生活好坏与否，所以我们不能等牙齿出了问题，才想到去护牙。以下是小编吐血整理的“根管治疗工作长度确定之惑及解决之道”，敬请阅读，希望小编的分享可以给您提供一些参考。
根管治疗工作长度确定之惑及解决之道
牙髓根尖周疾病是一类细菌感染性疾病，疾病晚期细菌常定植于整个根管系统。临床治疗该类疾病的主要方法是根管治疗术，彻底清除根管内感染是该技术的核心，也是取得治疗成功的关键，其中准确的根管工作长度是彻底清除根管内感染的前提和保证。
根管工作长度（working length）即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离，是根管治疗过程中根管预备、根管消毒以及根管充填时所用器械、药物、材料在根管内的操作长度。根管治疗时所用器械、药物、材料需局限于该长度内，以彻底清除感染，减少术后疼痛并促进根尖周病变组织的愈合。数十年来，如何准确确定根管工作长度，尤其是确定根尖止点的位置一直是牙髓专科医生讨论的热点话题，并常常给许多临床医生造成疑惑。本文就牙齿根尖解剖结构的复杂性、根尖止点确定存在的疑惑以及根管工作长度确定方法作简要介绍。
1牙根尖解剖之惑
众所周知，根管系统解剖复杂，不仅包括主根管，还包括根尖分歧、侧枝根管、根管峡部、根尖三角区以及牙本质小管等解剖结构，细菌在复杂根管系统内的定植给彻底清除根管内感染提出了巨大挑战，也常常引起牙髓及根尖周联合病损迁延不愈。Kim等发现，93%的侧枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖约3 mm的牙根范围内，而根管工作长度的根尖止点通常被确定在根尖1/3内，以使根管预备、消毒及充填的过程能彻底清除感染来源，因而对于根尖区特殊解剖结构的熟悉和正确理解，对确定根尖止点及工作长度尤为重要。
1.1牙本质-牙骨质-根管内交界处（cemento-dentinal-canal junction，CDCJ）
CDCJ是组织学概念，代表根管内牙髓组织和根管外牙周组织的分界部位，牙髓组织终止于此而牙周膜由此开始，根管空间通常在该处存在狭窄。Ponce等指出同一牙齿不同部位根管壁上牙骨质长度存在差异，因而根管内各根管壁CDCJ并非处于同一水平面上。随着根尖发育的成熟，漏斗形根尖开放关闭，牙骨质在根尖沉积，并贯穿于整个生命过程，代偿牙齿由于酸蚀、磨损、磨耗而导致的冠部结构丧失，随年龄的增加，CDCJ与解剖学根尖孔（apical foramen，AF）之间的距离也将增加。Kuttlert观察到18～25岁年轻人中CDCJ距解剖学根尖孔平均距离约为0.524 mm，55岁以上约为0.659 mm，随着牙位不同，该距离还有可能达到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的两侧也可能会相差3 mm以上。
1.2根管根尖缩窄处（apical constriction，AC）
根尖缩窄处是根管在根尖段长约0.1 mm或更长距离的缩窄区域。研究指出，根尖缩窄处可分为单一缩窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、锥型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖缩窄处至解剖学根尖（anatomic apex，AA）的平均距离为1 mm（变化范围为0～2 mm），解剖学根尖孔至解剖学根尖的距离约为0.5 mm（变化范围为0～1.5 mm），而根尖缩窄处至解剖学根尖的距离则很少被报道。Kuttled首次提出根尖缩窄处至解剖学根尖孔的距离为0.52～0.66 mm，且18～25岁年轻人中CDCJ与根尖缩窄处53%重合，直径0.306 mm；而年龄大于55岁时，CDCJ与根尖缩窄处60%重合，直径0.274 mm，当根管锉短于解剖学根尖约0.5 mm时，通常指示根尖缩窄处的位置。Vertuccit在对前牙的研究中提出该距离为0.8～l mm。但近年来，有学者提出根尖缩窄处有可能不存在。
1.3解剖学根尖孔
解剖学根尖孔是根管在牙根尖端表面的开口，由牙骨质在牙根表面形成，也是牙髓组织与根周组织联系及根管感染进入根周组织的主要通道。研究显示，不是所有牙齿的解剖学根尖孔和解剖学根尖相一致，而是位于解剖学根尖侧方或者距离其冠向3 mm处。
解剖学根尖孔和解剖学根尖的距离与牙位和年龄密切相关，通常后牙大于前牙，并随年龄增加而增大，后者可能与牙骨质的增龄陛变化有关。解剖学根尖孔直径也大于CDCJ处根管直径，约为0.5～1.5 mm。此外，解剖学根尖孔的形状多样，可呈现为圆点型、椭圆型及凹槽型；根尖孔的数目也具有极大变异性，扫描电镜可见单根多根尖孔及根尖三角洲的形成。
1.4解剖学根尖
牙根解剖学根尖是指牙根外形的末端，通常情况下是牙根距离牙尖最远的部位，但当牙根在根尖部急剧弯曲，解剖学根尖到牙尖的直线距离不是最长，而可能是牙根弯曲外侧最凸点。
A、B：直牙根解剖学根尖及其贼影像；C、D：直牙根解剖学根尖孔及其x线影像；E、F：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖及其x线影像；G、H：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖孔及其x线影像。A、B、E、F图箭头所指为解剖学根尖，C、D、G、H图箭头所指为解剖学根尖孔。
2根尖止点确定之惑
根管根尖段解剖结构的复杂多样，常常给临床医生确定根管工作长度造成了巨大困惑，也给根管治疗术治疗牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻碍。那么根尖止点的正确位置应该在哪里?
