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牙齿的好坏,关乎我们身体健康与否,牙齿是我们切咬、咀嚼、辅助发音、保持面部外形的功能承担者。要想长寿,没有牙齿的健康那就是空想,所以我们一定要持之以恒地爱牙和护牙。为此小编特意整理了“〈技术要领〉露髓恒牙活髓保存关键点”,欢迎阅读,希望小编的分享可以为您带来帮助。

〈技术要领〉露髓恒牙活髓保存关键点

【保存活髓的意义】

牙髓组织的健康对于牙齿行使正常功能和长期生存具有重要意义。一方面牙髓活性的保存会使年轻恒牙牙根持续发育;另一方面牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御性反应,具有使牙本质再生的能力。

保存活髓利于阻止细菌感染,减少根尖周炎的发生,维持牙齿的正常机能。文献报告显示,根管治疗后磨牙的失牙风险较之活髓牙增加了7倍。因此,保存活髓不仅对年轻恒牙,对牙根已经发育完成的成熟恒牙也同样具有重要意义。

【活髓保存治疗的现状及难点】

由于牙髓组织处在四壁坚硬的髓腔中,仅通过狭窄的根尖孔获得血运,因此,保存活髓治疗一直被认为适应证范围窄,仅限于机械性微小露髓。

对因龋所致露髓,由于临床上尚缺乏可以准确、客观判断牙髓状态和感染范围的诊断方法,使得一部分有可能保存活髓的病例,常因医师对成功保存活髓缺乏把握而不得不摘除牙髓行根管治疗术。

分析保存活髓的难点,主要包括以下几个方面:①术前对牙髓状态的正确判断;②术中既要彻底清除龋坏组织的感染,又要避免对牙髓的进一步损伤;③目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓剂。

【保存活髓的可行性】

生物学基础

成体牙髓自身尚具有修复潜能。成体牙髓组织中有牙髓干细胞(DPSC)的存在,该干细胞具有向成牙本质细胞分化的能力。牙髓组织中成体干细胞的存在为牙髓损伤后的修复提供了生理基础,当牙髓受到局限性损伤时,剩余牙髓组织中的牙髓干细胞在盖髓剂的诱导下向成牙本质细胞分化,产生新的牙本质以隔绝外界刺激,成功保存活髓。

临床实践研究结果

越来越多的临床证据表明,恒牙深龋所致露髓后行活髓保存治疗是可行的。研究发现,龋坏致露髓并不意味着细菌已经侵及牙髓。通常情况下,近髓处软化牙本质含有的细菌产物已到达牙髓,但细菌本身并未侵及牙髓,通过直接盖髓和冠髓切断术,可以在很大程度上保存活髓。

临床研究结果显示,用三氧化矿物盐聚合物(MTA)进行直接盖髓的成功率为80%~90%,用氢氧化钙进行直接盖髓的成功率也可达到70%~75%。许多临床研究涵盖了6~90岁的患者,年龄跨度较大。这些研究使我们看到,对于深龋所致露髓的恒牙进行活髓保存治疗的可行性。

【成功保存活髓的临床关键点】

适应证的选择

判断牙髓状态是关键,只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙,才有保存活髓的可能性。临床观察表明,活髓保存疗效较好的病例,其牙髓状态应满足以下条件:①患牙术前无自发痛,温度测验正常;②临床及X线检查均无根尖周异常;③露髓孔小,创面出血鲜红、量少且易止血。如图1中A图所示,露髓处有少量鲜红血,直接盖髓预后较好;B、C图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出,则应考虑根管治疗(图1摘自第5版Problem Solving in Endodontics)。

[露髓恒牙活髓保存关键点]



治疗中控制感染、出血和损伤

治疗中避免感染引入牙髓和对牙髓的进一步损伤对成功保存活髓至关重要,临床操作中应注意以下几个方面。

①隔离术区:使用橡皮障隔离患牙,可隔离软组织以便操作,更重要的是可避免术区的再感染;②去腐策略:去腐时应先去除洞壁的龋坏组织,然后去除洞底的龋坏组织,近牙髓处的软化牙本质应最后清除,可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净;③器械的选择:术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐,至近髓处应更换无菌器械,以防止牙髓再感染,有条件者可在显微镜下操作,以减少牙髓再感染和受到刺激的机会;④牙髓出血的止血方法:首选5.25%次氯酸钠棉球置于露髓孔处轻压止血,次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血剂,也可用来冲洗去除牙本质碎屑,牙髓出血还可用生理盐水或2%氯己定进行止血、消毒。

