残根、残冠在临床上非常多见,传统方法是由成品桩或螺纹钉固位,用树脂套冠或光固化树脂等修复。由于成品桩与根管不密合,易脱落,多次桩冠或多次光固化导致牙体继发龋,使牙体组织缺损越来越大,最后导致牙缺失。我们自2002年以来采用金属桩核修复残根、残冠共80例116颗牙,并随访1~3年,无一例脱落及牙根折断,仅2例出现崩瓷,临床效果较为满意。
1临床资料
1.1一般资料自2002年8月至2005年8月,共收治80例116颗残根、残冠,前牙96颗,后牙20颗。其中男42例60颗牙,前牙50颗,后牙10颗,年龄25~40岁;女38例56颗牙,前牙46颗,后牙10颗,年龄24~45岁。病因为龋坏62颗,折断44颗,折桩10颗。
1.2方法根管治疗要完善,无叩痛,无松动。按常规根管制备,用球钻去除充填物,用机用扩大针扩大至根管截面直径1/3,深度为根长2/3.在根管内滴入石蜡油,用自凝塑胶粉与溶液调和,置入根管内,用塑料小棒从根管中心插入到底,制成桩核铸型,待凝固后按烤瓷冠要求制备,桩核外形常规铸造桩核。用磷酸锌水门汀粘固,备牙,用硅橡胶取模,做烤瓷冠修复。
2结果
80例116颗残根、残冠,随访1~3年无1例脱落、根折、根裂及牙松动。仅2颗后牙应力过大,咬合过紧导致瓷裂,经去冠发现桩核牢固、密合,无松动,稍调低咬合,重新制作烤瓷冠,随访1年,再无崩瓷。
3讨论
残根残冠的处理与根管制备。残根、残冠往往有许多龋坏组织,去除腐质的同时尽量保存部分牙冠等于延长根管长度。桩的粗细与固位力有关,制备根管时,参照X线牙片用机用扩大针扩大到根截面直径1/3.桩不宜过粗,过粗的桩会削弱根管壁的强度[1],也易导致根裂。但过细容易断桩,桩深度为牙根2/3,以达到固位。根管口制备成椭圆形,能有效控制桩的旋转,根管预备应无倒凹、台阶与弯曲。自凝塑胶制取桩核铸型、常规铸造。桩核与根管及牙体的结合主要靠摩擦力,摩擦力大小与桩核同根管壁及牙体的密合有关,密合度越高摩擦力越大,固位也越好[2].自凝塑胶与牙体组织无粘合性,凝固后易取出,且不易变形。从116颗残根、残冠制取塑胶桩核铸型分析,与根管壁及牙体组织密合度好,就位后摩擦力大,固位良好。桩核就位后,用磷酸锌水门汀粘固,它具有高的抗压强度,能与牙本质和牙釉质产生化学结合,热膨胀特性与牙体相似,容易调和操作,增加桩核固位。值得注意的是,桩表面不要抛光,以免减少摩擦力。金属桩核就位、粘固后,用良好的烤瓷全冠修复,也能使牙根得到更好保留。因残根、残冠牙体组织少,颈部制备要求较高,颈部磨去较多,牙冠易折断。分二种情况:一种情况桩与牙根交界线在龈缘上,按常规烤瓷牙要求制备,但为了保证桩核烤瓷冠具有良好抗力性和固位性,选用合适颈缘肩台,台肩型肩台与长釉呈直角或锐角,这种形态磨去牙体组织较多,且边缘与台肩出现间隙,边缘密合性差[3].凹面型颈部制备时牙体组织磨除较少,它既保证了烤瓷冠颈部有一定厚度,又解决内冠收缩致颈部不密合的问题。另一种情况:桩与牙根交界线在龈缘或在龈缘下,颈部制备时,牙冠边缘要下降到龈下,同时使牙冠边缘的厚度略为降低[4],使牙冠边缘尽量包在牙体组织上,让牙在随唇侧或舌侧受压力时牙根整体受力,使桩核松动的可能性大为降低。增加冠的长度,使整个桩核烤瓷的抗力性和固位性增强。冠脱落主要是核固位形差,桩脱落多见于桩长度、密合度和形态不良。金属桩核修复残根、残冠,使桩核长度、密合度、核外形和颈部台肩都得到很好解决,其方法简单实用、可推广应用。
一、定义
是利用固位桩插入根管内以获得固位的一种全冠修复体。
桩核冠较桩冠的优点
1.易修理,减少牙根的创伤;
2.调整基牙的位置;
3.制作简易化。
特点
固位良好
美观舒适
支持与受力形式结合
支持与受力形式合理,是一种较理想的治疗残根与残冠的修复体
