粘结剂用干部分冠固定桥粘结临床应用初步观察
结固定桥是用粘结剂将固定修复体固定在基牙上的修复法,因其对基牙损伤小,甚至不损伤基牙而在临床上得到广泛应用。但是,随着临床观察时间的延长,其远期效果不佳的缺陷也暴露无遗,临床应减少。以至于目前只作为暂时修复为大家使已基本不考虑将其作为永久性修复体。
近年来,随着口腔粘结技术的不断进步,尤其是牙质粘结技术的发展,使粘结固定桥技术在临床上重应用成为可能。由于牙本质用适当的酸—盐体系预处理液处理后,其粘结强度有较大程度的提高,尤其用10%柠檬酸和3%三氯化铁组成的酸—盐体系预处理液效果最好,同时,这种处理液处理的牙釉质也能获得较高的粘结强度。因此,我们利用这一粘结特性探索了一种新型粘结固定桥,用于牙列缺损的永久修复,取得了较好的临床效果,现总结如下:
1.材料和方法
1.1病例选择
病人牙列上有单个或多个缺损,前牙缺失不超过4个,后牙缺失不超过2个,且缺损两端基牙符合固定桥基牙的要求。
1.2材料
1.2.1.4—META/MMA—TBB树B旨(Super BondC&B,Sun MediCal CO·,Japan)。
1.2.2.处理液:10%柠檬酸和3%三氯化铁配制成的酸—盐体系预处理液。
1.2.3固定桥修复材料,如人造石、铸造蜡、不锈钢等。
1.3修复方法
1.3.1.常规选择固定桥基牙,进行固定桥基牙的牙周准备,待其牙周情况正常时进行下一步操作。
1.3.2固定桥基牙的预备
前后基牙均可按3/4冠进行预备,但要求不必象普通3/4冠那么严格。一般可不必预备切道沟,近远中轴沟也可以稍短,大约为通常邻轴沟长度的2/3即可。
磨牙在牙位不正、咬合紧或牙本质过敏时,部分冠的设计可以变异。如牙位不正时,预备可以只包括磨牙的单个邻面、舌面及咬合面;或只需预备基牙的四个轴面,而不必预备咬合面,或只预备近远中轴面和舌面。由于没有了咬合面的支撑,所以近远中邻轴沟应有一定的内收,以支撑咬合力。如基牙是残根,也完全可以将根管预备成锥形。
1.3.3固定桥制作 常规制作固定桥(包括烤瓷桥、金属桥和金塑桥)。
1.3.4试戴固定桥 常规试戴固定桥,试戴完成的固定桥必须达到以下要求,即咬合无高点,平衡无障碍,固位体与基牙预备区贴合紧密而无明显缝隙,桥体与牙槽粘膜紧密接触并有轻微压痕。
1,3.5粘结完成 用喷砂机喷涂固位体组织面,使其表面粗化,然后用蒸馏水冲洗30sec,吹干后用酸—盐体系预处理液处理30sec,蒸馏水冲洗30sec后彻底吹干。用酸—盐体系预处理液处理基牙预备面30sec,蒸馏水冲洗30sec,彻底吹干。调制4-META/MMA-TBB树脂单体和PMMA聚合粉,将固定桥粘到基牙上,然后嘱患者行正中咬合不动。约lmin后去除多余粘结剂,继续咬紧,30min后材料初步固化时,重新检查并消除早接触和咬合障碍,去除多余粘结剂。
2.结果
经2年以上随访的267例(304个)粘结固定桥病人的缺失牙部位、脱落情况和功能状况见附表。
3.讨论
牙列缺损的修复治疗,临床已有较多的固定修复手段,如全冠桥、3/4冠桥、桩冠桥和嵌体桥等。但是它们的固有缺陷也是非常明显的:全冠桥磨除牙体组织太多;3/4冠桥和嵌体桥磨除牙体组织虽少,但其固位体边缘线长,普通粘固剂在唾液中可溶解造成固位体松动和继发龋;桩冠桥则容易造成牙根的破裂。
MathewM等研究认为,选用适当的粘结剂,对于减少修复体边缘缝隙,保证树脂与牙本质之间的牢固连接是非常必要的。由于牙本质经酸—盐体系预处理液处理后,不但可以去除牙本质污染层,而且可以扩大牙本质小管,使粘结树脂渗入牙本质胶原中,并在牙本质成分的促进下发生界面聚合,形成混合层;渗入扩大的牙本质小管中,形成周围有混合层包绕的锥形树脂突,从而增大混合层形成的面积,增加牙本质的粘结效果。通过这种方法处理的牙本质与4-META/MMA-TBB树脂之间的抗张粘结强度达到了15.73±2.96Mpa[4]。
同时,牙釉质经酸—盐体系预处理液处理后4-META/MMA—TBB树脂和牙釉质之间的粘结强度也很高。本研究采用这—粘结技术,结合基牙机械预备所形成的机械固位力,使3/4冠桥、桩冠桥和嵌体桥的上述缺陷自然消除,这些修复方法也就变成了较好的口腔修复手段。对于咬合紧或咬合面过敏的病人,还可以根据具体情况设计多种变形固位体,只要这种固位体形成的机械固位力,结合该粘结体系形成的粘结力足以支持修复体即可。