【盖髓剂的选择和放置方法】

盖髓剂对保存活髓成功与否具有重要作用。氢氧化钙作为传统盖髓剂,因具有抗菌性、可促进矿化、能在暴露的牙髓表面形成牙本质桥,多年来被广泛应用于临床治疗。但越来越多的证据表明,氢氧化钙生物相容性不够理想,诱导牙髓产生的牙本质桥不完整,且物理强度较差、封闭性较差,可能导致治疗失败,并非理想的盖髓剂。

MTA是一种无机三氧化物聚合物,具有良好的生物相容性,封闭性好,并具有一定的组织诱导性,可诱导牙髓细胞分化形成牙本质样细胞,继而形成牙本质桥。临床研究显示,MTA用于直接盖髓治疗的成功率约为90%,显著高于氢氧化钙,因此,推荐MTA作为恒牙深龋所致露髓的首选盖髓剂,以提高临床成功率。

将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围1~2mm的牙本质上,并有一定的厚度,防止微渗漏的发生。放置时,应注意勿用力施压。

【冠方封闭】

来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失败的重要原因,因此,良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。盖髓术后可立即行永久充填,亦可用暂封树脂(推荐意大利美塑soft树脂)暂封窝洞,观察2周,若患牙无症状则可去除暂封行永久充填。 如果2周后,患牙仍有冷热刺激敏感症状,但较术前无加重,可延长观察至6~8周,待症状完全消失后再行永久充填。

【疗效观察】

直接盖髓术后应定期复查,可每半年复查一次,直至2年。复查时,据患牙临床表现、牙髓活力及X线检查等判断疗效。如牙髓出现异常,应立即行根管治疗。

牙科吧延伸阅读

为什么活髓也最好不要一次完成呢?


“为什么活髓也最好不要一次完成呢?”

提起这个话题还有一段小故事,当年跟Donald 学了暖牙胶垂直挤压术,根管治疗做起来变得容易了,遇到慢性牙髓炎就开始做一次性根管治疗,感觉效果也不错。后来Donald 再次来香港讲学,我当跟班,我就问他:一次性根管治疗怎麽样?Donald 不理我,我还继续问:一次性根管治疗怎麽样?我做了觉得很好的呀?没什么不好的呀?把Donald问烦了:他就说:“为什么要做一次性根管治疗?做一次性根管治疗侧支根管就很难充填好了,回去好好读读书!”

我又打开了我的这本“根管圣经”Donald是这样写的:

用2.5%的次氯酸钠溶解坏死组织,这是非常重要的作用。因其可以溶解坏死及脱离出来的组织(如用拔髓针出来的牙髓组织),但对活的组织则无此作用。去除这些残渣可有助于根管的充填。

如果是活髓,漂洗不能溶解组织,临床上,当你开始加压充填时,是无需麻醉的。你一开始加压时,病人便感到微少疼病,因为加压使牙胶碰到副根管内的活髓。病人便会问为什么,因为根据他们的估计,牙神经是死亡的,接着下来的几下加压,病人不再有痛感,因为你已髓组织推至牙周韧带。因此,我们不做一次性的根管治疗,两次就诊间期,在侧支及副根管内的活髓可能会坏死,因而在第二、三次就诊时溶解并消化这些分叉根管内的坏死组织的可能性就更大了。从而就能更好地清理和充填这些根管。

我不是一个好学生,之后一次性根管治疗有时还在做,因为比较简单、快捷、我想这也是一种浮躁吧。

11例活髓牙牙根纵裂的临床病例分析


[摘要] 目的:分析牙根纵裂的病因、诊断及治疗方法。方法:对11例活髓后牙根纵裂患者的病史、临床检查、诊断、治疗过程等进行回顾性分析。结果:除早期诊断5颗患牙经调牙合 及根管治疗最终保留外其余全部拔除。结论:早期诊断有助于保留患牙;尽量在早期未出现牙周损害且牙松动不大时在调合基础上做根管治疗等方法保存患牙。


牙根纵裂(vertical root fracture)是指发生于牙根的从根管延伸到牙周膜的纵向折裂,可从根尖1/3段延伸至根中1/3段甚至根颈1/3段,但不涉及牙冠[1]。此病发病率不高,但病因复杂,位置隐蔽,临床诊治有一定困难,该病可累及牙体、牙髓、牙周组织,导致预后不良。但其好发活髓或死髓尚有不同看法,国内文献报道牙根纵裂多发生于活髓牙[2]。本文将本院口腔科近几年收治的11例活髓牙牙根纵裂的患者资料进行总结及临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年10月~2008年6月就诊于我科牙根纵裂的11例患者的资料,共11颗患牙,其中,男8例,女3例;年龄45~70岁;均为活髓牙。发生于下颌第一磨牙近中根者9例,2例为上颌第一磨牙近中颊根。

