根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细,术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%),约25%的病例会出现中重度疼痛,2%~4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例,更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此,术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要,但对存在感染或有系统性疾病的患者,应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类,一般不使用激素类药物,此外,长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析
根管治疗术是通过预备,消毒和充填等步骤消除来自根管的刺激源,利用尖周组织血运丰富修复能力强的特点,防止根尖周病的发展或促进病损处的愈合。完善的根管治疗不仅可免除患者的痛苦,有效恢复患牙咀嚼功能并且是口腔牙体修复成功的基础,是治疗牙髓病和尖周病最有效的方法。但在治疗期间会出现急性疼痛、肿胀等情况影响治疗效果。本文对疼痛发生的原因进行分析。
对310例398颗行根管治疗的患者进行观察,其中男148例,女162例。前牙159颗,前磨牙133颗,磨牙106颗。急慢性牙髓炎116颗,牙髓坏死257颗,外伤及其它25颗。
1.2 治疗方法
对于外伤或牙髓炎患者采用1次法完成根管治疗。其余患者采用3次法根管治疗。
1.3 临床评价标准
对患者在根管治疗期间出现的肿胀、疼痛反应分为3级。轻度:轻微自发痛,无肿胀感,持续时间1天。中度:明显疼痛伴肿胀感,持续时间2~4天。重度:剧烈自发痛,咬痛伴颌面肿胀,持续时间3~7天。
2 结 果
398颗患牙中29颗(7.3%)在根管预备后出现肿胀、疼痛反应。其中轻度4颗,中度15颗,重度10颗。牙髓坏死的术后反应有26颗占89.7%,远高于牙髓炎的反应10.3%,(p<0.01);前牙159颗中疼痛3颗,占1.9%;前磨牙133颗疼痛14颗,占10.5%;磨牙106颗中疼痛12颗,占11.3%。前磨牙和磨牙疼痛发生率显著高于前牙(p〈0.01)。在开放1周后暂封消毒药物期间均未出现疼痛症状。29颗反应牙中,23颗(79.3%)X线片显示根尖透影区不超过1.2㎜。
3 讨 论
对310例患者398颗患牙行根管治疗的术,29颗患牙发生肿胀、疼痛反应,占7.3%。参考相关研究Walton等报道为3.17%,Albashaired等为27.46%,Torabineiad为50%。本文398颗患牙中牙髓坏死类型术后疼痛的发生率(10.11%)明显高于牙髓炎类型。张光诚,黄莉报道死髓牙根管治疗术后疼痛的发生率为25%,23.03%。
分析原因:根管是一种特殊的环境,它的低氧张力,营养因素的缺乏及细菌间相互作用使根管感染成为以厌氧菌感染为主的混合感染为主,其中主要是产黑色素类杆菌。厌氧菌产生的酶和内毒素具有生物活性,是口腔潜在的致病因子,不仅可直接引起疼痛还可以通过前列腺素E2(PGE2),白三烯B4(LTB4)缓激肽等物质间接引起疼痛.
