下颌第3磨牙(简称智齿)阻生是阻生牙中最常见的,并易引发各种不良症状,多数应及早拔除,但是复杂的阻生智齿常规方法拔除困难而且创伤较大,因此,我们采取改良方法,取得了比较满意的效果。
报告如下。
1 临床资料 选择2005年6~10月我院口腔门诊患者8例,男女各4例,年龄18~30岁,平均24岁。智齿临床分类:Ⅱ类中位水平阻生4例,Ⅱ类低位水平阻生2例,Ⅱ类低位近中阻生2例。
2 方法
2.1 麻醉 采用常规下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉。
2.2 切开及翻瓣 切口由远中切口及舌侧切口组成。远中切口的部位应在下颌升支外斜嵴的舌侧,距下颌第2磨牙远中约1.5cm处向前切开至下颌第2磨牙远中面的中份,然后转向舌侧,沿第2磨牙颈部切开至第1、第2磨牙牙间隙处。如智齿已部分萌出,切口可酌情缩短。注意远中切口务过偏舌侧,否则有损伤舌神经的可能。舌侧切口与远中切口末端成45°角向下,切至黏膜转折处上缘,勿超过黏膜转折,以免引起口底出血肿胀。切开时,应作粘骨膜全层切开,骨膜分离器直达骨面,从远中切口前端开始,紧贴骨面向下掀起舌侧粘骨膜瓣。
2.3 去骨或劈开舌侧骨板 采取去除智齿舌侧骨板代替常规去除颊侧骨板的方法,将凿置智齿远中面后,凿刃向下前方,抵舌侧板内侧面,并与舌侧板上缘成45°角,以锤轻敲,即可去除舌侧骨板,解除骨阻力。骨板常在与下颌体的突起接合处折断,并不向前延伸。对于牙冠被第2磨牙远中面压于其下的水平阻生智齿,还需采用横劈法,将牙冠及根分开方能拔除。
2.4 挺出牙并以牙钳拔之 用牙挺插入智齿的近中颊侧,将牙向舌侧挺出,注意勿将牙推入舌下间隙或颌下间隙,然后用牙钳将牙拔出。
2.5 处理拔牙创 用刮匙清除牙槽窝内骨及牙碎屑,复位颊舌侧骨板,缝合创口,以缩小拔牙创,减少干槽症的机会。术后常规应用消炎药及止痛药。
3 结果
本组8例下颌阻生智齿均顺利拔除,并创伤小,操作时间短,未出现出血、疼痛、感染以及干槽症等并发症。
4 讨论 智齿拔除的常用方法有钳拔法、挺出法、去骨法和劈开法等,应根据情况选用。垂直阻生:除低位外,多数可用挺出法和钳拔法拔除,该方法损伤小、时间短、手术简单。低位时,去除牙冠骨质或结合分根也可拔出。近中及水平阻生:高位的近中阻生,拔出比较容易,如邻牙及牙根阻力不大,仅用挺出法即可拔出。邻牙及牙根阻力较大者,用正中劈开法拔出。邻牙阻力较大而牙根阻力不大时,将近中半冠劈开,解除阻力后挺出。中低位而且倾斜度较大的近中阻生同水平阻生智齿,牙冠、骨及邻牙阻力均可存在,情况复杂,是智齿拔出中最困难的类型,需要多种方法联合使用才能完成。常规采用去除颊侧及远中骨质的方法去除骨阻力并暴露智齿。因智齿位置较低,需要去除较多颊侧骨板才能暴露牙冠及牙颈部。因颊侧骨板厚而坚硬去骨困难且创伤较大,术后疼痛和肿胀反应较为明显。为解除邻牙阻力,还需结合劈开法,多采用横劈法,要求较高,易于造成舌侧骨板骨折,近年常使用渦轮钻法在牙颈部将牙横断,降低了操作难度,而且无振动,创伤小,病人容易接受。但是由于机头消毒困难、交叉感染等问题,限制了它的应用。综上所述,找到一种既能有效解除阻力,而且创伤较小,操作时间短的方法是解决这一类智齿拔除问题的途径。