本文中完成的267列(304个)粘结固定桥,经2年以上随访,只有3个脱落。3个脱落的固定桥都是发生在修复的初期,并且时间都不超过24h,这可能与操作者对4—META./MMA—TBB树脂粘结体系(含酸—盐体系预处理液)的使用不当有关,以后的修复中再没有出现过类似的脱落情况。张洁等报道使用SuperBond C&B作为粘结固定桥的粘结剂,其成功率为95.33%,并认为这可能与病例选择不当、修复体设计不合理及粘结技术方法应用不规范有关。本文成功率达99.01%,两者的差异除了上述原因外,可能还与使用的处理液不同有关。
由于这种粘结技术使用时,树脂能在牙本质表面组成混合层和树脂突,从而隔断对牙本质的刺激,所以用这种粘结桥修复的病人,除了在修复初期(1周内)因酸蚀的刺激,而有一定程度牙本质敏感外,基本没有因基牙的牙本质过敏而造成修复体失败的情况。由于树脂粘结剂这种封闭效果,所以在修复体的边缘也没有发现有任何继发龋发生的情况。因此,作者认为本文介绍的这种修复方法在临床有应用的价值,但是其远期效果还需要进一步观察。
如果你有一颗或多颗牙齿缺失,那么牙科医生可能会建议你使用一幅固定桥。缺失的牙齿所留下的缺隙最终会导致其余牙齿转动或者移动到缺隙内,并由此导致咬合困难。由于缺失的牙齿所产生的不平衡还会诱发牙龈疾病与颞下颌关节症(TMJ)。
固定桥通常用于替代一颗或多颗缺失的牙齿。固定桥跨过有牙齿缺失的空隙。固定桥被粘在空隙位置周围的自然牙齿或人工种植牙上。这些牙齿被称为桥基牙,它们被用作固定桥的桥基。替代的牙齿被称为假牙,它被固定在覆盖桥基牙的牙冠上。和冠修复一样,你也可以为固定桥选择不同的材料。你的牙科医生会根据缺失牙齿(或多颗牙齿)的位置、功能、审美考虑以及成本等因素来帮助你决定使用哪一种材料。陶瓷或瓷制固定桥能够与你的牙齿的自然颜色相吻合。
暂时性全冠固定桥是基本预备后,永久性修复体完成之前过渡期的暂时性修复体。它能及时修复缺损之牙列,恢复自然、和谐的面形及功能,是保护牙髓;保持基牙预备空间的必要措施。以往使用的口内直接法制作暂时性塑料固定桥存在着难操作,易变形,外形差,口内停留时间长,对粘膜刺激大等缺点,临床已较少使用。而间接制作法又存在着操作步骤复杂,增加患者就诊次数,费时、费力等不足。因此作者对此进行了改进,采用了一种制作暂时性固定学,易网桥快速成形的新方法、克服了以上不足,临床实用性强,效果好,受到了患者的欢迎。
一、材料蜡烤箱或酒精灯、基托蜡片、自凝塑胶、气压锅或60~70℃热水。
二、方法
(1)取蜡阴模在基牙预备之前,根据固定桥设计的长短,由蜡烤箱中取适量的软蜡条,放在清洗过的基牙上及缺牙区取印模,印模范围盖过基牙颈缘及邻牙和缺牙区牙槽嵴顶,用手按压软蜡条,使其与牙齿及粘膜完全贴合,待蜡初步硬固后,取下泡入冷水中备用。
(2)基牙预备按设计要求进行全冠固定桥常规基牙预备。
(3)雕刻蜡阴模参照同名牙或根据缺牙数目及缺隙的大小,用热蜡刀在蜡印模内面雕刻出缺牙区牙冠形态,形成阴模腔,并去掉各牙阴模腔邻接处的蜡隔壁、使之贯通相连,以使完成后的暂时性固定桥能成为一整体,然后用热刀将阴模内壁修整光滑。制作中注意蜡的流向,并及时修去多余的残蜡,以免影响蜡印模的准确性。
(4)制作暂时性固定桥清洁口腔,用石蜡油棉签涂擦基牙、邻牙及牙龈和缺牙区粘膜作分离剂。调拌适量的白色自凝塑胶,待面团初期将塑胶填入蜡阴模腔内,然后就位于基牙上,用双手按压到位后,马上取下蜡阴模检查,修去多余塑胶,填补不足之处,再次复位于基牙上,待橡皮初期取下,放入气压锅内加压5min(或放入60~70℃热水杯中)使其完全固化,然后取下,修去塑料扉边、修整形态。
(5)戴暂时性固定桥一般基牙预备的好,暂时性固定桥无需调磨即可就位,而且固位也好。否则需做适当调整方可就位。然后再检查,调整咬合,进一步修整外形,满意后抛光,最后用氧化锌丁香油水门汀做暂时性粘固。
烤瓷桥固定修复后应如何清洁
问:牙齿缺失一颗后做烤瓷牙修复,烤瓷桥的清洁很难,应该怎么办?