在根管治疗预备根管时,由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境,可能破坏了根管内细菌间的共生平衡性,而导致根尖周病的急性发作;另一方面预备根管的器械超出根尖口造成组织损伤,在甲醛甲酚等药物的刺激下也易激惹急性炎症的渗出;此外,在根管预备过程中坏死物质、细菌、毒素等抗原性物质被推出根尖孔,激活宿主的免疫反应,也可引起疼痛。
本组29颗术后反应牙中的根尖透影区小的占79.3%,这可能因为破坏程度小,局部组织在尖周急性炎症时渗出物的压力难以得到缓冲,因此肿胀疼痛的症状反而明显。根管的引流不畅也会由于渗出压力的原因导致同样的症状,观察表明后牙的根管解剖结构较前牙复杂,使疼痛发生率远高于前牙。
根管治疗术后疼痛、肿胀虽然难以完全避免,但采取适当的措施可明显减少。根管预备中应确定工作长度,扩大针以橡皮定位圈定位手工操作,以免器械超出根尖孔造成组织损伤。预备过程中应用3%双氧水和生理盐水反复冲洗根管,以稀释毒素和炎性渗出液的作用。用3次法进行根管治疗,在根管预备后先行棉捻开放,使各种刺激因子引发的炎症渗出得到充分的引流减压,再封入消毒药物,观察表明均未出现疼痛等症状。
总之,根管治疗术后出现急性炎症是口腔治疗工作中的难点之一,对于发生疼痛、肿胀症状这一问题的进一步认识,尚待于今后更深入的研究。
根管治疗的细节分析
有句话说得好:细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位,总是按照自己的习惯进行操作,这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此,我们强调应认真对待每一次治疗和操作,尽最大可能创建和谐的根管治疗环境,因为每一次治疗都是一个案例,每一次操作都要避免造成伤害,甚至每一次完成都要准备“应诉”。
根管治疗技巧提示
根管解剖的提示
根管形态大多不规则,可称之为一个系统,错综复杂。
图1 根管横断面形态
打个比方,根管横断面形态就如同人的眼睛,分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时,只预备了“黑眼球”的位置,而“白眼球”、“眼角”区未行预备,致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上,根管形态大多非圆形,而是扁圆形,且在不同水平的断面,形态亦可能不同,这对器械造成一定的挑战。因此,在根管治疗时,医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状,在主要通道预备好后,不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净,有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点,关于根尖孔的位置,实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端,而在一旁,如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐,则大多为超填。
图2 原始管型的4种基本形态
管型的4种基本形态如图2所示,对于扁型根管,存在壁切穿风险和预备死角存在,应予以注意,但若发生器械折断时,也便于形成旁路将分离的器械取出。
根尖片分析
临床上,我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏,或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是,X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相,通过症状推测真相,根尖片并不一定准确,而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上,如果根管的影像时而清楚,时而模糊,则提示根管形态上下有变,治疗时要注意。根管治疗时,若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在,即使影像学显示根管充填较好,但治疗后,患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。
器械的选择
每位患者的牙根形态各异,但根管预备一般均从10号器械开始,从小号到大号,逐号扩大,但即便如此,对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题,马尼公司推出的D锉系统,除了常规梯度型号,还有中间型号可选,方便使用。
对于细小弯曲根管,在充分开髓得到直线通路后,对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求:细、依从性好、尖端有一定硬度。
较细的有08、10型号器械,其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等,其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械,二者特点如下。
C锉:尖端4mm经过特殊处理,更坚硬,用于刺穿;与K锉相同,横断面为四角形(图3A),尖端锐利且锥度较大,不容易变形,后段为01锥度;与K锉相比,垂直力传导好,不易弯曲,较硬。因此在根管有弯曲时,C锉应慎用。
图3 10号C锉、D锉横断面形态,A:C锉,B:D锉
D锉:与C锉材质相同,刃更少,切割阻力较小,较柔软,依从性相对好;更顺滑,但切割效率稍低,扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备,尤其在对弯曲的根管预备时,更显优势。
器械折断的考虑
手动和机用扩大器械均可发生折断。
一般扩大器用于穿通根管、探查通路,而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示,顺时针扭转扩大器,平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转,则平均旋转350°即可发生折断。究其原因,扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看),逆时针扭转为紧螺旋,顺时针扭转为解螺旋。因此,在根管治疗时,逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外,根管锉螺旋较扩大器更紧密,操作不慎更易发生折断,应予以注意。
在根管探查时,一般采取的手法是下探提拉,或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔,且最好使用新器械。根管预备要求为:根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。
图4 根管预备要求
《根管治疗技术指南》摘读