2.1学者观点
对于确定根尖止点这一争议颇多的问题，学者们做出了大量研究，并对根尖止点的确定提出了自己的看法。观点一：理想的根管工作长度根尖止点应该在CDCJ处，由于CDCJ是组织学结构，在临床工作中不能直接确定，故研究者将影像学根尖作为其位置确定的参考点，并提出CDCJ的位置距离影像学根尖0.5～1 mm。观点二：根据CDCJ不规则及多变的组织学结构，提出根尖缩窄处应该是根管预备和充填的止点，但由于根尖缩窄处位置和构造的高度可变性，以临床观念定位根尖缩窄处同样非常困难，因此工作长度则常常被认为比影像学根尖短0.5-1 mm，但x线根尖片所得到的工作长度实际上是基于根尖缩窄处到解剖学根尖孔的平均距离，并且在牙根吸收、根尖病态、根尖孔开放的状态下，根尖缩窄处可能不存在。观点三：根尖止点应穿出解剖学根尖孔到达或超过影像学根尖，其理由是CDCJ和根尖缩窄处解剖结构的可变性，以及到达根尖可将根管根尖部侧枝根管、根尖分歧中的感染彻底清理。
2.2临床流行病学研究证据
Strindberg对775个根管治疗后的根管追踪观察随访10年，发现根充物距影像学根尖疗效最佳。而Marin等在对1 200个根管治疗后的根管追踪观察随访5年后发现，根充物距影像学根尖0.5～1mm疗效最佳。根充物超出根尖孔与根充物距影像学根尖2 mm以内相比较，根管超填愈后成功率明显降低。以上结果提示根管工作长度的根尖止点距离影像学根尖l mill处可获得良好的治疗效果。
2-3组织病理学证据
组织病理学证据则表明根尖止点的确定及愈后和治疗前牙髓的状态密切相关，根尖止点将影响愈合方式。对不可复性牙髓炎，根尖止点距影像学根尖1.5 mm时，保存的健康牙髓组织仍然能够正常生存，此时将根尖止点经验性确定在距影像学根尖1 mill左右，以保护根尖周组织，促进牙骨质形成，减少纤维结缔组织修复及持续慢性炎症的存在。有根尖周病变存在的情况下，根管止点被推荐尽可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以彻底清除根管内感染，但根管治疗的根尖止点距影像学根尖1 mm也能实现根尖周病变的生物性愈合。超出根尖孔的牙胶或是充填糊剂，则将影响细胞外基质的矿化和碱性磷酸酶的活性，并最终刺激根尖周组织，引起病变的延迟愈合。
3临床根管工作长度确定方法之惑
3.1 x线根尖片
x线根尖片在牙髓诊断中常用来确定工作长度，经验性地认为，根尖止点距影像学根尖的距离为0.5～1 mm。但X线根尖片具有辐射危害、较长的拍片时间、不确定的放大率、观察者在读片上主观评价的偏移以及二维图像代替三维图像造成影像重叠等自身局限性。此外，x线根尖片的拍摄过程具有技术敏感性，球管射线和根尖形状、方向的关系，胶片感光度以及观察条件等，均能影响x线根尖片测量工作长度的准确性。
A：42牙术前x线根尖片示根充至距影像学根尖0.5～1 mm内；B：显微外科根尖手术术中切除根尖，体视显微镜×40。蓝色箭头示根尖段根管内残留坏死牙髓组织及感染物质，黑色虚线示根尖段根管，红色箭头示原牙胶充填止点。
研究表明，多张x线根尖片结合比单张评价时更准确，而在一些复杂根管治疗时，如C型根管系统，由于其根管系统的复杂型，x线根尖片对确定其工作长度的价值不大（图5）；而当根尖段存在不规则吸收以及吸收为颊舌向时，以x线根尖片测量工作长度时，容易造成根管超填。但x线根尖片作为术前检查具有必要性，它可提供患牙根尖周状态、牙根解剖形态以及邻近解剖结构的信息，可对工作长度进行初步估计。
A：37才术前x线根尖片不根充全距影像学根尖0.5～1 mm；B：37才行意向性牙冉植术，拔出后ⅡJ见根尖牙胶超填，解剖学根尖孔距解剖学根尖有一定距离；C：截取根尖3 mm，甲苯胺蓝染色示C型根管；D：47牙根管治疗1 0年回访，x线根尖片显示，虽充填物距离影像学根尖约3 mm，但愈后良好。