1.2 临床表现

本研究中6例就诊时为咬合疼痛;5例出现冷热刺激及自发痛等牙髓炎症状。8例有叩痛或叩诊不适,所有患者患牙牙牙合 面均有不同程度磨耗,9例有不同程度咬合创伤,但无龋坏及牙隐裂,9例有不同程度松动,6例患牙有牙周炎表现,患根周围可探及程度不等的窄深牙周带。X线显示:患牙X线示根尖及根中管腔增宽,且伸向根尖孔,根尖增宽较明显,边缘清晰,折裂方向与牙长轴一致。晚期可见折裂片分离移位,周围牙槽骨弧形及垂直吸收明显。

1.3 诊断

牙根纵裂病变局限,位置隐蔽,且临床症状多变,可为不明原因牙髓炎、根尖周炎症状或病变牙的牙周炎症状。尤其对年龄40岁以上有磨耗和(或)不同程度咬合创伤后牙,应仔细检查并考虑牙根纵裂的可能。

1.4 治疗

根据患牙情况制定治疗计划。4颗



Ⅱ度松动患牙伴牙周炎或病程较长并牙槽骨吸收破坏达根长1/2的患牙直接予以拔除。其余7颗经调牙合 、消除咬合干扰后行根管治疗。根管预备完全后用Dycal基础糊剂严密充填纵裂根管并使糊剂能从断端溢出,拍X线片。

2 结果

1个月后,1例患牙松动增加,拔除患牙;1例治疗后的患牙症状未见明显改善;5例3个月后症状消退,患牙初步恢复稳固,再以牙胶尖+碧兰麻糊剂永久根充。随访观察1年后,检查患牙无松动,X线示裂隙部分愈合。

3 讨论

国外学者认为牙根裂多数发生于死髓牙,而国内文献报道牙根裂决大多数发生在活髓牙。活髓牙根裂病因较复杂,目前主要认为与咬合创伤、牙周炎以及牙根解剖结构和发育缺陷有关。张志良等[3]报道71.4%的患牙为承受咬合力最大的第一磨牙,尤其为下颌第一磨牙近中根。其患牙牙牙合 面严重磨耗,冠根比例失调,牙根部受力点改变,过大的侧向合力造成牙牙合 创伤,进而使牙周支持组织不能耐受而引起纵裂。第二大病因为牙周炎。绝大多数根裂牙在发现时均有Ⅱ~Ⅲ度松动,深牙周袋及周围牙槽骨的吸收甚至根分叉组织破坏,故有人认为牙周炎是根裂的发病因素之一。但亦有人通过连续X线摄片发现,当裂隙局限于根尖区时,牙周组织常无明显变化,随着裂隙扩展,牙槽骨吸收逐渐加重,直至全部消失,因此,牙周组织的损害继发于牙根裂的可能性较大,但是,也不能排除有另外一种因素同时引起牙周病和牙根裂的可能性[4]。其次为牙根解剖形态及发育缺陷。发生牙根纵裂的部位多在下磨牙近中根及上磨牙近中颊根处,这些地方的解剖结构为扁根,从颈部到根尖中间凹陷为牙根薄弱处。此外,牙齿的发育缺陷也可造成牙根裂。文玲英等[5]通过扫描电镜发现,纵裂牙牙根牙本质小管数目明显减少,有些区域小管有断裂、扩张、弯曲现象。有些区域有裂纹、小管方向紊乱,提示发育缺陷对牙根纵裂发生亦有一定影响。

活髓牙牙根纵裂的诊断应综合考虑患牙的牙周及牙髓两方面表现。临床上患者通常以咬合不适、疼痛、牙髓炎或根尖周炎的症状来就诊。患者常具有以下一种或几种症状:咬合不适或咬合痛、患牙对温度敏感或有冷热刺激痛、轻中度自发痛、患根附近牙龈反复肿胀。检查发现患牙一般为活髓,患牙均有不同程度磨耗,患牙无龋坏及隐裂,部分患牙有牙周炎的表现。X线片所示对诊断牙根纵裂有重要作用。目前以X线结合临床检查为主要诊断依据[6]。少部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显,有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽,晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收,有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的 X线片,因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在[7]。但X线并非绝对可靠。有学者认为牙周翻瓣术可确诊,其次还可用根管插针摄片及根管显微镜辅助诊断。

对于活髓牙牙根纵裂应以牙周牙髓联合治疗为主,首先对有咬合创伤的患牙调牙牙合 及牙周治疗去除创伤因素后行根管治疗术。暂用氢氧化钙糊剂严密根充根管,观察数月后再根充,此方法对裂隙不大及牙周病变不重者效果较好,本研究中的5例患牙即通过此法成功保留。Stewart[8]发现氢氧化钙有使裂隙愈合作用。而对于患牙松动明显、牙周袋深、牙槽骨吸收超过根长1/2时拔除该患牙是最好的选择。

总之,活髓牙根裂病因复杂、临床表现多样、诊断困难,容易误诊,部位隐蔽使临床治疗较困难且预后也较差。但通过细心检查也可得出正确诊断且通过早期积极治疗可有部分患牙能保留,故临床医师要对此病的早期诊断及治疗给予一定重视。

[参考文献]

[1]王晓仪,朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:96.