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后,中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上,经过反复讨论、补充和修订,形成了《根管治疗技术指南》,2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》,供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。
在此,我们还是强调“让根管治疗更和谐”,口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考,一步一步、脚踏实地做好根管治疗。
特别强调其中几点:
①关于疼痛控制,局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术,包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时,应先推注再进针,边推注边进针,以最大程度降低患者疼痛感。
②关于牙体预备,去净龋坏组织和冠部不良修复体,适当磨低高陡及薄弱的牙尖,防止治疗过程中牙齿劈裂。
③关于冠方封闭,在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
④关于根管冲洗,应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔,并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。
小贴士:根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等
Vitapex
Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份,碘仿有X线阻射性,可以观察其充填情况和日后观察变化,同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性,可以促进根尖部的牙骨质增生,诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂,可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应,可以直接杀菌和抑菌,促进碱性磷酸酶的活性,促进成骨细胞的分化形成,无症状的观察时间为3个月。
MTA(三氧化物矿物聚合物)
MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固,具有良好的生物相容性、封闭性,能有效的促进根尖硬组织再生,有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌,调节酶活性的表达,促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。
盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗
根尖预备的技术要点
01、此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管充填做准备,包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。
髓腔进入和初预备
应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形,尽可能保存正常的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果,有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。
根管上段开敞与去除残髓
定位根管口后,先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域,并有助于清除残余牙髓。
根管疏通与确定工作长度
在根管预备的全过程中,根管内均应充盈根管冲洗液,推荐使用次氯酸钠溶液。
通畅根管,以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。
使用根尖定位仪确定工作长度。
当单纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时,均应加拍插有诊断丝的根尖 X线片予以确定。
确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。
根管清理、成形与冲洗
根管成形需遵循工作长度,保持根管通畅及根管原有的走向与锥度,防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时,应遵循器械的相关使用规则。
超声冲洗
专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果,推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。
器械分离的处理
由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素,偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离,治疗前需做好器械的维护和检查,并在治疗中规范使用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械,应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。决定不取出时,应将根管的剩余部分充填,并将相关情况记录于病历中。
根管预备后的处理
可在根管预备后即刻进行根管充填,也可根据病情采用诊间封药观察,待临床情况适宜再行根管充填。
冠方封闭
在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
钙化根管预备注意
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。
4、达到工作长度时,应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管充填的技术要点
02、目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。
根管充填的时机
根据临床情况,可选择根管预备后即刻根管充填,也可择期再进行根管充填。对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例,应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。
根管充填的基本目标
使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙,杜绝渗漏,达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。
根管充填材料主体材料
目前临床主要应用的材料是牙胶(天然树胶与氧化锌等的混合物),与封闭剂配合使用。