二、分类
按制作方法、结构和材料分为:
①树脂桩冠
②金属舌面板桩冠
③烤瓷桩冠
④铸造桩冠
⑤铸造桩冠
三、适应证与禁忌症
1.适应证
牙冠大部缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者
牙冠缺损至龈下,牙周健康,牙根有足够的长度,经龈切除术后能暴露出缺损面者
前牙横行冠折,断面在牙槽嵴以上者,或斜折到牙槽嵴以下,行牙槽突切除术,残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者
前牙错位牙、扭转牙没有条件作正畸治疗者
牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者
作固定义齿的固位体的残冠残根
2.禁忌症
18岁以下的青少年
有明显尖周感染和临床症状
严重根尖吸收,牙槽骨吸收超过根长的1/3,根管弯曲细小
根管壁侧穿,且伴有根、骨吸收和根管内感染者
牙槽骨以下的斜行根折,伴断牙牙根松动者
原有桩冠折断,断桩无法取出,或虽取出但根管壁过薄,抗力形、固位形差者
深覆合、咬合紧,牙根长度不足、无法获得足够的抗力形、固位形者
四、固位形与抗力形要求
1.冠桩的长度:
A.保证根尖不少于4mm的根尖封闭。
B.保证桩的长度大于等于牙冠的长度。
C.保证桩处于牙槽骨内的长度大于牙根在牙槽骨内总长度的1/2
2.冠桩的直径:
理想的冠桩直径为根径的1/3
3.冠桩的形态:
A.根的横切面形态。
B.桩的表面外形
4.冠与根面的关系
牙本质肩领(ferrule):冠边缘以上,核根面以下的牙本质,牙本质肩领的作用
a.提高牙体组织的抗折能力
b.抵抗桩的旋转
c.提高无髓牙和修复体结构上的完整性
五、增强桩冠固位的方法
1.尽可能利用根管的长度,冠桩向根部延长
2.尽可能多保存残留牙冠组织
3.根管预备成椭圆形,减小根管壁的锥度,防止形成喇叭口状
4.根管口预备出一个小肩台,冠桩形成一个固位盘
5.采用铸造桩
6.争取正常的冠根比例,减轻咬合接触
7.如相邻牙也作桩冠,可做成连冠
8.根管壁作酸蚀处理,冠桩作喷沙处理,选用树脂类粘结剂粘固,以增加其粘结力
六、桩核牙体预备
1.残冠的处理
*尽量保留剩余牙体组织的意义:
①增加牙体抗力形
②冠的边缘和桩核的边缘不在一个水平上,避免颈部应力集中
③增加桩的长度
2根管预备
七、铸造桩核的制作
1.直接法
1)传统方法:嵌体蜡+金属丝
2)常用方法:自凝塑料+塑料棒
2间接法:即印模法,制取模型后在口外制作蜡型。(同嵌体)
八、桩核的试戴与粘固
1.去除暂封物,并清洗干净;
2.检查桩核的组织面(去除金属瘤,及附着物);
3.轻轻插入根管内,检查根核面密合度;
4.粘固(水门汀)
烤瓷牙在临床应用广泛,但由于龋坏,外伤,咬合创伤等原因可引发基牙折断。金属修复牙冠强度高,质地坚硬,产生的颌力大,基牙余留的牙质薄弱,在功能运动中接受或传递应力较大时易出现冠颈部横行折断或薄弱区折断,对修复前未制作桩核的病例为继续使用原修复体,笔者利用原烤瓷冠制作桩核,重新修复基牙折断恢复患牙固有形态与功能。经过1~3年观察,疗效较好。
1、折断基牙的准备
去除原烤瓷冠内残余核体,保护冠内壁,去除折断基牙根面软化;牙本质及薄壁弱尖,并休整龈缘。拍X片,了解牙根长度及根尖情况。检查有无牙周疾病及牙龈增生,必要时给予相应牙周治疗。
2.根管针制作