图5 X线根尖片评估复杂根管系统根管工作长度存在局限性
3.2电子根尖定位仪（electronic apex locators，EALs）
EALs的原理是基于根尖孔处牙周组织到口腔黏膜间恒定的电阻值为6.5 kQ，且患者的年龄、牙齿种类、牙齿形状、根尖孔的直径不改变该电阻值，在解剖上EALs测定的位置和CDCJ的距离相当接近。各项研究显示EALs 测定工作长度的准确性优于传统X线根尖片。EALs用于测定工作长度，可以减少患者的射线暴露量，且测定速度快，使用便捷。但EALs测定工作长度时没有绝对的稳定性，会受到根尖孔大小，测量引导锉的形状、大小与根尖孔直径的适配性，根管冲洗液以及髓腔导电性的影响。
根尖孔直径小于0.6 mm时，可使用EALs准确测量工作长度；根尖孔直径为0.7～0.8 mm时，引导锉尖大小不影响工作长度测量的准确性；但根尖孔直径大于0.9 mm时，则需要选择适合根尖孔直径的引导锉才能准确测量工作长度。高导电性液体如次氯酸钠（NaOCI）溶液会使工作长度测量值小于实际工作长度，甚至不同品牌EALs测量工作长度时也存在一定差别，Silveira等报告Root ZX的准确性最高。如果临床情况比较复杂，如根管口血液、溶液从开口溢出与牙龈相通，牙冠折裂导致龈沟液与根管相通，存在与牙龈接触的金属冠，牙髓牙本质碎屑堵塞根管以及牙胶充填根管再治疗患牙，将埘JI]EALs准确测量工作长度的难度。
3.3其他根管工作长度测定法
根据牙体解剖特点，临床医生常根据牙齿的平均长度对工作长度进行估计，通常前牙为20--25 mm，后牙为18～20 mm，此种方法仅可作为在疏通根管时对工作长度范围的初步估计，准确判断工作长度的可能性极小。手感法是利用器械探查根管根尖缩窄处来确定根管工作长度，其原理是将根尖缩窄处作为根管治疗的根尖止点。由于根尖缩窄处类型及位置多变，增龄性牙骨质的沉积，医生操作技术的敏感性，根管解剖结构的复杂性，以及使用初尖锉与根管间的适配性，严重影响手感法判断工作长度的准确性。
Seidberg等研究表明使用手感法根尖缩窄处的检出率仅有60%。此外，当根管内液体可完全干燥的情况下，可考虑使用纸尖法，但此种方法无法避免纸尖的毛细管作用，有明显出血或不是紧密压实的纸尖，血液在纸尖上扩散速度快，使处于根管内的纸尖也被血液浸湿，不能提供理想根尖止点的位置；且可由于根尖周的组织向根管内生长而导致测量的工作长度偏短，根尖段根管内残存活牙髓也会影响根尖止点的判定。因此纸尖法不能作为测定工作长度的常规使用方法。
患者感觉法是利用器械超出根尖患者有疼痛感进而确定工作长度的方法，适用于牙髓坏死的患牙，但易造成根尖孔破坏，并将感染带入根尖周组织，同时也给患者带来不愉快的就诊过程，不建议临床使用。近年来随着影像学的发展，以数字传感器代替传统胶片的数字根尖片，可成像速度快，减少患者受射线量⋯；锥形束CT实现了从j三维的角度观察牙根及根管形态学上的特点，被认为比传统的x线根尖片和数字根尖片有更强的优越性，可以减少周围解剖结构的重叠，为临床医生提供更为详尽的患牙信息。
4根管工作长度临床确定之道
根管工作长度的准确测量决定根管治疗的质量和疗效，理想的根尖止点是CDCJ。根管根尖段解剖形态的多样性、组织结构的复杂性、CDCJ的变异性、临床检测手段的不可靠性、治疗技术的局限性，导致临床上无法精准地以CDCJ作为根管治疗的根尖止点。目前临床上确定工作长度的主要方法有x线根尖片法和电子根尖定位仪法。研究表明电子根尖定位仪优于x线根尖片，但结合x线根尖片评估工作长度，可提高根尖定位的准确性。另外在预备弯曲根管时，当在根管冠段建立直线通道后，工作长度有可能会减少1 mm甚至更多。为了临床上能够获得可靠的根管工作长度，获得良好的治疗效果，特制定根管工作长度确定的临床路径和操作规范，供大家参考。