根管封闭剂
与牙胶配合使用,封闭牙本质小管和微细根管腔隙,增加材料与根管的密封性。新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。
技术要点
充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。
选择合适的主尖并试尖。
封闭剂的量不应过多。
采用冷侧压或热垂直加压技术,以保证根管充填,尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后,清理髓腔内残存的根充材料,有效封闭根管口和髓腔。
充填的方法,质控标准
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密,连续,锥度合适。
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压。
d、对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。
髓腔封闭与暂时充填
从根管充填后到患牙永久修复前,应严密封闭髓腔,防止根管的再感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间(如1-2周)封药时,可使用氧化锌水门汀类材料:缺损较大或需较长观察期时,则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。
牙体修复
根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的,而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。
根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复,应考虑牙合力和功能的需求,采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙齿劈裂。
注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无论采用哪种修复方法,均应尽可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性,以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。
过早或过大负载,可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例,应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3个月后的 X线片上初步显示。
根管失败后的再治疗
03
1、取出折断器械
传统的折断器械取出方法包括以下3种,①物理方法,Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument removal system)、超声取出法;②化学方法,电解法、Wass法;③手术方法,充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法(专利公开号:CN103405275A;CN104665940A),取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点,是取出根管折断器械或异物最有效的方法,大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。
2、修补穿孔
穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)是一种新型的生物相容性材料,呈粉末状,与水混合后呈凝胶状,约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补,效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低,但Krupp等研究显示,90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。
3、疼痛的处理和预防
慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛,或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作,在治疗时应严格遵守操作程序;处理感染根管时,应严格遵守无菌操作的原则;使用药物预防和治疗;还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备,先将上中段腐败残留物清除,逐步向根方预备,避免将感染物推出根尖孔。
4、根管治疗后的不适和隐痛
一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等报道,在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因,如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用,可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。
一、意义
疼痛和(或)肿胀,患者需急诊治疗和医生给予积极处理。
美国医师协会:根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。
发生率:1.4%~45%(1.5%~22%)
一、意义
MOI:根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀,也有人称作约诊间痛。
Walton:根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和(或)肿胀,且严重影响病人生活而需急诊处理,如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等。
二、原因
1.根管清理不彻底
(1)残留牙髓或过量药物刺激
(2)根管遗漏
牙髓坏死牙比活髓牙更易发生诊间痛。
根管腔的彻底清理是开始处理所有牙的理想目标。
2.碎屑超出根尖孔
术中或术后疼痛
超声技术、冠向下预备技术、平衡力法,比逐步后退法减少碎屑超出。
手用和机械旋转预备,比推拉预备减少碎屑超出。
3.冲洗加压不当
NaClO超出根尖孔剧烈的组织反应和难以忍受的疼痛。
4.过度器械预备
如器械超出根尖孔,中-重度疼痛发生率明显增加。
在很多有症状的病例中,器械预备过度大量渗出液排出,此时根管内可放Ca(OH)2或稍出根尖孔以控制渗出。
5.超填
(1)多数原因是过度预备根尖孔敞开 根管封闭不严根管内细菌生长 释放毒素根尖周组织疼痛
(2)充填材料化学毒性+机械压力神经损伤
多聚甲醛超出不可逆神经损伤,需手术去除。
6.一次性根管治疗
仅2%发生严重疼痛。
一次法并不比多次法发作频率高。
7.根管再治疗