我们采取去除智齿舌侧骨板进行智齿拔除术的改良方法,经临床应用,取得了较好的效果。因为牙弓越向下颌体的后部延伸,越偏向舌侧,所以舌侧骨板较薄,去除比较容易,而且获得牙的出口也比较大。操作相对简单,不需要在第2磨牙远中凿垂直沟,减少了手术时间。由于保留了致密的颊侧骨板,损失的骨质少,创伤较小,有利于维持牙槽嵴的高度。但应用此方法时,要注意严格选择适应证,对情况复杂的接近水平的低位近中阻生和中低位水平阻生智齿,使用改良方法,相对容易成功,不良反应轻。简单的阻生智齿,不适用于本方法。本法操作时应尽量避免各种术中并发症:智齿内侧面有舌神经,位于黏膜和骨膜之间,切开及翻瓣时,远中切口勿过偏舌侧,将粘骨膜一齐掀起,以免将其损伤。智齿后方为下颌血管分支,如远中切口过长,可导致术中出血而影响术中野的显露。智齿牙根下方(有时可在侧方)是下颌管,牙根与下颌管关系复杂,拔除时必须避免盲目操作,损伤管内血管神经束。舌侧骨板去除后,拔牙或取断根时,要谨慎细心,否则将有可能将牙或断根推入舌下间隙或颌下间隙,造成不必要的困难。拔牙术后并发症如出血、疼痛、感染以及干槽症等,发生几率较高,尤其是拔牙困难的病例。应用本改良去骨拔牙方法均未出现上述并发症状,笔者认为本方法可以应用于临床实践中
间隙感染/阻生智齿拔除术后 注射药方
1.青霉素针 640万U /
0.9%NS 250ml / X 3
sig:iv drip qd
AST!( )
2.甲硝唑注射液 100ml X 3
sig :iv drip qd
3.5% GS 500ml /
维生素C注射液 2ml / X 3
地塞米松注射液 10mg/
sig: iv drip qd
1 10%葡萄糖液500ml /
地塞米松10mg / ivdrip qd*1
先锋v针剂5g
20.5%甲硝唑液200ml /
3天后可以改服口服药
1 头孢拉定胶囊 0.25g X24#
sig: 0.5g po tid
2. 奥硝唑片 0.25g X24 #
sig : 0.5g po bid
3.维生素C片 0.1g X24#
sig : 0.2g po tid
4.地塞米松片 0.75mg X 12#
sig : 0.75mg po tid
由于牙槽骨位置不够或周围存在阻力,不能萌出至正常位置的第三磨牙,称为阻生智齿。X线检查对阻生牙的诊断和治疗非常重要,其目的是为了确定或了解:
1.阻生智齿的位置 低位或高位阻生;部分或完全阻生;软组织内或骨内阻生。
2.阻生智齿的方向 前倾或后倾位;水平或垂直位;侧向或颊舌向阻生。
3.阻生智齿本身状况 有无龋齿、龋坏程度或根尖炎症等。
4.阻生智齿与邻牙的关系 邻牙是否与阻生牙位置紧密,是否有龋坏或根尖周感染,牙槽骨的吸收程度,牙根尖是否吸收。
5.牙根数目及形态 牙根有无弯曲,根尖是否增生肥大,牙根与颌骨有无粘连。牙根分叉的大小,牙根长短粗细。
6.牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小等,有利于正确判断凿骨间隙的多少。
智齿是人类的第三颗牙齿,一般在18~25岁之间开始生长,共四颗。但有的智齿的生长并不是那么正常顺利的,那些智齿在生长时遇到困难生长不出,成为“阻生齿”,会导致炎症的发生。
阻生智齿有什么危害?