去除根管内部分充填物,根据根管粗细选择钢丝。将0.5-0.7mm不锈钢钢丝弯制成根部双股均匀螺旋麻花状,根据所需长度,切断尾端钢丝并用手机磨尖尾部,插入根管长度的2/3或1/2,冠部钢丝弯制成U形单股圈,与 烤瓷冠内壁留有一定间隙,以后填充凝塑胶。根管内试戴后,检查并去除对冠就位的干扰,使冠与根管钉近冠部的内壁相距2mm以上。隔湿,根管内消毒,吹干,根管壁用不着10%枸椽酸酸蚀30秒,涂牙本质粘结剂,桩的根部及根管壁均匀涂布玻璃离子水门汀糊剂,螺旋状根管钉顺时针旋转加压进入根管,直至冠部位置合适,去除根管口多余湖剂,10分钟后预备牙体,以确保根管内粘合剂完全固化。
3、钉核制作
冠内涂布分离剂,调自凝塑胶至面团期后置于烤瓷内冠,试戴在螺旋根桩冠的部分插入塑形。固化后取下烤瓷冠,由此得到一个形似原金属烤瓷冠内壁的内核。去除多余自凝塑胶,并将冠反复试戴调磨直到边缘密合,颈缘达到烤瓷牙预备的要求,然后反复将原烤瓷试戴,确定修复体能完全就位后采用玻璃离子水门汀糊剂粘固烤瓷冠。
冠的正确复位是修复此类缺失的关键,其标准为咬合关系正确,冠边缘与根面周缘及龈缘的形态协调。
关于烤瓷牙的几个常见问题
目前,越来越多的人选择烤瓷牙,因为烤瓷牙可以修复牙齿缺损,达到功能和美观的要求。但是,还有不少人对烤瓷牙不是很了解。结合前来咨询最多的问题,整理了几个关于烤瓷牙的常见问题,希望对大家有所帮助。
问题一:烤瓷牙的价格
首先,品质不同价格当然不同,也可以说材料不同价格不同。不同材质其机械性能,物理性能,化学性能,生物相容性,美观性等都有很大区别。当然也包括印模材料,模型材料,临时牙材料等。每一款烤瓷牙都有其适合的修复指征,并不是适合所有的情况。通常医生会根据您的情况帮您选择适合的烤瓷牙。
其次,不同的医院/门诊/诊所价格不同。每一间牙科硬件投入和软件建设肯定不一样,技术、质量、信誉、服务也不仅相同,那么收费肯定也不同。
第三,选择的加工厂不同价格不同。即使同一品质烤瓷牙也因为所含贵金属比例不一样其加工费也不一样。国内顶级齿科工作室一颗烤瓷牙的加工费就高达五百多欧元。
第四,不同医生收费也不一样。医生的经验、职称、受教育背景不同决定了其产品的质量。
问题二:烤瓷牙的选择
每种烤瓷都有其优缺点,磨牙量的多少、坚固程度、密合度、美观性能、生物相容性等都是考量因素。另外,烤瓷牙的价格也是很重要的考量因素之一。患者应当根据医生的建议并结合自身情况来选择。从某种意义上来说,没有最好的烤瓷牙,只有最适合自己的烤瓷牙。
问题三:暴牙适合装烤瓷牙吗
牙齿暴牙如果做烤瓷牙修复,在牙制备磨除的过程中,很可能要去掉牙神经,做根管治疗,对牙齿的破坏太大。如果选择的烤瓷牙不好,就会出现很多问题,如烤瓷冠延伸过多导致的牙龈炎或牙龈萎缩出血等,以及金属过敏或牙龈着色等问题。
其次,门牙如果是暴牙,烤瓷牙是修复并不能从根本上解决牙齿突出的问题,因为做完烤瓷牙后,牙根在骨骼内的位置仍然不变,所以烤瓷牙内收的程度受到牙根位置的影响,对美观效果改变有限。
问题四:是否可以清洁牙齿
由于烤瓷牙是在包绕在剩余的牙体组织之上,与完整健康的牙体组织相比,烤瓷牙与牙体组织相连接的部位更容易继发龋坏,导致治疗失败。因此,烤瓷牙修复后不仅可以刷牙,而且需要使用正确的刷牙方法更好的做好口腔清洁。
问题五:出现牙齿断裂的原因
1、烤瓷材料与牙齿边缘没有缝合好:这种情况会导致患者食用的食物残渣会进入细缝内,长久之后牙齿内部由于没有清洁到位会产生炎症,渐渐的牙齿会造成腐蚀断裂。
2、烤瓷牙的材料使用不当:患者在手术之前考虑到价格问题,选择跟牙齿相容性不好的材料,会出现牙齿过敏、牙龈变黑、断裂等一系列问题。
3、烤瓷牙的大小设计不合理:在做烤瓷牙手术之前,医生会根据患者的具体情况设计一个烤瓷牙形状,烤瓷牙形状不好也会引起术后牙齿断裂、脱落、松动等
问题。
4、手术过程中医生技术不好:在一些小诊所或者不正规医院进行烤瓷牙手术的患者会经常遇到这种问题,所以在选择医院以及手术医生的时候一定要慎重了。