1）采集术前x线根尖片。利用术前X线根尖片了解牙根的形态、髓室的形态、根管形态，初步测量根管长度。2）根管的定位与疏通。参考术前x线根尖片估计的根管工作长度减去3 mm，作为探查根管和疏通根管时锉针进入根管的长度，避免根管内感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞开与根管上段的预备。利用GG钻或镍钛开口锉去除根管口处的牙本质颈领，并对根管上段初步预备，建立器械进入根管下段的直线通道。4）测量根管]二作长度。选择与根管直径相适应的锉在根尖定位仪引导下，逐渐到达根管根尖区的根尖止点。5）X线根尖片验证测量的根管T^作长度。按照根尖定位仪测量的长度插入诊断针，采集x线根尖片，测量诊断针尖端距牙根影像学根尖的距离。当两者间距离在0.5～2.0 mm之间，则按该长度进行根管预备和充填；当距离大于2.0 mm时，则需结合其他方法，再一次评估根管工作长度。 m.K428.cOM
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目的对比研究电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间疼痛发生的影响。方法采用电测、X线片两种方法测量牙体根管工作长度，比较牙体牙髓病根管治疗期间发生疼痛反应的情况。结果 采用电测法测量根管工作长度组病例在根管治疗期间发生疼痛反应的概率明显低于X线片法组。结论 电测法测量工作长度能明显降低根管治疗期间疼痛的发生，值得推广。
【关键词】 电测法;X线片法;根管治疗;疼痛
牙髓病、根尖周炎是口腔科最常见的多发病，根管治疗是首选的最有效治疗方法。但多年来一直困扰术者的就是根管治疗期间急性疼痛的发生，这个并发症的发生应该是多种原因造成。本文通过笔者两年多的临床经历，在此探讨一下电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间出现疼痛的影响，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2009年8月开始随机抽取在本科门诊就诊的150例拟行根管治疗的患牙，其中牙髓炎80例，根尖周炎70例;其中切牙10例，尖牙16例，第一双尖牙30例，第二双尖牙26例，磨牙68例;年龄22～75岁，平均40岁左右。将上述病例按就诊先后顺序编号，奇数组为电测组(A组)，偶数组为X线片组(B组)。所有患牙术前均摄X线片，显示根尖孔发育完全，无根折、髓底穿通、明显侧支根管等发生。
1.2 方法
1.2.1 A组
患牙常规(活髓牙在局麻下)去腐、揭顶、拔髓(深度适中)、冲洗、吹干牙冠部表面形成绝缘状态，在根管内放入少量生理盐水。将根管电测仪(森田医疗器械有限公司，ROOTZX)参考电极小钩挂于患者口角与黏膜接触部，将测量电极夹持8号扩大针(阳极锉)金属部分的根部，使其缓慢进入根管(此时应注意不要强行进入根管、动作应轻柔)，观察屏幕指针到达APEX位置时立即停止进入，用橡皮片记录其位置，测出根管工作长度。
1.2.2 B组
用8号或10号扩大针插入根管，以术者的手感和患者的痛感来判断进针的深度，当扩大针进入有阻挡感，再用力有落空感或患者有痛感时后退1mm，在扩大针上做标记，再摄X线片，以确定根管工作长度。两组患牙都采取Protaper手用镍钛锉行冠根向技术进行根管预备，根管内FC棉捻封药，记录封药1周内出现疼痛的情况，通过复查及电话回访。