有更高的急症发生率。
宿主对超填材料和毒性溶解物反应增加疼痛。
很多再治疗病例的根尖周存在病变,并伴有症状增加急症发生的可能性。
再治疗更困难、耗时,增加医源性灾难的机会
8.微生物学和免疫学
(1)局部适应性变化综合征
新的刺激物进入炎症组织中,使原有的慢性炎症恶化。
(2)根尖周组织内压力改变
渗出液过多 尖周压力 神经末梢 疼痛
压力减低 刺激物和微生物被吸入尖周组织腔隙中 加重炎症反应
(3)某些微生物与临床症状相关
产黑菌在疼痛的感染根管中数目多,其产生的胶原酶、溶血素和透明脂酸酶与临床症状密切相关。
(4)炎症介质增加
PGE2血管壁和溶酶体膜通透性血浆外渗,溶酶体释放疼痛加剧。
LTB4促进白细胞游走和趋化作用,刺激腺苷酸环化酶,增加细胞内CAMP含量,诱发多核白细胞脱颗粒,释放溶酶体 疼痛。
IL-1促进炎症细胞聚集、活化和促进炎症介质释放,加重炎症症状。
缓激肽、补体、凝血因子ⅩⅡ
(5)免疫反应
抗体产生在炎症反应中起中心作用。
感染根管渗出液中IgG占85%,是血液中浓度的110倍。
细菌及其产物、牙髓坏死变性组织以抗原形式进入尖周组织,产生体液免疫反应1:保护作用 2: 破坏作用------疼 痛
(6)循环中的核苷酸(CAMP)变化
影响生物合成和生物降解通道。
(7)精神心理因素
恐惧和焦虑可加重病人对疼痛的敏感,降低耐受力。
9.牙髓状态和尖周病变
不同学者的研究得出不同的结论,甚至是矛盾的结果。
但值得注意的是,对于牙髓坏死、根尖周病变而无瘘道者,临床上出现急性发作的可能性更大(如phoemix脓肿)。
10.宿主因素
术前疼痛强度及患者对疼痛的理解,与术后疼痛程度有关。
对牙科治疗恐惧、低心理耐受的患者,易出现问题。
年龄、性别、过敏及牙位与急症发作呈或正、或负的相关性。
种族和系统性疾病与急症发作的增加无关。
三、 Flare-ups的预防和治疗
术后疼痛发作需72小时内才能降至最低水平。
1.使患者放松
术前应使患者感觉放松和舒适。
对于重度恐惧、不易合作的患者,可术前口服镇静剂(安定)和抗焦虑药物。
术前口服0.25mg三唑仑是安全有效的,舌下含服更有效。
2.清理和成形
降低急症发作最简单有效的方法是首诊时完全清洁和成形根管系统。
冠向下预备技术和证实根尖开敞是预防根管治疗中发生急症发作的两个具战略意义的措施。
3.Ca(OH)2治疗
具有治疗和预防急症发作作用:(缺点:不能有效杀粪肠球菌。)
根管内封1周抗菌、减少细菌、中和毒性产物。
可水解LPS,使其不能发挥作用。
吸收CO2 ,抑制饥饿菌生长。
减少根管内渗出液,使细菌失去营养。
渗出至根尖组织巨噬细胞 降低尖周炎症反应。
PH高,中和酸性产物 杀菌效果、减少疼痛反应。
溶解坏死组织、使蛋白变性 增强NaClO作用。
4.其它根管内用药
传统根管内药物对急症发作无效。
葡萄糖酸洗必泰:可渗入至牙本质小管;几乎对根尖周组织无毒;药效可持续72小时。
KI:抗菌、低毒。
Ca(OH)2 :当与洗必泰和KI联合使用,起增强作用。
5.降牙合
降低咬合或选择性调整牙尖,缓解疼痛。
对术前疼痛、活髓牙、叩诊敏感、无根尖透射区、或上述情况并存者,降牙合有效。
降低过高的暂时充填物,避免早接触。
6.髓腔开放
根管治疗期间尽量避免开放,以防唾液污染。
渗出较多、不便封闭的病例,髓腔内应放置棉球,以防食物冲击。
开放时间不超过24小时。
7.脓肿切开引流
诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似,包括适当情况下切开引流和给予抗菌素。
根管未做充填或充填不充分重新预备根管根管引流
根尖阻塞外科环钻术
根管适填切开引流
急性感染期禁行根尖手术!
8.根尖手术
对大多数急症,首选非手术根管治疗。
特殊情况:
修复体问题 再治疗失败 过度超填 根管治疗意外,需要改正------环钻术作为一种缓解方法,一般不推荐,易造成额外创伤。
9.抗菌素和止痛剂
青霉素+甲硝唑
青霉素过敏者,可用克林霉素。
如局部肿胀能得引流,可不必使用抗菌素。
NSAIDs控制疼痛有效,必要时可用麻醉类镇痛药(阿片制剂)辅助NSAIDs。
麻醉类镇静剂长期服用成瘾,不良反应:眩晕、出汗、恶心、呕吐、心悸,剂量过大可抑制吸收、降低血压甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。
有人认为可待因不能有效预防Flare-ups。
10.抗菌素预防给药
研究结果不统一。
有人认为红霉素对预防器械预备后疼痛最有效。
目前观点:一般情况,抗菌素没必要预防使用。仔细根管清理成形+冠向下预备技术+冲洗降低急症发作。
11.口服和注射NSAIDs
抑制环加氧酶PGE2
口服酮酪酸、酮洛酚、氟泼罗龙可显著减少根管治疗后疼痛发生。
氟泼罗龙与麻醉类镇痛药合用,效果更显著。
根尖注射酮酪酸,99%患者疼痛减轻,止痛效果优于甲呱卡因。
双氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中术后12h、24h后疼痛合用透明质酸酶效果更佳
但有人认为,布洛芬、对乙酰氨基酚不能显著减少根管治疗期间急症发作率。
12.口服和注射皮质类固醇
通过磷脂酶A2,减少花生四烯酸的生成减轻疼痛,降低急性发作。
根管治疗期间口服地塞米松,可减少疼痛发作率。
口内粘骨膜下注射0.07~0.09mg/kg地塞米松,术后4h、8h止痛效果显著。
口服甲基氢化泼尼松,预防治疗期间急症发作效果显著,牙周韧带注射效果更佳。
13.其它方法
激光、超声技术,对预防根管治疗期间的急症发作具有一定作用。
根管治疗:
根管治疗术:是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法,通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质,并进行适当消毒,用特定的材料充填密封根管系统,以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康,使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗,一般来说要2-4次就诊才能完成。
※超声根管扩大:是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化,而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。
※显微根管治疗:根管显微镜先进之处,在于可以看清牙齿内部的细微结构,减少治疗的不确切性,增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前,只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况,传统疗法成功率较低,致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后,医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置,然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补,从而保留住患牙。