5、术后护理不当:有些患者在刚做完烤瓷牙之后就肆无忌惮的吃一些硬物,导致烤瓷牙中途断裂,这样是不对的,要给牙齿一个适应时期。
问题六:烤瓷牙牙龈红肿出血的原因
1、烤瓷牙修复前未进行完善的牙周治疗,存在牙龈炎或者牙周炎。
2、烤瓷牙边缘不密合或者有悬突,不易清洁,导致牙龈发炎,红肿出血。
3、烤瓷牙的边缘位于牙龈下方过深的位置,
4、烤瓷牙术后细菌感染造成的牙龈炎。这种情况也很常见,许多人牙周状况不好,刷牙时经常出血,与烤瓷牙无关。如果是这种情况,就需要注意个人的口腔卫生,经常漱口,使用牙线彻底清洁牙齿,使用保健牙刷正确刷牙,防止和减缓牙垢、牙石和细菌在牙面上的附着。
5、少数人因全身性其它疾病影响造成,如血液中血小板减少等。这类情况应慎重。
问题七:烤瓷牙出现崩瓷怎么办
1、烤瓷牙崩瓷后,切不要紧张,看看崩掉的瓷块所在位置、大小、形状,若崩瓷不怎么明显可以不用处理,崩瓷的牙面部位较小,可以找医生进行磨牙,达到自然点的效果。如果崩瓷的部位较大,就无法再粘接住。如果用牙很受影响就需要重做。重做时还会不会再磨牙齿需要操作的医生视情况判断。如果以前的牙齿制备很良好的话可以不动牙齿,直接取膜,反之则需要再次精良预备。
2、如果崩瓷部位明显,影响美观,大面积瓷层崩裂,崩瓷处形成尖锐边缘,造成舌头或唇、颊黏膜创伤等的时候应及时就医。最好能够及时到装牙医生处复诊,如若在短期内不能复诊、但又必须处理时,可到邻近的口腔医生处先磨除尖锐边缘,解决当前问题。
3、严格来说,烤瓷牙崩掉一块瓷以后应该拆除原修复体重新制作。但这样需病友们多次复诊,重复以前的装牙过程及费用,往往不易被接受。因此在患者复诊的时候,尽量采取保守的治疗方法
牙体缺损是口腔科的一种常见病和多发病,自然人口约占24~53%[1],后牙的残根、残后牙残根残冠的保存治疗和修复问题一直被口腔科临床医生所关注。近4年来,作者对200例经过完善根管治疗的后牙残根残冠,通过铸造桩核、金属烤瓷冠的方法进行修复,大大减少了残根残冠的拔除,取得了较好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:156例接受铸造桩核烤瓷修复的门诊患者,其中男94例,女62例。患者年龄20~69岁。共完成修复体200件(上颌89件,下颌111件),其中双尖牙修复体86个,磨牙修复体114个。适应证:双尖牙和磨牙残根残冠经完善根管治疗后无炎症,X线片示根尖骨质无吸收或骨质吸收不超过根长1/3者,残根至龈下不超过3.0mm,牙周健康,牙根无松动,X线片示牙根位于牙槽骨内的长度不低于牙根长度的2/3,经龈切术后能暴露出根面者。
1.2 方法
1.2.1 牙体预备:残根、残冠经根管治疗术后观察2周,无任何症状后进行牙备。残冠先去除腐质及薄壁弱尖,尽量保留健康的牙体组织;残根尽可能将根面的颊斜面制备成凹斜面,根据缺损情况也可预备成平面或凹面。
1.2.2 根管预备:参照X线片,将根管扩至所需的深度及粗度,深度为根长的1/2~2/3,至少应等于牙冠的长度,直径为根径的1/3。多根管的磨牙选择一个主根管至所需深度及粗度,弯曲细小根管应避免盲目加深,制备根管应争取根管间相互平行。
1.2.3 铸造桩核制作:在口内直接用自凝塑料制作桩核熔模,修整成所需形态,检查复位后是否密合,然后包埋铸造。粘固时先将羧酸锌粘固剂送入根管,铸造桩核就位。
1.2.4 全冠制作及粘固:常规牙备,取模,制作铸造全冠或烤瓷全冠,调整消除正中早接触和侧方干扰,然后隔湿、消毒、吹干,用玻璃离子水门汀粘固。
2 结 果
2.1 疗效评价标准:①成功:咀嚼功能正常,无自觉症状、无叩痛,修复体完好无松脱,X线片显示根尖周无病变。②失败:修复体损坏、脱落,牙根折裂,根尖周病变,不能行使正常咀嚼功能。