[2]曹采方,王满恩.牙根裂[J].中华口腔科杂志,1981,16(4):235-236.

[3]张志良,季萍,吴伟铭.56例后牙根裂X线表现和病因分析[J].口腔医学,1989,(2):69.

[4]邱峰,朱丽,杨庆.牙根裂与牙周病关系的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1996,6(1):40.

[5]文玲英,王志良.磨牙牙根纵裂的X线、组织学及显微结构特征[J].口腔医学,1992,12(3):122.

[6]文小波,王珩,程建宁.牙根纵裂 135例临床分析[J].山东医药,2005,45(5):57.

[7]常秋芳,邢方,姚光洋.22例活髓牙牙根纵裂的诊断和治疗体会[J].包头医学院学报,2006,23(1):60-61.

[8]Stewart GG.The detection and treatment of vertical root fracture[J].J Endod,1988,14(1):47.

开髓 ——决定根管治疗成败的关键之一


开髓 ——决定根管治疗成败的关键之一

关于根管治疗 牙医的基础,看似简单 真正做好还是需要知道标准 这样才能做得 更好。下面谈下自己对根管治疗开髓的见解。

自己在临床 见了好多这样的情况,病人在外地或者 外院治疗想做个牙套,建议拍张片子看下治疗情况吧。一看片子把我的小伙伴们都惊呆了…… 第一种情况:46只根充,远中根;第二种情况:欠填;第三种情况:干髓或者塑化 。就拿第一种情况来,说吧问病人:您治疗拍片子了吗?回答:拍了3张。我郁闷了,不容易啊。重新治疗吧,去除充填物,问题来了:为什么会出现只根充远中根? 很简单,髓室顶都没去干净!病人最长得比较小,可能认为根管口钙化了,至于远中根管也是,只放1根牙胶尖……

个人总结:开髓也是影响到治疗成功的关键因素之一啊!

先说下自己对开髓的见解吧。本人能力有限,说的不对的地方 欢迎拍砖 ,别砸脸就OK

髓腔进入的目的就是,获得器械无阻力进入根管根尖部流畅的直线以便能进行彻底的清洁和成型。

开髓有2种含义:①髓腔的打开;②根管入路的成形(根管口成形 便于器械顺畅进入)

开髓的标准:

1、去除全部龋坏组织和龋坏牙本质,不完整的充填体,避免根本或拔髓,把外界感染物质推出根尖孔;

2、洞型的设计:在揭净髓室顶(可以用探针去沟边缘有无牙本质领)的前提下尽可能保留牙体组织 (提供有效的抗力) 。

有个朋友告诉我:我们全部用大锥度根管锉治疗 所以髓腔开的 能大就 尽可能大 根管好找 我沉默了…… 至于大锥度 好是好 好根充嘛~~也很贵 但是没有热牙胶机 个人是不 推荐买 大锥度预备根管的 大锥度 04 06锥度牙胶尖 很硬的 压不实 密闭性不够好啊!

3.可以无阻挡10#(VDW先锋锉)或者8#(登士柏C+锉)锉能定位和进入根管口侧壁无阻挡,这个锉建议买VDW和登士柏这2种标注的,尖端硬度好不容易断、耐用~

4.根管口能直视暴露在视野中

髓腔不能完全打开后果:①最常出现的 根管遗漏 找不到根管口;②也比较常见的 入路牙本质领阻挡 造成人为弯曲根管 容易断针;③3侧穿;④根管移位,根管内形成台阶......

至于开髓,就不详细说了,落空感、定位法(磨牙髓室顶接近龈缘)、暗线法 ……

这个是网上随便找的一个图片借用一下~~ 可以看到之前治疗不彻底再次治疗也不怎样,近中根管口有牙本质领阻挡 造成根管治疗难度加大,弯曲了……



这个髓腔入路就很完美了!!(借用的 )

下面说下开髓比较好用的工具吧



找根管 探查根管口



G钻 找到根管口 后 从小号扩大根管口



手用大锥度里面的 SX橙色的,有机括马达的可以用TF锉哦!!



登士柏的endo Z有低速和高速之分,尖端无切割,不会出现人造根管口。

还有开髓车针等等。

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