1.3 疼痛程度的评判标准
重度：封药后患牙出现难以忍受的疼痛，伴有患牙松动，局部肿胀等表现，患者一般立即复诊处理;中度：疼痛可以忍受，咬合可加重疼痛，一般自行口服抗生素后可好转;轻度：患牙封药后数小时内出现轻微疼痛，后自行好转;无痛：封药1周内无任何疼痛等不适。
2 结果
见表1。表1 两组患者术后疼痛出现的情况比较
3 讨论
在治疗中不能单纯为了治疗一颗牙而去治疗，应将牙齿与人结合起来，要顾虑患者看病的感受，尽量将治疗的痛苦降到最低，这样才能得到患者的认可。根管治疗目前是治疗牙体牙髓疾病的首选方法，但治疗期间出现的急性疼痛也是无法忽视的问题，有时往往会成为医疗纠纷发生的原因。出现了疼痛，很多患者就会怀疑治疗，从而产生不信任感，直接导致下一步治疗的中断。根管治疗期间疼痛的发生一般考虑以下原因[1]：(1)根管长度测量不准，导致根管预备不在工作范围内进行，无法将根管内感染物清除;(2)扩大针进入根管时将根管内的感染物质推出根尖孔;(3)根管内封药刺激以及其他一些原因。因此应该采取一定的措施将这种并发症尽量降低，使治疗能够顺利完成。通过上述两种方法的比较，笔者认为电测法测量根管工作长度在根管治疗期间可降低疼痛的发生。研究表明根管长度测量仪测量根管工作长度的准确率可达94%[2]，它的意义不仅在于根管充填时能够准确把握工作长度，其真正的意义更在于根管预备的开始就对根管治疗有了把握。这种根管治疗叫做可控制根管治疗。根管预备严格按照工作长度进行，这样根管内的感染物质就不会被推出根尖孔，研究表明这是避免根管预备后疼痛发生最重要的因素。X线测量根管长度一般要结合术者的手感，扩大针进入时较盲目，往往会超出根管，而将根管内的感染物推出，疼痛的发生在此就埋下了隐患;同时，据相关研究报告约有53.59%的牙根其根尖孔不在根尖末端而在根尖旁侧[3]，但X线片只能从一个平面显示，这样往往会导致测量长度的较大误差。而电测法在测量时一般根管锉到达根管狭窄部时它就可以精确的显示，避免了根管锉超出根尖孔而将感染物推出，同时获得更为精确的工作长度，这对治疗期间降低疼痛发生起了重要作用，故临床应该大力推广。使用根管测量仪两年多以来，体会到在临床使用中需要注意以下几点：(1)临床上牙冠缺损至龈下的牙齿在行根管治疗时，如有牙龈息肉则仪器的使用将受到限制，必须将牙龈息肉切除，以保证阳极锉不与牙龈接触;(2)测量过程中应保证根管锉不与金属修复体接触，否则影响数值的准确性;(3)扩大针的手柄不能为金属，否则将影响测量的准确性;(4)由于牙周组织的慢性炎症导致根尖区吸收破坏或根尖孔尚未发育完成呈喇叭口状的年轻恒牙，用根测仪探测的工作长度将小于根管的实际长度。这是由于根尖孔过大时，根尖狭窄区的消失，测量中所使用的初锉在根尖孔位置不能接触到根管壁，使得根管测量仪不能准确地测量到根尖孔阻抗的改变而造成误差[4];(5)根管内若血性渗出较多也会影响其测量的准确性; (6)根尖周病变形成的间隙会影响锉尖与牙周膜的接触，造成测量的数值变大; (7)电量不足对测量结果也有一定的影响;(8)根测仪禁用于戴心脏起搏器的患者。
很多患者遇到牙疼一贯的态度便是忍，忍，忍，等到无法忍受时，才到牙科医院进行治疗，然而这种情况下的牙齿多数需要进行根管治疗才可以。常见的情况是牙周病患者，他们牙髓疼痛产生种种疑难牙根病变。在以前只能依靠拔牙，现在在显微镜的配合下，根管治疗可达到出神入化的神奇效果。
“根管治疗”是医师用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗能够保持患者牙齿，那么有哪些情况需要进行根管治疗呢?