答:烤瓷桥的清洁最需要关注的固定桥部分是桥体底端与牙床相邻的组织面和牙间隙,通常选用超细牙线,通过引导端引导牙线进人到固定桥的桥体与牙床交界的部位,用宽度可变的牙线部分进行整个组织面的清洁,可以不断重复从近中到远中,再从远中回到近中的拉锯式动作 ,用牙线清洁牙间隙。
较大的缝隙司以用牙间隙刷清理,确保牙间隙刷的大小符合缝隙的需要,切忌用大的刷子强行进人小的缝隙,也可以考虑选用龈沟刷和单束刷等。
近年来,烤瓷牙以其美观舒适,经久耐用的特点,在牙列缺损修复中得到了广泛的应用,但也存在牙体磨除多、价格昂贵等不足之处,特别在多个单位的烤瓷桥修复中尤为明显。而金属翼板粘接桥(又称马利兰桥)则有其牙体磨除少、价格适中的优点,但固位力相对较差。
本人自1998年8月至2001年3月用附翼烤瓷桥(即带金属翼板的烤瓷桥)修复牙列缺损87例,能综合发挥上述两种修复方式的优点,并取得了良好的效果。
1 临床资料 87例中男39例,女48例;20~40岁64例,41~60岁23例;三个单位牙37例,三个单位以上50例;上前牙43例,下前牙25例,上后牙12例,下后牙7例。
2 方法
2.1 设计 根据附翼烤瓷桥的适应症和基牙的具体条件,如缺牙数目、位置、缺失牙合力、基牙牙周膜面积等选择基牙,设计修复体类型。
2.2牙体预备[1] (1)固位体为烤瓷冠的基牙预备。 (2)固位体为翼板(即附翼,类似3/4冠)的基牙预备:前牙切缘磨成后倾45°角的斜面,预备切沟;前牙近缺隙的邻面制备一条深约1mm的邻轴沟;后牙近缺隙邻面及舌侧去除倒凹,邻面适度片切,制备邻轴沟,合面均匀磨除0.5mm,并在合面中1/3和颊1/3交界处磨出一合沟。
2.3铸件的完成及试戴 三个单位的修复体一般采用脱模铸造,三个单位以上的修复体宜带模铸造。铸件完成后口内试戴,去除早接触点。
2.4烤瓷桥体、固位体的制作。
2.5修复体试戴、上釉、粘固[2] 修复体口内试戴、调合,要求各个功能位置均无早接触。修复体上釉,基牙消毒、隔湿后分别用不同材质的粘接剂(固位体为烤瓷冠的基牙用磷酸锌水门汀,固位体为翼板的基牙用京津釉质粘接剂) 同时粘固。
3 结果 87例修复体形态恢复理想,固位良好,经近期随访未有一例脱落,有三例发生基牙龋坏,经备洞充填后形态恢复良好。
4 讨论
4.1附翼烤瓷桥的适应症 一般以缺损明显、变色明显、扭转明显的牙或已做牙髓治疗的牙根作为冠固位体,以牙体完整、无牙髓症状的牙作为翼板固位体;若基牙松动I°~II°,可延长翼板至邻牙,增强固位力。一般以对磨除牙齿有恐惧心理的患者为主要适应对象。
4.2效果评价 上前牙及前磨牙的修复在美观上很重要,关键是唇颊面避免金属暴露。附翼烤瓷桥以翼板为固位的基牙只作轴沟,减少金属透色,且翼板起辅助固位作用,牙体磨除少,易达到美观效果。从固位体方面来看,附翼烤瓷桥的固位力要大大高于一般的马利兰桥,接近烤瓷桥固位力。由于至少具备一个全冠固位体,增强了固位,因此脱落率较一般马利兰桥低得多,而多个单位桥制作的带模铸造和分别粘接固位体的操作,更提高了粘接效果和边缘封闭效果,降低了脱落率。
4.3优点 附翼烤瓷桥是一种融合烤瓷桥与马利兰桥各自优点的烤瓷修复体,形态美观,牙体磨除少,减小了患者磨牙痛苦和牙髓损伤的可能性,固位效果好,价格适中,易为患者接受,有一定的发展前景。
全瓷固定桥的适应症和禁忌症
【全瓷固定桥的适应证】
1.少数前牙和后牙缺失,缺牙间隙正常,缺牙区咬合关系正常者;
2.对美观要求高者;
3.基牙牙体牙周状况较好,位置基本正常者;
4.对金属过敏者.