(1)间隙感染:患冠周炎后如不及时治疗,炎症可进步向颌骨周围肌肉间隙内扩散造成间隙感染。常见的有颌下、咬肌下、口底、舌下及咽旁间隙感染。
(2)冠周炎:智齿因阻生而牙冠不能完全外露,牙冠周围的牙龈黏膜下(盲袋)极易积存食物、滋生细菌而成为冠周炎。冠周炎平时可无症状,当伤风、感冒或疲劳时,因全身抵抗力下降即转为急性冠周炎。
(3)第二磨牙龋坏:向前倾斜的阻生智齿,副经常在邻牙间积存食物,易发生邻牙(下第二磨牙)龋坏。这种龋坏因不在骀面上而不易被发觉,旦发生疼痛(急性牙髓炎),牙冠常已被严重破坏。即使进行冗填治疗,宜难长久保存。下第二磨牙缺失后对咀嚼功能影响较大,用假牙修复亦有困难。
(4)骨髓炎:冠周炎或龋齿引起的根周炎,在感染严重时可向深部骨髓腔扩散成为骨髓炎。骨髓炎除常常伴有间隙感染症状、疼痛剧烈外,还常有多数牙松动或出现下唇麻木感,病程长达几个月。治疗时除应拔除阻生齿外,还要拔除其他松动牙齿。由于刮除死骨可导致颌骨缺损。故往往遗留颌面部畸形。
干槽症是拔除下颌阻生智齿最为常见的并发症,国外统计为0.5%~68.4%,国内统计为4%~10%[1] ,发病原因均认为以创伤和感染为主,目前还没有较好的预防方法,一般处理为拔牙后咬普通的脱脂棉并口服消炎药。由于干槽症的病理是由血块腐败、脱落、使骨面暴露而产生严重疼痛,因普通脱脂棉在创面停留时间短,故效果较差。笔者在临床上将碘仿海绵直接作用于创腔,防止了口腔内食物、唾液进入拔牙窝从而保护周围血块的正常机化,达到了预防干槽症的目的。
1 材料与方法
1.1药物组成 市售明胶海绵放入5%~10%碘仿溶液中,浸泡后晾干,也可以温干。将晾干的碘仿海绵剪成10~13块不等。
1.2 用法 拔牙术后清创,置1~2块于拔牙窝内。
1.3 临床应用 随机选取拔除下颌阻生智齿的患者200 例,其中男121例,女79例,年龄19~35岁,平均年龄27岁。其中100例患者进行拔牙术后以无菌操作置入本品。另100例患者进行对照,拔牙后按常规处理。要求病人一旦发生剧烈疼痛难以忍受立即复诊。鉴别是否为干槽症,如无异常发生则1周后复诊,观察临床疗效。 2 结果
治疗组患者创腔较快愈合,未发生干槽症,对照组有8例发生干槽症发病率为8%。对发生干槽症患者在下颌阻滞麻醉下用1.5%过氧化氢棉球反复擦拭清理拔牙窝,直至腐败物彻底清除,闻之无臭味为止,再用0.9%生理盐水冲洗后用碘仿纱条填紧牙槽窝,3天后病人疼痛明显缓解,7天后抽出碘仿纱条局部红肿触痛症状消失。
3 讨论 干槽症为口腔科常见的并发症,多因拔牙后牙槽窝内壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎(病理表现)因血块腐败、脱落、骨面暴露而发生 [2] ,继发性感染而致。人类口腔正常菌群以3/4为厌氧菌,也可以引起牙槽窝内感染;因解剖因素,拔牙窝较大亦为引起干槽症的主要原因。口腔内食物残渣等污染创面均可导致干槽症,目前临床上还没有最好的预防方法,我科近5年来应用碘仿海绵经临床观察证明能较好的预防干槽症的发生。 碘仿海绵防腐能力强,可被血块吸附而不过早脱落,能 占据血块中心部分防止食物、唾液进入拔牙窝,从而保护周围血块正常机化。碘仿海绵对预防干槽症有很好的作用,但其对干槽症的治疗有无作用尚待进一步探讨。