根管治疗需要在显微镜的使用下进行，因为人体牙齿的牙髓腔隙是非常小的，自显微镜被引入牙科以来，大大提高了治疗的成功率。手术显微镜的应用使临床操作更为方便、视野更清晰，极大地增强了临床医师操作的方向感。残冠残根的保守性治疗不仅对于牙槽骨的健康有利，也将会使牙齿的修复效果更为理想。在显微镜集中的照明、放大效果及可旋转的镜头的便利条件下，医师可以在直视下疏通钙化不通和塑化再治疗的根管，使根管治疗的效果更为理想。
在以前，伴有根管壁穿孔的牙齿被认为只能拔除，利用牙科手术显微镜的优点，并采用一些新材料对穿孔区进行修补可使患牙得以保留。根管内折断器械是根管治疗过程中较为棘手但却较为常见的问题，一旦器械断入根管，没有显微镜的帮助是很难将器械取出的，目前可以在手术显微镜下，结合使用一些显微器械及超声技术可以将折断的器械从根管内取出，从而可以继续完成治疗。在根尖外科中，手术显微镜和根管超声治疗仪的使用可以帮助术者进行精确的根尖预备和倒充填，为该类患牙的预后提供了有利的保障。
“治牙疼”之根管治疗
牙科医生最早、最重要的使命，不是把牙齿弄白、弄好看，也不是镶牙、种植牙，而是 "治牙疼"。
首先，"疼痛"本身就是神经受到不良刺激后将信号传导至大脑而构成的一种看不见、摸不着的"感觉"。
而牙疼，就是直接牙髓神经痛，直达大脑，所以强度要远高于一般的皮外伤。
附：《牙齿构造图》
因牙髓神经的脆弱，它被牙齿坚硬的外壳（牙釉质和牙本质）保护其中，只有在偶尔吃火锅、冰激凌等极限温度食物时才会有反应，提醒人们别"烫着"或"冻着"。
坚固的堡垒，就这样一点一点的"被攻破"，龋洞越来越深，洞内细菌、毒素开始渗透进入牙髓，甚至将脆弱的牙髓暴露于外界直接刺激中，Ding Ding Ding ... ...牙疼开始了... ...
过去由于对牙齿疾病的认识有限，医学技术发展也有限，对于牙疼，牙医也没有太多的选择，很多牙齿因此被拔掉。牙齿拔掉了，牙髓不存在了，自然也就不疼了。
后来，又出现了针对牙髓的治疗，用药物直接作用于牙髓：杀死牙髓。
这种处理问题的思路没有问题，不过牙髓虽然死了，但是导致牙髓感染的细菌可能因为药物抗性等原因还是存在，另外牙髓的坏死组织也存在，它们在牙齿里继续发酵，最后顺着牙神经生长的路径不断扩散，蔓延至患牙周围的骨头甚至健康的牙齿，将导致更严重的感染和新一轮更悲剧的疼痛。
当代-治牙疼之"根管治疗"
主要解决以下两个问题：
一、清理细菌和被感染的牙髓组织；
二、将牙齿内部原来由牙髓占据的空间，用生物相容材料填满、充实，以封闭根管系统，避免细菌进入后造成再次感染。
《根管治疗流程五步曲》
如果龋齿不及时治疗，可能会发展成牙髓炎，甚至牙根尖的炎症，不仅会引起更严重的疼痛不适，牙髓也保不住了，需要彻底治疗牙髓，俗称杀神经（“根管治疗”）。
而牙齿一旦失去了牙髓的营养供应，脆性就会增加，牙齿就容易折裂，那时就得考虑做牙冠。
算一笔账：因为看牙晚了，不仅治疗复杂，看病次数增加，费用增加，后续风险也会翻倍，实在是不划算啊。
所以，当你的牙齿开始出现疼痛的感觉，请尽快到医院进行检查哦
“根管治疗”解决牙痛问题
“牙痛不算病，痛起来真要命”，一句俗语道出了许多人牙疼的经历。一旦牙疼大家都会想到“烂神经”（干髓治疗），所谓“烂神经”就是用药物使神经失去活性，然后直接充填牙齿的治疗方法，然而这种方法治疗不彻底，牙根内的神经可能失活不完全，细菌等感染物质仍会存留在牙根内，很容易诱发再次疼痛。根管治疗为您提供了更彻底的治疗方法，根管治疗俗称“抽神经”，是指去除根管内残余牙神经及感染物质，再经过药物消毒和严密的充填根管以防止再感染。
根管治疗的过程十分精细且复杂，它包括精确的测量与不断的扩大，冲洗根管，通常需要三四次的治疗才能完成，在治疗过程中常常需要拍摄Ｘ光片来辅助医生了解牙根的解剖形态和治疗状况，在接受根管治疗的过程中，可能会出现不适或疼痛，经过一段时间大部分患者会得到自行缓解，如果治疗后有较严重的症状，可立即向诊治医生咨询。正在接受治疗的牙齿应避免咀嚼，以防止咬裂牙齿或诱发疼痛。
根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖周病最有效的治疗方法，治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而费用相对较高，但长期治疗效果明显优于传统的“烂神经”治疗方法。