【全瓷固定桥的禁忌证】
1.基牙错位,不能获得共同就位道者;
2.年轻恒牙,髓室未发育完全,髓角较高者;
3.基牙有牙髓、牙周病变未经治疗者;
4.牙列排列不整齐,合间间隙小,无法制备出全瓷桥厚度者;
5.深覆合、咬合紧或夜磨牙患者。
门牙缺失,用烤瓷牙进行修复
这是一个比较严重的牙齿缺失病例,因为是门牙缺失,而且门牙的牙根都已经完全没有了,患者的下牙也有一定的稀疏,生活中,患者从来都不敢大笑,对自己的自信心也造成了严重的影响,经过多方比较,最终患者决定做烤瓷牙试试,如果效果好的话再把下牙也通过烤瓷牙进行修复。
烤瓷牙修复的适应症
1、牙齿缺失,一般要求缺失数目较少,并且邻牙健康,没有炎症或虽有炎症,但经过治疗得到控制,经医生检查可考虑做烤瓷牙修复;
2、牙齿颜色或形态不佳,如四环素牙、锥形小牙等;
3、牙列形态异常又不宜做正畸治疗的患者,可考虑做烤瓷牙修复;
4、因外伤而折断的牙齿或残留的牙根,如牙根有足够的长度,牙周情况又较好时,经过完善的根管治疗,可进行烤瓷牙修复;
5、龋齿或牙齿缺损较大,牙齿变色呈灰色或黄褐色,可通过烤瓷牙恢复美观及增加强度。
金属烤瓷修复是一种能够较好地恢复患者功能及美观的修复体,并以其美观、舒适、耐用的特点广泛地应用于临床。能达到一定的仿真、仿生效果。在这方面我们虽然有了很大的进步,但在制作过程中还存在着许多问题。我科从2001年7月到12月对538例患者进行前牙烤瓷冠桥修复,在制作过程中,有69件出现问题。现将技工室制作中的常见问题进行分析。
1 资料与方法
1.1临床资料
本文538例、894件前牙金属烤瓷修复体中,男性216例,女性322例;年龄最小的20岁,最大
63岁;单冠前牙修复169件,前牙桥467件,前牙联冠制作258件。
1.2方法与结果
将前牙金属烤瓷冠桥在技工室制作中常见问题归类,列表进行比较。
常见问题 数量 比例%
气泡 不透明层气泡 8 11.59
牙体层瓷气泡 3 4.35
瓷层剥脱、崩瓷 4 5.80
瓷裂纹 7 10.14
颈缘处理不当 15 21.74
修复体颜色欠佳 21 30.43
前牙桥体形态不良 6 8.70
牙冠形态不协调对称 5 7.25
2 常见问题分析
2.1气泡
2.1.1不透明层气泡,其原因是[1]:
·金属表面除气不彻底,经多次烧烤和抽真空残余气体进入瓷体。
·金属表面污染,杂质经多次烧烤而气化进入瓷体。
·烧结温度过高或次数过多。
2.1.2牙体层瓷气泡,其原因是:
·瓷粉调和时,过多气体进入其中。
·在堆瓷时,堆压不实在。
·瓷粉干燥时升温过快,水蒸气形成气流。
2.2瓷层剥脱、崩瓷,其原因是:
·金属表面的污染,影响金-瓷结合。
·金属表面处理不当,如氧化层过厚、过薄或过于粗糙等。
·反复烧烤,引起金-瓷的理化性能发生改变,并在金-瓷界面产生残余应力。
·基底冠桥设计不当,导致切端部位瓷层过厚。
·瓷金交界位置设计不当,位于咬合接触区,在咬合时崩瓷。
·基底冠过薄、变形或穿孔,口内试戴时崩瓷。
·调磨方向不正确或速度过快、压力过大。
·材料选择不对,金-瓷膨胀系数不匹配。
·烧结程序有误,修复体烧结后冷却时,陶瓷的粘弹性行为使金-瓷界面出现残余应力,不当的冷却速度使残余应力明显增大[1]。
2.3 瓷裂纹,其原因是:
·瓷-金材料选择不当,两者热膨胀系数不匹配。
·冷却速度过快或过慢,瓷的某些性质发生改变。