2.2 疗效:200件修复体单根管42例,双根管44例,三根管114例,桩核完成后均行烤瓷全冠修复。观察1~3年,失败17例,成功率91.5%。失败病例中瓷脱落3例,修复体松动脱落5例,根折5例,根尖病变4例。
3 讨 论
3.1 以往对残根冠多考虑拔除患牙后再作活动义齿修复,活动义齿的体积相对较大,异物感较强,固位不好,所以有些患者难以接受。而今,随着根管治疗技术的完善,更多的残根、残冠可以保留,进而利用治疗过的残根作核桩冠修复。这与活动义点相比有诸多的优点,如异物感小,核桩冠可以避免或减缓牙槽骨的吸收,维持牙周组织的正常生理功能。
3.2 核桩冠修复成功的关键在于结合X线牙片,对所要保留的残根、残冠作正确的评估[2]。残根和残冠必须要有足够的长度和粗度,牙周情况一定良好,其次还要有完善的根管治疗及牙体预备,在牙体预备中要尽可能多的保留牙体组织,以支持分散桩的应用,以达到最大牙体强度。尽量去除腐质及薄弱残冠,根管预备时应达根长的1/2~2/3,以保证核桩有足够的长度,还可制作核桩肩台,反斜面及颈部领圈增强牙齿的抗应力及旋转作用,牙冠的制作应注意咬合平衡,牙合面应减径、增加锐度。
3.3 核桩的粘接也十分重要。粘接剂使核桩与根管壁紧密相结合,可使应力更均匀地分布于整个牙根结构[3]。因此,根管内充填粘接剂时应均匀、足量,防止有空隙或气泡,玻璃离子粘固粉是一种相容性、化学性极好的粘接剂,它可以持续释放氟离子,防止龋坏及微漏所致的修复失败。
综上所述,用铸造桩核烤瓷冠修复残根、残冠的前景广阔,只要选择好适应证,是临床上修复残根、残冠的一种理想的修复方法。
【参考文献】
[1]徐君伍,马轩祥,王贻宁,主编.口腔修复学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2000.19-99.
[2]刘侠,张洁.磨牙冠缺损至龈下修复的临床探讨[J].现代口腔医学杂志,1999,13(4):314-315.
[3]周立群,徐可卿.铸造活动钉桩核冠修复磨牙残冠[J].2002,11(4):209-210.
在义齿制作中经常听到,患者和医生要求义齿加工的时间能否缩短一些,尤其关于核桩的修复体,患者要多来一次,多等一两天,为满足患者急切修复的心情和节约医生的工作时间,现介绍一种“一次性分体加工核桩、烤瓷牙的临床制作核桩和取模方法”。核桩和烤瓷牙一次性加工,对医生的核桩铸形制取要求较高,一般采用间接和直接制取法混合制作,方法如下:
第一步,医生用弹性印模材取出要制作核桩的工作模型,用超硬石膏灌模;
第二步,在工作模型上用自凝树脂制作核桩的根桩形状和内核的形态,要求根桩和内核的边缘要和模形密合,内核要留出制作烤瓷牙的空间,光滑无倒凹,看起来就象被制备过的基牙;
第三步,在患者口内试戴做好的自凝树脂的核桩;
第四步,为了保证核桩的密合性,还要用该核桩在患者口内再直接制取一次,在患者的根管壁、残根边缘均匀的涂布一层石蜡油,在树脂核桩上的内核边缘和根桩靠近根管口的部位,放上一圈调和到丝状的自凝树脂,再用力把经过处理的核桩戴到残根上,压住不动,清除多余的自凝树脂;在自凝树脂没凝固之前不要松手,这是最关键。
第五步,自凝树脂凝固后不要取下核桩,在口内修整一下内核,使它的形状和预留的空间符合制作烤瓷牙的要求;然后用橡胶抛光磨轮,抛平自凝核桩与残根的结合处,使之光滑无台阶和倒凹。
第六步,让患者戴着树脂核桩,按常规取制作烤瓷牙的工作模型;小心树脂核桩不要让它移位;第七步,小心取出患者口内的核桩,与制作烤瓷牙的工作模型一起交给义齿制作工厂。当制作好的金属核桩和烤瓷牙回到医生的手中后,按常规戴核桩和烤瓷牙即可。