根管长度测量技术讲座提要
牙齿的根管系统的复杂性远远超出了我们的想象。根管治疗的成败，在很大程度上与决定于我们对根管长度的准确定位和清理成型。而完善的清理成型的前提条件是获得准确的根管工作长度。
根管工作长度定位的四大方法：
一、手感法（Tactile）
二、X线定位（Radiographic）
三、电子测量法，根尖定位仪（EAL，Electronic Apex Locator）
四、纸尖法（Paper point）
上述四大方法各有利弊，我们在选用不同的测量方法时，必须对此有一个全面的了解和掌握。组合运用上述方法会取得更理想的结果。
四种技术的特点：
1、手感法（tactile）：
对细、弯根管缺乏可靠性。根尖孔太大时缺乏手感。对医生的经验依赖性强。
2、X线定位（radiographic）：
目前依然是根管长度定位的“金标准”。往往需要多次重复摄片确定，耗费时间多。
3、电子测量法（EAL）：根尖定位仪
方便，准确性依不同品牌有差异，但总体准确性、可靠性高。需要一些技巧和学习才能用好。
4、纸尖法（paper point）：
适用于特定状况的使用。
基本步骤：
1、开髓：彻底清理龋坏组织和充填体，降低咬合高度，有一个良好的进入通道。
2、初步预备：确定根管数量，了解、预估根管长度和形态（弯、细根管判断），根管进入通道预备，确定测量主尖锉，清理根管内容物。
3、选择不同的测量方法进行测量。
尤其应该注意的是根管进入通道预备，对整个工作长度的测量有着非常大的影响，而这点我们却时常忽视。
根尖基本解剖形态的了解
1、 常用解剖名次
2、 33％的根尖孔不在根尖端点。
3、 根管长度及根管数量解剖统计参考值的意义。
如何取得准确的工作长度？
手感法（Tactile）：
经验的累积和体会，参考解剖统计数据。
X线定位（Radiographic）：
结合手感法和其他方法使用可提高准确性。
尖端影像失真问题：锉尖不小于1mm。ISO15#以上才能获得准确影像。
X线片定位锉尖与根尖±1mm认为到位，≥2mm必须重新定位，再次摄片确认。
纸尖法（Paper point）：（Buchan LS，1991）
准确性：±0.25mm
最适合于更尖孔异常粗大或丧失的根管定位
程序：电测或预估→减去1mm→纸尖放入根管干燥→适合大小纸尖插入至尖端染色→取出观察→测量长度。
电子测量法（EAL，Electronic Apex Locator）
已经被广泛地接受和使用，准确性不容置疑。
取得准确读数的方法：
1、 选择合适的初始根管锉。
2、 测量前去除根管内容物至少2/3以上。
3、 髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，没有金属碎屑。
4、 确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。
5、 初始根管锉略超出后回抽至根尖点为准确长度。
6、 反复多次测量验证。
7、 进入侧枝根管会出现“误读”。
8、 结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断。
根尖定位仪的诊断价值：对侧穿和根折患者可用于辅助诊断。
牙髓炎是牙髓因受到病源刺激而引起的牙髓炎症，其主要症状时疼痛，急性牙髓炎的发生常常让患者难以忍受，坐卧不安、饮食难进、痛苦不堪。据深圳口腔医院专家介绍，治疗牙髓炎的方法有很多，有活髓保存治疗法(直接盖髓术、间接盖髓术、活髓切断术等);还有感染牙髓治疗法(开髓术、拔髓术、干髓术、冠髓切断术等)。
深圳口腔医院专家介绍，牙髓炎的治疗方法根据患者的年龄、患才的具体病情等情况的不同，需选用的治疗方案也不同。
牙髓炎治疗方法一：根管充填术。是用药物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填剂严密封闭根管的方法，是临床上最常用的保留患牙的方法。
牙髓炎治疗方法二：开髓术。是用高速牙钻钻开髓腔顶部，以减轻髓腔内的压力，适用于牙髓炎剧烈牙痛时的应急处理。
牙髓炎治疗方法三：拔髓术。是在开髓后牙髓无痛情况下用拔髓器械拔除全部感染牙髓的方法。