·冷却时修复体触及冷的物体发生热休克。
·基底冠制作时有锐角、锐缘等表面形态不当造成局部应力集中。
2.4颈缘处理不当,其原因是:
·修整代型时,肩台边缘处理不当,使修复体颈缘与基牙不密合。
·颈部金属过厚,使修复体颈部瓷层过薄而显露不透明层瓷的颜色。
2.5修复体颜色欠佳,其原因是:
·不透明层瓷过厚或遮盖不完全,金属颜色透出。使修复体颜色发灰。
·不透明层瓷烧烤次数过多或温度过高,使其失去不透明性而透出金属颜色,致使修复体过灰[1]。
·颈部瓷、体层瓷、切端、透明瓷的搭配不当,过渡不自然,牙齿体瓷色差光泽和透明度不足等[2],使得修复体呆板,颜色与邻牙不协调。
2.6前牙桥体形态不良,影响美观、发音及口腔卫生状况和咀嚼效能的发挥[3]。
2.7牙冠形态不协调过称,这主要是技师对牙齿的解剖结构不熟悉和理解不够,以致外形不够生动自然逼真[2]。
3 讨论
通过对894件前牙金属烤瓷冠桥的修复体会到制作金-瓷修复体时要注意:
3.1材料选择,需根据说明书的要求选择合适的热膨胀系数相匹配的合金和瓷粉材料。
3.2代型修整,需要进行特别精心的处理和反复的实践,认真核对模型基牙肩台和龈缘,尽可能不损伤牙体组织。以免造成修复体与基牙边缘不密合或无法就位。
3.3正确的蜡型设计,一般贵金属厚度以0.5mm,非贵金属合金以0.3mm左右为宜。在制作蜡型时,要有整体观念,铸造后,打磨过程中磨去的厚度应计算在内[1]。同时,蜡型的设计必须保证瓷层厚度均匀,最厚处不能超过2mm。特别是前牙修复体的切缘部位,往往因瓷层过厚而引起瓷裂。瓷金交界线应避开咬合接触区。另外桥体的设计,盖嵴部设计不宜过大,不宜压迫粘膜,而且位置要适宜,桥体的金-瓷交界部不能位于龈面,桥体部位应高度抛光,这样既美观,又不影响口腔发音及咀嚼功能,还利于清洁,同时还可预防粘膜炎症[3]。
3.4金属基底在打磨过程中,特别注意边缘形态应与肩台相适应,厚度要适宜,打磨时,避免锐棱、锐角,以免产生内应力而引起瓷裂。金属基底在喷砂、上瓷前,必须彻底清洁,洗去油污、磨料的粘结剂等,一旦清洗后应防止汗渍、油污的再污染。同时做好金属基底的除气处理,在贵金属还需进行氧化处理,以增强金-瓷结合,否则易造成瓷层结合不良而剥脱。
3.5尽量减少烧烤次数,由于多次烧烤可引起瓷和合金的理化性质改变,影响修复体的质量[1]。
3.6金属烤瓷冠桥颜色的掌握是烤瓷技术中最困难的一环,必须下大力气学习和掌握,在掌握丰富的色彩学、美学知识的基础上,还需进行严格的训练,反复实践[2]。在堆瓷时,严格控制不透明瓷的厚度在0.2mm左右以及掌握颈瓷、体瓷、切端瓷及透明瓷的用量、比例,力求修复体的形态、颜色、层次与邻牙协调对称、自然。在烧烤时,避免反复多次或过高温度的烤制。
3.7金属烤瓷修复体外形的修整,关键要掌握和理解牙齿的解剖结构,而且根据患者邻牙及面型选择相应的牙体外形,使其达到以假乱真的效果。
综上所述,要求我们的技师在行前牙金属烤瓷修复过程中,只要严格按操作规程进行,认真做好每一个环节,分析失败原因,不断总结经验,将会减少失误,大大提高成功率,获得满意的修复效果。
参考文献
[1] 徐君伍主编. 口腔修复理论与临床.人民卫生出版社,1999
[2] 中华口腔修复工艺学.通讯. 2001.8.002.11
[3] 马轩祥主编.口腔修复学 辽宁科学技术出版社,1999
全口义齿BPS系统的应用体会