牙髓炎治疗方法四：干髓术。是用药物失活牙髓后，去除牙冠部的牙髓，再用药物覆盖根髓断面，使根髓被药物固定，并长期保持无菌状态，根尖孔逐渐闭锁，根尖周组织得以维持正常功能，病牙得以保留。
牙髓炎治疗方法五：活髓切断术。是在严格消毒和无菌条件下将有炎症的冠髓组织切除，用药物覆盖于根管口的牙髓断面上，诱导修复性牙本质形成，封闭根管口，达到保存根髓的活力和功能。适用于年轻恒牙的早期或限于冠髓的牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法六：间接盖髓术。是用盖髓剂覆盖于牙髓充血或近髓的龋洞内，待症状缓解或消除后永久充填的一种方法。适用于早期可复性牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法七：直接盖髓术。是用盖髓剂直接覆盖于牙髓的穿孔处，使局部形成修复性牙本质，穿髓孔得以封闭，达到保存牙髓活力的目的。适用于早期年轻恒牙牙髓炎或离替换期较远的乳磨牙牙髓炎炎等。
底穿磨牙之根管治疗病例
磨牙底穿一般常见于两种情况——长期龋蚀导致底穿或医生开髓意外底穿。底穿是一个让很多医生感到恐惧的事情。本人通过近十例成功的治疗观察发现，底穿其实是能够挽救的，而且临床证实了加强型玻璃离子是一种不错的修补材料。有些大面积底穿的病例，看似无法挽救，其实只要用心处理，奇迹是能够发生了。关注我QQ空间的一些朋友可能会记得我以前修补的几个大面积底穿的病例，到目前为止，患者没有出现任何异常反应，当然更长期的效果还有待观察！MTA 是一种比较理想的修补材料，遗憾的是目前为止我还没有用到。两种加强型玻璃离子（GC Fuji IX ； 3MKetac Molar Easymix) 通过临床观察，其修补效果也是不错的。个人分析磨牙底穿修补材料的性能应达到以下要求——1，生物性能好；2，牙本质粘接力强；3，抗压强度高。这三个要求，以上两种材料基本符合。下面一下颌磨牙底穿病例选择了“3MKetac Molar Easymix” 进行尝试。。。
初诊情况：左下第二磨牙在本市一家诊所做根管治疗，不知如何折腾，将髓底舌侧弄穿，而且面积不小，大约3X2mm ，医生反复换药一个月，结果还是疼痛无法缓解，后来去了另外两家医院，医生均建议拔除。。。
修补穿孔——注意要点：1，修补前对窝洞进行消毒，大量双氧水，生理盐水进行冲洗，然后干燥窝洞及根管；2，玻璃离子调合时不要过干，应有一定的流动性，但也不要过稀！有流动性利于边缘封闭，过稀则降低了抗压强度！以上两种加强型玻璃离子在固化后期是可以加压充填的，在此阶段应适当加压，以提高封闭性能！
1，双氧水
大家用的冲洗液基本是双氧水和生理盐水。在国外次氯酸钠似乎用的比较普遍。
这是执业医师考试的题。
双氧水就不说了，大家都用的很多。注意点儿，别冲出根尖孔就好了，那样会气肿，很疼很麻烦的。
2， 次氯酸钠
书上讲的比较多。因为橡皮障大家用的非常少。所以我们也就很少用了。
对黏膜的刺激大。
至于浓度，5%的应该来说消毒能力和速度，和溶解牙髓的能力是最强的。但是刺激也是最强的。
所以经常用的浓度是1~3%的比较普遍。
因为冲洗的量比浓度重要。冲洗要充分。每次扩锉后都要冲洗。
3，氯已定
也就是漱口水的成分。0.5~2%消毒效果都不错，2%的速度能快些。刺激也小。
消毒效果很好，
最近的《世界牙科论坛》上有一篇有关根管治疗的文章，
是这样推荐的：活髓牙用次氯酸钠，死髓牙用氯已定。
原因我大概是这么理解的：
次氯酸钠的溶解牙髓作用很强，止血也很好，用于活髓很好。
死髓牙的根管中常有链球菌，氯已定效果很好。
4，EDTA
根管治疗过程中，配合着其他冲洗液使用，
常用剂型有液体的，和凝胶的，浓度也有差异。
凝胶的用起来比较方便，也容易保存。
溶解和润滑作用很好。
能够溶解根管壁上的玷污层，
润滑作用也很好，可以延长根管锉的寿命。
而且这东西很便宜，几十块一支，可以用好久。
5，氯亚明，也较常用，我觉得作用类似于氯已定，死髓牙比较合适。
6，超声荡洗
书上说，配合超声并不能确切的增加根管消毒的效果。
但是我还是觉得配合超声冲洗一下还是比较好，毕竟对于一些碎屑的冲洗很有帮助。
特别是死髓牙，和再治疗的情况，对于髓腔和根管内碎屑，超声冲洗后，根管里干净多了。
并不是大家都配有专用的超声荡洗的尖，但是可以用比较细的龈下尖。至少能把根上1/2清洁洗好。
很多治疗台上都配有洁牙机，用起来也很方便。
